Хирургический проект

Андрей

Про мой хирургический проект. На самом деле проект серьезен до самой последней буквы, но я попытаюсь рассказать с юмором. У нас в настоящее время принята пассивная система обучения ординаторов – я ее так назвал. То есть ты приходишь, например, в ординатуру и пассивно воспринимаешь ту информацию и тот визуальный ряд, который может тебе дать твой ментор. То есть я оперирую, а ты стоишь и смотришь. Очень мало людей, которые дают активные знания – те, что можно получить при выполнении каких-то определенных этапов оперирования.

Есть несколько причин, которые ограничивают менторов в распространении этого активного варианта обучения. Во-первых, ординатор не имеет статуса в клинике. Он обучаемый. Он не имеет права официально писать свою фамилию в истории болезни, он не отвечает за больного. За больного отвечают лечащий врач и хирург. Ординатор не имеет права писать себя в операционном журнале как оператора, может записать только вторым ассистентом. И то не в каждой клинике это возможно. Это все снижает эффективность обучения.

Человек, который приходит в больницу и официально не имеет права дотронуться до больного, идет ущербным путем. Этот путь возможен как первый этап. Если мы рассматриваем клиническую ординатуру, первые два года – это должны быть два года отличных теоретических знаний, которые будут включать помимо теории – по основным нозологиям – тактику и стратегию лечения онкологических больных по всем нозологиям.

В курс обязательно должны включаться этика, деонтология и тактика общения с онкологическим больным. Это должен преподавать отдельный ментор, который сам умеет это делать.

Кроме этого, за эти два года доктор, который пришел в онкологию и видит себя хирургом, должен пройти как минимум два базовых курса работы на манипуляторах, то есть обучиться лапароскопии и нормальному владению хирургией, и по окончании ординатуры у него должен быть хотя бы базовый мануальный навык, который связан с работой с малоинвазивными инструментами. Он должен уметь манипулировать своими лапароскопическими инструментами. И пусть к выпуску из ординатуры у него не будет большого опыта выполнения оперативных вмешательств. Хотя наверняка будут люди, которые занимаются хирургией со 2–3-го курса и к моменту поступления в ординатуру уже обладают какими-то навыками, но их очень немного, этих людей. Но они есть. Те, которые хирургией занимаются давно и серьезно, и уже к 5–6-му курсу некоторые даже имеют свои собственные оперативные вмешательства в арсенале, но их меньшинство. А наша задача – сконцентрироваться на том большинстве, которое могло бы стать хорошими хирургическими онкологами.

Как нужно реформировать область онкологии в России? Можете сформулировать?

Безусловно, глубокая информатизация этого направления. Без глубокой информатизации мы не будем получать эффективных данных.

Какие конкретные шаги вы имеете в виду?

Введение электронного регистра, большой электронной базы данных онкологических пациентов, которые ежегодно регистрируются в Российской Федерации. Туда должна вноситься вся информация о том, какой диагноз пациенту установлен, какое лечение он получает, с каким успехом, какие осложнения возникли в процессе лечения, какое лечение он получал по поводу этих осложнений.

Из такой базы данных, единой для всех онкологических больных, можно было бы выудить абсолютно всю информацию, проанализировать ее, понять, насколько она правильная, насколько совпадает с современными стандартами лечения. И понять, соответственно, нужны ли в конкретном медицинском учреждении какие-то изменения – переподготовка специалистов, обновление оборудования и так далее.

Это титаническая задача. И наиболее финансово затратная часть изменений. У нас не так много специализированных онкологических учреждений – 100 диспансеров. Но кроме этого, есть еще множество многопрофильных стационаров, которые также занимаются лечением онкобольных на хорошем уровне. Надо попытаться все стационары, которые аккредитованы на лечение онкологических больных, включить в единую электронную систему.

Сейчас предлагается создать амбулаторно-клинические онкоцентры – это очень хорошая инициатива, мне она импонирует. В этих центрах будут заниматься ведением больных после их лечения в стационаре. Например, больному после операции необходима химиотерапия, но нет нужды проводить ее в стационаре, занимать стационарную койку – ее можно делать амбулаторно. Такие амбулаторно-клинические онкологические центры тоже должны быть введены в единый электронный регистр.

Чтобы было понятно, где самые острые проблемы? Какие врачи, какие учреждения работают хорошо, а какие плохо, правильно?

Точно сейчас мы не можем узнать это, у нас нет объективной информации, только общая статистика.

У нас даже по смертности нет объективной информации…

Она грубая. Мы работаем по грубым, так называемым нестандартизированным показателям. Об этом говорит доктор Вахтанг Мерабишвили – популяризатор и основной двигатель большого популяционного ракового канцеррегистра. Он говорит, что Россия, к сожалению, не может приблизиться ни к европейским, ни к американским честным показателям, потому что мы используем показатели грубые. У нас заполняются бумажные формочки, которые хранятся где-то у районных онкологов. Как они заполняются, мы представляем: баба Люба пришла, смахнула бумаги со стола, часть регистра потерялась. Где больные? Наверное, там. Выпадают из общего follow up (follow up – это наблюдение).

Зачем нам нужна глубокая информатизация? Мы должны четко понимать, от каких причин скончался онкологический больной. Вот пациент, у которого в анамнезе рак, умирает. Причина смерти – онкологическое заболевание. Но может, он умер от других причин? А с таким подходом мы имеем другую картину.

Прояснение этой картины – конечная цель большой реформы, которая, на мой взгляд, сейчас уже очень сильно назрела. И начинать нужно именно с электронных регистров. Сюда должны вноситься данные по всем онкохирургам: как они оперируют, с какой частотой, какую нозологию, с какими осложнениями, с какими результатами, как часто у пациентов возникают рецидивы. Как часто возникает прогрессирование, по какому пути пошла болезнь, как она прогрессирует – эти закономерности очень интересны для онкологов. Только большой массив таких данных даст нам ключ к пониманию масштаба проблемы. Мы понимаем сейчас, что проблема глобальна, но не можем облечь ее в какие-то рамки.

Правильно ли я понимаю, что в России достаточно много времени, и сил, и денег тратится на оборудование, и меньше вкладывается в диспансеризацию, в чекапы?

Вы абсолютно правы. У нас сейчас нет сильного инструментального голода. Что это значит? Практически все диспансеры оборудованы современным диагностическим оборудованием, есть компьютерные томографы, МРТ, УЗИ, эндоскопические стойки. В некоторых регионах есть проблемы, но из-за волны по поводу принятия программы онкологии^[4] инструментальный голод не особо виден.

Из интервью Андрея Павленко порталу «Правмир»