В эндокринологии есть заболевания, когда диагноз можно поставить буквально «на пороге». Однажды ваш покорный слуга так «поймал» пациентку с синдромом Кушинга[11] в очереди к гинекологу. Женщину беспокоили нарушения менструального цикла, но яркая клиническая картина, которая проявлялась в виде непропорционального ожирения с отложением жира в основном на лице и животе, ярко-багровом цвете кожных покровов и тонких конечностей, не позволила эндокринологу пройти мимо. Диагноз подтвердился, пациентке была проведена операция, и ее жизнь наладилась.
Еще одним примером, когда диагноз можно поставить «с порога», является акромегалия. Это заболевание, при котором опухоль гипофиза (соматотропинома) вырабатывает слишком много гормона роста. Если такая патология возникает во взрослом возрасте, то гормон не может подействовать на кости (так как зоны роста костей уже закрыты), и его действие направлено на мягкие ткани. При акромегалии пациент жалуется на изменения внешности: увеличение размеров ног и рук, огрубение черт лица, увеличение расстояния между зубами.
Аутоиммунный тиреоидит является полной противоположностью таким ярким и запоминающимся патологиям. На своих приемах я нередко отмечаю абсолютно контрастные ситуации.
В первом случае пациент приходит со множеством жалоб – например, его может беспокоить выпадение волос, избыточная масса тела или перепады настроения.
А во втором случае качество жизни пациента может быть отличным, и на прием он приходит с профилактической целью.
Но по результатам лабораторных анализов у первого пациента нередко можно наблюдать отсутствие эндокринной патологии, и ему будет всего лишь рекомендовано обратиться к другим специалистам (например, к психиатру с целью исключения депрессии), а у второго вполне реально случайно диагностировать аутоиммунный тиреоидит и начать лечение. Такие разные ситуации возникают только потому, что жалобы бывают довольно неспецифичные, и невозможно вычленить какую-то одну уникальную жалобу именно для гипотиреоза.
Что же все-таки может беспокоить пациента с гипотиреозом? Для наилучшего понимания можно разделить все жалобы на несколько групп.
1. ЗАМЕДЛЕНИЕ МЕТАБОЛИЗМА
Как мы уже обсудили выше, гормоны щитовидной железы необходимы для обеспечения адекватного уровня метаболизма в клетках, соответственно, при их недостатке метаболизм замедляется. Это может проявляться хронической слабостью и быстрой утомляемостью, когда выполнение привычных ранее задач требует все больше усилий, или ухудшением памяти. Возникает непереносимость холода в связи с низкой адаптацией организма, может появляться одышка при физической нагрузке, снижаются когнитивные функции.
Отдельно мне бы хотелось обсудить влияние гипотиреоза на вес человека. Довольно значимую когорту в общем числе моих пациентов составляют люди с избыточным весом или ожирением. Очень многие из них основной причиной своих лишних килограммов считают гормональные нарушения (в народе бытует полюбившийся многим термин «гормональный сбой»). А при уже диагностированном тиреоидите многие пациенты считают, что именно он не дает им сбросить вес. В целом такие заявления могут выглядеть абсолютно логичными, ведь при таком заболевании действительно снижается уровень метаболизма, а значит, уменьшается расход энергии, и она запасается в виде жировых отложений.
Но давайте обратимся к сухим цифрам статистики: только в 5 % случаев в ожирении «виноваты» гормоны, а остальные 95 % составляет так называемое алиментарное ожирение – проще говоря, ожирение, которое возникло только из-за того, что калорий в организм поступает больше, чем тратится.
По данным одного исследования был сделан вывод, что пациенты в дебюте аутоиммунного тиреоидита весили в среднем на 7 кг больше, чем контрольная группа[12]. Но важно отметить, что такая прибавка в весе объясняется задержкой жидкости (отечностью), то есть, условно говоря, эти лишние килограммы были не за счет жира.
Хочу также поделиться интересными результатами следующего исследования, в котором оценивалась динамика в весе до лечения тироксином и после. Кроме того, организаторы этого исследования оценивали состав тела участников с помощью рентгеновской денситометрии. Спустя год после лечения отмечалось снижение веса в среднем на 4,3 кг, при этом количество жировой массы практически не изменилось. Этот результат добавляет еще один балл в пользу того, что вес увеличивается за счет задержки воды[13]. Причем такие выводы были сделаны еще в 1940 году исследователем Уильямом А. Пламмером, который опубликовал ряд фотографий (в данной книге приведены рисунки) пациентов с гипотиреозом до и после лечения.
На представленном фото мужчина 36 лет до лечения и через 41 день после начала терапии. Масса его тела снизилась с 70,5 до 65,9 кг. Обратите внимание на исчезновение отека лица во время терапии. Случай и фото были представлены доктором Уильямом А. Пламмером из клиники Майо (Рочестер, Миннесота, США) на собрании Американской ассоциации по изучению зоба (ныне Американская ассоциация щитовидной железы)[14]. Проанализировав около 200 своих пациентов, он зафиксировал факт, что средний прирост веса у нелеченых пациентов составил 4,6 кг и что это объясняется не жировой массой, а отечностью.
И наконец мне хотелось бы привести результаты крупного метаанализа. В ходе него исследовано состояние 3164 человек, которым щитовидная железа была удалена по разным причинам (рак, компрессионный синдром или болезнь Грейвса). За ними наблюдали в среднем около двух лет, и прибавка массы тела составила всего (барабанная дробь!)… 2,13 кг![15]
Какие выводы можно сделать из этой сводки, если проецировать ее данные на реальную жизнь? Будет абсолютно неправильным вводить в заблуждение пациента с ожирением, неважно какой степени, указав ему, что вся проблема заключается в его впервые выявленном гипотиреозе.
ОЖИРЕНИЕ – это хроническое заболевание, и в подавляющем большинстве случаев оно развивается из-за того, что калорий в организм поступает больше, чем тратится. И лечение ожирения, даже если есть сопутствующий гипотиреоз, – это не только тироксин и знаменитая рекомендация «меньше ешьте, больше двигайтесь». Это сложный процесс, который требует работы мультидисциплинарной команды, и помимо эндокринолога, диетолога необходимо участие психиатра, терапевта, кардиолога, гастроэнтеролога.
Но давайте не будем столь радикальными. Нельзя забывать, что, помимо прямого влияния гормонов щитовидной железы на обмен веществ, возможным механизмом увеличения массы тела при гипотиреозе является также снижение уровня физической активности. Это объясняется упадком сил и снижением мышечной силы, что, в свою очередь, также снижает затраты энергии.
Кроме того, в последнее время предполагается не только одностороннее влияние гипотиреоза на вес – рассматривается также возможная роль ожирения в развитии гипотиреоза и повышении АТ к ТПО[16].
2. ИЗМЕНЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
При гипотиреозе между клетками накапливаются молекулы, которые называются гликозаминогликаны (это специфические белки). Они как губки притягивают воду из клеток, и вследствие этого возникает отечность мягких тканей, о чем я упоминал ранее. Помимо классических мест, где скапливается жидкость (например, нижние конечности), отек может возникать также в голосовых связках, что проявляется охриплостью голоса, в слуховой трубе, что ведет к снижению слуха, или в слизистой оболочке носа, что влечет за собой снижение обоняния. Отеки могут концентрироваться вокруг глаз – они называются периорбитальными отеками (см. рисунки ниже).
Кроме того, пациента могут беспокоить жалобы на зябкость и сухость кожных покровов – такие симптомы будут наблюдаться в связи с уменьшением кровотока. По этой же причине кожа может становиться сухой и шелушиться, а также усиливается выпадение волос вплоть до алопеции.
3. ИЗМЕНЕНИЯ СОСТАВА КРОВИ
У пациентов с гипотиреозом снижается способность тромбоцитов к агрегации (склеиванию) между собой. В результате кровь становится менее густой, и в комплексе с повышенной ломкостью капилляров это приводит к рискам кровотечений.
При таком диагнозе у пациентов нередко выявляются разные виды анемий (железодефицитные, B12-дефицитные) и характерные изменения в анализах (например, снижение уровня железа и ферритина), что также требует коррекции.
4. НАРУШЕНИЯ В СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЕ
Наше сердце можно сравнить с насосом, который прокачивает кровь по сосудам. Топливом для клеток сердца (миокарда) также являются гормоны щитовидной железы, и при их недостатке орган не может выполнять свою функцию должным образом. В результате уменьшается объем крови, который выбрасывается за одно сокращение сердечной мышцы, уменьшается частота сердечных сокращений, и все это может приводить к снижению артериального давления.
Из-за отечности мягких тканей, причины которой мы обсудили выше, происходит скопление жидкости в сердечной сумке (гидроперикард), что также мешает работе нашего насоса.
В крови можно выявить повышение уровня «плохого» холестерина (ЛПНП), а это, в свою очередь, увеличивает риски развития сердечно-сосудистых заболеваний. Здесь важно упомянуть тот факт, что повышение холестерина можно «оправдать» гипотиреозом, когда он декомпенсирован (нелечен).
Но если пациент знает о своем аутоиммунном тиреоидите давно, принимает адекватную дозу тироксина и его ТТГ находится в пределах нормы, то объяснять высокий холестерин гипотиреозом и тем более отказываться от терапии статинами (если они показаны) – это ошибка. Но назначать статины на фоне декомпенсации гипотиреоза все-таки не стоит, так как это повышает риски рабдомиолиза (разрушения мышц).
5. РЕПРОДУКТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ
Нарушения менструального цикла вплоть до полного его отсутствия могут быть одними из симптомов гипотиреоза. В одном исследовании с участием 111 пациенток частота таких нарушений достигала 34 %[17], в другом испытании с участием 171 женщины нарушения цикла были выявлены у 23 %[18]. Но как в первом, так и во втором случае исследователи пришли к выводу, что такие нарушения связаны с тяжелым гипотиреозом по сравнению с легкими формами.
При аутоиммунном тиреоидите часто незначительно повышается концентрация гормона пролактина, которая может влиять на детородную функцию (фертильность, либидо). Как правило, такое состояние не требует лечения и проходит после назначения тироксина.
У мужчин может снижаться уровень свободного тестостерона и, как следствие, снижается также либидо, потенция, может ухудшаться качество сперматозоидов[19].
6. МЫШЕЧНЫЕ СИМПТОМЫ
В моей практике был пациент, у которого за два года до моего приема выявили повышение ТТГ до 100 (при норме до 4,0). Ему уже тогда надо было начинать лечение, но этот показатель почему-то проигнорировали. И вот он сидит у меня на приеме и «в целом чувствует себя отлично, за исключением мышечной слабости и ломоты». В анализах крови было выявлено повышение уровня мышечных ферментов (креатинкиназы), и после компенсации заболевания этот уровень пришел в норму.
Конечно, вас сейчас интересует вопрос: как он жил все это время? Не спорю, что адаптационные возможности человеческого организма часто поражают. Но я шокирую вас еще больше тем, что он вел активный образ жизни, практически регулярно занимался спортом (роликовыми лыжами), путешествовал, ходил в походы… И все это мой пациент делал в жутком некомпенсированном состоянии!
7. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Как уже упоминалось ранее, гормоны щитовидной железы необходимы для обеспечения пищеварения, и при их недостатке могут возникать желудочно-кишечные расстройства. Одним из частых симптомов гипотиреоза являются запоры, так как дефицит гормонов щитовидной железы приводит к замедлению продвижения пищи по желудочно-кишечному тракту. Также снижается аппетит, и может развиться дискинезия желчевыводящих путей.