Немало пилотов покинуло этот мир потому, что не отнеслись критически к противоречивой информации. Мы человеки. Мы несовершенны. Нам свойственен confirmation bias (предвзятость подтверждения) — тенденция человека искать и интерпретировать такую информацию или отдавать предпочтение такой информации, которая согласуется с его точкой зрения, убеждением или гипотезой.

Все, что с нашей верой не согласуется, мы склонны отбрасывать.

Катастрофа в Шереметьево

5 мая 2019 года в аэропорту Шереметьево после неудачной посадки загорелся «Суперджет».

После вылета из этого же аэропорта самолет зацепил грозу и был поражен молнией, в результате чего случилась перезагрузка электроники, что привело к выдаче на экраны множества сообщений о неисправностях.

Увидев большое количество сообщений, КВС, вероятно, уверил себя42 в том, что отказали генераторы и самолет теперь питается от аккумулятора. Возможно, свою роль сыграл прошлый опыт полетов на Б-737, на котором россыпь сигнализаций однозначно говорила об отказе системы питания переменным током. В любом случае, гирлянда сообщений резко подняло стресс у командира.

«Почему все-таки вы решили вернуться, а не продолжили полет до Мурманска?

Дальнейшее выполнение рейса до Мурманска было невозможно, так как в режиме Direct mode полет можно выполнять только на небольших высотах, что ведет к увеличению расхода топлива. Необходимого дополнительного запаса в том полете не было. Многочисленные отказы, индицируемые на дисплее воздушного судна, тоже не позволяли принять решение о продолжении полета до аэропорта назначения, так как установить степень неисправности самолета именно в полете не представлялось возможным».

(из статьи на Лента.ру от 5 мая 2020 г.)

КВС начал торопиться с выполнением посадки — возможно, он считал, что аккумуляторной батареи хватит лишь на полчаса полета43.

Все дальнейшие действия командира были направлены на выполнение скорейшей посадки в базовом для «Аэрофлота» аэропорту «Шереметьево». Погодные условия (грозы в районе аэродрома, сильный порывистый встречно-боковой ветер) не способствовали легкому пилотированию, которое к тому же осуществлялось в непривычном режиме прямого управления (direct mode) с отключенным автоматом тяги и без использования подсказок директорной системы — очень необычные условия пилотирования для среднестатистического современного пилота.

Командир торопился. Ему хотелось приземлиться как можно быстрее. Нужные чек-листы были скороговоркой прочитаны, но толком выполнены не были. Брифинг перед посадкой не проводился, угрозы не обсуждались. Варианты с посадкой в другом аэропорту — с лучшей погодой и при меньшем посадочном весе — не рассматривались.

Триммирование в продольном канале, обязательное при пилотировании в direct mode, КВС практически не осуществлял, что значительно усложняло понимание того, как самолет управляется — лайнер постоянно «гулял» по тангажу, а пилот не понимал причину. Это выглядит странным — ведь у КВС был приличный опыт полетов — причем, командиром! — на Ил-76 и Б-737, на которых триммирование является обычным делом.

«Устойчивых навыков балансировки самолета при изменении скорости полета и/или изменении работы двигателей пилоты авиакомпании, включая КВС, не имели».

(из окончательного отчета МАК)

Командир спешил. Не рассматривался вариант с вырабатыванием топлива (посадочная масса превышала ограничение), не было попытки немного полетать, чтобы привыкнуть к управлению самолетом. Да просто отдышаться и понять, что происходит.

Применительно к нашей теме, не было ни одной попытки восстановить SA.

«Комиссия отмечает, что на данном этапе, возможно, КВС следовало передать управление самолетом второму пилоту, чтобы „успокоиться“, осмыслить ситуацию и разработать план дальнейших действий. Никаких новых проблем с авиационной техникой не возникало. Радиосвязь была восстановлена. Так как решение на возврат принималось в „пожарном“ режиме при существенной неопределенности с состоянием авиационной техники, на данном этапе грамотным решением КВС было бы провести полноценную предпосадочную подготовку (брифинг), четко распределить обязанности, определить план дальнейших действий, в том числе и при возможном уходе на второй круг. Ничего этого сделано не было».

(из окончательного отчета МАК)

При этом КВС сообщил проводникам, что ситуация штатная, подготовка к аварийной посадке не требуется. То же самое было доложено диспетчеру.

После удара молнии отказала первая станция УКВ, что тоже добавило сумбура и непонимания. Поняв, наконец, что УКВ1 не работает, пилоты вели связь на аварийной частоте 121,5, установленной на УКВ2, а диспетчер несколько раз отвечал на основной частоте, которая пилотами так и не была настроена. Соответственно, они не слышали ответы диспетчера, что добавляло ступора и поднимало стресс в кабине.

Второй пилот (молодой и малоопытный), хоть периодически и пытался помочь, но фактически был в этом полете статистом и никак на решение ситуации не влиял.

Результатом спешки и неготовности экипажа к возникшей сложной ситуации стало грубое, размашистое пилотирование на несбалансированном по тангажу самолете, абсолютно противопоказанное в режиме прямого управления, о чем говорится в чек-листе, который требовалось выполнить и который зачитан был, но толком выполнен не был.

Так уж работает электродистанционная система управления в прямом режиме — максимальная скорость отклонения рулей специально ограничена неким универсальным значением, дабы сохранить приемлемую управляемость в широком диапазоне скоростей. За быстрыми перемещениями ручки управления рули не поспевают. В прямом режиме управления нельзя допускать резких и глубоких перемещений ручки — в том числе и потому, что у пилота может случиться потеря понимания, как управляется самолет.

Есть такое понятие, особенно характерное для самолетов с электродистанционной системой управления — Pilot-Induced Oscillations — вызванные пилотом колебания. Очень и очень опасный режим полета, когда самолет болтается не потому, что сломался, а потому что его разбалтывает вышедший из контура понимания происходящего пилот.

Что и произошло.

Первая попытка была неудачной — самолет оказался слишком высоко для продолжения захода, поэтому КВС увел лайнер на второй круг. Со второй попытки удалось прорваться через порывистый ветер и болтанку и вывести самолет на предпосадочную прямую.

Сработала сигнализация системы предупреждения о сдвиге ветра, которая была расценена командирам как ложная. Якобы, это частый случай на «Суперджетах». Заход был продолжен.

Да, сигнализация о возможном сдвиге ветра может быть ложной — при маневрировании в горах, например. Но когда вокруг тебя грозы, было бы разумным поверить сигнализации.

Скорость гуляла в пределах более широких, чем то, что принято считать стабилизированным заходом, но у авиакомпании в РПП были свои идеи на этот счет. К выравниванию самолет долетел на значительно повышенной скорости, что увеличивало управляемость самолета.

«Результаты моделирования показывают, что в режиме „DIRECT MODE“ реакция самолета на одно и то же отклонение БРУ тем энергичнее, чем больше приборная скорость. В режиме „NORMAL MODE“ реакция самолета от приборной скорости не зависит».

(из окончательного отчета МАК)

В отчете есть интересное исследование манеры пилотирования КВС в прошлых, обычных, полетах. Было отмечено, что и в обычных полетах он любил махать ручкой, но так как NORMAL MODE нивелирует подобное пилотирование, то у КВС могло сформироваться ощущение нормальности такого дерганого управления. А так как в авиакомпаниях (не только «Аэрофлот», а вообще всех эксплуатантов «Суперджета») не уделяли никакого внимания тренировкам в DIRECT MODE, и более того — нигде толком не было написано обо всех особенностях пилотирования в данном режиме, риск того, что случится нечто плохое, был недопустимо велик.

Стресс у командира зашкаливал, и наличие посадочных знаков родной полосы прямо перед глазами несомненно повлиял на его готовность уйти на второй круг. Командир к уходу готов не был, второй пилот промолчал. Но что удивительно, несмотря на завышенную скорость, несмотря на уход значительно ниже глиссады, заход продолжал оставаться в рамках… стабилизированного — по критериям, установленным в РПП авиакомпании «Аэрофлот». Критерии шли вразрез с документами производителя, но авиакомпания не согласовывала с ними свои изменения.

На эту тему в сентябре 2019 был у меня весьма жаркий телефонный диспут с коллегой, пилотом «Аэрофлота». Я пытался добиться понимания, что так просто — внесением от балды новых критериев — РПП не пишется. Он же обвинял меня в том, что я возомнил себя слишком умным, но «в „Аэрофлоте“ еще умнее сидят, и они все правильно в РПП написали».

После публикации окончательного отчета, в котором черным по белому внесена позиция, аналогичная моей, извинений от коллеги я так и не дождался.

Перед самой полосой КВС, размахивая ручкой управления, окончательно перестал понимать поведение самолета — для него оно стало обратным: сунет ручку вперед, на пикирование, а самолет, отрабатывая предыдущую команду, все еще задирает нос, а потом, «опомнившись», ухает вниз. КВС тут же резко тянет ручку «на себя», самолет исправно продолжает уменьшать тангаж, отрабатывая старую команду, и лезет в небо.

Из окончательного отчета комиссии по расследованию

В результате случился очень грубый удар о полосу, затем отскок — ручка от себя, ручка на себя, попытка включить реверс (рычаг интерцепторов так и остался нетронут) — и еще одно грубое приземление, снова ручка туда-сюда — отскок, попытка уйти на второй круг, сунув руды максимально вперед и мощный удар о полосу, который самолет, уже поломанный после второго удара о планету, не выдержал. Стойки сложились, топливо потекло из поврежденного кессона, воспламенилось…

На второй круг после второго отскока уйти не получилось, так как до этого была попытка включить реверс. Обороты попросту не вышли на режим.

41 человек (1 член экипажа и 40 пассажиров) погибли.

Генераторы самолета все это время исправно работали. Топлива было в достатке. До момента, когда КВС начал пилотировать резкими размашистыми движениями, самолет оставался вполне управляемым. Была возможность безопасного прекращения захода и ухода на второй круг.

Соответствие поведения самолета (как и тренажеров, использовавшихся для тренировок пилотов) было подтверждено различными экспертизами и летчиками испытателями.

Необходимости торопиться с посадкой не было.

На момент происшествия КВС проходил подготовку для получения инструкторского допуска. То есть был выбран авиакомпанией, как незаурядный командир, достойный стать инструктором.

Я не знаю, были ли следствием заданы правильные вопросы ответственному за подготовку пилотов руководителю. На мой взгляд, фактор некачественной организации подготовки неприкрыто проглядывается на протяжении всего аварийного полета. КВС очевидно не демонстрировал навыков, необходимых для оценки ситуации и принятия решений — пресловутый CRM (лидерство, решение проблем, коммуникация) отсутствовал. Молодой второй пилот нужные навыки (коммуникация, командная работа, решение проблем) также не проявил.

В окончательном отчете комиссии по расследованию, как обычно, целый букет бардака в документах, во всей организации летной работы. Тем не менее суд определил виновником единственное лицо — командир был осужден на шесть лет в колонии-поселении.

Ветки срубили — корни остались целы?

Вопрос риторический.

Из окончательного отчета комиссии по расследованию