Наш организм не терпит пустоты. Это не шаблонная фразочка, а реальный медицинский факт. Как только в нем образуется полость, например при удалении опухоли, части органа или даже жира при липосакции, освободившееся пустое место моментально начинает заполняться где-то кровью, а где-то – лимфатической жидкостью. Так проявляет себя очень неприятное и изматывающее состояние – лимфорея. Чаще всего с такой проблемой сталкиваются пациенты после хирургического лечения или травм. Например, каждая женщина после операций на молочной железе, особенно если проведена лимфодиссекция (удаление лимфатических узлов), знает, что такое ходить в больницу на откачку лимфы. Во время онкологического этапа лечения нарушается целостность лимфатических путей и лимфа начинает утекать в пустую полость, образовавшуюся после операции. Мастэктомия не единственная причина лимфореи. При любой операции, когда внутри организма появляется пустое пространство и есть травма лимфатических коллекторов, существует риск скопления лимфатической жидкости.
Кроме операций по удалению лимфоузлов, к лимфорее могут приводить травмы: переломы, тяжелые ушибы. То же самое, но уже на поверхности кожи происходит при любых ранах. Вы наверняка замечали, что после крови из раны начинает сочиться полупрозрачная жидкость – это тоже лимфорея.
Симптомы зависят от объема повреждения лимфатических сосудов. Основной признак – постоянное выделение прозрачной или слегка мутной жидкости из раны или поврежденной кожи. Если площадь поражения большая, пациент может ощущать жидкость под кожей. Помимо выделения лимфы, могут появляться отеки в той области, где нарушена ее циркуляция, покраснение и раздражение кожи. При этом человек может чувствовать слабость, поскольку организм теряет не только жидкость, но и важные белки и клетки иммунной системы, которые содержатся в лимфе, а еще становится более уязвимым перед инфекциями.
Интересно, что есть определенная взаимосвязь между количеством лимфы в сутки и индексом массы тела пациента. Как вы помните, жировая ткань сама по себе дополнительный источник лимфы, поэтому лимфорея у более тучных людей протекает дольше и сложнее.
Ко мне обратились коллеги из отделения торакальной хирургии: есть пациент после операции, на верхушке левого легкого в рану выливается 2–3 литра прозрачной жидкости. Женщина перемотана салфетками, прокладкой и с торчащей трубкой. Смотрю. Предполагаю, что во время операции задет грудной лимфопроток. Для быстрой диагностики даю ей съесть красную помаду и жду несколько часов – в ране появляется красивая розовая жидкость. Берем на ревизию. Под микроскопом нахожу поврежденный грудной проток, вшиваю в вену – вуаля, все работает, лимфа больше не течет, а женщина поехала домой, в Орел.
Диагностика лимфореи обычно начинается с осмотра поврежденной области. Если были какие-либо операции – история, связанная с непосредственным повреждением лимфососудов. В других случаях врачи обращают внимание на постоянное выделение жидкости из раны или через кожу, а также на наличие отеков. Чтобы подтвердить диагноз, могут использоваться различные методы визуализации, такие как УЗИ, лимфография и лимфосцинтиграфия. Они позволяют увидеть, в каких местах произошли разрывы лимфатических сосудов и насколько обширны повреждения.
Иногда для определения состава выделяющейся жидкости проводится лабораторное исследование. Оно помогает отличить лимфорею от других состояний, таких как раневая инфекция или накопление серозной жидкости.
В своей практике я чаще всего встречаю лимфорею у пациентов с долгой историей наличия лимфостаза – очевидно, что отек на ногах, который много лет не лечился, рано или поздно начнет прорываться через кожу.
Прежде всего это страшно изматывает. Постоянно сочащаяся рана, необходимость несколько раз в день делать повязки, а при скоплении жидкости внутри полости – раз в несколько дней откачивать ее шприцом под контролем УЗИ.
Потеря лимфы может привести к обезвоживанию, снижению уровня белков и электролитов, что ослабляет иммунную систему и ухудшает общую устойчивость организма к инфекциям.
Кроме того, постоянное выделение лимфы повышает риск бактериального инфицирования раны. В открытых ранах жидкость становится питательной средой для микроорганизмов, что может привести к серьезным инфекционным осложнениям, вплоть до сепсиса.
Когда мы беремся за сложные случаи, то всегда готовимся пройти с пациентом нелегкий путь. С этим пациентом, историю которого вы прочтете ниже, мы прошли полтора года тяжелой, иногда кажущейся бесконечной, борьбы.
В отличие от остальных болезней лимфатической системы, с лимфореей может столкнуться каждый. Но я расскажу о пациенте, которого она буквально лишила возможности выходить из дома. Мой пациент – молодой мужчина из небольшого городка. У него врожденный лимфатический отек: одна нога в несколько раз больше другой. В его городе о такой болезни врачи не слышали, поэтому и не лечили. В итоге к 20 годам нога превратилась в сплошную язву: кожа лопалась, раны не заживали. Он страдал от непрекращающейся лимфореи: лимфа текла день и ночь, истощая организм. Хронические раны гноились и издавали запах гниющей ткани. Гемоглобин был в два раза ниже нормы. В итоге он перестал выходить из дома, не мог работать. Заботу о нем взял на себя благотворительный фонд, они же привезли молодого человека на прием.
Сразу оперировать было опасно, слишком высокие риски осложнений. Подготовка к операции заняла несколько месяцев: антибиотики, поддерживающая терапия для улучшения показателей крови, противоотечная терапия. Когда по всем показателям мы достигли улучшения, начался хирургический путь. Первая операция длилась шесть часов: чтобы справиться с отеком и лимфореей, во время операции пришлось пересадить на ногу новую кожу.
Через полгода – вторая операция, которая прошла намного легче: уровень гемоглобина поднялся, инфекции удалось победить. Всего за время лечения мы провели более 63 перевязок и 23 сеанса комплексной противоотечной терапии. Однако настоящая победа заключалась в другом. Полтора года спустя он начал выходить из дома, устроился на работу, а потом и женился. Его жизнь началась заново.
Этот случай, конечно, экстремальный. Но лимфорея действительно может доставлять немало неудобств, а лечение – стать настоящим испытанием и для врача, и для пациента.
Ответ на вопрос, как лечить лимфорею после травмы или онкооперации, пациентов, измученных бесконечными повязками и бандажами, обычно не устраивает. Ведь волшебную таблетку, которая поможет быстро остановить лимфу, пока не изобрели. Первым шагом в терапии обычно является использование компрессионных повязок или компрессионного трикотажа. Компрессия прижимает ткани друг к другу, тем самым сокращает свободное пространство; нет полости – нет лимфы.
Но такой метод подходит не всем: если область с лимфореей находится внутри, например после удаления молочной железы, простаты или части легкого, трикотаж будет неэффективен.
В 2015 году я предложил метод борьбы с истечением лимфы в послеоперационную полость, использовав два различных препарата: один вводился непосредственно в полость, вызывая склеивание ее стенок; второй препарат действовал на выработку лимфы, снижая количество, – он вводился в кровь. Тогда нам удалось добиться хороших результатов, избежать необходимости в повторной операции – всего три введения препаратов, после чего жидкость прекратила скапливаться в полости [36].
В некоторых случаях, особенно если лимфорея значительна, может потребоваться хирургическое вмешательство. Операции могут включать перевязку поврежденных лимфатических сосудов или установку дренажных систем для отвода избыточной лимфатической жидкости. Более инновационные подходы включают микрососудистую хирургию, при которой лимфатические сосуды сшиваются с веной, тем самым перенаправляя ток лимфатической жидкости.
Совет от пластического хирурга
Если у вас планируется пластическая операция, обсудите вероятность возникновения лимфореи до операции. Поговорите с врачом, сталкивался ли он с таким осложнением, как часто оно возникает при том типе хирургии, который вы планируете, и как доктор планирует профилактировать это состояние. Лимфа чаще всего скапливается после абдоминопластики, брахиопластики, пластики бедер.
В силу профессии ко мне обращаются коллеги после неудачных операций, во время которых повреждаются лимфатические сосуды, например при удалении избытка тканей с плеч (те самые болтающиеся плечи, которые заметно, когда мы машем рукой). Если хирург слишком агрессивно иссечет ткани, есть высокая вероятность долгого скопления лимфы в послеоперационной полости и возможно образование самого настоящего лимфатического отека.
У меня была пациентка после пластики бедер с литром лимфы ежедневно. Ей сделали уже четыре операции, чтобы остановить истечение. Решение, которое предложил я, ее спасло: с помощью контраста мы нашли тот сосуд, который лимфоточил, и вшили его под микроскопом в вену.
Я советую соблюдать вам следующие меры профилактики при лимфорее в послеоперационной полости.
• Учет хирургом лимфатической анатомии той области, которую он оперирует.
• Ношение компрессионного белья после операций помогает предотвратить накопление лимфы в тканях.
• Регулярные лимфодренажные процедуры.
При кожной лимфорее при лечении лимфатического отека уход за кожей включает использование антисептиков и увлажняющих средств для предотвращения инфекций и поддержания барьерной функции кожи.