Ожирение, по некоторым оценкам, стало причиной смерти 4,5 млн человек в 2013 году, в основном из-за того, что оно повышает риск заболеваний сердца и рака[257]. Клинически оно определяется с помощью показателя, который называется индексом массы тела (ИМТ): вес в килограммах делится на квадрат роста в метрах. Соответственно, единица измерения ИМТ – кг/м2.
Важно помнить, что этот простой параметр не учитывает многих факторов, например состава тела (в том числе мышечную массу и плотность костей), так что на индивидуальном уровне показатель нужно применять с осторожностью. Но вот для большой популяции этот параметр довольно полезен. Общепринятая классификация – следующая:
Эпидемия ожирения в США стала заметна в конце 1970-х гг., а примерно через десять лет за ней последовал рост заболеваемости диабетом 2-го типа. Лишь в 2000-х гг. большинство ученых обнаружили, что ожирение влияет и на риск рака. Поскольку на развитие раковой опухоли часто требуются десятилетия, все усугубляющийся кризис ожирения по-настоящему заявил о себе лишь в то время.
Cancer Prevention Study II, крупное проспективное когортное исследование, началось в 1982 году. Это огромное научное предприятие потребовало участия 77 тыс. волонтеров просто для того, чтобы внести данные обо всех участниках, которых набралось более миллиона. Участники, средний возраст которых составлял 57 лет, в начале исследования были здоровы и не страдали от каких-либо обнаруживаемых раковых опухолей. Каждые два года ученые просматривали списки, чтобы узнать, кто из участников умер и по какой причине[258]. В 2003 году данные позволили сделать следующий вывод (на тот момент – совершенно новый и жуткий): ожирение, и без того известный фактор риска для диабета, заболеваний сердца и инсульта, еще и значительно увеличивает риск рака.
Риск рака начинает повышаться при ИМТ более 30 (ожирение) и еще сильнее увеличивается у людей с ИМТ выше 40 – риск смерти от рака у них повышается на 52–62 %. Этот риск зависит от места появления рака. Риск рака печени возрастал на 452 %, а смертельно опасного рака поджелудочной железы – на 261 %.
Риск смерти от рака
Повышение риска рака при ожирении
Источник: New England Journal of Medicine 348 (2003): 1625–38.
Это просто убийственная новость, но правда на самом деле почти наверняка еще хуже, и тому есть две причины. Пациенты с раком легких, вызванным курением, обычно не страдают ожирением, потому что курение способствует худобе. Поскольку от рака легких люди умирают чаще, чем от других раков, это значит, что цифра в 52–62 % увеличенного риска при ожирении почти наверняка занижена. Если рассматривать только некурящих, то риск рака при ИМТ свыше 40 увеличивается на катастрофические 88 %.
Во-вторых, пациенты на поздних стадиях рака теряют в весе – это явление называется раковой кахексией. Это опять-таки скрывает истинную связь между ожирением и раком и опять-таки ведет к недооценке истинных рисков при ожирении.
В последующие годы новости об ожирении и раке становились только хуже и хуже. В 2017 году CDC издали доклад под названием «Тенденции заболеваемости раком, связанной с лишним весом и ожирением: США, 2005–2014»[259]. Некоторые из самых распространенных видов рака, в том числе груди и кишечника, связаны с ожирением и избыточным содержанием жира в теле. В общем и целом они составили невероятные 40 % от всех видов рака. Конкретные раки, особенно тесно связанные с ожирением, – это рак печени, эндометрия, пищевода и почек: их риск возрастает в два-четыре раза. У рака груди и кишечника ассоциация более умеренная – риск возрастает в полтора-два раза. В 2016 году Международное агентство по исследованию рака (МАИР) провело обзор более тысячи исследований и пришло к выводу, что 13 разных видов рака явно связаны с ожирением. Еще для трех видов рака данные были ограниченными, но наводили на размышления[260].
Даже небольшой лишний вес ассоциируется с повышенным риском рака. Всего пять лишних килограммов у взрослого человека повышают риск рака груди на 11 %, яичников – на 13 %, прямой кишки – на 9 %[261]. Избыточный вес или ожирение (ИМТ > 25) почти удваивает риск рака пищевода, печени и почек и повышает риск рака кишечника на 30 %.
В 2005–2014 гг. заболеваемость всеми видами рака, связанными с лишним весом, на самом деле слегка снизилась, но если посмотреть на цифры, история окажется совсем другой. Это снижение наблюдалось за счет всего одного вида рака: толстой кишки. Увеличение объемов скрининга с помощью колоноскопии позволяет обнаружить и удалить предраковые аденомы до того, как они превратятся в полноценный рак, так что заболеваемость раком кишечника упала на 23 %. Но если не рассматривать данные по раку кишечника, то заболеваемость остальными видами рака, связанными с лишним весом, повысилась на 7 %. Распространение рака, не связанного с лишним весом (например рака легких), за тот же период снизилось на 13 %. Стабильный прогресс в борьбе со многими видами рака значительно сдерживается эпидемией ожирения[262].
Для детей бэби-бумеров, родившихся в 1980-х и 1990-х гг. (это поколение называют еще «эхо-бумом»), ситуация еще хуже. Они не только самое тяжелое поколение в истории: их риск рака выше даже при сравнимом весе, скорее всего из-за гиперинсулинемии (ее мы обсудим в следующей главе). У миллениалов шесть видов рака, связанных с ожирением (рак кишечника, эндометрия, желчного пузыря, почек, поджелудочной железы и множественная миелома) развиваются с поправкой на возраст почти вдвое быстрее, чем у их родителей – бэби-бумеров[263]. Например, у родившихся в 1970 году (поколение X) риск рака почек на 98 % выше, чем у родившихся в 1950 году. Думали, это звучит не очень? Так вот, у родившихся в 1985 году (миллениалы) риск в пять раз выше!
Рак у молодых взрослых – это лишь предупреждение о будущем бремени болезни. Если вы думаете, что все страшно выглядит сейчас, подождите, пока это поколение не постареет. Эпидемия ожирения захватывает все более и более молодых пациентов, а за ней по пятам следует и рак. Например, заболеваемость раком поджелудочной железы у пациентов в возрасте 45–49 лет растет на 0,77 % в год, а вот для пациентов в возрасте 25–29 лет – в шесть раз быстрее. Самый заметный рост заболеваемости раком наблюдается именно у молодых людей. Напротив, большинство видов рака, не связанных с ожирением, постепенно отступают – особенно те, что связаны с вирусами, курением и ВИЧ.
Если лишний вес повышает риск рака, снижается ли риск при потере веса? Первые исследования на животных, которые говорили, что это возможно, были опубликованы более века назад, в 1914 году, будущим нобелевским лауреатом Пейтоном Роусом. Резкое ограничение доступности пищи снижало риск рака у мышей вдвое[264]. В 1940-х гг. доктор Альберт Танненбаум, бывший президент Американской ассоциации по исследованию рака, обнаружил невероятное: ограничение только одних углеводов в рационе мышей обеспечивало более хорошую защиту от рака, чем общее ограничение калорий[265]. Он сделал вывод, что «формирование опухолей зависит от состава диеты, а также степени ограничения калорий» – потрясающие, пророческие слова. У женщин-участниц Nurses’ Health Study, которым после менопаузы удалось сбросить десять или более килограммов и не набрать его снова, риск рака груди снижался на поразительные 57 %[266].
Ожирение явно повышает риск рака. Еще ожирение явно повышает риск диабета 2-го типа. Какая между ними связь? Главный управляющий гормон метаболизма – инсулин.