Онкология, пожалуй, одна из самых тревожных тем в медицине, и именно она приходит в голову одной из первых, когда речь заходит об увеличенных лимфоузлах. Действительно, увеличенные лимфатические узлы, особенно если увеличены продолжительное время (от 1 месяца), – это повод для консультации, если не сразу с онкологом, то как минимум с терапевтом и УЗИ-диагностом, чтобы оценить их состояние и найти причину.
Давайте разбираться, как именно злокачественные клетки используют лимфатическую систему, почему увеличение лимфоузлов – это признак запущенного злокачественного процесса и может ли какое-то внешнее воздействие на лимфоузлы, например лазерная эпиляция или дезодоранты, вызвать рак.
Начнем с неприятной мысли, которую важно понять при разговоре об онкологии. Рак – это нормально. Ничто – ни добрые дела, ни жизнь без стресса, ни идеально правильный образ жизни, ни самое чистое экобиопитание – не дают индульгенции. Каждую секунду в теле каждого из нас происходят тысячи мутаций. Какие-то полезные и помогут будущим поколениям людей лучше адаптироваться к окружающей среде, новым бактериям, вирусам и микробам – словом, сделают человека чуточку лучше. Часть мутаций никакого влияния на организм не окажет. А некоторые скажутся негативно, например вызовут поломку в гене, который будет отвечать за важные жизненные функции. Среди такого многообразия «поломок» какие-то приведут к онкологическому заболеванию. Как вы не можете повлиять на то, с каким цветом глаз родитесь, так и не можете повлиять на то, чтобы в вашем организме образовывались только хорошие и полезные мутации. Однако подождите вздыхать с мыслью: «Мы все умрем!»
У человека есть иммунная система, которая помогает вовремя отслеживать и уничтожать подозрительные мутации, тем самым буквально каждый день спасая нас от рака и еще нескольких сотен неприятных последствий непрерывной эволюции. Если вы внимательно читали главу про иммунитет, то знаете, как усердно иммунная и лимфатическая системы сражаются за наше благополучие.
Почему же тогда возникает рак? Если очень обобщать – это тотальное невезение. Какая-то мутировавшая клетка оказалась быстрее, выше, сильнее, хитрее иммунитета и смогла выжить. Но просто уклониться от иммунитета для развития болезни недостаточно. Рак – это всегда череда событий. Клетка из нормальной становится мутированной. Произойти это может в любой части организма – от молочной железы и легких до кишечника и мозга. В итоге опухоль поразит тот орган, в котором эта мутировавшая клетка выжила. Затем она выстраивает вокруг себя защиту, которая делает ее невидимой для иммунитета. Далее опухоль перестает умирать, начиная бесконечно и очень быстро делиться. Как и любому растущему организму, ей нужно много питаться, поэтому этот конгломерат клеток выращивает вокруг себя мощную кровеносную сеть. Это позволяет поглощать аномально много питательных веществ. Когда опухоль становится достаточно сильной, чтобы противостоять иммунитету, она сбрасывает с себя все защитные механизмы и начинает агрессивно расти, так что иммунитету уже не хватает ресурсов для ее уничтожения. Пока Т-лимфоциты сражаются с одной злокачественной клеткой, на ее месте появляются десятки новых.
Согласитесь, достаточно много событий для одного организма. Но фокус в том, что вся эта борьба не на жизнь, а на смерть, как правило, остается незамеченной человеком. На всех этих этапах развития опухоль никак себя не проявляет, поэтому человек будет чувствовать себя хорошо и не заметит никаких симптомов.
Как быстро опухоль вырастет до 1 сантиметра? Есть интересные данные с поправкой на то, что у всех опухолей все-таки разная скорость роста. Если усреднить, то рак удваивается в размере каждые 120 дней [15].
Дальше злокачественные клетки перейдут на следующий этап эволюции – приобретут способность к метастазированию. Или, если объяснять на пальцах, они получат возможность открепляться от основного очага и перемещаться по организму. Если рассуждать о процессе метастазирования в терминах стадий рака, при попадании раковых клеток в лимфоузлы рак переходит на следующую стадию.
На первой стадии – за исключением лимфом и лейкозов – рак не распространяется в лимфатические узлы. Значит, если появился такой симптом, опухоль была в организме уже много месяцев и прошла огромный этап эволюции.
Бывает ли так, что онкологические клетки никогда не развивают в себе способность к метастазированию? Нет, рано или поздно любой рак начнет метастазировать. Вопрос в скорости. Есть опухоли, которые растут медленно, например рак простаты, а есть те, которые изменяются невероятно быстро. Чаще всего это опухоли внутренних органов: печени, почек, легких и головного мозга. Это связано с хорошей сосудистой сетью, позволяющей опухоли быстро и беспрепятственно получать питание.
Метастазы могут перемещаться по телу несколькими способами.
• Лимфогенный путь – через лимфатическую систему.
• Гематогенный путь – через кровеносную систему.
• Внутри полости, например брюшной или грудной.
Предпочтительный путь метастазирования зависит от типа опухоли и ее местоположения. Некоторые опухоли, такие как меланома, предпочитают гематогенный путь. Однако большинство раковых опухолей все-таки метастазируют через лимфатическую систему (рис. 18). Объясняется это анатомическими отличиями лимфатических и кровеносных сосудов, о которых мы говорили в первой главе. Лимфатические сосуды приспособлены для транспортировки крупных молекул, поэтому злокачественным клеткам проще проникнуть через «дырявые» стенки лимфососудов, чем через маленькие кровеносные. Опухоли, как и все мы, стараются не усложнять себе жизнь.
Рис. 18. Метастазы в лимфатических узлах
Итак, лимфатическая система становится транспортной магистралью для злокачественных клеток, а лимфоузлы – контрольно-пропускными постами, барьером, который эти клетки встречает на своем пути. Лимфоузлы изо всех сил будут стараться выполнить функцию фильтра, пытаясь задержать и уничтожить раковые клетки, но без своевременного лечения эта борьба обречена на поражение, – рано или поздно рак прорвет лимфатическую оборону и продолжит распространяться по организму. В этом плане у нас, людей, есть эволюционное преимущество: лимфатические узлы – это дополнительный фильтр, который задерживает распространение болезней, в том числе рака. Появление лимфоузлов стало одним из определяющих эволюционных факторов, позволивших появиться таким сложным организмам, как млекопитающие.
Есть ученые, которые решили посмотреть на процесс метастазирования под другим углом и задались вопросом: действительно ли человеку так повезло? Исследование, проведенное Консорциумом биологии раковых систем NCI, показало [16], что в ряде случаев ткань клетки лимфатических узлов становится дополнительным барьером для опухоли, за которым та скрывается, вместо того чтобы ее атаковать [17]. Получается, иммунная система в каком-то смысле помогает злокачественным клеткам затаиться. Однако стоит отметить: речь идет только о мышах, зараженных меланомой – одним из видов рака кожи. Поэтому делать выводы о применимости этих данных к другим опухолям и человеку пока рано.
Механизм взаимодействия злокачественных клеток с иммунной системой до конца не изучен, но мы точно знаем, что происходит с лимфоузлами. Не успевая справляться с бурным онкологическим ростом, они постепенно начинают увеличиваться в размере. С одной стороны, рост лимфоузлов обусловлен накоплением иммунных клеток, пытающихся атаковать злокачественные. С другой стороны, сами опухолевые клетки будут расти и занимать все больше пространства в лимфоузле. Как долго лимфоузлы будут справляться с возросшей нагрузкой, зависит от агрессивности и скорости роста опухоли. Раковые клетки, как и в первичном очаге, начнут выстраивать вокруг себя обширную сосудистую сеть, и для этого лимфоузлы – крайне благоприятная среда. Интересно, что они делают это не только чтобы получать питательные вещества, но и чтобы справиться с дефицитом кислорода (гипоксией). Исследования показывают: в лимфатических сосудах и узлах злокачественные клетки страдают от недостатка кислорода, но, к сожалению, быстро адаптируются [18]. По некоторым данным, хроническая гипоксическая среда делает злокачественные клетки более агрессивными и метастатическими [19].
Антиангиогенная терапия
Как только ученые поняли, что злокачественная опухоль выстраивает вокруг себя сосудистую сеть (процесс, называемый неоангиогенезом), они начали искать препараты, которые могли бы на это воздействовать. Так, в арсенале онкологов появилась антиангиогенная терапия. На сегодняшний день найдено уже более 500 веществ и около 40 препаратов находятся в стадии активных исследований, способных воздействовать на процесс формирования кровеносных сосудов. Однако у этой терапии есть несколько нюансов. С одной стороны, она не уничтожает рак, а лишь замедляет его развитие. С другой – злокачественные клетки, которые хорошо адаптируются к любым трудностям, могут находить иные способы получения питания, не требующие сосудистых сетей.
Оказалось, опухолевые клетки способны изменять поведение и в условиях дефицита сосудов начинают вырабатывать такие клоны клеток, которые способны более активно распространяться, искать альтернативные способы доставки кислорода и питательных веществ, например через лимфатические сосуды или изменение метаболизма. К сожалению, подобные адаптации делают опухоль более устойчивой к терапии, а значит, и более агрессивной.
Ученые и врачи продолжают исследовать комбинированные подходы, сочетающие антиангиогенные препараты с другими методами лечения, такими как химиотерапия, иммунотерапия или таргетная терапия. Только такие сочетания могут в будущем обеспечить более устойчивые и долгосрочные результаты в борьбе против рака [20].
Как только лимфатические узлы перестают оказывать сопротивление, опухоль начинает распространяться дальше. Это называется отдаленным метастазированием – распространением злокачественных клеток в органы, находящиеся на значительном расстоянии от первичной опухоли. Если вернуться к анатомии лимфатической системы, становится понятно, что путь для метастазов открыт в любом направлении, так как лимфатическая сеть охватывает буквально каждый участок тела. Сложности могут возникнуть с органами, имеющими дополнительные защитные барьеры, например головным мозгом, защищенным энцефалическим барьером. Добраться до него – задача не из легких. По лимфатической системе опухоль это сделать не может, только по кровеносной (рис. 19). Именно поэтому, если опухоль дала метастазы в мозг, прогнозы на полное излечение у таких пациентов значительно ухудшаются. Чтобы злокачественная клетка смогла преодолеть дополнительный барьер, она должна была приобрести дополнительные «суперспособности», что всегда свидетельствует о повышении ее агрессивности.
Рис. 19. Рост опухоли, вызванный прорастанием кровеносных сосудов. От малой опухоли (a), прорастающего капилляра (b) до растущей опухоли (c).
Многие пациенты начинают подозревать злокачественный процесс в организме только на этапе метастазов в лимфоузлах, так как до этого рак протекал бессимптомно. Есть даже статистика, согласно которой опухоли часто обнаруживаются благодаря увеличению лимфоузлов (например, при раке молочной железы или меланоме) [21].
Это касается лишь опухолей, которые метастазируют в лимфоузлы, расположенные близко к поверхности кожи – например паховые, подмышечные или шейные. Пациентам, у которых рак поразил внутренние органы, повезло меньше, поскольку заметить изменение лимфоузлов внутри организма крайне сложно – только если они начинают давить на нервные окончания, вызывая боль, или случайно обнаруживаются во время диагностических процедур [22].