Если подозрительный лимфатический узел оказался поражен злокачественными клетками, его, скорее всего, удалят вместе с самой опухолью. Рак начинает свое «путешествие» по организму через ближайшие к опухоли лимфоузлы, поэтому логично лишить опухоль такой транспортной возможности. И если раньше в онкологии было правило удалять как можно больше тканей, тем самым якобы бы снижая вероятность распространения опухоли, современная онкология движется в сторону минимальной травматичности. Связано это с тем, что рак уже не приговор, а в большинстве случаев тяжелое, но все-таки излечимое заболевание. А значит, важно думать о качестве жизни, которое будет у пациента после завершения лечения. В таком контексте каждая чрезмерная травматизация организма – удар, с последствиями которого порой жить невероятно сложно. Поэтому в большинстве случаев врачи могут удалять даже не все лимфатические узлы.

Первый радикальный опыт в мастэктомии – удалении молочной железы, пораженной раком, – предложил Уильям Холстед (1852–1922). Он был одним из пионеров современной хирургии и основателем принципов асептики. Да-да, идея надевать перчатки принадлежит именно ему.

В конце XIX века рак молочной железы считался практически неизлечимым, и операции того времени часто оставляли пациенток в тяжелом состоянии. Уильям Холстед совершил революцию: он первым пришел к мысли, что простого удаления груди недостаточно для лечения рака. Наблюдая за онкологическими пациентками, он обратил внимание на тот факт, что если удалить грудь, а также большую и малую грудные мышцы вместе лимфоузлами, то вероятность излечения пациента резко повышается. Холстед полагал, что успешное лечение рака требует полного удаления не только пораженной ткани, но и окружающих лимфатических узлов. В 1882 году он провел первую радикальную мастэктомию, во время которой удалил грудную железу, грудные мышцы и соседние лимфоузлы. Операция стала прорывом: хотя была очень травматичной, она значительно снизила риск местного рецидива, поскольку у большинства современниц Холстеда рак диагностировался на той стадии, когда подмышечные лимфоузлы уже содержат метастазы. Спустя годы станет понятно, что мышцы здесь ни при чем – достаточно удалять только лимфоузлы. Однако на тот момент операции Холстеда стали золотым стандартом.

Биопсия сторожевого лимфоузла

Чем меньше лимфоузлов поражено, тем более щадящее лечение можно предложить пациенту. Например, существует современный метод биопсии сторожевого лимфоузла (БСЛУ), при котором удаляется только ближайший к опухоли лимфоузел, а не все в зоне поражения. Это значительно снижает риск тяжелых осложнений после лечения, таких как лимфостаз, о котором мы подробно поговорим в 7-й главе. Статистика говорит сама за себя: при использовании метода БСЛУ частота развития лимфостаза и проблем с функцией плеча у пациентов после комплексного лечения рака молочной железы снижается до 3 %, по сравнению с 70 % [23] при полном удалении подмышечных лимфоузлов. Отдельной трагедией становится полное удаление «чистых», то есть не пораженных опухолью, лимфоузлов.

Впервые метод биопсии сторожевого лимфоузла успешно применил в 1951 году врач Гулд (Gould E. A.) при лечении рака околоушной слюнной железы. Сегодня этот метод входит в международные рекомендации по лечению рака в США и странах Европы.

Как определить этот сторожевой, ближайший к опухоли лимфоузел? Нам снова потребуются базовые знания о строении лимфатической системы. Возьмем рак молочной железы, хотя принцип аналогичен для всех типов опухолей. Во время операции врач вводит вокруг ареолы специальный контрастный краситель – индоцианин зеленый. Он начинает распространяться по лимфатическим сосудам в сторону лимфоузлов. Да, у молочной железы есть своя лимфатическая сеть, отдельная от кровеносной системы. Лимфоузлы, которые фильтруют лимфу от молочной железы, находятся в подмышечной впадине. Через 5–15 минут с помощью фотодинамической камеры врач может на экране увидеть подмышечный лимфоузел, который светится наиболее ярко, поскольку именно он накопил больше всего контраста. Чем ближе лимфоузел к опухоли, тем быстрее он наполняется контрастом. Его удаляют и отправляют на гистологическое исследование, чтобы определить, есть ли в нем злокачественные клетки. Если сторожевой лимфоузел не поражен, это, как правило, означает, что остальные лимфоузлы не затронуты опухолью, и их не удаляют во время операции.

Итак, лимфатическая система играет центральную роль в диагностике и лечении рака. Однако в обществе до сих пор существует много мифов и заблуждений, связанных с раком и лимфатической системой. Например, люди часто опасаются, что трогать или брать биопсию с лимфоузла опасно, или думают, что физическое воздействие на лимфатические узлы может привести к онкологии. Давайте разбираться.