Если ТТГ более 10,0 мЕд/л, то лечить! В таком случае польза очевидна.

Если уровень ТТГ повышен и пациентка планирует беременность или уже беременна, то лечение, скорее всего, потребуется (далее будет отдельная глава, посвященная этому вопросу).

Если уровень ТТГ от 4,0 до 10,0 мЕд/л, то важно знать следующее. Предположим, что человек получил результаты своих анализов в лаборатории и увидел в них значение ТТГ, немного выходящее за пределы нормы, например 7. Я снова напомню, что в такой ситуации его с большой вероятностью может что-то беспокоить, например общая слабость или сухость кожи. Логика человека устроена так, что свое неудовлетворительное состояние он свяжет именно с этим повышенным показателем, следуя принципу «могло бы быть и лучше».

Следующим вполне логичным шагом будет поход к врачу, а тут уж на кого попадешь: нередко масла в огонь подливают мои коллеги, которые тоже не против связать все в одну картину и сказать пациенту именно то, что он хочет услышать. Ведь объяснять ему, что ненорма в анализах иногда не требует никакого лечения, будет для них трудозатратнее. Тут вмешивается еще один фактор: к сожалению, в нашей стране стереотипы восприятия пациентов зачастую сводятся к тому, что если врач что-то прописал, значит, это хороший врач, а если он сказал, что будет наблюдать, и ничего не выписал, то, скорее всего, диплом у него куплен.

Если пойти по пути наименьшего сопротивления и все-таки назначить пациенту немного тироксина (чаще всего в таких случаях назначают 25 мкг), то можно ожидать (барабанная дробь!), что ничего не изменится, то есть надеяться всего лишь на эффект плацебо. В очередном метаанализе 2018 года, где одну группу пытались лечить, а другую наблюдали (исследования проводились на протяжении от 3 до 18 месяцев, и всего в них участвовало более 2000 человек), не было выявлено разницы ни в качестве жизни, ни в уменьшении жалоб, которые можно связать с гипотиреозом[58].

Когда пациент на приемах сообщает, что он уже десятки лет принимает, условно говоря, «гомеопатические» 25 мкг тироксина (а зачастую и 50 мкг), в моей голове зарождаются сомнения, и эти сомнения вызваны одним вопросом: а нужны ли эти мизерные дозы вообще? Бывает и такое, что мы совместно с пациентом решаем рискнуть и пробуем отменить препарат, а в динамике уже через два-три месяца получаем «идеальный» уровень ТТГ, только без ежедневного приема таблеток. Пациент считает это чудом, а я отвечаю просто: «Кто не рискует, тот не пьет шампанского, а шампанское я люблю!» А если серьезно, то никакого чуда доктор Хан не совершил – просто он отменил то, что пациенту было не нужно изначально.

Аналогичные результаты были получены в другом метаанализе[59], в котором пробовали бороться с усталостью, но пользы от назначения тироксина при СГ не выявили.

А вот кого мы с большой вероятностью лечить не будем, так это пожилых пациентов, особенно с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Во-первых, как уже упоминалось ранее, с возрастом верхняя граница уровня ТТГ повышается.

Во-вторых, назначение тироксина в этой ситуации может усугубить сердечно-сосудистые заболевания.

А в-третьих, польза от тироксина при таких условиях весьма сомнительна.

Понимаю, что чтение этой главы, возможно, далось вам нелегко: в этой проблеме все непросто, нет четких алгоритмов действия и однозначных решений при назначении терапии.

При принятии решений необходимо учитывать не только конкретные показатели гормонов, но и клиническую картину в целом. Опрос пациента, сбор анамнеза, осмотр – все это помогает по крупицам сформировать представление о пациенте, и только потом врач сможет дать ответ на вопрос о методике ведения пациента.

В некоторых случаях (например, в молодом возрасте) при повышенном холестерине в крови, выраженных жалобах на некоторые симптомы, которые мешают жить пациенту, повышенных АТ к ТПО (что может свидетельствовать о наличии аутоиммунного процесса) можно пробовать начинать лечение.

Субклинический гипотиреоз может быть первым этапом перед манифестным гипотиреозом (особенно если повышены антитела и есть изменения по данным УЗИ щитовидной железы в комплексе с повышенным уровнем ТТГ, который стремится к 10), и в такой ситуации при обсуждении начала лечения будет больше за, чем против. Именно этот подход я постоянно пропагандирую в соцсетях: я против необоснованного приема «гомеопатических» доз тироксина.

Обратной стороной такого подхода являются заявления пациентов типа «я жалею, что стала принимать тироксин, – теперь он необходим мне пожизненно». На самом деле, если оценивать ситуацию объективно, то закономерной связи здесь нет: сам по себе тироксин не способствует прогрессированию гипотиреоза – вопрос заключается лишь в том, что какое-то время можно было обойтись без него, но если гипотиреозу суждено развиться, то начало лечения – это всего лишь вопрос времени.