Уважаемые читатели!

Представляем вам серию книг, необходимых как специалистам, так и всем, кто хочет найти себя в нашем сложном противоречивом мире.

Это:

• классические монографии и учебники;

• современные работы по психиатрии и психологии;

• учебные пособия по актуальным психологическим дисциплинам;

• популярная и просветительская литература по психологии.

Предлагаемые издания расширят научные горизонты практикующих специалистов, а также познакомят с возможностями психологической науки всех тех, кому интересна данная тематика. Не замыкайтесь в себе, не оставайтесь со своими внутренними проблемами, которые кажутся порой неразрешимыми!

Эти книги позволят вам открыть для себя методы психоанализа, аналитической психологии, гештальт-анализа и каждому выбрать близкое направление, подскажут выход из сложной жизненной ситуации, помогут справиться с тревогой, депрессией, внутриличностными конфликтами и изменить свою жизнь к лучшему.

Наш издательский проект создан для вас.

С радостью представляем новую книгу проекта!

Треушникова Наталья Валериевна,

президент Союза охраны

психического здоровья

Союз охраны психического здоровья — общественная организация, ставящая своей задачей улучшение психического здоровья россиян, повышение субъективно воспринимаемого качества жизни и рост психологического комфорта для всего населения России.

В рамках своей деятельности Союз поддерживает:

• проекты в области повышения квалификации специалистов, работающих в психиатрии и психологии;

• проекты, способствующие адаптации и повышению качества жизни людей с психологическими и психическими особенностями и направленные на профилактику психических расстройств;

• проекты по изданию и переизданию книг отечественных и зарубежных авторов, близких темам программной деятельности Союза.

Психиатрическая пропедевтика

Практическое

руководство

Владимир Менделевич

Седьмое издание

Издательский дом «Городец» благодарит за оказанную помощь в выходе издания независимую частную российскую производственную компанию «Праймлайн» (www.prime-l.ru)

ПРАЙМЛАЙН: КОМПЛЕКСНЫЕ ЕРС-ПРОЕКТЫ

© Игорь Вачков, 2024

© Алина Ямковая, 2024

© ИД «Городец», 2024

Все права защищены. Никакая часть электронной версии этой книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, включая размещение в сети Интернет и в корпоративных сетях, для частного и публичного использования без письменного разрешения владельца авторских прав.

@ Электронная версия книги подготовлена

ИД «Городец» (https://gorodets.ru/)

ПРЕДИСЛОВИЕ

Практическое руководство «Психиатрическая пропедевтика» задумывалось почти сорок лет назад как учебный материал в помощь молодому специалисту для облегчения вхождения в сложный мир научной психиатрии. Все начиналось с методички «Принципы конструирования психиатрического диагноза», вышедшей в Казани в 1986 году. Тогда меня — начинающего психиатра — интересовало все, что было связано с процессом психиатрической диагностики. Хотелось понять, как не ошибиться при постановке диагноза, как отличить норму от патологии, как не спутать один симптом с другим. Учебники и практические руководства казались запутанными и противоречащими друг другу. Монографии, предлагавшиеся нам учителями, предназначались точно не для «зеленых» и начинающих врачей: чтобы их понять, нужно было для начала лет десять поработать в остром или хроническом отделении психиатрической больницы. В общем, многое оставалось непонятным и вызывало чувство досады. Хотелось простоты изложения и ясности мыслей.

И вот тогда я решил написать руководство по введению в специальность, что в медицине и называется пропедевтикой, чтобы самому разобраться в основах профессии и помочь моим молодым коллегам. Решил написать просто и схематично. В то время вся психиатрия была дидактически разделена на общую психопатологию и частную психиатрию. Изучение предполагало последовательное продвижение от изучения психопатологических симптомов и синдромов к отдельным психическим заболеваниям (расстройствам). Но мне уже тогда казалось, что изучение симптомов — это не первый этап освоения дисциплины. Знать, как должен проявляться симптом, и быть способным его выявить в реальной клинической ситуации — не одно и то же. До освоения психиатрической семиотики необходимо было научиться обнаруживать эти самые психопатологические симптомы, отличать их от феноменов обыденной жизни. Мне всегда казалось, что для понимания психопатологии важен взгляд, способный сравнивать, а не оценивать или наклеивать диагностические ярлыки. Во фразе «все познается в сравнении» наиболее важным представляется слово «все». И психопатология тоже. Удивляло, что пропедевтика внутренних болезней существует, и ее начинающие врачи изучают, а психиатрическую пропедевтику молодые психиатры почему-то игнорируют. Тогда еще на русском языке не вышел фундаментальный труд Карла Ясперса «Общая психопатология», который правильнее было бы назвать первым трудом по психиатрической пропедевтике.

Если честно, то «Пропедевтика» писалась для себя… То, что эта книга почти за сорок лет выдержала шесть изданий (хотя фактически значительно больше — более десятка, поскольку много раз переиздавалась без внесения коррективов), оказалась на протяжении десятилетий востребованной и полезной для коллег, меня греет. Допускаю, что именно сравнительный (феноменологический в моем понимании) подход позволил создать «интересный продукт».

Но при каждом переиздании руководства у меня возникают вопросы: «А не устарели ли излагаемые в нем научные факты и методические приемы?», «Не изменились ли способы психиатрической диагностики в условиях пересмотров психиатрических классификаций, переформулирования названий болезней (расстройств) и появления новых?» И я прихожу к мнению, что за десятилетия мало что в этой области поменялось. Это и плохо, и хорошо. Хорошо, поскольку основы профессии остаются незыблемыми, новых психопатологических симптомов за десятилетия или даже столетия практически не появилось. Но плохо, что психиатрическая пропедевтика осталась прежней, потому что наука распознавания болезней в других медицинских дисциплинах совершенствуется, идет вперед, появляются современные инструментальные, более точные методы диагностики. При этом клинический метод в медицине как применялся, так и применяется. Без него никакие лабораторные методики не сработают, а терапия не окажется обоснованной и эффективной. В основе любой диагностики лежит распознавание симптома, а симптом — продукт клинического мышления врача, а не инструментальный факт.

И вот сегодня я представляю коллегам очередное переиздание «Психиатрической пропедевтики». Буду рад, если новым поколениям психиатров моя «Психиатрическая пропедевтика» окажется полезной так же, как прежним поколениям психиатров.

ВВЕДЕНИЕ

Психиатрия для медицины является наукой особой. В силу присущей ей специфичности освоение психиатрии, сталкиваясь с трудностями распознавания психопатологических симптомов, диктует необходимость исключения предвзятости и субъективизма. Изучение психопатологии невозможно без овладения основами психологической науки и практики. Ориентация диагноста исключительно на психопатологию без учета существования специфических индивидуальных переживаний человека, реакций и поведенческих актов является тупиковой для развития всей системы психиатрии как науки.

Несмотря на развитие современных инструментальных методов диагностики процесс освоения основ психиатрии остается наиболее сложным. По традиции он включает преимущественное изучение семиотики психических расстройств, психопатологических симптомов и синдромов, дифференциальную диагностику, освоение терминологии. За бортом по-прежнему остаются наиболее важные аспекты проблемы — разграничение психопатологических симптомов и психологических феноменов, различение нормы и патологии. К сожалению, действующая в психиатрическом мире классификация психических и поведенческих расстройств десятого пересмотра (МКБ-10) в еще большей степени запутывает ситуацию, не предлагая серьезных критериев для подобной дифференциации.

В связи с вышеперечисленным несомненно важным для начинающего психиатра (а также любого иного специалиста, занимающегося проблемами психического здоровья) является овладение основами распознавания психической патологии и разграничения ее с нормальной психической деятельностью. Именно это можно считать главным в разделе психиатрии, который называется психиатрической пропедевтикой.

Традиционным для клинической психиатрии является разделение на общую психопатологию и частную психиатрию. Первая сфокусирована на психиатрической феноменологии — специфике проявлений отдельных психопатологических симптомов и синдромов, а вторая — на закономерностях и особенностях возникновения, течения и исходов отдельных психических заболеваний. В психиатрическую пропедевтику включается, во-первых, изучение диагностических критериев, позволяющих объективно разграничить психическую норму и патологию (феномен и симптом), во-вторых, принципы построения диагностического процесса.

До настоящего времени освоение психиатрии студентами и врачами затруднено в связи с симптомоцентрической парадигмой, характеризующейся ориентацией на семиотику, а не на феноменологию. Знание психопатологических симптомов и синдромов еще не является гарантией того, что диагностический процесс будет эффективным. Ведь важными становятся убедительные доказательства наличия симптома, отрицания наличия психологического феномена. Различие двух подходов (симптомо- и феноменоцентрического) заключается в использовании или в отказе от использования многовариантного анализа наблюдаемых психических явлений, переживаний и поведения как по параметру клинических проявлений, так и по параметру механизмов психогенеза.

Особо следует отметить тот факт, что феноменологический подход требует знаний не только психиатрических основ (этиопатогенеза) семиотики, но и личностных, органических, соматических, философских, религиозных, куультуральных, этнических механизмов психогенеза. Объективная диагностика единственно возможна в психиатрии в случае применения феноменологического подхода.

В последние годы (в том числе благодаря и МКБ-10) активно развивается область, смежная с психиатрией, — психология девиантного поведения, поставившая проблему нормы и патологии в новом ракурсе. Этот факт игнорировать никак нельзя. Следовательно, можно утверждать, что истинное внедрение феноменологического метода в психиатрию является насущным велением времени, без которого психиатрия дальше развиваться не сможет.

Данное практическое руководство направлено на уточнение некоторых аспектов феноменологии как раздела психиатрии. Оно может быть полезно студентам и врачам при освоении психопатологии, а также психологам, изучающим основы психиатрии.

Глава 1

ПСИХИЧЕСКАЯ НОРМА И ПАТОЛОГИЯ

1.1. принципы разграничения психологических

феноменов и психопатологических симптомов

Диагностическая проблема — одна из наиболее теоретически и практически значимых в современной психиатрии. Суть ее заключается в выработке объективных и достоверных критериев диагностики психических состояний человека и квалификации их как психологических феноменов или психопатологических симптомов. В настоящее время выделяется несколько основополагающих принципов разграничения психологических и психопатологических феноменов, базирующихся на феноменологическом подходе к оценке нормы и патологии.

Принцип Курта Шнайдера гласит: «В связи с возможностью полного феноменологического сходства психической болезнью (психопатологическим симптомом) признается лишь то, что может быть таковой доказано». Обратим внимание на, казалось бы, экзотическое для психиатрии слово «доказано». О каких доказательствах может идти речь? Существует лишь один способ доказательства (не менее объективный, чем в других науках). Это доказательство с помощью логики — науки о законах правильного мышления, или науки о законах, которым подчиняется правильное мышление.

«Подобно тому, как этика указывает законы, которым должна подчиняться наша жизнь, чтобы быть добродетельной, и грамматика указывает правила, которым должна подчиняться речь, чтобы быть правильной, так логика указывает нам правила, законы или нормы, которым должно подчиняться наше мышление для того, чтобы быть истинным», — писал известный русский логик Г. И. Челпанов. По мнению английского философа Д. Милля, польза логики главным образом отрицательная — ее задача заключается в том, чтобы предо­стеречь от возможных ошибок.

Если диагност пытается доказать наличие у человека бреда (т. е. ложных умозаключений), он должен иметь не ложные, но верные и обладать способом их доказательств. Рассмотрим это положение на следующем примере. Мужчина убежден в том, что жена ему изменяет, и свое убеждение «доказывает» следующим умозаключением: «Я убежден, что жена мне изменяет, потому что я застал ее в постели с другим мужчиной». Можем ли мы признать подобное доказательство истинным, а такого человека психически здоровым? В подавляющем большинстве случаев обыватель и почти каждый клиницист признают, что он здоров. Представим, что тот же мужчина приводил бы иные «доказательства», к примеру, такие: «Я убежден, что жена мне изменяет, потому что она в последнее время стала использовать излишне яркую косметику», или «…потому что она уже месяц отказывается от интимной близости», или «…потому что она вставила новые зубы» и т. д. Какое из «доказательств» можно признать истинным? На основании здравого смысла подавляющее большинство людей укажет, что все, кроме последнего, явно недоказательны. Но найдутся и те, которые с определенной долей вероятности могут согласиться, к примеру, со вторым «доказательством», признают менее вероятным (но все же вероятным) первое «доказательство».

Для того чтобы разрешить эту типичную для диагностики задачу, необходимо, наряду с критерием доказанности (достоверности), ввести еще один критерий из области логики — критерий вероятности. По определению, вероятность, выражаемая единицей (1), есть достоверность. Для того чтобы показать, каким образом определяется степень вероятности наступления какого-либо события, возьмем широко известный пример. Предположим, перед нами находится ящик с белыми и черными шарами, и мы опускаем руку, чтобы вынуть оттуда какой-нибудь шар. Спрашивается, какова степень вероятности того, что мы вынем белый шар. Для того чтобы определить это, мы сосчитаем число шаров белых и черных. Предположим, что число белых равняется 3, а число черных — 1; тогда вероятность, что мы вынем белый шар, будет равняться 3/4, т. е. из 4 случаев мы имеем право рассчитывать на три благоприятных и один неблагоприятный. Вероятность, с которой у нас в руке окажется черный шар, будет выражаться 1/4, т. е. из четырех случаев можно рассчитывать только на один благоприятный. Если в ящике находится четыре белых шара, то вероятность, что будет вынут белый шар, будет выражаться числом 4/4=1.

Для анализа случая с идеями ревности, приведенного выше, необходимо знание и такого логического феномена, как аналогия. Аналогией называется умозаключение, в котором из сходства двух свойств в известном их количестве мы делаем вывод о сходстве и других характеристик (Г. И. Челпанов). Например, следующее умозаключение может быть названо умозаключением по аналогии: «Марс похож на Землю в части своих свойств: Марс обладает атмосферой с облаками и туманами, сходными с земными, Марс имеет моря, отличающиеся от суши зеленоватым цветом, и полярные страны, покрытые снегом, — отсюда можно сделать заключение, что Марс похож на Землю и в других свойствах, например, что он подобно Земле обитаем».

Основываясь на законах логики, понятиях вероятности, достоверности и феномене умозаключения по аналогии, можно про­анализировать диагностический случай с мужчиной, утверждающим, что жена ему неверна. Таким образом, для научного анализа существенным будет не нелепость «доказательства» (к примеру, «изменяет, потому что вставила новые зубы»), а распределение этим человеком спектра вероятности правильности его умозаключения о неверности жены на основании того или иного факта. Естественно, что объективно подсчитать вероятность того, что новые зубы указывают на то, что жена изменяет, невозможно, однако в силу микросоциальных традиций, культуральных особенностей и других параметров можно говорить о том, что это маловероятно. Если же обследуемый наделяет подобный факт качествами достоверности, то можно предполагать, что его мышление действует уже не по законам логики, и на этом основании предположить наличие психопатологического синдрома — бреда.

То же самое можно предположить, если бы в качестве доказательства собственной правоты он приводил чей-либо конкретный пример, поскольку известно, что заключение по аналогии не может дать ничего, кроме вероятности. При этом степень вероятности умозаключения по аналогии зависит от трех обстоятельств: 1) количества усматриваемых сходств; 2) количества известных несходств между ними и 3) объема знания о сравниваемых вещах.

Доказательство наличия психического расстройства согласно принципу Курта Шнайдера базируется на «двух логиках»: оценке логики поведения и объяснения этого поведения испытуемым и логике доказательства. В доказательстве обычно различают тезис, аргумент и форму доказательства. В области клинической психиатрии это выглядит так: тезис — обследуемый психически болен, аргумент (аргументы) — к примеру, «его мышление алогично, имеется бред», форма доказательства — доказывается, почему его мышление диагност считает алогичным, на основании каких критериев высказывания пациента мы можем расценивать как бредовые и т. д.

Еще одним принципом, которому следует научная диагностическая доктрина, является принцип «презумпции психической нормальности (здоровья)». Суть его заключается в том, что никто не может быть признан психически больным до того, как поставлен диагноз заболевания, или никто не обязан доказывать отсутствие у себя психического заболевания. В соответствии с этим принципом человек изначально для всех является психически здоровым, пока не доказано противное, и никто не вправе требовать от него подтверждения этого очевидного факта.

Основными принципами диагностики, претендующей на научность своих взглядов, на сегодняшний день можно считать феноменологические принципы. В сфере диагностики психических расстройств феноменологический переворот совершил в начале XX века известный немецкий психиатр и психолог Карл Ясперс. Базируясь на философской концепции феноменологической философии и психологии Гуссерля, он предложил принципиально новый подход к анализу психиатрических симптомов и синдромов.

В основе феноменологического подхода в психиатрии лежит понятие «феномена». Феноменом можно обозначать любое индивидуальное целостное психическое переживание. Субъект-объектное противостояние, по мнению А. А. Ткаченко, К. Ясперс считал первичным и «никогда не устранимым» феноменом, в связи с чем он противопоставлял сознание окружающего, предметное сознание сознанию своего Я, самосознанию. В соответствии с таким разделением становилось возможным описывать сначала саму по себе анормальную реальность, а затем переходить к формам изменения самосознания. Неразделенность этих составляющих в переживании была обозначена К. Ясперсом как совокупность отношений, расчленение которой оправдано только необходимостью соответствующих описаний. Эта совокупность отношений основывается на характере переживания пространства и времени, своего телесного осознания, сознания реальности. Для К. Ясперса феноменология являлась эмпирическим актом, образующимся благодаря сообщениям больных. Именно поэтому он так высоко ценил подробные расширенные истории болезни (особенно в сравнении с временами Пинеля, когда история болезни могла занимать объем не более страницы), позволяющие глубже проникнуть во внутренний мир больного. Это стало закономерным следствием предпочтения индивидуальному методу с его выделением общего за счет индивидуального и специфического метода феноменологического, сохраняющего в своих понятиях структуру реального многообразия признаков (Ю. С. Савенко). В основных чертах этот метод явился следованием дескриптивному методу Гуссерля. Было очевидно, что подобный психологический метод явно отличается от естественнонаучных описаний, поскольку предмет в данном случае не предстоит сам по себе перед нашим взором чувственно, опыт является лишь представлением. В предлагаемом К. Ясперсом методе описание требовало, кроме систематических категорий, удачных формулировок и контрастирующих сравнений, выявления родства феноменов, порядка их следования или их появления и имело своей задачей наглядно представлять психические состояния, переживаемые больными, рассматривать их родственные соотношения, как можно более строго ограничивать их, различать и определять их во времени. Поскольку мы не в состоянии непосредственно воспринимать чужое психическое таким же образом, как и физическое, речь могла идти, по мнению К. Ясперса, лишь о представлении, чувствовании, понимании достижимых посредством перечисления ряда внешних признаков психического состояния и условий, при которых оно возникает, чувственного наглядного сравнения и символизации посредством разновидности суггестивного изображения. Именно поэтому К. Ясперс отводил такую роль самоописаниям больных, а также развернутым историям болезни, где необходимо давать отчет о каждом психическом феномене, о каждом переживании, не ограничиваясь общим впечатлением и отдельными, специально выбранными деталями.

Феноменологический подход в диагностике, в отличие от ортодоксального и некоторых иных (к примеру, психоаналитического), использует принципы понимающей, а не объясняющей психологии. Переживание человека рассматривается многомерно, а не толкуется (как это принято в ортодоксальной психиатрии) однозначно. За одним и тем же переживанием может скрываться как психологически понятный феномен-признак, так и психопатологический симптом. Для феноменологически ориентированного диагноста не существует однозначно патологических психических переживаний и поступков. Каждое из них может относиться как к нормальным, так и к аномальным. Если в рамках ортодоксальной психиатрии вопрос нормы-патологии трактуется произвольно на базе соотнесения собственного понимания истоков поведения человека с нормами общества, в котором тот проживает, то при использовании феноменологического подхода существенное значение для диагностики имеют субъективные переживания и их трактовки самим человеком (то, что представители первого направления обозначили бы как «психологизаторство»). Диагност же следит лишь за логичностью этих объяснений, а не трактует их самостоятельно в зависимости от собственных пристрастий, симпатий или антипатий и даже идеологических приоритетов.

Использование феноменологического метода в диагностическом процессе, по Ю. С. Савенко, должно включать восемь применяемых последовательно и описанных ниже принципов:

1. Рассмотрение самого себя как тонкого инструмента, органа постижения истины и длительное пестование для этой цели. Убеждение в необходимости для этого чистой души.

2. Особая установка сознания и всего существа: благоговейное отношение к Истине и Природе, трепетное — к предмету постижения: стремление понять его в его самоданности, каков он есть.

3. Боязнь не то что навязать, даже привнести что-то инородное от себя, замутнить предмет изображения, исказить его. Отсюда задача: не доказать свое, не вытянуть, не навязать, не выстроить, а — забыв себя, отрешившись от всех пристрастий — войти в предмет изображения, раствориться в нем и уподобиться ему, и, таким образом, не построить, а обнаружить, т. е. адекватно понять, постичь. Этому служит процедура феноменологической редукции, или «эпохе» (греч. «воздержание от суждения»), представляющая последовательное, слой за слоем, «заключение в скобки», т. е. «очищение» от всех теорий и гипотез, от всех пристрастий и предубеждений, от всех данных науки, сколь бы очевидными они ни были. Временная «приостановка веры в существование» всех этих содержаний, отключение от них высвобождает феномены из контекста нашей онаученной картины мира, а затем и повседневного образа жизни, сохраняя при этом их содержание в возможно большей полноте и чистоте. Эта процедура включается по мере необходимости на любой ступени феноменологического исследования. На начальном этапе она возвращает нас в «жизненный мир», т. е. к универсальному горизонту, охватывающему мир повседневного опыта, освобожденному от всевозможных научных и квазинаучных представлений, заслонивших первозданную природу вещей.

4. «Феноменология начинается в молчании», внутренней тишине, забвении всего не относящегося к данному акту постижения, отключении от круговерти собственных забот. Любая собственная активность — помеха. Вплоть до ведения самой беседы в случае первой встречи с психически больным. Нередко продуктивнее смотреть и слушать со стороны беседу коллеги с больным.

5. Полное сосредоточение внимания на предмете, точнее, на его «горизонте», т. е. не только на моменте непосредственного восприятия, но и на всех «до» и «после», всех скрытых, потенциальных, ожидаемых сторонах предмета, т. е. на предмете, взятом во всем его смысловом поле.

6. Далее следует процедура «свободной вариации в воображении», в которой совершается абсолютно произвольная модификация предмета рассмотрения в различных аспектах посредством мысленного помещения его в разнообразные положения, ситуации лишения или добавления различных характеристик, установления необычных связей, взаимодействия с другими предметами и т. д. Задача — уловить в этой игре возможностей инвариантность варьируемых признаков. Этим достигается усмотрение сущности в виде конституирования феномена в сознании в ходе постепенной «кристаллизации» его формы. Это и есть «категориальное созерцание» (в отличие от чувственного) или «эйдетическая интуиция».

7. И, наконец, описание. По словам Гуссерля, «лишь тот, кто испытал подлинное изумление и беспомощность перед лицом феноменов, пытаясь найти слова для их описания, знает, что действительно значит феноменологическое видение. Поспешное описание до надежного усмотрения описываемого предмета можно назвать одной из главных опасностей феноменологии». В связи с частой уникальностью описываемого используется описание через отрицание, описание через сравнение (метафоры, аналогии), описание через цитирование и передачу целостных картин поведения. Необходимо взыскательное отношение к выбору лексики и терминологии, внимание к оттенкам не только смыслового поля, но и этимологических истоков, к звуковому и зрительному гештальту слов.

8. Истолкование скрытых смыслов, герменевтика — позднейшее дополнение феноменологического метода — фактически представляет самостоятельный метод следующей ступени, выходящий за пределы феноменологии в собственном смысле слова.

Для приближения теории феноменологической психологии к повседневной диагностической практике в психиатрии выделим и прокомментируем четыре основных ее принципа.

Принцип понимания, как уже упоминалось выше, используется как противопоставление принципу объяснения, широко представленному в ортодоксальной психиатрии и основанному на критерии понятности или непонятности для нас, сторонних наблюдателей, поведения человека, его способности поступать правильно и исключать нелепые высказывания и действия. В рамках феноменологического подхода критерий понятности переходит в русло понимания и согласия диагноста с логичной трактовкой собственных переживаний и реакций на них. Продолжим начатый выше анализ случая с идеями ревности. Если для ортодоксального психиатра базой для диагностики бреда ревности будет выступать «нелепый характер высказываний и умозаключений больного» («жена изменяет, потому что вставила новые зубы»), то для феноменологически ориентированного диагноста существенным, наряду с другими параметрами, будет анализ понимания человеком сути измены, того, что тот вкладывает в понятие измены. Ведь под этим термином может скрываться целый спектр толкований: измена — это интимная близость, это — флирт, это — нахождение с другим человеком наедине, это — поцелуй, это — любовное чувство и т. д. Следовательно, без оценки субъективного смысла «измены» невозможно говорить о генезе «ложной» убежденности, характерной для бреда. Без понимания субъективности переживаний человека нельзя сделать вывод об их обоснованности и логичности.

Обратимся к убедительным размышлениям по конкретному случаю одного из основоположников феноменологического подхода Людвига Бинсвангера. Он писал: «Если вы спросите больного, слышит ли он голоса, а он вам заявит на это, что голосов он не слышит, но «по ночам открыты залы обращений», которые он «охотно бы позволил», то вы можете обратить внимание на точный текст этого предложения и высказать свое суждение об этом, т. е. что речь идет о причудливой или странной манере говорить, и вы можете даже положить это суждение в основу вывода о том, что больной страдает шизофренией». Это, по мнению Л. Бинсвангера, не отражает феноменологического подхода. Ведь «всякое феноменологическое рассмотрение психопатологического явления вместо того, чтобы заниматься разделением психопатологических функций по видам и родам, прежде всего должно быть направлено на существо личности больного, которое представляется нам в его мировоззрении. Конечно, мы можем представить себе весьма наглядно также и отдельные феномены, как, например, переживание «зала обращений» — сначала чувственно-конкретно, затем также более или менее категориально-абстрактным образом, но личность, которая имеет это переживание, всегда сопридана как конкретному феномену, так и абстрактному содержанию существа его, и «между феноменом и личностью можно наблюдать точно фиксируемые всеобщие сущностные взаимосвязи».

Принцип понимания позволяет нам отделять психологические феномены от психопатологических симптомов, а в некоторых случаях и постараться их противопоставить терминологически. Один и тот же феномен после акта понимания, вчувствования может быть нами назван либо аутизмом или интраверсией, либо резонерством или демагогией, либо амбивалентностью или нерешительностью и т. д.

Следующим феноменологическим принципом является принцип «эпохе», или принцип воздержания от суждения. В диагностическом плане его можно было бы модифицировать в принцип воздержания от преждевременного суждения. Его суть заключается в том, что в период феноменологического исследования необходимо отвлечься, абстрагироваться от симптоматического мышления, не пытаться укладывать наблюдаемые феномены в рамки нозологии, а пытаться лишь вчувствоваться. Следует указать, что вчувствование не означает полного принятия переживаний человека и исключения анализа его состояния. В своем крайнем выражении вчувствование может обернуться субъективностью и так же, как в ортодоксальной психиатрии, привести к неправильным выводам. Примером подобной крайности может служить высказывание Рюмке о «чувстве шизофрении», на основании которого рекомендуется постановка этого диагноза.

Два следующих принципа феноменологического подхода к диагностике могут быть обозначены как принцип беспристрастности и точности описания, а также принцип контекстуальности. Принцип беспристрастности и точности описания клинического феномена заключается в требовании исключить любые личностные (присущие диагносту) субъективные отношения, направленные на высказывания обследуемого, избежать субъективной их переработки на основании собственного жизненного опыта, морально-нравственных установок и прочих оценочных категорий. Точность описания требует тщательности в подборе слов и терминов для описания состояния наблюдаемого человека. Особенно важным в описании становится контекстуальность наблюдаемого феномена, т. е. его описание в контексте времени и пространства — создание своеобразных «фигуры и фона». Принцип контекстуальности подразумевает, что феномен не существует изолированно, а является частью общего восприятия и понимания человеком окружающего мира и самого себя. В этом отношении контекстуальность позволяет определить место и меру осознания проводимого человеком феномена. Психиатрические истории болезни изобилуют выражениями типа: «у больного печальное, скорбное выражение лица», «пациент ведет себя неадекватно, груб с медицинским персоналом, гневлив», «больной переоценивает свои способности». Они приводятся врачом зачастую в качестве «доказательства» наличия психопатологической симптоматики, дезадаптивных, болезненных проявлений. Однако эти обоснования теряют вес в связи с тем, что приводятся изолированно, вне контекста ситуации, вызвавшей психические феномены. Печальное, скорбное выражение лица в палате психиатрической лечебницы может быть расценено как нормальная реакция человека на госпитализацию, а печальное, скорбное выражение лица при встрече после разлуки с любимым человеком несет иную смысловую нагрузку. Грубость человека при любезном с ним обращении в рядовой ситуации по крайней мере неадекватна, а грубость пациента, насильственно помещаемого санитарами в психиатрический стационар, может быть вполне адекватной. Анализ переоценки испытуемым собственных способностей нуждается в экспериментальном и документальном подтверждении, в противном случае возникает законный вопрос:

«А судьи кто?» Нередки в традиционных историях болезни и преувеличения (сверхобобщения), которые могут приводить к недоразумениям при их интерпретации. К примеру, высказывание «Больной Ч. постоянно, где бы ни находился, теребил свои половые органы» вызывает сомнение в истинности и точности наблюдения. Налицо неудачный художественно-литературный прием, который может привести к неправильному диагностическому анализу психического состояния пациента. В этом отношении показательным является пример, приводившийся психиатром Рюмке, с таким психологическим феноменом, как плач. Охарактеризовать и описать его как будто бы несложно, но без реального контекста описание теряет смысл. Можно описать плач как раздражение слезных желез, как признак слабости («ты слишком большой, чтобы плакать»), как реакцию на несчастье или на счастливое событие («слезы радости»). И каждый раз эффект-понимание может оказаться разным. В феноменологии должен существовать не плач сам по себе, а «плач, потому что…».

Показателен пример с традиционным для психиатрии доказательством отсутствия астенического синдрома. Как правило, психиатр-диагност противопоставляет «ипохондрическим» жалобам пациента на быструю утомляемость такое обоснование, как «астении нет, поскольку тот два часа беседовал, врач уже утомился, а он свеж и бодр и мог бы проговорить еще столько же времени». С точки зрения феноменологического подхода упускается из виду масса параметров, которые могли бы быть существенными для иного понимания этого феномена. Например, больной мог быть заинтересован в разговоре, слушателе, т. е. астеническая утомляемость блокировалась подкрепленной положительными эмоциями

мотивацией.

Существенна также историко-культуральная контекстуальность. Диагностическая оценка убежденности в факте энергетического вампиризма, экстрасенсорного воздействия невозможна без культурологического контекста. Вне его она теряет смысл.

1.2. Диагностические

принципы-альтернативы

В целях преодоления естественных трудностей, стоящих на пути диагностического процесса, разработан набор принципов-альтернатив. В его основании заложен постулат феноменологического подхода в психиатрии: каждое целостное индивидуальное психическое переживание человека (феномен) должно рассматриваться как многозначное, позволяющее понимать и объяснять его как в категориях психопатологических, так и психологических. Практически не существует психических переживаний человека, которые могут быть однозначно и априорно причислены к рангу симптомов, так же как и признанными абсолютно адекватными.

Можно выделить несколько подобных принципов-альтернатив: болезнь–личность, нозос–патос, реакция–состояние–развитие, психотическое–непсихотическое, экзогенное–эндогенное–психогенное, дефект–выздоровление–хронификация, адаптация–дезадаптация, негативное–позитивное, компенсация–декомпенсация, фаза–приступ–эпизод, ремиссия–рецидив–интермиссия, тотальность–парциальность, типичность–атипичность, патогенное–патопластическое, симуляция–диссимуляция–агравация.

Перечисленные принципы-альтернативы способствуют обоснованию многомерного подхода к оценке психического состояния человека взамен примитивной одномерной оценки в координатах больной–здоровый (нормальный–ненормальный). К примеру, пациент, перенесший приступ шизофрении, в одномерной системе координат должен быть признан либо больным, либо здоровым. Но на практике сам вопрос не может быть поставлен столь однозначно. В многомерной системе координат оценка состояния пациента, перенесшего шизофренический приступ, будет складываться из иных категорий. Состояние «отсутствия активных симптомов шизофрении» может быть обозначено как одна из альтернативных характеристик «дефект–выздоровление–хронификация», «ремиссия–рецидив–интермиссия», «адаптация–дезадаптация», «компенсация–декомпенсация» и «позитивное–негативное».

Можно ли назвать дефект здоровьем, или его вернее отнести к болезненным проявлениям? Для диагноста так вопрос не формулируется, поскольку он не может иметь однозначного ответа. Дефект и есть дефект. Так же как и, впрочем, иные вышеперечисленные параметры, например, негативная симптоматика.

Далее будут приведены наиболее известные диагностические принципы-альтернативы и проанализированы клинические параметры, позволяющие производить выбор одного из альтернативных критериев оценки психической деятельности.

Болезнь–личность

Принцип «болезнь–личность» является основополагающим в диагностическом феноменологически ориентированном процессе. Он предопределяет подход к любому психологическому феномену с двух альтернативных сторон: либо наблюдаемый феномен является психопатологическим симптомом (признаком психической болезни), либо он является признаком личностных особенностей, например, мировоззрения человека, традиционного для его этноса, культурной или религиозной группы стереотипом поведения.

Особенно ярко альтернатива «болезнь–личность» может быть продемонстрирована на примере такого феномена, как убежденность в чем-либо, которую можно представить в виде альтернативы «бред–мировоззрение», «бред–суеверие». Как известно, бред — это ложное умозаключение, не поддающееся коррекции и возникающее на болезненной основе. Однако столь распространенное определение бреда наталкивается на серьезные сложности при проведении дифференциации между бредом и иными идеями, суждениями, умозаключениями, не поддающимися коррекции. Например, религиозная идея в представлении атеиста может быть признана ложной и не поддающейся коррекции, т. е. атеисту не разубедить верующего. Следует ли из этого факта, что вера — это бред? Критерий болезненной основы в данном случае ничего не дает для дифференциации, поскольку непонятно, как определить болезненную основу, если еще не произведен диагностический поиск, не выяснено, имеются ли симптомы болезни. С другой стороны, близкой по значению к вышеприведенному определению следует признать дефиницию мировоззрения. Мировоззрение — система принципов, взглядов, ценностей, идеалов и убеждений, определяющих направление деятельности и отношение к деятельности отдельного человека, социальной группы или общества в целом. Где же граница между религиозным убеждением как мировоззренческой системой и бредовыми идеями?

Современная психиатрия, пытаясь обойти подобный риф на пути диагностики, ввела новое определение бреда. Бред — это ложная, непоколебимая уверенность в чем-либо, несмотря на несомненные и очевидные доказательства и свидетельства противного, если эта уверенность не присуща другим членам данной культуры или субкультуры. Наиболее существенным в данном определении является не традиционная оценка бреда как ложного умозаключения, а указание на значимость этнокультурального анализа. Следовательно, как болезненная подобная уверенность будет оцениваться только в случае неопровержимых доказательств обратного (что практически невозможно — какие факты, к примеру, необходимы для убеждения человека с идеями ревности: свидетельства очевидцев? чистосердечное признание?), либо тогда, когда для микросоциальной среды, выходцем из которой является обследуемый, подобное убеждение чуждо.

Особенно сложной является дифференциация в рамках альтернативы «бред–суеверие». Основным опорным пунктом в данном случае также должен стать этнокультуральный подход. Если конкретное суеверие типично для данного микросоциума, то убежденность не может явиться основой для диагностики психопатологического симп­тома. Необходимо будет искать иные психические феномены и доказывать их психопатологический характер. Таким образом, для того чтобы с высокой вероятностью отнести убежденность в чем-либо к бредовым идеям, необходимо оценить ее (убежденность) как уникальное и субъективное явление, не находящее аналогов в субкультуре анализируемого человека. К примеру, убежденность человека в том, что его плохое самочувствие связано с «наведением порчи», чаще трактуется в нашей культуральной среде на настоящем историческом этапе как суеверие, а не как симптом, поскольку убеждение в способности «наводить порчу, сглаз» является достаточно типичной мировоззренческой установкой. В то же время убежденность человека в том, что сходное плохое самочувствие и даже болезнь обусловлены тем, что на улице мимо него проехали три машины красного цвета, невозможно обосновать традиционными верованиями, и вследствие этого высоковероятной является оценка их с психопатологических позиций.

Несколько десятилетий назад убежденность человека в том, что он находится под воздействием «энергетических вампиров», была бы истолкована психиатрами как бредовая, сегодня она чаще всего трактуется как мировоззренческая установка. К явлениям того же ряда можно отнести идеи контактов с иноземными цивилизациями, зомбирование и пр. Сложной остается и дифференциация символизма как способа творческого мышления и символизма как симптома.

В качестве яркого примера принципа-альтернативы «болезнь–личность» может быть представлено следующее наблюдение, в котором рассматривается феномен восприятия зрительного изображения.

Больная Г., 70 лет, пенсионерка. В психиатрический стационар поступает впервые в жизни с жалобами на мучающие ее видения «необычных зверей», человеческих голов, страх. На госпитализацию идет по собственному желанию с целью избавления от надоевших «видений». Психически больной себя не считает.

Из анамнеза. Родилась под Киевом, родители работали в совхозе: отец бухгалтером, мать рабочей. В семье было пятеро детей, младший брат умер вскоре после рождения, Г. — младшая из четырех сестер. Сестры в настоящее время проживают на Украине. В детстве переболела коклюшем, пневмонией. Окончила 7 классов, училась хорошо, но была вынуждена бросить учебу из-за тяжелой болезни матери (травма позвоночника). Была учеником счетовода, потом работала счетоводом в совхозе. Родители умерли до войны, сначала мать, затем от рака поджелудочной железы отец. Во время войны была призвана в армию. В 1944 г. после ухода войск на Запад служила в Киевской области связисткой. После войны уехала в г. Черновцы к сестре, работала в сберкассе. В Казань приехала в 1946 г. В 1947 г. в возрасте 26 лет вышла замуж. Муж был старше нее на 9 лет. О своих отношениях с мужем говорит: «всякое было», «когда замуж выходила, любила, наверное», «потом муж стал пить, я часто болела, бывало и спорили». Родилась дочь, которая умерла в 6-месячном возрасте от диспепсии. «Я ереживала, конечно, плакала, но что же делать, мертвого не поднимешь, куда деваться, надо жить». Хотела еще иметь детей, но после родов было приращение плаценты, эндометрит, затем бесплодие. Рассказывает, что муж очень любил детей, часто приводил соседских ребятишек домой, играл, катал на машине. Она к этому относилась спокойно, в играх не участвовала. Никогда не думала о том, чтобы усыновить ребенка, не позволило здоровье и отношения в семье. Хозяйство всегда вела сама, когда начала болеть (бронхиальная астма), не могла ухаживать за мужем, трудно было делать все самой, муж пил. Предлагала ему жениться или привести к себе в комнату женщину, чтобы было кому за ним ухаживать, на что муж однозначно ответил, что много лет они прожили вместе, и сейчас он так непорядочно поступить не может. Семейной жизнью была удовлетворена не вполне. После смерти мужа осталась одна, много болела. Никогда не думала о том, чтобы создать новую семью, «не позволяло здоровье». В Казани 20 лет работала на швейной фабрике. Говорит, что часто с подругами ходила в кино, театр, ездила в лес. Под окном дома был участок 5 соток, работала на нем, выращивала помидоры, огурцы. Сейчас участок отдала, т. к. не справляется, оставила немного земли, сажает там цветы. Говорит, что раньше была веселой, много смеялась. Были подруги — дружила с женщинами во дворе, отношения были хорошие, но откровенничать не любила: «в жизни всякое бывает», а «жаловаться не люблю — еще осудят», «надеялась только на себя», «хорошего в жизни не было, а о плохом что говорить». На работе отношения с сотрудниками были нормальными, близких подруг там не заводила, особенно когда работала в сберкассе: работа связана с деньгами, поэтому никому не доверяла. Хорошо делала свое дело, замечаний никогда не было. Говорит, что колебания настроения появились давно. В последние годы настроение часто было плохим, особенно после смерти мужа. Когда осталась совсем одна, много болела. «Больная куда пойдешь? Только мешать людям». «Все с мужьями, дети есть, а я кругом одна». Есть несколько подруг, иногда ходит к ним в гости. Общается с соседями во дворе. Хозяйство ведет сама, помогают соседи (принести воды, в магазин сходить, сделать укол, вызвать «скорую помощь»). Приходит медсестра по социальной помощи.

В Бога верила всю жизнь: «Не знаю, передалось ли это от родителей, это всегда со мной. Людям не показывала — в душе помолишься». В церковь не ходила: «Раньше церкви были разрушены, сейчас тяжело физически». Дома икон не было, «недавно купила одну новую, старых нет». Говорит, что верила в «воздействие Кашпировского, Чумака». За сеансами следили всем двором. Вначале верили, но, когда никому из близких не помогло, вера прошла. Статью об экстрасенсе Дубицком читали все вместе, но соседи отнеслись к ней с недоверием или «боялись вызвать призрак»: «Он колдун, дьявол». Говорили: «Ты что, с ума сошла?», «но угораздило меня попробовать». Жалеет, что не смогла получить образование, говорит, что очень хотела учиться, работать «повыше», кем, где, значения не имело. Имеет инвалидность (II гр. по поводу бронхиальной астмы). Отмечалась травма позвоночника, в связи с этим была установлена инвалидность I гр., частые приступы гипертонической болезни (АД до 240/170 мм рт. ст.), сопровож­дающиеся сильной тошнотой, рвотой, головной болью. Увеличение щитовидной железы II степени, страдает также холецистопанкреатитом, сахарным диабетом компенсированной формы. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена.

Психические расстройства возникли за 4 мес. до обращения к психиатрам и госпитализации в психиатрическую больницу. После прочтения в газете «Труд» заметки «Призрак спешит на зов» у Г. резко изменилось психическое состояние. В публикации рассказывалось об экстрасенсе Евгении Дубицком, чей энергетический двойник «по воле реципиента можно вызывать на дом для лечения». Экстрасенсом описывалась методика подобного вызова: «А вызвать энергетический фантом можно так: мысленно произнести слова: «Евгений, придите, пожалуйста, ко мне». Представить, что я пришел, и поздороваться. Потом попросить помочь. Все это мысленно. Больной, к которому меня вызывают, должен лечь или поудобнее устроиться в кресле и расслабиться. В комнате никого постороннего быть не должно. Через полчаса так же мысленно надо попрощаться, сказать: «Большое спасибо, до свидания». В публикации экстрасенс обещал излечить любую болезнь. Пациентка Г. выполнила инструкцию, решив избавиться от соматических недугов. Об этом эпизоде рассказала так: «В первый раз ко мне явился врач в белом халате, при этом комната расширилась, двери переместились. Лица он не показал, стоял только спиной или боком, разговаривая с кем-то о том, что помочь этой больной он не сможет». Слов она не слышала, но поняла, что разговор идет о ней. После этого по стенам, по потолку стал «бегать глаз». Считает, что это был глаз Дубицкого, она мысленно с ним разговаривала, ощущала на себе его воздействие, «как будто рентгеновский луч или очень яркий солнечный зайчик». При этом появилась боль итяжесть в глазах. Все события происходили в вечернее и ночное время. В это время Г. лежала на кровати с закрытыми глазами, однако образы «видела в комнате». Через 2 недели после этого случая больная стала видеть, как на стенах и потолке комнаты «появляются и двигаются портреты людей, которые к вечеру превращаются в страшных, фантастических зверей, при этом вытягиваются носы, вырастает шерсть». «Звери кружатся по комнате, залезают ко мне под одеяло, ложатся в постель, постоянно изменяются, принимают разные обличия». Каждый вечер больная мучительно не могла заснуть под влиянием этих видений. Говорит, что они очень реальны, окружают ее везде: «Был бы фотоаппарат, обязательно бы их сфотографировала». Видела их только при закрытых глазах. Интенсивность видений увеличивается к вечеру. Сам Дубицкий, по ее мнению, принимает разные обличия: один раз он явился к ней в виде «огромного трехметрового зверя» (полумедведя-полудракона), лег рядом на кровати, «стал задыхаться». Больная, забившись в угол кровати, долго смотрела, как он «испускает дух», и, не выдержав, в 2 часа ночи убежала к соседке ночевать, но двойник и звери преследовали ее итам. Больная отмечает, что первые 3–4 раза она «вызывала» Дубицкого по своему желанию, в дальнейшем он стал являться к ней самостоятельно. Она ложилась на кровать, закрывала глаза, мысленно произносила формулу вызова «Евгений, придите, пожалуйста, ко мне». На 3-м сеансе больная «увидела красивого молодого мужчину», завернутого во все черное, который сел перед ее кроватью и стал смотреть «пронзительным взглядом». Говорит, что в процессе развития болезни сначала к ней являлся двойник Дубицкого, затем стала видеть его глаз, который плавал по потолку и воздействовал на нее лучами. Затем глаз изменился, «я поняла, что это не его глаз, другой», что Дубицкий, обидевшись на нее за холодный прием его двойника (т. к. она не поздоровалась), «стал посылать ужасных зверей». Сейчас больная думает, что Дубицкий, возможно, умер, т. к. «уже давно перестала видеть глаз, через который он воздействовал на нее, однажды видела его двойника в виде чудовища, которое у нее на кровати задыхалось и умирало, и все звери, которых он насылал, тоже стали умирать», «плавали как мертвые». Видела яркое зарево в углу комнаты, глаза очень слепило, пыталась закрыться рукой, «но яркий свет проникал и через руку». В последние недели (до поступления в стационар) под влиянием «видений» больная спала по 3–4 часа в сутки, ждала, пока, совсем измученная, не уснет. Ела достаточно, но готовить боялась: «Руки как будто отрубают, нет желания ничего делать». Часто чувствовала неприятный запах, даже закрывала пол, чтобы не ощущать его. Голосов, комментариев не слышала, все происходило вокруг нее беззвучно. Обратилась к психиатру, «т.к. нет возможности все это больше терпеть», хочет вылечиться, избавиться от «видений». За день до поступления после беседы с врачом, который под ее давлением обещал связаться с Дубицким, решила, что в 20 ч.

30 мин. будет сеанс общения с экстрасенсом, который, «узнав от врача о ее новой болезни, попытается избавить ее от видений». В этот вечер ощутила гул в комнате, «как будто двигатель работал», «кровать стала шататься», а сама больная чувствовала «оцепенение, тяжесть во всем теле», «как свинцом всю залили». Казалось, что «стены дышат, переливаются волнами», «все вокруг в движении». В 23.00 в не-

включенном телевизоре появилась человеческая голова с множеством глаз на лбу, шее, волосах, из которых стали выползать младенцы и тут же превращаться в фантастических зверей, кружить по комнате. Больная отмечала, что, кроме невероятной тяжести, она ощутила сильное сердцебиение, пульс был очень частый. Думала, что поднимается давление. На следующий день была госпитализирована в психиатрическую больницу. Обращалась к психиатрам стационара с просьбой связаться «по своим каналам» с экстрасенсом Дубицким и попросить его прекратить воздействие.

Соматический статус. Больная пониженного питания (вес 41 кг, рост 150 см). Имеется выраженная деформация грудной клетки. Состояние больной удовлетворительное, иктеричность склер, кожных покровов. В легких много сухих рассеянных хрипов. Тоны сердца приглушенные, пульс 92 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 120/70 мм рт. ст. Живот равномерно участвует в акте дыхания, умеренно болезненный в эпигастрии, в правой подреберной области. Печень увеличена на 2,5 см, плотная, поверхность бугристая. Диагноз: бронхиальная астма инфекционно-аллергического генеза, гормонозависимая форма; желчекаменная болезнь; хронический холецистопанкреатит; сахарный диабет легкой степени, II тип, компенсированный.

Неврологический статус. Походка с легким пошатыванием. В позе Ромберга пошатывание, мелкоразмашистый тремор пальцев рук. Нистагм в крайних отведениях (слева чуть хуже конвергенция). Хоботковый, сосательный рефлексы — с тенденцией к мышечной гипотонии. Рефлексы оживлены, с 2 сторон Якобсона–Ласка (S>D), грубый Маринэску–Радовичи с 2 сторон. Чувствительных расстройств нет. Заключение: цереброваскулярная болезнь с хронической сосудистой мозговой недостаточностью в форме двусторонней органической микроочаговой симптоматики.

Электроэнцефалография. Отмечаются легкие диффузные изменения с периодическими негрубыми пароксизмами волн диэнцефального характера.

Психический статус. На беседу к врачу больная приходит в основном по вызову. Двигательно спокойна, ориентирована правильно. Охотно беседует. Эмоционально, последовательно и подробно рассказывает о своих переживаниях. Мимика живая. В рассказе часто закрывает лицо руками, вытирает навернувшиеся слезы, беззвучно плачет. Говорит, что видит «разных страшных, лохматых зверей» вокруг себя в отделении, они «постоянно изменяются, рождаются новые», «сначала появляются человеческие младенцы из пасти зверя, они обрастают шерстью, вытягиваются», превращаются в «настоящих зверей, страшилищ». «Чудовища» кружат вокруг больной, бегают по полу, кровати, плавают в воздухе. «Зверей» видит разных — от совсем маленьких до трехметровых. Видит также «человеческие головы»: старика («колдун, наверное»), «ведьму лохматую, с горбатым носом», просто людей — мужчин, женщин, детей. Слов, звуков никаких не слышит, хотя видит, как они что-то говорят. Больная отмечает, что видит все при закрытых глазах, однако проецирует зрительные образы на то пространство, в котором находится. К примеру, на палату в больнице, на коридор. При закрытых глазах «видит» зверей на потолке, если лежит на спине, или на стене, если поворачивается в кровати на бок. Экстракампинной проекции никогда не отмечалось. Интенсивность видений усиливается к вечеру. При открытии глаз изображение зверей исчезает: «я их не вижу, но знаю, чувствую, что они здесь, вокруг меня», «куда же они денутся?» Прикосновений посторонних, невидимых существ больная до поступления в больницу не ощущала. Вспоминает, как однажды «огромный бегемот подошел к кровати и лег» на нее, при этом она никак не почувствовала его веса. В отделении стала ощущать покалывания в ногах: «наверное, звери кусают». Картина видений меняется в течение болезни: сначала видела «двойника экстрасенса Дубицкого», потом «его глаз», по стенам, потолку, «плавали портреты людей». Затем появились «фантастические звери». В процессе лечения звери стали «вялыми, часто плачут, съеживаются, плавают как мертвые». Раньше больная видела их черно-белыми, в больнице они ночами окрашиваются голубой и морковно-красный цвет. В последние дни «они стали темными, расплывчатыми, как бы отодвинулись» от больной. Отмечает, что дома несколько раз видела, как «стены комнаты расширялись, двери передвигались», «стены были как живые, дышали, переливались». Чувствовала неприятный запах, исходящий из «пасти чудовищ», только при закрытых глазах. Свои переживания больная описывает ярко, красочно. Понимает необычность своих ощущений, несколько месяцев «стеснялась» о них говорить, скрывала от соседей, окружающих свое состояние. Говорит, что боится «чудовищ», особенно страшно становится, когда они подходят близко, смотрят в глаза пронзительным взглядом, «пасть разинут и дышат на меня». Дома под влиянием этого не могла спать, спала по 3–4 ч. в сутки, несколько раз ночью убегала из дома к соседям. В больнице ведет себя спокойно: «Здесь мне не страшно, меня окружают люди, здесь они со мной ничего не сделают». Очень хочет избавиться от «видений», просит вылечить ее, но твердо уверена в том, что «зверей» на нее «наслал Дубицкий», просит «связаться с ним, пусть он меня полечит», ведь «он же лечит на расстоянии». Критика к своим высказываниям формальная. Иногда в процессе беседы соглашается, что, «возможно, это казалось». Часто использует выражение «видела видения», уточняя, что «видеть с закрытыми глазами вообще-то нельзя, но видения появляются в необычных условиях — под воздействием экстрасенса, тогда это возможно, раз так написано в газете». При обсуждении темы экстрасенсорики начинает плакать: «Вот ведь угораздило меня вызвать призрак, двойника экстрасенса». О своих дальнейших планах говорит, что больше «экспериментировать с призраками» не будет: «хватит, помучилась». Настроение больной неустойчивое, со склонностью к снижению. Бывает угнетена содержанием своих «видений». В отделении держится замкнуто, обособленно, в основном лежит в постели, редко читает газеты. С больными не общается: «Здесь такие тяжелые больные лечатся!» Пунктуально выполняет назначения врача, аккуратно пьет лекарства, контролируя медицинский персонал в правильности выполнения назначений. Ориентировка всех видов сохранена. Внимание привлекается достаточно. Память незначительно снижена на текущие события. Больная религиозна. Рассказывает, что долго, когда зверей становилось особенно много, пыталась читать молитвы, крестила их, но это не помогло. Верит в возможность положительного и отрицательного влияния экстрасенсов, в существование фантомов, привидений. В процессе терапии в течение 2–3 нед. (сонапакс, пропазин, амитриптиллин, этаперазин) состояние больной улучшилось. Зрительные образы потеряли яркость. Больная отметила уменьшение частоты их появлений и изменение «настроения зверя» (от агрессивно-издевательского до пассивного и даже «умирающего»). Отмечалась корреляция между нормализацией эмоционального состояния пациентки, исчезновением страха и тревоги, восстановлением сна и характером галлюцинаторных образов.

Экспериментально-психологическое обследование. Беседует охотно, доброжелательно. Задания выполняет старательно, не утомля-

ется при длительной работе. Механическое запоминание не нарушено, из 10 слов воспроизводит: 5–7–8–8–8, через 1 ч. — 3 слова. Умеренно нарушено опосредованное запоминание. Из 16 понятий вспомнила 5. По таблицам Шульте: 71–125–95–60 сек. В мышлении выявляются элементы разноплановости и субъективизма. Например, в методике классификации на втором этапе выделяет следующие группы: «предметы из дерева», «предметы из железа», «смешанная», «фруктовые», «домашнее питание», «цветы», «лесные звери», «травянистые букашки», «домашние животные», «транспорт». В рисуночных тестах легкие признаки органического графического симптомокомплекса. Счетные операции выполняет без ошибок. Не справилась с наиболее сложными заданиями методики Коса. Данные СМОЛ малодостоверны (F = 83T), код 69 (72–63Т), (3–38Т), что может указывать на аффективную ригидность, склонность к сверхценным идеям, обидчивость, упорство в достижении цели. В методике Розенцвейга резкое увеличение экстрапунитивных ответов, уменьшение интрапунитивных и импунитивных, а также препятственно-доминантных ответов. Показатель групповой конформности = 50%. По тесту Люшера: первый выбор — 3 6 5 2 4 1 7 0, второй выбор — 3 5 6 4 2 1 7 0, что указывает на неудовлетворенность жизненной ситуацией и взаимоотношениями, повышенное внимание к физическому самочувствию, тревогу и беспокойство, вызванные неудовлетворительным жизненным положением, определяют попытки избавиться от них с помощью напряженной деятельности, направленной на поиск сочувствия и понимания.

Приведенный случай представляет интерес по нескольким причинам: во-первых, обращает на себя внимание атипичность расстройств восприятия, которые достаточно сложно классифицировать, во-вторых, неясна нозологическая принадлежность выявленных нарушений и, в-третьих, несомненно значим и необычен механизм взаимовлияния мировоззренческих установок пациентки в условиях атмосферы пропагандирования нетрадиционных экстрасенсорных способов терапии и психотического уровня психических нарушений.

Выявляющиеся у больной Г. психопатологические феномены можно оценивать в нескольких плоскостях. Либо в клинической картине заболевания присутствуют «галлюцинации при закрытых глазах» или «галлюцинации внушенные», либо эти расстройства неверно трактовать как галлюцинации, а следует признать, что это — сенсориализованные, визуализированные представления, так называемые «галлюцинации воображения» Дюпре. Своеобразие приведенного случая заключается в доминировании психотического (по степени дезорганизации деятельности) синдрома — зрительных феноменов (галлюциноза?), возникшего вслед за психическим (эмоционально значимым) воздействием информации об экстрасенсорике. В литературе существуют указания на сходные феномены, например, «мнимовосприятия» умерших людей, однако подобные расстройства, как правило, носят нестойкий характер, и зрительные образы воспринимаются при открытых глазах и при сохранении критического отношения к ним. До настоящего времени дискутируется вопрос о психогенных галлюцинозах, и большинство авторов отрицают подобный механизм психогенеза. Своеобразием случая больной Г. является и характер психических нарушений. Ядром их служат зрительные образы, возникающие только при закрытых глазах, несущие ощущение «сделанности» (прошедшие путь от произвольных до непроизвольных), имеющие экстрапроекцию и не сопровождающиеся критическим отношением больной («псевдогаллюцинации при закрытых глазах» по терминологии М. И. Рыбальского). Зрительные образы оказывают влияние на поведение больной и ее интерпретацию ситуации, которая носит неадекватный характер. В эмоциональной сфере у больной выявляется выраженный тревожно-депрессивный синдром, взаимосвязь которого со зрительными образами имеет двоякую направленность (от аффективной обусловленности и ожидания галлюцинаций до эмоциональной реакции на их появление).

Наиболее трудным для диагностической оценки является ассоциативный процесс, в частности, убежденность больной в воздействии на нее экстрасенсорным способом (по клиническим параметрам сходная с синдромом Кандинского–Клерамбо). Однако этот критерий на настоящем этапе развития общества не может считаться убедительным для диагностического процесса в психиатрии. Социологические исследования указывают, что 42% населения «верят в возможность передавать и принимать мысли на расстоянии».

Как показывают экспериментально-психологические исследования, с одной стороны, нет оснований говорить о шизофренических нарушениях мышления больной, с другой — не отмечается выраженных ассоциативных расстройств органического типа. Неадекватность оценки происходящего затрагивает лишь узкую, субъективно значимую (в большей степени мировоззренческую) сторону жизни больной — представления о возможности излечения болезней на расстоянии с помощью экстрасенсорного воздействия. Рассмотрение приведенного случая с традиционных для психиатрии клинических позиций наталкивается на ряд непреодолимых преград, не позволяющих достоверно квалифицировать синдромологию наблюдаемой картины.

Анализ клинической картины позволяет предполагать, что случай с пациенткой Г. отражает редкое (но, возможно, имеющее большие перспективы к распространению) психическое состояние, генез которого, возможно, кроется в психотерапевтическом воздействии мистической информации при экспансии мифологического мышления в обществе.

Нозос–патос

Принцип-альтернатива «нозос–патос» позволяет трактовать любой психопатологический феномен в системе координат, использующей понятия болезни (нозос) и патологии (патос). Под первым в психиатрии подразумевают болезненный процесс, динамическое, текущее образование; под вторым — патологическое состояние, стойкие изменения, результат патологических процессов или порок, отклонение развития.

Наблюдаемый диагностом психопатологический феномен в соответствии с этим принципом должен трактоваться либо как имеющий нозологическую специфичность с болезненным механизмом возникновения и развития, обладающий тенденцией к изменениям, прогредиентности, эволюции или регрессу; либо как патологическое образование, не склонное к каким-то существенным трансформациям, не имеющее этиологических факторов и патогенетических механизмов в медицинском смысле этих терминов, а также обладающее свойствами устойчивости, резистентности, стабильности.

Нозос и патос являются крайними (патологическими) вариантами различных по своей сути процессов или спектров. Так, нозос располагается в спектре «здоровье–болезнь», а патос в спектре «норма–патология». При этом в рамках каждого из них разнятся составные части спектра (рисунок 1).

Рисунок 1. Динамика нозоса и патоса в психиатрии

Приведенные спектры отличаются друг от друга как отдельными этапами, так и характером взаимоотношений между ними. По мнению Ю. С. Савенко, спектр «норма–патология» носит характер континуума, наблюдаются плавные переходы от одного состояния к другому. В то время как спектр «здоровье–болезнь» не является континуумом и можно отметить ступенеобразность переходов. Вследствие этого, с позиции феноменологического подхода, переход между непсихотическим и психотическим этапами носит качественный (скачкообразный) характер, вследствие чего «вчувствоваться в психоз» невозможно.

Два приведенных спектра отражают современные представления о характере взаимосвязи нормы и здоровья. Понятие здоровой деятельности, здорового самочувствия, здорового поведения значительно шире, богаче и разнообразнее, чем понятие нормального. Здоровье определяется как состояние полного физического, умственного и социального благополучия и основывается на субъективном ощущении здоровья, вследствие чего его диапазон расширяется. Норма же в медицине определяется как оптимум функционирования и развития организма и личности, оценка которого требует объективного (насколько это возможно) и сравнительного подходов. По данным некоторых исследователей-психиатров, норма составляет лишь одну треть здоровья. Условно это соотношение можно определить так: человек признается здоровым, но «ненормальным», т. е. субъективно он не испытывает никаких болезненных проявлений, отмечает комфортность собственного самочувствия (полное благополучие), но при этом объективно отмечается отклонение от оптимума функционирования. В соматической медицине проблема болезнь–патология не стоит столь остро, как в психиатрии, где оценка состояния пациента имеет социально значимое звучание.

К нозосу относят болезненные процессы и состояния, такие как шизофрения, биполярное аффективное расстройство, инволюционные, сосудистые, инфекционные и иные психозы; к патосу — в первую очередь, расстройства личности, дефектные состояния, аномалии развития.

Реакция–состояние–развитие

Альтернатива «реакция–состояние–развитие» является одной из важных при феноменологическом анализе психического состояния обследуемого. Она позволяет ввести в этот анализ параметры стимула и реакции, внешнего и внутреннего. При этом оценка психологического феномена или психопатологического симптома строится на основании оценки конгруэнтности или неконгруэнтности приведенных параметров. Этот принцип-альтернатива, так же как другие, позволяет использовать многомерный подход, что дает возможность корректно подойти к ответу на многие диагностические вопросы. К примеру, как можно оценить в традиционных общемедицинских категориях болезни–здоровья следующее наблюдение: у ребенка на фоне повышенной температуры, вызванной инфекционным заболеванием, возник впервые в жизни развернутый судорожный припадок, который впоследствии в течение полугода не повторялся. Позволительно ли назвать состояние ребенка болезненным, диагностировать эпилепсию и ответить на вопрос, здоров он или болен, нуждается в назначении антиконвульсантов или не нуждается?

Подобная постановка вопроса при феноменологическом подходе некорректна, поскольку она носит характер контрастности, одномерности. Для правильного ответа на подобный вопрос необходим анализ в рамках принципа «реакция–состояние–развитие».

Психической реакцией в психиатрии называется кратковременный (не дольше 6 мес.) ответ на какую-либо ситуацию или внешнее воздействие. Психическим состоянием обозначается стойкий психопатологический синдром без склонности к развитию или регрессу (длительностью более 6 мес.). Под психическим развитием понимается патологический процесс с внутренними закономерностями симптомообразования.

В такой системе координат оценка психического здоровья ребенка, перенесшего судорожный приступ (из приведенного выше примера), может быть основана на том, что судорожный припадок был единственным, причинно связанным с экзогенным (внешним) воздействием гипертермии, и, следовательно, должен трактоваться как эпилептическая реакция. Следует иметь в виду, что сборное понятие «эпилепсия» в контексте принципа-альтернативы «реакция–состояние–развитие» феноменологически может быть представлено эпилептической реакцией, эпилептическим состоянием (болезнью) и эпилептическим развитием (изменениями личности или иными психическими расстройствами). Подобная трактовка распространяется на целый ряд психопатологических нарушений: реакцией, состоянием или развитием могут быть невротические симптомы (невротическая ситуационная реакция, невроз, невротическое развитие личности), шизофрения, особенно в западной психиатрической традиции (шизофреническая реакция, шизофренический психоз).

Психотическое–непсихотическое

Данное альтернативное разделение является традиционным для психиатрии и считается одним из основополагающих принципов, имеющих значение как для теории, так и для практики. Оно определяет тактику и стратегию психиатрического действа, диктует выбор методов терапии, обосновывает применение тех или иных профилактических и реабилитационных мероприятий.

Принцип «психотическое–непсихотическое» оценивает такой психический параметр, как уровень психических расстройств, своеобразную глубину и выраженность психопатологической картины заболевания. В соматической медицине подобный критерий отсутствует, поскольку отсутствует необходимость оценки социально значимых сторон деятельности человека. Присутствует лишь параметр тяжести болезни, вероятности летального исхода или хронификации и инвалидизации. В психиатрии тяжесть расстройств может быть проанализирована двояко. С одной стороны, ее можно оценить с позиции представления о психическом здоровье — состоянии полного физического и душевного комфорта и благополучия, и тогда тяжесть расстройства будет определяться субъективно. С другой стороны, ее можно определять с позиции представления о социально вредном воздействии, к которому может привести психическое заболевание (в крайнем выражении — угроза жизни окружающих и своей), что предопределяет сугубо «объективный» подход.

Реальная клиническая практика основывается на второй платформе. Вследствие этого психотический уровень расстройства психической деятельности во всех случаях оценивается как состояние более «тяжелое», чем непсихотический.

Психоз, по определению фон Фейхтершдебена, — это психическое состояние, характеризующееся тяжелым нарушением психических функций, контакта с реальной действительностью, дезорганизацией деятельности обычно до асоциального поведения и грубым нарушением критики.

Под непсихотическим уровнем понимаются симптомы и синдромы, сопровождающиеся критикой, адекватной оценкой окружающей действительности, когда больной не смешивает собственные болезненные субъективные ощущения и фантазии с объективной реальностью, а поведение находится в рамках социально принятых норм.

Исходя из дефиниций уровней психических расстройств, к психотическому уровню причисляются такие симптомы и синдромы, как галлюцинации, бредовые идеи, расстройства сознания, ментизм, шперрунг, разорванность и бессвязность мышления, амбивалентность, аутизм и другие. К непсихотическому — астенический, фобический синдромы, расстройства внимания и пр. Однако и при оценке уровня психического расстройства, так же, как и в других случаях, необходим феноменологический подход, учитывающий принципы «понимания», «эпохи», «контекстуальности», поскольку подавляющее большинство психопатологических симптомов могут трактоваться альтернативно и при определенных условиях могут быть отнесены либо к психотическому, либо к непсихотическому уровню. Даже, казалось бы, однозначно психотический галлюцинаторный синдром может расцениваться как непсихотический, если будут отсутствовать критерии психотического: некритичность, грубая дезорганизация деятельности и контакта с реальной действительностью. В этом отношении показателен пример расстройств восприятия, сходных по клиническим проявлениям, но разнящихся параметром критики. Депрессивный синдром оценивается как психотический, как правило, на основании присоединения к нему кататимных бредовых идей (самообвинения, самоуничижения) и не поддающихся коррекции суицидальных намерений.

Особые сложности возникают при анализе уровня негативных психических расстройств (аутизма, абулии, деменции, изменений личности и некоторых иных). Связано это, с одной стороны, с малой теоретической разработанностью характера самосознания и полноты критичной оценки при них, с другой — их негативными психопатологическими свойствами. В связи с этими непреодолимыми на настоящем этапе развития психиатрии препятствиями было предложено, наряду с психотическим и непсихотическим уровнями психических расстройств, выделить третий уровень, условно обозначенный дефицитарным (В. Д. Менделевич). По нашему мнению, в него следует включать многие негативные психические расстройства.

Экзогенное–эндогенное–психогенное

Принцип-альтернатива «экзогенное–эндогенное–психогенное» относится в первую очередь к психопатологическим феноменам, поскольку он отражает тип психического реагирования на уровне патологии и не может использоваться при анализе психологических феноменов.

Разработка этого принципа основана на постулате психиатрии о том, что для определенной группы психических расстройств существуют выявленные и верифицированные этиопатогенетические механизмы. На основании исследований Бонгхоффера, Мейера и Мебиуса, проведенных в конце прошлого века, было определено, что некоторые симптомы и синдромы могут возникать преимущественно одним из трех вышеуказанных этиопатогенетических путей: экзогенным, эндогенным или психогенным.

Экзогенный тип психического реагирования представляет собой психические реакции, состояния и развития, возникающие вследствие органических поражений головного мозга. Под органическими причинами в психиатрии принято понимать любые нефункциональные (непсихогенные) причины, непосредственно воздействующие на головной мозг человека. К ним относятся черепно-мозговые травмы, сосудистые и инфекционные заболевания головного мозга, опухоли, а также интоксикации.

К психогенному типу психического реагирования относят психические реакции, состояния и развития, причины которых кроются в психотравмирующем влиянии жизненных событий. Любое событие, конфликт, фрустрация или житейская ситуация могут вызывать расстройство, относимое к психогенному типу.

Под эндогеннымтипомпсихического реагирования подразумевают психические реакции, состояния и развития, вызванные внутренними (эндогенными), наследственно-конституциональными причинами.

Ниже будут приведены некоторые психопатологические синдромы, имеющие достаточно оснований для отнесения их к одному из типов психического реагирования, т. е. перечисленные синдромы позволительно считать продуктами лишь одного из известных типов (таблица 1).

Таблица 1. Психопатологические синдромы

при различных типах психического реагирования

Экзогенный

Эндогенный

Психогенный

Личностный

судорожный,

психоорганический,

амнестический,

делириозный,

сумеречного

расстройства сознания,

дереализационно-

деперсонализационный

психического

автоматизма,

кататони-

ческий

псевдо-

дементный

истерический,

ипохондри-

ческий

Некоторые психопатологические синдромы не укладываются ни в один из трех традиционно выделяемых типов психического реагирования, вследствие чего нами предложено выделять, наряду с экзогенным, психогенным и эндогенным, личностный тип психического реагирования. В него следует включать в первую очередь истерический и ипохондрический симптомокомплексы, а также некоторые симптомы однозначно социального звучания (например, копролалия, клептомания, пиромания и некоторые иные). Не вызывает сомнений тот факт, что истерический и ипохондрический синдромы не могут быть причинно вызваны эндогенными или экзогенными факторами. Они есть суть социально опосредованного отношения к действительности и собственному месту в обществе. Их можно обозначить как личностные реакции на социально значимые события или изменения своего статуса. Невозможно себе представить их возникновение по иным механизмам, к примеру, биологическим (что подтверждается их отсутствием при моделировании психических феноменов на животных). Проблематично относить их и к психогенному типу психического реагирования, поскольку принципиальное значение в данном случае имеет не характер психотравмирующего влияния, но личностное отношение к нему. Если сравнить истерический и ипохондрический симптомокомплексы с иными, которые часто ставятся в один ряд с ними (синдром навязчивостей — ананкастный, фобический, депрессивный), то несомненны разительные их отличия. Синдром навязчивостей, фобический или депрессивный синдромы могут возникать как по личностным, так и по иным механизмам (экзогенному, эндогенному, психогенному). Истерический и ипохондрический синдромы никак не способны формироваться вне личностного типа реагирования.

Спорным представляется отнесение симптома копролалии (насильственного и непроизвольного произнесения бранных слов) к экзогенному типу реагирования на основании вхождения его в качестве существенного и патогномоничного симптома синдрома Жиля де ля Туретта, который включается в рамки экзогенного типа психического реагирования. Теоретически возможно представить возникновение насильственных движений мышц, формирующих речь, и обосновать с нейрофизиологических позиций. Однако объяснить тот факт, что насильственно произносимые слова носят нецензурный характер (имеют определенную смысловую нагрузку), нейрофизиологическими механизмами неправомерно. Морально-нравственные критерии, коррекция собственного поведения и направление его в этически поощряемое русло зависят только от личностных свойств.

Дефект–выздоровление–хронификация

Принцип-альтернатива «дефект–выздоровление–хронификация» дает возможность оценивать в зависимости от особенностей клинической картины психического заболевания состояния, возникающие после исчезновения явных психопатологических нарушений.

Дефектом в психиатрии принято называть продолжительное и необратимое нарушение любой психической функции (например, «когнитивный дефект»), общего развития психических способностей («умственный дефект») или характерного образа мышления, ощущения и поведения, составляющего отдельную личность. Дефект в таком контексте может быть врожденным или приобретенным. Однако, как правило, термин «дефект» в настоящее время в психиатрической науке и практике употребляется по отношению к приобретенным психическим расстройствам и обусловлен перенесенным психическим заболеванием. К примеру, «шизофреническим дефектом» называется стойкое состояние, включающее негативные психопатологические симптомокомплексы, возникшие после исчезновения острых психотических проявлений.

Наиболее существенной характеристикой дефекта выступают именно негативные расстройства, поскольку в резидуальном периоде психоза или иных психических расстройств возможно появление продуктивных психопатологических феноменов, например психопатизации, и тогда состояние будет обозначаться не как дефект, а как изменения личности.

Противоположностью дефекта выступают выздоровление, т. е. полное восстановление утраченных на время психического заболевания психологических функций, или хронификация психических расстройств, когда в клинической картине болезни продолжают преобладать продуктивные (позитивные) психопатологические симп­томы и синдромы.

Адаптация–дезадаптация,

компенсация–декомпенсация

Принципы-альтернативы «адаптация–дезадаптация» и «компенсация–декомпенсация» дают возможность рассматривать психические расстройства в связи с их влиянием на социально-психологические функции. Они позволяют оценивать степень совладания с имеющимися нарушениями, что дает возможность определять тактику психиатрического воздействия и выбор методов терапии и профилактики.

Адаптация — это процесс приспособления организма или личности к изменяющимся условиям и требованиям окружающей среды.

Компенсация — состояние полного или частичного возмещения (замещения) нарушенных в связи с болезнью психических функций.

Два приведенных параметра близки по сути, но имеют некоторые отличительные черты. Так, при адаптации происходит как бы «смирение» с новым болезненным статусом, приспособление к нему, выработка положительного отношения к имеющимся расстройствам, «мирное сосуществование» с психопатологическими симптомами. При компенсации происходит замещение утраченных психических функций иными приемлемыми для личности и организма, т. е. не смирение (как при адаптации), а активное преодоление.

В психиатрической практике адаптация выглядит так: пациент нормально работает, проживает в семье, считается окружающими «психически нормальным», однако при этом он может испытывать на себе воздействие галлюцинаторных образов, к которым у него есть критика и которые не сказываются на его поведении, что нередко наблюдается при синдроме вербального галлюциноза. При компенсации человек, к примеру, с умственной отсталостью (олигофренией) замещает «умственный дефект» тем, что трудится на доступном его пониманию и освоению производственном процессе или занимается еще чем-нибудь, что ему удается. При личностных расстройствах (психопатии) компенсация может быть достигнута при выборе сферы деятельности, в которой базовые черты характера человека задействованы в полной мере (к примеру, работа эпилептоидного психопата бухгалтером).

Негативное–позитивное

Альтернативное деление психопатологических симптомов на негативные и позитивные, принятое в психиатрии, позволяет в дальнейшем оценивать наблюдаемое состояние как активный болезненный процесс, хронификацию заболевания или как устойчивые и не склонные в дальнейшем изменяться дефект и изменение личности.

К позитивным (продуктивным, плюс) симптомам в психиатрии причисляют те психопатологические проявления, которые являются болезненной «надстройкой» над здоровыми психологическими свойствами. Патологические симптомы и синдромы как бы «плюсуются», прибавляются к тому, что у человека уже существует.

Негативные (дефицитарные, минус) симптомы — это психопатологические феномены, соответствующие выпадению тех или иных психических процессов. В данном случае к здоровым проявлениям психической деятельности не добавляется ничего нового, а лишь устраняется, удаляется то, что было человеку присуще до болезни. По-другому эти симптомы называют симптомами «обкрадывания» — болезнь крадет нормальные функции.

Если к позитивным можно отнести большинство известных и ярких психопатологических симптомокомплексов, то негативные расстройства представлены лишь несколькими, менее яркими по сравнению с позитивными симптомами и синдромами. К последним относятся аутизм, апатия, абулия, амнестические расстройства, деменция, изменения личности и некоторые другие.

Вышеприведенные законы и принципы позволяют утверждать, что процесс разграничения психологических феноменов и психопатологических симптомов (диагностика) в психиатрии строится не на субъективной основе, когда считается, что «каждого человека можно признать душевнобольным, просто нужно его привести на прием к психиатру», а базируется на строго объективных научных критериях, позволяющих при их корректном, умелом и честном использовании познать истину.

1.3. спорные вопросы психической

нормы и симптоматологии

Основой дифференциации психологических проявлений индивидуальных особенностей психической деятельности и психопатологических симптомов является верная и точная феноменологическая оценка клинически наблюдаемого признака (феномена в узком понимании). Именно на этом этапе диагностики встречается наибольшее количество ошибок. Широкая осведомленность современного пациента в психиатрической и психологической терминологии, его попытки не описать свое состояние, а проанализировать, увеличивают риск диагностических ошибок, особенно в случаях невозможности непосредственно наблюдать изменения поведения и переживаний человека, а также из-за отсутствия данных объективного анамнеза (т. е. информации о поведении — последовательности и характере действий, высказываниях). Кроме того, риск неправильной оценки особенностей нормального мышления возрастает при обследовании личности с высоким уровнем умственного развития или широкими знаниями в области философии, психологии, медицины.

В оценке психиатрического симптома нельзя полностью основываться на определении и предъявлении его пациентом. К примеру, указание обследуемого на появившуюся у него «апатию» не означает, что этот симптом присутствует в клинической картине болезни. Подобных сложностей не возникает в клинике внутренних болезней, где зачастую вся диагностика строится на высказываниях пациента. Выявляется даже такая зависимость: чем грамотнее в медицинском плане обследуемый, чем точнее он может изложить свое состояние в научных терминах (например, если пациент — врач), тем объективнее диагностика соматической болезни. Ведь в подобном случае «медицински подкованный», «квалифицированный» больной самостоятельно выберет из проявлений своего заболевания наиболее существенные симптомы, сможет проанализировать, четко описать их характер, выраженность, особенности течения.

В клинико-психиатрической практике подобной зависимости отметить не удается. Как бы хорошо испытуемый ни разбирался в психиатрии, он не сможет критично оценить свое состояние и осознать наличие некоторых симптомов как при психотических, так и при невротических расстройствах. К сожалению, вопросы самосознания душевных болезней еще недостаточно теоретически разработаны. Однако можно предположить, что, наряду с объективно неосознаваемыми симптомами, такими, например, как бредовые и сверхценные идеи, имеются условно неосознаваемые или осознаваемые не в полной мере и не в любое время (галлюцинации, навязчивые ритуалы и т. д.). Можно предполагать, что такие психопатологические симптомы, как аутизм, апатия, амбивалентность, абулия, мания, разорванность, резонерство, бессвязность и некоторые другие качественные нарушения мышления не могут быть полностью осознаны пациентом. Исходя из дефиниции, подобные симптомы принципиально не могут до конца осознаваться. В противном случае логично было бы обозначать эти симптомы иными терминами, например, «интраверсия» вместо «аутизма», «гипопатия» взамен «апатии», «гипобулия» в противовес «абулии» и т. д. Видимо, не поддаются критическому анализу негативные (дефицитарные) симптомы, в то время как к позитивным симптомам возможно появление адекватного отношения со стороны больного. Приведение пациентом в качестве проявлений своей болезни вышеперечисленных симптомов не может являться объективным и не способно служить основой для диагностики.

Таким образом, не представляется возможным считать в качестве основополагающих при распознавании болезни декларируемые клиентом (пациентом) симптомы с помощью известных ему медицинских (психиатрических) терминов. Кроме вышеперечисленных причин подобная невозможность связана и с наличием разночтений в определении одних и тех же психиатрических понятий. Многие люди в быту вкладывают неверное значение в такие термины, отражающие расстройство психики, как тоска, тревога, беспокойство, смешивая их, не видя никакой разницы между этими нарушениями. Больной человек может жаловаться на тоску, определяя свое эмоциональное состояние именно этим словом, несмотря на то, что у него объективно определяется не тоска, но тревога. Построение диагностики лишь на основании определения своего состояния самим человеком часто приводит клинициста-психиатра к диагностическим ошибкам.

Желание пациента при оценке своего состояния использовать психологические или психиатрические термины может косвенно указывать на иные расстройства и способствовать выявлению истинных нарушений ассоциативного процесса.

Проблема нормы и патологии в психиатрии одна из наиболее сложных. Л. Л. Рохлин указывал на возможность возникновения сходных проявлений у здоровых и душевнобольных людей (чаще страдающих психопатиями, чем абсолютно здоровые). Повторимся, что для разделения нормы и патологии среди прочих причин необходимо учитывать те социально-психологические сдвиги, которые характерны для современного общества. Об относительной ценности психопатологических симптомов говорят этнопсихологические и транскультуральные исследования, изучающие структуры заболеваний в различных регионах мира у людей разных наций и народностей.

До настоящего времени остается неясным положение о том, возможно ли возникновение психопатологических феноменов у здорового человека или же в период их появления такого человека нельзя считать вполне здоровым и следует признать «условно душевнобольным» (подразумевая под душевной болезнью не только психозы, но и невротические расстройства). Остановимся подробнее на специфике квалификации и феноменологии некоторых наиболее сложных в диагностическом плане психологических феноменов и психопатологических симптомов.

Нередко сложности возникают при оценке навязчивых мыслей, воспоминаний, опасений и движений. При этом возможно три варианта определения состояний, два из которых имеют четкое психиатрическое обозначение: навязчивые и насильственные (импульсивные) состояния. При сравнении этих болезненных симптомов с проявлениями здоровой психики, которые трудно определить каким-либо термином (наиболее подходящим можно считать слово «назойливость»), обращает на себя внимание в первую очередь степень чуждости симптомов для самой личности. Так, при навязчивых состояниях больной остро переживает невозможность избавиться от навязчивостей, прилагает к этому массу усилий, совершает необычные ритуальные действия, которые помогают лишь на время избавиться от тягостного переживания.

Насильственные мысли, движения чаще не сопровождаются критическим пониманием их чуждости, возникают непроизвольно, автоматически. Они обычно не тяготят больного и могут не привести его к врачу.

Крайне трудно определить в ряду психолого-психопатологических симптомов место мыслей и действий здорового человека, обозначенных условно как «назойливости». Ведь они, так же как и навязчивости, осознаются человеком, пытающимся противоборствовать им. Следует признать, что четких дифференциально-диагностических критериев для разграничения болезненных и неболезненных (или донозологических) навязчивостей выделить не удается. Однако любое проявление навязчивостей нельзя относить к психопатологическим феноменам. Важнейшим критерием оценки вариантов нормы является их относительно целесообразный характер и отсутствие чрезмерно длительной фиксации, не соответствующей требованиям деятельности или потребности индивидуального развития.

Значительные трудности возникают у диагноста при столкновении с таким психопатологическим симптомом, как аутизм. Аутизмом обычно обозначают состояние больного, сопровождающееся погруженностью в мир собственных переживаний (В. С. Гуськов), замкнутостью, отгороженностью от внешнего мира, ограничением контактов с окружающими людьми, уменьшением потребности в общении. Несмотря на достаточно ясное определение этого психопатологического термина, нередки ошибки при его клинической оценке. Следует помнить, что аутизм — достаточно стойкое состояние, не подверженное значительным колебаниям, т. к. оно рассматривается в рамках дефицитарных симптомов. Суть последних заключается в процессе «обкрадывания» здоровой психики, нанесения ей невосполнимого ущерба.

Нормальным и обязательным для душевного здоровья свойством является коммуникативная функция мышления. Вследствие этого у человека существует биологически обусловленная потребность в общении. Эта потребность у разных людей различна по своей интенсивности. Она вплетается в структуру психической деятельности и наряду с другими необходимыми составляющими (волей, ассоциативным процессом, памятью, интеллектом) формирует индивидуальный уровень психического здоровья. При игнорировании этого обстоятельства возможны ошибки в диагностике психических заболеваний.

Неправомерно для построения диагностического процесса делать упор лишь на сравнение психических симптомов, наблюдаемых у разных людей. Недопустима формулировка: «У многих так бывает». Важен анализ изменения психического функционирования конкретного человека, с конкретным наследственно обусловленным и сформированным в процессе жизни уровнем душевного здоровья. К аутизму такие рассуждения имеют непосредственное отношение, т. к., сравнивая людей по параметру общительности, можно прийти к неверному мнению о наличии у менее общительного признаков аутизма.

Важным диагностическим параметром аутизма является отсутствие к этому симптому достаточной, истинной критики, переживания своей замкнутости, нелюдимости. Аутизм сочетает в себе не только невозможность установления больным контактов с окружающими его людьми, но и болезненное нежелание это делать, способность довольствоваться одиночеством. Именно так проявляется аутистическое мышление, обходящееся без притока информации извне.

Принципиально различны по механизмам возникновения аутизм и интраверсия, несмотря на то, что их определения схожи. Интраверсия определяется как нелюдимость, замкнутость, поглощенность собой, обращенность внутрь личности (В. С. Гуськов). Интраверсия в действительности представляет собой ту вариативную норму человеческой психики, которая, опираясь на индивидуальный биологически обусловленный уровень здоровья и особенности воспитания, формирует акцентуации характера, разнообразие индивидуальностей.

Интраверсия в отличие от аутизма не может возникнуть внезапно. Кроме того, она способна к компенсации под влиянием внешних микросоциальных факторов, чем отличается от аутиз­ма. Э. Блейлер определял аутизм как симптом, отражающий отсутствие реального приспособления к требованиям жизни со склонностью к замене реальности мечтами и фантазиями, когда мышление и восприятие регулируются скорее личностными желаниями, чем объективной реальностью. Как справедливо считают Ц. П. Короленко и А. Л. Галин, аутизм при всей кажущейся патологичности не всегда является психопатологическим феноменом. Погружение в мечты об исполнении желаемого особенно часто может наблюдаться у подростков в начальном периоде переделки жизненных стереотипов, что связано со становлением личности. На первых этапах выдвижения целей юноша не интересуется и не должен интересоваться, как и какими путями может быть достигнуто желаемое, идеальное. Само это идеальное может быть представлено в виде неопределенных переживаний, т. к. речь идет о выяснении целей. Представления о желаемом еще не сформировались.

Оценка такого состояния как патологического ошибочна. Не следует забывать, что речь идет о развивающейся личности. И то, что сейчас может оцениваться как стабильная черта личности, на самом деле является лишь фазой развития. Этап «приземления» идеалов, выбора способа их достижения и, возможно, разочарований будет следующим в развитии человека. Опережающая критика идеалов — это прежде всего попытка свести на нет творческие тенденции личности. Именно в этот период оторванного от жизни, не приспособленного к ней фантазирования складываются устойчивые цели поведения, формируется вера в достижение того, что никогда не было достигнуто (или, проще, не достигалось лицами, представляющими реальное окружение человека).

А. Ф. Лазурский подчеркивал, что процесс адаптации личности с более высоким уровнем психического развития отличается от процесса адаптации личности среднего уровня. Оценка фантазирования с увлечением фантазиями при наличии неприспособленности к жизни как аутизма неверна. Правильная квалификация этих состояний возможна лишь при учете многих черт личности (особенно ее развития), характера отношений с окружающей средой и, что самое главное, при учете динамики дальнейшего развития личности.

Сложными для психопатологической оценки считаются следующие понятия: патологическая нерешительность и амбивалентность. Нерешительность («наполненность колебаниями») может встречаться у здоровых людей, лиц с особенностями характера, а также у психически больных. Амбивалентность — существенный признак шизофрении. Е. Блейлер различал три вида амбивалентности: 1) в аффективной сфере — одно и то же представление сопровождается и приятными, и неприятными чувствами; 2) в области воли (амбитендентность) — двойственность поступков, действий, побуждений; 3) в области интеллектуальной деятельности — одновременное возникновение и сосуществование мыслей противоположного характера. Отличием патологической нерешительности от амбивалентности может служить критическое отношение, наблюдающееся при первом симптоме.

Однако круг дифференциальной диагностики не исчерпывается патологической нерешительностью, встречающейся при невротических и личностных расстройствах. Некоторые авторы (М. Ярош, Ц. Г. Короленко, А. Л. Галин) отмечают амбивалентность в норме, предостерегая от квалификации ее только как клинического симптома. Они справедливо считают, что диалектический подход, отражающий наиболее глубокие законы мышления, предполагает рассмотрение окружающих явлений в духе выявления противоречий, анализа их развития. Представить себе одновременное сосуществование не только различающихся, но и противоположных сторон в явлении — это значит не только формально фиксировать противоречия, но и переживать соответствующие эмоции, ибо без эмоций невозможно никакое познание истины. Поэтому по меньшей мере до момента выбора способа разрешения противоречия человек «имеет право» на противоречивые эмоции (по терминологии психиатров — амбивалентность). Иначе его отражение окружающего мира окажется упрощенным.

Указывая на тот факт, что амбивалентность может встречаться в норме, М. Ярош пишет о том, что речь в этом случае идет не об исключении, а о полном «праве» здорового человека одновременно переживать противоречивые эмоции (т. е. проявлять «амбивалентные» отношения). Существуют значительные различия в степени подобной амбивалентности людей по отношению к различным сторонам жизни. Считается, что лица с более развитым и сложным мышлением более амбивалентны, чем лица с мышлением более простым и примитивным. Следует также иметь в виду, что амбивалентность в норме чаще проявляется при оценке сложных объектов и ситуаций (наличие противоположных чувств и мыслей в таких случаях отметили у себя 72% студентов университета, причем 22% из них — в ярко выраженной степени), чем при оценке простых (Ц. П. Короленко, А. Л. Галин).

Убедительные данные психологических исследований доказывают существование у здорового человека состояний, внешне схожих с амбивалентностью. Однако их неправомерно обозначать тем же медицинским клиническим термином. В целях упорядочения психиатрической терминологии и избежания диагностических ошибок на этой почве нецелесообразно обозначать словом «амбивалентность» проявление здоровой психической деятельности.

Здесь мы сталкиваемся с неким парадоксом: если термином «амбивалентность» (или любым иным психиатрическим термином) нельзя оценивать состояние душевно здорового человека, но мы стоим лишь у истоков диагностического процесса, когда неизвестно еще, болен человек или нет, имеет ли право диагност обобщать, предвосхищать события? Нет ли здесь логической ошибки, когда, не зная результата, мы отвергаем его предпосылки?

Говоря о норме и патологии, следует добиваться терминологической точности, являющейся основой правильной диагностики, гарантирующей недопущение ошибок на пути познания истины. Ведь диагностика — это одна из форм познания объективной реальности (В. Х. Василенко). В начале исследования у врача сразу же складывается более или менее четкое представление об отнесении больного к той или иной диагностической категории. Предполагаемое в руководствах установление диагноза на основе цепи индуктивных и дедуктивных умозаключений есть не отражение реального процесса постановки диагноза, а рекомендуемая схема обучения. Первичное представление или понятие, как пишет В. Х. Василенко, может сформироваться у врача под влиянием самых разнообразных причин (знания истории болезни, мнения коллег, первого впечатления и т. д.). В психиатрии существует понятие «чувство шизофрении». Важно, чтобы первичное представление (недостаточно обоснованное) не было бы в такой степени ригидным и доминирующим, чтобы воспрепятствовать усвоению не соответствующих и даже противоречащих ему данных и тем самым привести к диагностической ошибке.

В ходе исследования это общее представление, служащее направлением хода размышления врача, может и должно меняться под влиянием новой информации. «Диагноз больного, — писал еще С. П. Боткин, — есть более или менее вероятная гипотеза, которую необходимо постоянно проверять; могут явиться новые факты, которые могут изменить диагноз или увеличить его вероятность».

Считается, что уже на первичном этапе постановки диагноза — на этапе квалификации симптомов — имеет место диалектическое противоречие между общепатологическим и частнопатологическим, происходит разделение процесса познания. С одной стороны, в терминах психопатологических абстракций (психопатологических симптомов) осуществляется анализ — выделение того, что представляется наиболее важным, из общей совокупности воспринимаемого, и синтез — объединение, суммирование этих выделенных в анализе признаков в целостное образование (синдромы). С другой стороны, идет мыслительный процесс фиксации признаков, который не является полностью ни анализом, ни синтезом, поскольку интеграция уже существует в объекте и, следовательно, индивидуальные черты воспринимаются в их единстве. «Это скорее процесс установления факта включенности, чем анализ и синтез», — пишет М. С. Роговин. По отношению к непосредственно наблюдаемому абстрактный анализ и синтез несут как бы контрольную функцию.

Преодолению этого раздвоения процесса познания при постановке диагноза служит введение и использование особых рабочих понятий, как психопатологических (симптомы, синдромы, нозологические формы), так и оценочных (норма и патология, органическое и функциональное, позитивные и негативные симптомы, специфичные и неспецифичные изменения психики и т. п.). Характерной особенностью этой группы является то, что по мере углубления исследования и уточнения диагностических предположений отбрасываются наиболее неопределенные из них и подключаются те, которые по своему содержанию ближе к системным понятиям научной психопатологии (по-видимому, в указанной последовательности понятия «нормы» и «патологии» еще находятся в непосредственной близости к сфере донаучного, обычного мышления, но совершенно иными являются, например, понятия позитивных и негативных симптомов (М. С. Роговин).

Отвлечение от основной обсуждаемой темы ошибок в оценке феноменологии клинических признаков и психопатологических симптомов имеет принципиальное значение и для уточнения следующего, достаточно сложного с точки зрения квалификации, психопатологического феномена — резонерства — «бесплодного мудрствования». Считается (Ц. П. Короленко, А. Л. Галин), что в условиях нормы состояния, сходные с резонерством, могут наблюдаться в период наиболее активного развития логического мышления (14–20 лет), что требует и способности к абстрагированию. Эту особенность можно отметить у лиц с высокой стабильностью установки на логическое мышление при склонности к ее генерализации. При специальном опросе (сочетание бесед и анкетных методов) 46% студентов II курса университета (физического и математического факультетов) отметили у себя склонность к отвлеченному мышлению. Истолковать это явление как психопатологическое неправомерно.

В период становления и развития логического мышления возникает стремление «испробовать», «проверить» его в приложении к различным сторонам жизни. В этом случае логическое действие, ставшее достоянием субъекта в своей развитой форме, нередко приобретает самостоятельную ценность. В то же время навыки мышления еще недостаточно сформировались. Логические построения при этом могут не быть примитивными, но со стороны воспринимаются как отвлеченные, лишенные цели, т. е. как бы резонерские. На самом деле речь идет о нормальном формировании психической функции — логического мышления.

Существуют и значительные различия в стилях мышления. Они касаются как перехода от объекта к субъекту, так и различия при переходе от одной выборки к другой. Так, у одних испытуемых преобладает установка на конкретное, у других — на абстрактное мышление (Дж. Брунер). Исследования здоровых с помощью опросника для измерения степени ориентации личности на понятийно-логическое мышление показало, что, например, у студентов-первокурсников физико-математических специальностей установка на обобщенное логическое мышление как сформированная и устойчивая черта личности встречается в 5–6 раз чаще, чем у студентов медицинских вузов. Эта установка проявляется, в частности, в буквальной неспособности студента иметь дело с какими-либо конкретными объектами без включения их в контекст анализа обобщенных смысловых связей. Это проявляется при анализе как конкретных физических, так и социальных явлений. Указанные данные подтверждены экспертными оценками, результатами изучения речи лиц, обнаруживших стабильную установку на логическое мышление, и результатами других исследований.

С позиций конкретного мышления (имеются в виду различия в норме) анализ обобщенных связей — это отвлеченный, более или менее лишенный содержания и даже резонерский подход. На самом же деле речь идет о разных способах адаптации к среде: в одном случае адаптация достигается за счет накопления и систематизации конкретных знаний; в другом — за счет выявления обобщенных закономерностей, дающих априорную информацию о различных объектах и сторонах жизни, за счет выработки стратегии поведения сразу по отношению к целым классам объектов и ситуаций. Как первый, так и второй способы адаптации не лишены смысла. Относить второй способ поведения, учитывая его вероятность в некоторых выборках, к «предпатологической» форме не следует. Данный вариант развития личности чаще связан с особенностями профессиональной, учебной деятельности, а также с рядом дополнительных черт в характере личности. Прямолинейная оценка личности в подобных случаях, особенно при наличии противоположных стилевых особенностей мышления у оценивающего, может привести к ошибочным выводам. Необходимы подробный анализ истории развития личности, а также оценка личностных особенностей в целом.

Можно провести параллели между таким психопатологическим феноменом, как резонерство, и проявлением здоровой психики — демагогией. Под демагогией понимают рассуждения, основанные на одностороннем осмыслении, истолковании чего-либо (С. И. Ожегов). Следующее определение дано понятию «резонерство» в «Толковом словаре психиатра»: «Резонерство — нарушение мышления, при котором больной вместо ясного по содержанию и достаточно четкого по форме ответа на конкретный вопрос или описание какого-либо определенного события, случая, предмета, явления прибегает к пространным разглагольствованиям в пределах данной темы, приводит не основанные на фактах доказательства, увлекается бессмысленными рассуждениями в ущерб смыслу говоримого. При резонерстве предложения построены грамматически правильно, изобилуют причастными, деепричастными оборотами, вводными словами; речь многословна, но, несмотря на это, больной в своем повествовании нисколько не продвигается. Резонерство — бесплодно, т. е. оно не приводит к познанию».

Сравнивая понятия резонерства и демагогии, можно найти много общих черт при существенной альтернативной разнице этих понятий: демагогия характеризуется в первую очередь осознанным, намеренным введением в заблуждение собеседника для достижения своих целей. Демагог всегда конкретно ставит перед собой определенную цель, демагогия при этом лишь средство. Она обычно распространяется на значимую для данного человека сферу деятельности или события. В то же время резонерство — бесцельно, оно проявляется в любой ситуации и по любому поводу, причем больной часто сам ищет подобные поводы.

Нередко при обосновании диагноза психиатры используют такой клинический термин, как диссоциация психических процессов. Впрочем, трактовка его далеко не однозначна, хотя часто этот критерий диагностики становится одним из решающих. Термин «диссоциация» появился в начале века параллельно с термином «расщепление психической деятельности» (Э. Блейлер). Под диссоциацией понимается «совмещение несовместимых» сторон психики. Например, больной с бредом величия и могущества может слезно выпрашивать кусок хлеба или больной, на словах опечаленный разрывом с любимой девушкой, на деле становится гипоманиакальным, излишне веселым. Следует очень внимательно, взвешивая все психологические особенности испытуемого, описывать диссоциацию психических процессов.

Наряду с таким симптомом, как диссоциация, психиатрами зачастую не распознаются некоторые ассоциативные нарушения. Особое место в этом ряду принадлежит симптомам «соскальзывания» и «разноплановости», объединенных некоторыми авторами термином «аморфность мышления». Несмотря на определенную общность понятий соскальзывания и разноплановости, они встречаются при различных состояниях. Соскальзывание можно выявить у еще сохранных больных шизофренией, на начальных этапах становления болезни. Разноплановость же чаще является признаком шизофренического дефекта.

Сущность нарушения мышления по типу соскальзывания заключается в том, что, правильно решая какое-либо задание либо рассуждая о каком-нибудь предмете, больной неожиданно сбивается с правильного хода мыслей по ложной, неадекватной ассоциации, а затем вновь бывает способен продолжать рассуждения последовательно, не возвращаясь к допущенной ошибке и не исправляя ее (Б. В. Зейгарник). Наиболее ярко соскальзывание может проявляться в психологическом эксперименте на «классификацию предметов», «исключение лишнего». Так, больная, правильно отвечая на многие экспериментальные задания, может в опыте на «исключение лишнего» при предъявлении ей карточек с изображением очков, весов, термометра и часов предложить несколько вариантов исключения. Например, в одну группу ею могут быть объединены очки, термометр, часы по принципу «медицинских»: «Врач через очки смотрит по часам пульс и определяет температуру тела термометром». Подобное нарушение мышления базируется на использовании больным не основных, а латентных признаков для классификации предметов и явлений.

При разноплановости мышления больных они не выдерживают единой линии рассуждения, рассматривая какое-нибудь явление, а подходят к нему с разных позиций. В качестве иллюстрации приведем протокольную запись суждения больного, которому предлагалось объяснить поговорку: «Цыплят по осени считают» (наблюдение Б. В. Зейгарник).

Больной говорит: «Ну, это вполне понятно. Иногда всегда подсчитывают, когда они осуществились. Когда дело сделано. И только тогда можно уже заявить об увеличении успехов того или иного мероприятия. А то можно работать без конца без края, шума много из ничего получится, как у Шекспира, помните? … Пошумели, говорили, бегали, метались, торопились, а в результате что? Итог каков? Все в трубу, навылет. То есть шумиху подняли, а дела нет. Поэтому — меньше шума, больше дела, больше собранности, организованности, а потом сказать: «Ну вот, товарищи, как бы там ни было, дело сделали, будьте здоровы». Например, если мы строим какое-нибудь здание — вот наш долг, если мы сдаем экзамены — вот наши оценки, отметки, пять, отлично или там, например, четыре, хотя на плохой конец, я говорю. Четыре — это уже терпимо, я считаю, но вообще нужно на отлично, чтобы было пять. Вот так. Вот это называется …много шума из ничего, или как вы сказали — пословица: «Кур по осени или цыплят по осени считают». Ну да если непосредственно про них говорить, их перетаскивают кошки, как говорится».

Приведенное выше понятие аморфности мышления подразумевает под собой расплывчатость суждений больного, неспособность отразить сущность вещей и явлений. Во избежание диагностических ошибок и для выявления «легких» расстройств мышления, не достигающих степени разорванности, от диагноста требуется не только собранность и внимательность, но и культура собственного мышления, знание законов логики. Очень важно умение сделать правильные выводы из добытых фактов. Логика не может в полной мере ответить на вопрос, как нужно мыслить в любом конкретном случае, она может твердо сказать, как не надо мыслить (А. С. Попов, В. Г. Кондратьев).

Ошибочно может быть расценено как персеверация состояние лектора, склонного к неоднократному повторению заключительных слов или фраз каждого предложения. Известно, что персеверация — симптом расстройства мышления, характеризующийся длительным доминированием одной ассоциации, трудностью переключения на следующую мысль. Персеверация никогда не встречается изолированно от других симптомов, она сочетается с нарушениями сознания, памяти. Речь лектора оценить в категориях болезни неправомерно. Подобную особенность можно расценить либо как сознательное растолковывание слушателям важного тезиса, либо как вредную речевую привычку.

Симптом «уже виденного» может быть неверно оценен как проявление бреда инсценировки с элементами ложного узнавания. При дифференциации этих нарушений упор делается на кратковременность состояния типа «уже виденного» и полной критичности при нем, тогда как к бредовым расстройствам с ложными узнаваниями окружающих людей (симптом Фреголи) больной относится некритично.

Диагностические ошибки возможны при выявлении ипохондрического синдрома, оценке его принадлежности к бредовым, сверхценным или навязчивым явлениям. Процесс диагностики ипохондрии в подавляющем большинстве случаев сопряжен с методиками объективизации, способными подтвердить либо отвергнуть соматическое, неврологическое или иное непсихическое заболевание. Только в этом случае психиатр имеет не только врачебное, но и моральное право выставить диагноз ипохондрии, т. к. его постановка предопределяет и изменяет отношение к жалобам больного как к преувеличенным, утрированным и даже не имеющим под собой веских оснований. Диагност должен помнить, что ошибка — чаще гипердиагностика — в клинической оценке ипохондрии может повлечь за собой игнорирование истинного заболевания, способного привести к печальным исходам. Постановка диагноза ипохондрического состояния способствует зачастую тому, что все появляющиеся в дальнейшем симптомы различных болезней трактуются в качестве ипохондрических проявлений. Следует помнить, что диагностические критерии многих соматических болезней меняются год от года. Так, после пересмотра принципов оценки ревматизма большое число больных было снято с диспансерного учета. Ревматологи отказались их лечить, мотивируя это тем, что «диагноз ревматизма не подтвердился» (уточним — несмотря на многолетнее лечение этого заболевания).

Многие пациенты после выявления у них ипохондрии не соглашаются с диагнозом, требуют не психиатрического, а соматического лечения, ссылаясь на то, что «каждый человек имеет право на такое отношение к своему здоровью, которое считает оптимальным». Это необходимо помнить при оценке ипохондрического синдрома, диагностика которого должна строиться не на сравнении отношения различных людей к своему здоровью, а в большей степени на соответствии жалоб больного объективной диагностике соматического страдания и на степени психической дезадаптации вследствие признания себя больным.

Ошибки в оценке принадлежности ипохондрии к кругу бредовых, сверхценных или навязчивых идей также могут обернуться грозными последствиями. Нераспознавание бредового характера этого симптома может привести к тактическим ошибкам: игнорирование необходимости стационарного психиатрического лечения способно обернуться социальной опасностью действий больного (суицидальными попытками, агрессией). Критерии дифференциации бредовых, сверхценных и навязчивых ипохондрических идей достаточно ясны, однако в практической деятельности трудны для распознавания. Критическое отношение к ипохондрии крайне трудно определить, его колебания отмечаются даже там, где их быть теоретически не долж­но. Некоторыми же авторами отвергается сама возможность возникновения навязчивых ипохондрических идей, которые расцениваются ими в рамках сверхценных идей.

Из группы расстройств восприятия диагностические ошибки нередко встречаются при оценке сенестопатий, которые достаточно трудно дифференцировать с парестезиями, а иногда с галлюцинациями. Под сенестопатиями понимают неприятные тягостные ощущения в теле больного, носящие мигрирующий характер и сопровож­дающиеся трудностями их описания самим пациентом. В отличие от парестезий, сенестопатии можно рассматривать в рамках не только расстройств восприятия, но и мыслительных нарушений. При их диагностике следует пом­нить об уровне интеллекта пациента, его культуре и словарном запасе. Нелепое описание ощущений во всех случаях необходимо соотносить со строем мышления человека. Не всегда необычное описание больным симптомов своей болезни может быть признано сенестопатиями. Парестезии, как принято считать, возникают при органических поражениях мозга, их проекция всегда соответствует зонам иннервации. При разграничении сенестопатий с галлюцинациями следует помнить, что галлюцинаторные образы достаточно предметны (например, тактильные галлюцинации описываются больным как ползание червей или иных живых существ внутри кожи, в голове и т. д.). Сенестопатии же аморфны, больной не может конкретно определить источник неприятных ощущений, говоря, например, о «переливании жидкости в мозге при наклонах».

Приведенные в данной главе критерии для оценки уровней (регистров) и типов психического реагирования базируются на психиатрических терминах, в которые вкладывается зачастую различный смысл, что приводит не только к разночтению психопатологических проявлений и их различной оценке, но и к смешению нормы и патологии. Это можно подтвердить существованием таких близких по значению понятий, как демонстративность, манерность, гебоидность, гебефреническое поведение. Неправильная оценка каждого из приведенных терминов может привести к неверной трактовке состояния больного, обнаружению психопатологических феноменов там, где их в действительности не существует.

Так, установление «демонстративности» поведения не говорит о собственно психическом расстройстве (демонстративность обозначается в словарях русского языка как «представление, показ чего-либо наглядным образом». — Д. Н. Ушаков). «Манерность» в общежитейском смысле — «неестественность, искусственность, изысканность в манерах, жеманность, деланность, отсутствие простоты» (С. И. Ожегов). В узкопсихологическом смысле «манерность» представляет собой проявление психического заболевания (чаще шизофрении), когда необычные манеры больного лишены смысла, бесполезны. Класси описал «манерность» также в рамках диссоциативного расстройства и истерического личностного расстройства, противопоставляя эмоционально выхолощенной, стереотипной, вычурной с витиеватостью высказываний шизофренической «манерности» истерическую «манерность», при которой отмечалась (по Класси) склонность к театральной, демонстративной аффектации. С нашей точки зрения, с целью уточнения понятий «манерность» в рамках истерии следует обозначать не как собственно манерность, а как «демонстративность».

Близки к вышеупомянутым понятиям клинические психопатологические феномены — гебоидофрения и гебефрения, встречающиеся преимущественно при шизофреническом процессе. Гебефрения проявляется, в отличие от манерности, дурашливостью, нелепостью, импульсивностью и нецеленаправленностью поведения больных, склонных к гримасничанию (Кальбаум; Гекер). Гебоидофрения также складывается из психопатоподобных нарушений поведения, характеризуясь в большей степени неординарностью, вычурностью увлечений. Гебоидофрению можно считать неразвернутой гебефренией.

1.4. Психопатологизация

наркологических расстройств

В течение последнего десятилетия в отечественной наркологической науке отмечается все более отчетливая тенденция психопатологизации проявлений наркологических расстройств, в особенности опиоидной зависимости 1. Возросло число научных исследований, в которых авторы ставят своей целью изучить и описать структурно-динамические закономерности и особенности наркологической патологии с позиции теории общей психопатологии. Множится число публикаций, посвященных описанию новых психопатологических феноменов, обнаруживаемых у наркологических пациентов. Высказывается идея об «определенном «снобизме» со стороны «большой психиатрии» по отношению к наркологии и указывается на то, что «это происходит при… поверхностном рассмотрении психопатологических феноменов наркологического заболевания и поверхностном использовании… клинико-психопатологической методологии классической психиатрии» (Л. Н. Благов). При этом отмечается, что аддиктивное заболевание следует рассматривать как «психопатологический процесс, имеющий свои дебютные характеристики, свою динамику, те или иные особенности своего формирования и «психопатологического насыщения», тот или иной уровень

активности».

Описанная отечественная тенденция углубления в клинико-психопатологическую специфику наркологических расстройств с описанием структурно-динамических особенностей и нюансировкой патологии может считаться уникальным для мировой наркологии явлением. У коллег из других стран подобные исследования являются скорее редкостью, чем правилом, поскольку считается, что актуальных теоретико-диагностических проблем в сфере, к примеру, опиоидной зависимости не осталось.

Парадокс заключается еще и в том, что увеличение числа исследований и публикаций российских ученых по данной проблематике не приводит к сколько-нибудь значимому повышению эффективности терапии опиоидной зависимости. К примеру, выделение и описание таких симптомов, как «наркоавтоматизм», или «рентно-манипулятивный психопатологический комплекс аддиктивного больного», или «синдром абсолютной анозогнозии», или таких вариантов течения наркологического заболевания, как прогредиентно-злокачественный, стационарный, приступообразный, прогредиентный, интермиттирующий, транзиторный, безрецидивный варианты, или описание уровней так называемого патологического влечения к наркотикам (ПВН) — идеаторного, аффективного, волевого, вегетативного, сенсорного, — никак не сказались на повышении результативности терапии. Показатель годовой ремиссии в РФ на протяжении десятилетия остается стабильно низким и не превышает 10%, что нельзя отнести на счет недостаточной разработанности клинико-диагностических и/или дифференциально-диагностических критериев.

Не вызывает сомнений тот факт, что наркологические расстройства занимают особое место в ряду психолого-психиатрических феноменов и симптомов. Однако внешняя «неадекватность поведения» пациентов в виде склонности к употреблению ПАВ не может служить научным доказательством того, что это поведение является однозначно психопатологическим. Могут существовать и иные трактовки. Так, позволительно утверждать, что «неадекватное поведение» может формироваться не только на основе психопатологических механизмов, но и вследствие индивидуально-психологических и даже биологических (физиологических) механизмов. Как было показано выше, научно обоснованная квалификация психического состояния не может и не должна строиться на принципах ортодоксальной психиатрии, при которой неадекватность рассматривается как основополагающий критерий диагностики психопатологии, а должна исходить из феноменологического (в понимании К. Ясперса) подхода к диагностике.

В российской наркологии дискуссионными в плане причисления к психопатологическим симптомам или парапсихопатологическим феноменам следует признать следующие наркологические расстройства: аддиктивное влечение, анозогнозия наркологической патологии и психопатизация как следствие употребления ПАВ. Эти феномены рассматриваются в отечественной наркологии как однозначно психопатологические симптомы/синдромы, и вопрос о пересмотре данного положения до последнего времени не ставился. Однако обращает на себя внимание тот факт, что в тезаурусе психопатологических симптомов двух первых феноменов нет. Этот парадокс нуждается в осмыслении, что позволяет говорить о повышенной значимости теоретического анализа основных наркологических расстройств с использованием знаний из области клинической психиатрии с целью поиска адекватных научных интерпретаций доминирующих нарушений.

Ключевым наркологическим феноменом признается аддиктивное влечение. Именно оно рассматривается как один из важнейших диагностических критериев наркологического заболевания и как источник формирования вторичных психических расстройств или девиаций поведения. В современной отечественной научной литературе феномен аддиктивного влечения обозначается термином «патологическое влечение» (ПВН), причисляется к психопатологическому спектру и диктует необходимость применения арсенала психофармакологии (В. Б. Альтшулер). Появление в названии симптома слова «патологическое» и игнорирование применения традиционной для психиатрии терминологии следует признать нонсенсом. Данный факт позволительно рассматривать как диагностический субъективизм и как нарушение принципов феноменологии.

При единстве позиции рассмотрения аддиктивного влечения как психопатологического симптома/синдрома взгляды российских ученых-наркологов разнятся лишь в отношении клинической квалификации данного влечения. В соответствии с наиболее распространенной и утвердившейся в отечественной наркологии позицией, ПВН причисляется к спектру сверхценных образований. В. Б. Альтшулер определяет его как «паранойяльное расстройство», «сверхценное образование», «обсессивно-компульсивное расстройство», Н. Н. Иванец, М. А. Винникова как «сверхценную структуру доминантного типа», В. В. Чирко, М. В. Демина как «сверхценную синдромальную структуру».

Таким образом, можно констатировать тот факт, что аддиктивное влечение признается, по сути, расстройством мышления (сверхценной или бредовой идеей) психотического регистра. Прямо на это указывает В. Б. Альтшулер, отмечая, что «суждения больных в пользу потребления ПАВ… являются ошибочными, не поддаются коррекции, возникают на болезненной основе, систематизированы, монотематичны, эмоционально заряжены и определяют поведение больного». Таким образом, можно отметить, что, по сути, автор описывает все известные характеристики бреда.

Возникает вопрос о том, что если ПВН — это «ошибочное суж­дение, не поддающееся коррекции и возникающее на болезненной основе» (т. е. бред), то можно ли утверждать, что пациент с аддиктивным влечением ошибочно признает свое влечение к наркотику влечением, и его поведение определяет лишь идея, не основанная на реальности? Еще более полемично вопрос может звучать так: есть ли у пациента фактическое влечение к наркотику или его нет? Судя по логике, ставшей доминирующей для отечественной наркологии при определении ПВН, влечение к наркотику у пациента с опиоидной зависимостью вымышлено («ошибочное суждение»).

С точки зрения М. А. Винниковой, до настоящего времени спорными остаются вопросы оценки клинической структуры, динамики, вариантов ПВН. Некоторые авторы подразделяют ПВН на обсессивное (навязчивое) и компульсивное. Однако, по мнению М. А. Винниковой, исходя из общепризнанных критериев навязчивых идей (переживаемая больным чуждость, осознание нелепости и болезненности, отсутствие тенденций к реализации), с подобной трактовкой синдрома ПВН согласиться затруднительно. Автору более импонирует другая точка зрения — определение ПВН как сверхценной структуры доминантного типа ввиду отсутствия чуждости данного феномена личности больного, критики и борьбы мотивов.

Для того чтобы отстаивать позицию о психопатологической сущности ПВН, необходимо ответить на вопросы о том, почему психиатрическая наука не включила данный клинический феномен в список психопатологических, является ли это случайностью или закономерностью. ПВН по-прежнему остается за рамками традиционных для психиатрии классификаций. Обозначаемое как влечение, оно не причислено ни к одному из типов нарушений волевой деятельности — ни к парафилиям, ни к парабулиям, ни к гипербулиям. И. Н. Пятницкая в связи с этим пишет, что «компульсивное влечение — структурно сложный феномен», указывая на то, что «в психиатрии выделяется группа расстройств влечений — патология, механизмы которой неясны». В этом отношении следует обратить внимание на замечание С. Ю. Циркина о том, что «усиление или ослабление разнообразных влечений [может являться] частым примером условной симптоматики… а вариабельность интенсивности влечений в норме очень широка». При этом справедливо отмечается, что «условные симптомы сами по себе не означают патологии».

По мнению Ю. П. Сиволапа и В. А. Савченкова, феномен ПВН следует рассматривать как особую разновидность психопатологии, отличную от всех известных. Собственно аддиктивными расстройствами авторы обозначают совокупность патологических мотиваций, связанных с субъективной потребностью в опиоидах (при героиновой наркомании) либо альтернативных ПАВ с нередким приобретением витального характера влечения. Обратим внимание на указание авторов на «субъективный характер потребности» в наркотиках у наркозависимых. С нашей точки зрения, данное положение нуждается в обосновании.

Таким образом, можно констатировать, что феномен аддиктивного влечения имеет специфические феноменологические (не психопатологические) особенности. Он отличается от многих психопатологических симптомов и синдромов и, несомненно, должен рассматриваться в ракурсе особых форм изменений (искажения) волевой деятельности. При этом вопрос о субъективности и объективности потребности в наркотиках у химически зависимых становится кардинальным.

Для того чтобы более точно классифицировать аддиктивное влечение, обоснованнее обратиться не к традиционным психопатологическим расстройствам или известным психологическим феноменам, характеризующим волевой процесс (инстинкты, влечения, мотивацию), а к так называемым «извращениям (искажениям) влечений», возникающим в условиях особых физиологических или патофизиологических состояний человека.

Следует отметить, что любой психопатологический симптом клинически отражает расстройство психической деятельности, не вытекающее из физиологических или патофизиологических процессов. Если же за внешне сходными с психопатологическими проявлениями лежит какой-либо физиологический процесс, то подобные феномены неправомерно признавать психопатологическими, и они, конечно же, не требуют психофармакологического лечения. Психопатологический симптом в рамках экзогенно-органических психических расстройств является, как правило, осложнением основного заболевания, а не его диагностическим критерием.

Для целей феноменологического анализа можно провести параллель и сравнить ПВН с искаженными влечениями, формирующимися на «патофизиологической почве» (например, с так называемыми «извращениями вкуса»). Данное сравнение корректно, поскольку известно, что ПВН способно достигать интенсивности витальных влечений и вытеснять другие витальные влечения — голод, жажду.

Традиционная психопатологическая квалификация такого клинического феномена, как влечение беременной к соленой пище (парарексия, дисгевзия), представляет значительные сложности, поскольку данное состояние связано с особенностями протекания физиологических процессов в условиях беременности (непатологического состояния). Диагност в подобных случаях не склонен применять термин «патологическое влечение» и прибегает к использованию термина «извращение» (искажение), что фактически означает скорее видоизменение пищевого — витального — влечения (потребности), чем его патологическое расстройство.

Аналогично в качестве предмета для сравнения с ПВН могут рассматриваться такие витальные феномены, как полидипсия при сахарном диабете и сексуальные парафилии при гормональных дисфункциях. Ни те ни другие не являются психопатологическими. Ни те ни другие не могут отражать «субъективную потребность» в воде или сексе. Эти феномены относятся к аномалиям, изменениям (не нарушениям) психической деятельности, обусловленным известными патофизиологическими механизмами.

Следует заметить, что ПВН (особенно при опиоидной зависимости) по своей клинической феноменологии мало отличается от сексуальных парафилий. Оба феномена характеризуются непроизвольностью, непреодолимостью, осознанием «чуждости», связанностью с абстиненцией (фрустрацией), связанностью с физиологическими (патофизиологическими) процессами, стойкостью, склонностью к рецидивированию, резистентностью к психофармакотерапии. Их отличает лишь механизм возникновения, который при химической аддикции обусловлен изменениями, связанными с воздействием ПАВ, а при сексуальной аддикции — с гормональными изменениями. Кроме того, обращает на себя внимание тот факт, что терапия сексуальных аддикций (парафилий) отличается от терапии иных поведенческих или психических расстройств. Основой терапии служат не психотропные вещества (нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты, нормотимики и др.), эффективность которых сомнительна и мишенью которых являются коморбидные психические расстройства, и не психотерапевтические методики, а гормональные препараты (к примеру, антиандрогены) и некоторые негормональные препараты, оказывающие специфическое отрицательное влияние на половое влечение у мужчин, сравнимое с эффектом гиперпролактинемии. Доказано, что использование перечисленных препаратов достоверно чаще приводит к купированию сексуальных аддикций по сравнению с применением психофармакологических веществ и других методов.

Иные известные формы аддиктивного поведения, связанные с «извращением» или «патологией» влечения и относящиеся к гомономным психопатологическим симптомам, как правило, охватывают лишь те сферы, которые вытекают из инстинктивных. К ним относятся половой и пищевой инстинкты. Остальные формы аддикций не основаны на инстинктах, и их обоснованнее отнести не к патологии влечений, а к «патологии увлечений» (гемблинг, фанатизм, работоголизм, интернет-зависимости и пр.), по терминологии МКБ-10 — расстройству привычек. Первые в отличие от вторых в обязательном порядке включают в себя понятие физической зависимости.

Место ПВН (особенно в условиях наркотика с высоким аддиктивным потенциалом — опиоидами) в системе расстройств привычек-влечений располагается ближе ко вторым. Несмотря на то что не существует такого инстинкта, как «инстинкт принимать ПАВ», по клиническим характеристикам в условиях сформировавшегося наркологического заболевания влечение носит биологический («объективный») характер. В отличие от расстройств привычек невозможность реализовать аддиктивное влечение способно существенно нарушить гомеостаз и привести к медицинским последствиям. Таким образом, сравнение полидипсии при сахарном диабете, вызывающей непреодолимое влечение к жидкости, и аддиктивного влечения к наркотику при опиоидной зависимости представляется научно оправданным и корректным.

Помимо феномена аддиктивного влечения другим спорным для квалификации в отечественной наркологии считается феномен анозогнозии. По мнению В. В. Чирко и М. В. Деминой, «в клинике наркологических заболеваний нарушения сознания болезни и адекватной самооценки представляют собой имманентный психопатологический феномен, который нельзя рассматривать как проявление «психологической защиты», поскольку он тесно вплетается в доминантную сверхценную структуру синдрома патологического влечения и в своей эволюции полностью коррелирует с ее динамикой». Подобный подход к оценке феномена анозогнозии противоречит традиционной для медицинской психологии и нейропсихологии дефиниции анозогнозии как «нежелания или неспособности распознавать расстройство или болезнь и соответственно себя вести». Считается, что неправомерно применение термина «анозогнозия» при описании неосознания психически больным своего психотического состояния (а авторы расценивают ПВН как психотический симптом). Для данного феномена используется термин «некритичность». Однако ни тот ни другой феномен не обозначается как психопатологический симптом и рассматривается как естественное для психотического состояния отрицание наличия у пациента психических расстройств.

Как справедливо замечает Б. Д. Карвасарский, «недостаточная изученность проблемы анозогнозии у наркологических больных обусловлена ее сложностью и терминологической путаницей, когда как синонимы употребляются выражения: анозогнозия, некритичность, внутренняя картина болезни, самооценка и идентификация». Можно согласиться с тем, что не вполне обоснованно феномен, скрывающийся за вышеперечисленными терминами, одновременно описывать как симптом, состояние и как структурное личностное образование. «Стремясь сохранить свои представления о мире и самом себе, больной наркоманией строит систему психологической защиты. При этом собственный негативный опыт искажается или игнорируется полностью, а структура личности становится все более ригидной. У больных наркоманией основными формами защиты являются: отрицание, регрессия и компенсация. Активность психологических защит, способствующих социальной адаптации у зависимых от ПАВ, достаточно высока. Это подтверждается тем, что в некоторых жизненных ситуациях, особенно связанных с приобретением наркотиков, больные ведут себя вполне «адекватно», проявляя при этом повышенную энергию и целенаправленность».

Таким образом, суммарный показатель активности психологических защит, создающих трудности для социальной адаптации человека, отрицательно коррелирует с пониманием наркомании как болезни. Это свидетельствует о формальном признании больными наркоманией своего заболевания. Данный факт противоречит трактовке анозогнозии как психопатологического симптома.

Психопатологическим нонсенсом, с нашей точки зрения, является выделение такого симптома, как «абсолютная анозогнозия» (Л. Н. Благов), поскольку анозогнозия не может быть частичной («а» указывает на абсолютное отрицание, не существует же термина «абсолютная амнезия»?). С точки зрения некоторых авторов, у наркологического больного «неприятие болезненного характера расстройств обусловлено стойким поражением психики… [при котором] патологическое мышление, отображая функцию критики, демонстрирует именно неспособность идентифицировать болезнь ни как абстракцию, ни как конкретику, поскольку болезнь создает уже на своем первом… этапе мощный барьер, препятствующий осу­ществлению объективной оценки негативных последствий интоксикации и всего поведения в целом». Высказывается идея о том, что «болезненно искаженное мышление [с некритичностью] приводит к зарождению и развитию негативной симптоматики». То есть помимо анозогнозии в качестве психопатологического симптома при наркоманиях некоторые авторы рассматривают также некритичность мышления пациента.

В связи с этим следует отметить, что изучению феномена некритичности посвящено множество работ известных психопатологов. В настоящее время данный феномен определяется как «игнорирование (обычно на неосознанном уровне) или грубый недоучет информации, которой располагает индивидуум, или неиспользование в полной мере своих интеллектуальных способностей» (С. Ю. Циркин). При этом справедливо указывается на то, что в рамках этого относительно широкого определения некритичности следует разграничивать несколько понятий, которые различаются и по смыслу, и по значению. В частности, предлагается выделять понятие псевдонекритичности, подразумевающее сохранение адекватных суждений при нерациональном или социально неодобряемом поведении. «Клиническое значение псевдонекритичности… относительно невелико, поскольку она… не представляет собой первичного патологического феномена».

С нашей точки зрения, неправомерно приписывать поведению наркозависимого характер некритичности как психопатологического симптома, поскольку оно не соответствует критериям определения некритичности как неспособности: 1) осознавать болезненный характер своих переживаний; 2) адекватно оценивать текущую ситуацию и считаться с ней, корригируя свое поведение и свои ошибки; 3) прогнозировать результаты своей деятельности; 4) сообразовывать свои цели со своими возможностями. Наркологический больной (к примеру, зависимый от опиоидов) критичен к своему состоянию, понимая, что его влечение носит непреодолимый болезненный характер, он может адекватно оценивать и прогнозировать ситуацию, однако в силу физиологически обусловленного непреодолимого влечения к наркотику он оказывается не в силах корригировать свое поведение и сообразовывать свои цели со своими возможнос-

тями.

В отечественной наркологии утвердилось представление о том, что наркологические заболевания, как правило, приводят к еще одному психопатологическому симптомокомплексу, который называется психопатизацией личности. Данный факт отражает клиническую реальность. Однако традиционно психопатизация рассматривается либо как следствие органического поражения головного мозга (психопатоподобный синдром), либо как результат изменений личности, возникающих в особых условиях жизнедеятельности, либо как экзацербация преморбидно существовавших характерологических девиаций. Для диагностики психопатизации кардинальным считают не столько выраженность дезадаптации, сколько несоответствие реагирования наличной ситуации. Можно утверждать, что в случае с наркозависимостью (например, опиоидной) пациент сталкивается с трудноразрешимой проблемой. Суть ее заключается в том, что в противоречие входит наличие непреодолимого влечения к наркотику (носящее биологический объективный, а не субъективный характер) и осознаваемый им как противоправный или как аморальный характер употребления ПАВ. То есть реализация аддиктивного влечения в виде употребления наркотика у больного носит внешне дезадаптивный, но внутренне адаптивный характер. И наоборот, невозможность реализации аддиктивного влечения способна приводить к психосоциальной, поведенческой дез­адаптации с возможной психопатизацией.

В связи с вышеприведенным анализом, с нашей точки зрения, некорректным следует признать обозначение поведения пациента в период актуализации аддиктивного влечения как манипулятивно-рентный психопатологический симптомокомплекс или психопатоподобный синдром. В условиях, когда у пациента в силу социальных ограничений отсутствует возможность реализации физиологической потребности, а влечение носит витальный характер, поисковое поведение не может быть признано психопатологическим, каким бы неадекватным оно ни казалось. Жажда больного сахарным диабетом, не имеющего возможности в какой-либо ситуации получить вожделенную воду, с комплексом реакций на это должны рассматриваться как адекватные ситуации (непсихопатологические и непсихопатические).

Особо следует остановиться на описываемых отечественными наркологами в рамках психопатологических последствий злоупотребления ПАВ — наркоманических изменениях личности (деградации) — «морально-этическом снижении личности» и «признаках нравственно-этической наркоманической деградации». Без должного психопатологического анализа к ним авторы относят такие проявления, как: позерство, паразитические тенденции, ветреность, склонность к тунеядству, праздному образу жизни, притупление чувства профессионального долга и др. Тогда как под деградацией личности понимается «утрата личностью присущих ей свойств с обеднением всех ее способностей (чувств, суждений, дарований, активности и др.)».

М. Л. Рохлина и А. А. Козлов пришли к парадоксальному выводу о связи тяжести «морально-этического снижения» с употреблением того или иного ПАВ, т. е. фактически обнаружили связь между этическими нормами поведения и химическим составом употребляемого вещества (?!). С их точки зрения, «тяжесть… прогрессировала быстрее у лиц, злоупотребляющих опием, медленнее — у больных героиновой и полиморфной наркоманией и медленнее всего —

у злоупотребляющих первитином-эфедроном». Непонятной с позиции законов психопатологии осталась также описанная авторами тенденция рецидивирования/регрессирования тяжести морально-этического снижения личности. Согласно канонам психиатрии, изменения личности относятся не к «нозосу», а к «патосу» и по определению носят стойкий характер. Следовательно, они не могут быть подвержены ундулированию в зависимости от меняющихся обстоятельств жизни.

В связи с распространенной в отечественной наркологии позицией, согласно которой деградация личности, включающая в первую очередь так называемое «морально-этическое снижение», является одним из психопатологических симптомов наркологической болезни, следует напомнить высказывание К. Ясперса о том, что «психические функции сами по себе не обусловливают ни порока, ни добродетели». То есть никакая психическая болезнь сама по себе не может вызвать аморальное, безнравственное или неэтичное поведение. Аморальностью называют отрицательное отношение человека к нормам морали и нравственности. Подразумевается, что данное отношение носит осознаваемый характер. В условиях же психической болезни патологические психические процессы искажают понимание многих сторон жизни. Пациент может по-прежнему адекватно относиться к нормам морали и нравственности, однако он не всегда способен контролировать свое поведение (особенно при обострении симптоматики). В связи с этим неправомерно обозначать поведение психически больного, детерминированное психопатологическими проявлениями, а не сознательно регулируемое, терминами «аморальное», «безнравственное», «неэтичное». У пациента в силу психической болезни нет возможности руководствоваться этическими нормами, правилами поведения, при этом он остается способным различать добро и зло, должное, судить о справедливости или несправедливости и т. п.

В мировой наркологии понятие «деградации личности» с упором на морально-этический аспект не используется. В рамках последствий злоупотребления наркотиками описываются лишь «сопутствующие изменения личности», которые «могут иметь сходство с такими психическими расстройствами, как антисоциальное изменение личности».

Поведение наркозависимого не может признаваться аморальным, поскольку следование нормам морали у него блокируется непреодолимым физиологическим влечением, являющимся основополагающим признаком его болезни. При этом наркотики криминализированы, и любая попытка их приобрести или употребить может рассматриваться окружающими в качестве либо преступления/проступка, либо безнравственного поступка. Однако в рамках клинико-феноменологической оценки поведения человека важен контекст. Следует различать возможную преморбидную аморальность потребителя наркотиков без признаков наркологической болезни и псевдоаморальность пациента с клинически выраженным физиологически обусловленным аддиктивным влечением.

Таким образом, проведенный психолого-психопатологический анализ наркологических расстройств позволяет констатировать тот факт, что в современной отечественной наркологии они без должных научных доказательств причисляются к психопатологическим. Это приводит к неадекватной тактике терапии с использованием антипсихотиков и иных психофармакологических средств. Все это диктует необходимость более детального изучения механизмов психогенеза наркологических расстройств на базе феноменологической психиатрии и пересмотра доминирующей теоретико-методологической парадигмы.

1.5. Общее и индивидуально-психологическое в психогенезе

Какнедостаткиестьпродолжениенашихдостоинств,

такипсихопатология (еесодержательнаясторона)

естьпродолжениенашегомировоззрения.

История психиатрии и сегодняшнее положение в ней позволяют выделить как минимум две проблемы клинической психиатрии:

1) психиатрия на протяжении всей своей истории отказывалась от индивидуально-психологического в пользу всеобщего, что особенно ярко прослеживается на примере психотических расстройств;

2) признавая определенную роль социального фактора в развитии психотических нарушений, психиатрия, в большей степени отечественная, до сих пор не создала учения о социобиологической причинности психических заболеваний и продолжает основываться лишь на биологических основаниях.

Вот лишь несколько отнюдь не риторических вопросов в связи с выдвинутыми тезисами и попытка осмыслить проблему: по какой причине ортодоксальной психиатрией продолжает отвергаться принцип сочетаемости психических заболеваний психотического круга и непсихотического (к примеру, шизофрении и невротических расстройств)? Почему «патогномоничные критерии» (например, динамика симптоматики в рамках параноидной шизофрении) необязательно представлены в клинической картине? Что способствует тому, что у одного больного заболевание проявляется одними симптомами, а у другого то же заболевание протекает с иными расстройствами (например, бред Котара или парафрения при шизофрении)?

Попытаемся наметить ответы на эти каверзные вопросы.

Когда любая психическая реакция человека, страдающего шизофренией, например, депрессия, вызванная смертью близкого человека, расценивается специалистом как рецидив основного заболевания, возникает убеждение, что пациенту в угоду клинической схеме отказывается в индивидуально-психологической специфичности. Наука, руководствуясь биологическим детерминизмом, как следствие ограничивает терапевтическую деятельность. Ведь биологическая причина требует биологического лечения. Использование психотерапевтической (то есть в некотором смысле социальной) коррекции и реабилитации при психотических расстройствах на практике игнорируется в силу терапевтической ригидности и зашоренности терапевта. Результат — снижение эффективности лечения.

Отечественная клиническая психиатрия по праву гордится достижениями в понимании нозологической специфичности динамики психотических расстройств, в частности при шизофрении. Классический пример — типичная для параноидной шизофрении трансформация клиники по следующей схеме: паранойяльный — параноидный — парафренный этапы. Однако известно, что возможна и достаточно часта стабилизация симптоматики на одном из перечисленных этапов. Подразумевается, что ответственен за подобную динамику, а значит, и за ее отсутствие биологический фактор, вызвавший заболевание. Но этот факт противоречит основополагающему крепелинскому нозологическому принципу, исповедуемому отечественной школой. Следовательно, можно предположить два варианта трактовки клинической реальности: либо психопатологические феномены, имеющие различную динамику, относятся к разным нозологическим формам (что, кстати, предполагается сделать в отношении «вялотекущей шизофрении», шизотипического расстройства); либо социальные и индивидуально-психологические факторы ответственны за динамику психических расстройств не меньше, чем биологические. И первый, и второй варианты ответов имеют право на существование. Остановимся на втором, поскольку идея «шизофренического спектра заболеваний» достаточно известна.

Интерес представляет анализ влияния этнокультуральных стереотипов мышления на психопатологическую динамику. Психологом В. И. Лебедевым была описана возможность становления синдрома психического автоматизма в экспериментальных условиях изоляции человека, сходного с формированием синдрома Кандинского — Клерамбо при шизофрении. Как объяснить подобный факт? Видимо, размышления человека в особых условиях (в состоянии тревоги, страха или паники, связанном с биологическим фактором, обусловленным угрозой или гнетущей неопределенностью, — не в этом суть) следуют в русле традиционалистской этнокультурной логики и приводят к убеждению правоты своих прежних представлений о жизни и людях и «параличу их воли». Это происходит по аналогии с известным фактом трансформации «свободно плавающей тревоги» Дж. Вольпе. Последняя всегда стремится найти опору, интеллектуальную интерпретацию и обязательно находит ее вовне.

Еще один пример. Можно высказать предположение, что парафренный синдром, наряду с аффективной базой, основывается на индивидуально-психологических предположениях типа: «Раз за мной следят, значит, я особый человек и нахожусь в привилегированном положении». В рамках параноидного синдрома эта логика меняет свой знак на противоположный: «Раз за мной следят, значит, считают преступником и хотят убить». Говорить лишь об аффективной платформе для формирования взаимоисключающих «логик» было бы неправомерно. Думается, в подобный механизм вмешивается средовой фактор.

В свете вышесказанного понятие «шизофреногенная мать», широко распространенное в западной психиатрической науке, приобретает особую трактовку. В нашем понимании «шизофреногенная мать» задает ребенку стиль осмысления действительности (стиль ментальной репрезентации), вкладывает в его ум патогенные шаб­лоны жизненной логики, которые в дальнейшем легко трансформируются из убеждений в бред под воздействием эндо-, экзо- или психогенных моментов.

Кроме индивидуально-психологического фактора на процесс динамики параноидного синдрома способен оказывать влияние психиатрически-средовой фактор — врачебный принцип «опережающе-провоцирующей» диагностики (Врач: «Не испытываете ли вы на себе чьего-либо воздействия?» Пациент: «Нет… Пока нет… Как будто бы нет… Трудно сказать… Вроде бы иногда… Да…») Подобный способ синдромогенеза необязательно должен провоцироваться врачом-психиатром. Вокруг пациента, попавшего в психиатрическую клинику на ранних этапах болезни, множество невольных «шизофреногенных» доброжелателей. Шизофренизацией мышления можно назвать и тиражирование в прессе и обществе суеверий, антинаучных домыслов типа демонизма, колдовства, экстрасенсорики.

Из вышеприведенной точки зрения на синдромогенез параноидных феноменов не следует, что автор отвергает эндогенную природу шизофрении. Речь идет лишь об анализе синдромального предпочтения, которое, по нашему мнению, далеко не всегда базируется на внутренних патофизиологических процессах.

С большой долей уверенности можно констатировать, что эндогенные биологические факторы посредством аффектов неспособны определять глубину и специфичность «интеллектуализированных» психопатологических синдромов. Ясно, что не только глубина депрессии определяет появление в клинической картине заболевания идей самообвинения или нигилистического бреда Котара. В этих случаях следует думать об иных закономерностях. Можно предполагать, что оформление психопатологических синдромов параноидного спектра базируется не на биологических основах, но на индивидуально-психологических (системе жизненных ценностей) и морально-нравственных критериях человека. Примерная схема разноуровневости параноидных феноменов представлена в таблице 2.

Таблица 2. Соотношение уровня ценностей

и форм психопатологических синдромов

Уровеньценностей

Формапараноидногосиндрома

Общечеловеческий

Нигилистический, мегаломанический, психическогоавтоматизма, «чужихродителей», одержимости

Личностный

Ревности, преследования, величия, эротический, сутяжничества, кверулянтства, изобретательства

Организменный

Физическогоущерба, дисморфоманический, ипохондрический

Бытовой

Материальногоущерба

Предлагаемая схема разноуровневости предпочтений параноидных феноменов может быть косвенно подтверждена многочисленными фактами выявления в преморбиде психотических больных личностных аномалий (например, черт ригидности аффекта и «склонности к образованию сверхценных идей» в преморбиде пациентов с психозами, начинающимися в инволюционном возрасте).

Для того чтобы объяснить наличие изложенных теоретических проблем, надо отказаться от принципа самодостаточности науки и встать на другую точку зрения. Надо включить научное знание в более широкую схему, в которой стали бы ясны функции знания. Для этого подходящим следует признать следующее определение: «Знание — сокращенная путем обобщения и типизации и свернутая для целей передачи новым поколениям запись видов социально-необходимой деятельности» (М. К. Петров, 1991). Знание служит включению индивидов в социально-необходимую деятельность, то есть включению в схему: знание–индивид–деятельность. Говоря другими словами, знание служит трансляции деятельности от поколения к поколению. Наука же есть институт, вырабатывающий знания. Но для того, чтобы быть способным передавать деятельность, знание должно быть лишено всего личностного, уникального, присущего только лишь данному субъекту деятельности. Знание вырабатывается исследователем, который ищет «за частным общее и устойчивое, отбрасывая все случайное, уникальное, отклоняющееся, краткоживущее как несущественное, а затем уже из этого общего и устойчивого складывает целостную картину, которая, по его мнению, представляет предмет изучения «как он есть». «Жертвой такого подхода оказывается и человек в его конечных определениях как монопольный, смертный и недолговечный субъект социального познания. Он автоматически выпадает из результатов исследования».

Таким образом, отказ от всеобщего в пользу индивидуально-психологического означал бы отказ от самых базовых принципов научного знания. А это означало бы разрыв каналов трансляции деятельности. Но психиатрия — особая область знания. С одной стороны, она имеет дело с закономерностями психического развития и закономерностями девиантного поведения и существования, формирующимися на биологической основе, с другой — психиатрия вмешивается в сугубо специфичное и уникальное образование — индивидуальность, становление которой есть социальный процесс. Учитывая эти сложности, а также многолетнюю борьбу между «биологистами» и «психологистами», К. Ясперс пришел к решению поделить сам объект психиатрии на две области. В отношении одной должен был бы действовать классический научный подход, и это сфера «болезненных процессов», а в другой действовали бы законы психологии личности. «К явлениям первого рода, — писал Ясперс, — мы подходим с логическими критериями объяснения, объективного обнаружения связи, зависимости, то есть по чисто натуралистическому принципу причинности. Так мы подходим, например, к симптомам белой горячки и прогрессивного паралича. Совершенно иначе мы относимся к явлениям второго рода, к фазам: здесь сочетание симптомов является для нас понятным, как, например, при истерии, при реактивной депрессии, даже при некоторых случаях паранойи» (Ю. Каннабих).

Это решение К. Ясперса во многом сдвинуло давние споры о методологии в психиатрии. И до сегодняшнего дня мы пользуемся делением на «большую» и «малую» психиатрию. Все собственно психологические концепции разворачиваются на ниве «малой» психиатрии, в которой заболевание рассматривается в рамках патологических характеров. Что касается отечественной психиатрии, то здесь нозологический принцип был провозглашен одинаково применимым в обеих областях.

Из вышеприведенных факторов напрашивается вывод: психиатрия-практика, так же как и теория, поделена на две части: область «большой» психиатрии, где деятельность и трансляция ее налажены как социальный институт, и область «малой» психиатрии, где такого института нет, а потому существует множество различных психопрактик.

Глава 2

ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ НОРМА,

ПАТОЛОГИЯ И ДЕВИАЦИИ

ПОВЕДЕНИЯ

В связи с тем, что психиатрия как наука и практика имеет дело не только с психическими расстройствами и заболеваниями, но и с поведенческой патологией, крайне важным становится определение нормативов поведения. Без этих опознавательных знаков невозможна адекватная и эффективная диагностика и, следовательно, терапия и коррекция.

Действующая классификация психических и поведенческих расстройств (МКБ-10) включает в себя множество патологических поведенческих паттернов. Их диагностика имеет специфические особенности и отличается от диагностики психических расстройств. Для более полного понимания поведенческой нормы психиатру необходимы знания в области психологии индивидуальных различий, нормативные проявления темпераментальных, характерологических и личностных особенностей.

2.1. Индивидуальность

Для человека характерно большое количество различных свойств и особенностей. Они включают специфику протекания познавательных процессов, интеллектуальные и иные способности, стили мышления, восприятия, общения, эмоционального отреагирования, морально-нравственные качества и множество иных составляющих, влияющих на поведение. Однако при ограниченном объеме таких психологических качеств и свойств их сочетание может носить уникальный характер и формировать специфический, ни на что и ни на кого иного не похожий человеческий образ.

Характерные различия индивида, т. е. отдельного человека, взятого в совокупности всех присущих ему качеств (биологических, физических, социальных, психологических и др.), с другими индивидами проявляются на разных уровнях индивидуальности. Это обусловлено тем, что индивидуальность представляет собой интегративное и многоуровневое образование, каждый из уровней которого обладает набором существенных признаков. Ненормативное (девиантное или патологическое) поведение может опосредоваться отклонениями функционирования любого из уровней индивидуальности. Под индивидуальностью в современной психологии понимается неповторимость, уникальность сочетания различных свойств и качеств человека, отражающихся в его поведенческих стереотипах. По набору отдельных качеств и свойств люди могут быть принципиально сходны (например, близнецы), однако по сочетанию этих качеств также кардинально различаться.

Существует множество разнообразных классификаций уровней индивидуальности. Однако они сходятся в том, что уровни делятся на четыре принципиальных блока специфических качеств и свойств (рисунок 2).

Индивидуальные

свойстваорганизма

Индивидуальные

психическиесвойства

(особенностипротеканияпознавательныхпроцессов)

Индивидуальные

психофизиологические

особенности

(свойстватемперамента)

Индивидуальные

социально-психологическиесвойства (чертыхарактера

иличностныеособенности)

Рис. 2. Структура индивидуальности

В. С. Мерлин включает в первый уровень (уровень индивидуальных свойств организма) биохимические, общесоматические и нейродинамические свойства, разделяя их на основании параметров интенсивности, скорости, регуляции и некоторых иных. Существенным является то, что биохимические свойства и свойства нервной системы обеспечивают создание индивидуального стиля, но не деятельности человека, а жизнедеятельности организма, который косвенно способен влиять на психическую деятельность в целом. Особенно ярко данный тезис представлен в клинике, когда многие социально-опосредованные действия человека начинают учитывать и особенности жизнедеятельности, в частности, количественные и качественные параметры функционирования различных органов и систем организма (пищеварения, дыхания) и такой специфичный для пациентов соматической клиники параметр, как переносимость боли.

Клинически различия на первом уровне проявляются в соматической конституции, или морфофенотипе. Морфофенотип (соматотип, соматический тип, конституционально-морфологический тип) является макроморфологической подсистемой общей конституции и в целом отражает основные особенности динамики онтогенеза, метаболизма, общей реактивности организма и биотипологию личности (энергодинамические свойства).

Выделяют три типа соматической конституции человека: астенический, нормостенический и пикнический. Ориентиром в соматоскопической диагностике основных трех конституциональных типов являются перечисленные ниже характеристики (Н. А. Корнетов).

Астенический тип телосложения.Череп небольшого объема, средней ширины. Лицо яйцевидного контура с сужением как в лобной части, так ив подбородочной. Наблюдается также овальный контур с наибольшей шириной науровне глаз и постепенным сужением к подбородку. Часто отмечается и так называемый «угловой профиль», которыйвыражается прогнатизмом средней части лица и гипоплазированным,отступающим подбородком. Шея тонкая с выступающимищитовидным хрящом и седьмым шейным позвонком. Небольшойкифоз в шейном и верхнегрудном отделах позвоночника,в результате которого голова наклонена над туловищем. Плечипри фронтальном рассмотрении узкие или широкие. Грудная клеткадлинная, уплощеннаяв переднезад­-

нем направлении. При маломжироотложенииребра в местах сочленения с грудиной выступают в видечеток. Эпигастральный угол меньше 90˚, острый. Выраженынад-и подключичные ямки.Руки сухие, тонкомышечные и тонкокостные с удлиненными кистями. Распределение жировой ткани при ожирениипо женскому типу в тазовом поясе. Вес тела ухарактерных типов отстает от длины. Слабый рост в ширинупри среднем, неуменьшенном росте в длину. У высоких астеников нередко отмечаетсягинекоморфия.

Нормостенический тип телосложения. Череп средней длины иобъема, иногда высокий. Лицевой скелет рельефный с развитыминадбровными дугами, скуловыми костями, нижней челюстью. Частоотмечается ширококостность в дистальных отделах конечностей. Трофический акцент на плечевом поясе. Форма туловища в виде усеченного конуса книзу. Грудная клетка при фронтальномрассмотрении представляется равномерно округленной в виде цилиндра и имеетодинаковую величину в верхнем и нижнем отделах. В переднезаднемнаправлении она не кажется ни узкой, ни широкой. Эпигастральный угол около 90˚. Кожа обладаетэластичным тургором или пастоз­-

ностью. Жировой слой сравнительноумерен. Мышцы хорошо развиты, рельефны. У ожиревшихнормостеников контуры тела смягчены. Ноги часто вальгусноготипа. Атлетический тип следует рассматривать как гиперпластическийвариант нормостенического телосложения. Женщины атлетоидного типа в связи с особенностью распределения жировой ткани ширококостны и массивны.

Пикнический тип телосложения. Череп круглый и широкий.Лицопятиугольного контура со сглаженным рельефом. Шея короткая,массивная, у молодых пикников, как правило, среднего размера. Гортань выдается незначительно. Часто отмечаются жировые отложения на седьмом шейном позвонке, в надключичных ямках. Грудная клетка широкая, короткая, развита впереднезаднемнаправлении. Увеличена окружность груди. Расширяющаяся книзугрудная клетка конической формы с тупым эпигастральным углом, более 90˚, переходит в объемный живот, увеличенный вгоризонтальном и переднезаднем направлениях. Жировой слой, покрывая мышечный, подчеркивает плавность линий. Кисти, стопы часто укорочены с увеличенным поперечным размером. Кожа мягкая и хорошо облегает тело. У похудевших пикников в местах жироотложенияобнаруживаются кожные складки. Мышцы средней силыи мягкой консистенции. В целом трофический акцент лежит в центре туловища на грудной клетке и животе с обильным жироотложением, которое особенно выражено после 40 лет.

Психическую индивидуальность человека можно представить как переплетение различных психофизиологических, психологических и социально-психологических свойств. При этом они так же, как и индивидуальность в целом, построены по иерархическому принципу, т. е. на более низшие (ранние) наслаиваются более высшие (поздние) психические образования. Ядром психической индивидуальности считается темперамент (биологическая составляющая психической индивидуальности). На его основе формируется характер (психологическая составляющая психической индивидуальности), а затем происходит становление личности (социальной составляющей психической индивидуальности) (рисунок 3).

Рисунок 3. Составляющие психической индивидуальности

В центре внимания психиатрии находится проблема психического реагирования, мотивации поведения, выработки системы поступков человеком, ориентации на нормативы или на их игнорирование. С большой долей условности и терминологической допустимости можно говорить о том, что человек в различных фрустрирующих ситуациях (например, болезни или конфликта) «реагирует темпераментом, характером или личностью». За столь нетрадиционным использованием подобных научных терминов скрывается оценка значимости одного из трех способов мотивации поведения человека — на биологическом, психологическом и социальном уровнях. Разделение носит как дидактический, так и практический характер. Если психиатр расценит, что определенный ненормативный тип психического реагирования (к примеру, аутоагрессия — суицидальная попытка онкологически больного с синдромом хронической боли) обусловлен свойствами темперамента, то он обязан будет предложить какие-­либо биологические методы коррекции выраженности или направленности реакции. Ведь свойства темперамента относятся к конституциональным и функционируют по биологическим законам. Если подобная реакция будет расценена как признак характерологических особенностей (например, типичное паническое настроение психастеника), то выбор тактики коррекции данной реакции будет базироваться на психокоррекционных и психотерапевтических мерах, поскольку характерологические реакции обусловлены психологически. Если же специфика реагирования будет понята и объяснена личностными параметрами (к примеру, атеистическими убеждениями пациента, считающего, что он волен распоряжаться своей жизнью и добровольно уходить из нее), то необходимыми будут меры социального воздействия — переубеждение, изменение социальных условий и т. д.

Одним из наиболее значимых вопросов психологии и психопатологии ненормативного поведения остается вопрос о том, что именно определяет выбор того или иного психического реагирования человека на происходящие события. Считается, что на поведенческие особенности индивида влияют два ряда факторов: внутренние и внеш­ние (рисунок 4).

Рисунок 4. Факторы, влияющие на поведение человека

К внутренним факторам относят индивидуально-психологические особенности, которые определяют устойчивый набор шаблонов поведения, их рамки, выраженность, частоту, оформленность. В науке приписывание индивиду (не ситуации) большей ответственности за выбор поведенческих стереотипов называется диспозиционизмом. Признание главенствующей роли внешних воздействий в формировании поведенческих особенностей обозначается как ситуационизм. Долгие годы психология и психиатрия базировались на диспозиционизме, пытаясь прогнозировать поведение человека, детально изучать его индивидуально-типологические особенности. Однако исследования последних лет доказывают существенную роль ситуативных факторов в выборе поведенческих реакций, особенно в условиях фрустрации.

J. Darley и C. Batson провели эксперимент, ставший классическим. Они поставили перед собой задачу оценить степень влияния ситуативных манипуляций на проявление типичных устойчивых поведенческих паттернов. В качестве такого паттерна-свойства были выбраны альтруизм и милосердие. Суть серии экспериментов заключалась в том, что двум группам студентов духовной семинарии, которым по определению должны быть свойственны альтруистические качества и которые они в обыденной жизни демонстрировали, было предложено прочесть проповедь «О добром самаритянине». Суть данной евангельской притчи заключается в том, что чрезвычайно занятые священник и левит прошли в спешке мимо раненого странника, оставив его заботам скромного (менее занятого в конкретный момент) самаритянина. Экспериментальные группы студентов различались лишь на основании временного параметра. Одной группе были даны указания срочно без подготовки произнести речь (изложить суть притчи о добром самаритянине) перед уже собравшейся аудиторией. Другой группе давалось время на подготовку. По пути в аудиторию каждому из испытуемых попадался на глаза упавший на землю и задыхающийся от приступа удушья человек. Регистрировалась частота оказания помощи. Предполагалось, что свойственный семинаристам поведенческий паттерн в виде альтруизма и милосердия должен был проявиться в конкретной ситуации с равной частотой вне зависимости от спешки или имевшегося запаса времени. Оказалось, что из группы студентов, располагавших временем, оказали помощь лишь 63% испытуемых, а из группы спешивших — только 10%.

Проведенный эксперимент, так же как и ряд других, показал, что поведенческие стереотипы, сколь бы устойчивыми они ни были, могут зависеть от ситуативных моментов. Таким образом, можно предполагать, что ненормативные формы поведения, базируясь на индивидуально-психологических стереотипах, имеют зависимость и от внешних условий — ситуативных моментов, которые способны либо провоцировать, либо блокировать не­адекватные паттерны поведения. Отличие психопатологических типов девиантного поведения от непсихопатологических заключается именно в том, что при первых значение ситуативных факторов нивелируется, а при вторых — нет.

2.2. Темпераментальная сбалансированность

В клинической психологии принято следующее определение темперамента. Темперамент — это характеристика индивида со стороны динамических особенностей его психической деятельности, т. е. темпа, ритма и интенсивности отдельных психических процессов и состояний. В ракурсе изучения ненормативного поведения существенным является понятие сбалансированности психических процессов и состояний на уровне психофизиологии. Крайние степени выраженности психофизиологических процессов (эмоционального реагирования, скорости двигательных актов и мышления и т. п.) способны с большей вероятностью формировать базу для становления поведенческих расстройств, чем их сбалансированность. Рассматривая темпераментальные свойства человека, редко оценивают их норму, патологию или девиации. Однако теория и практика психологии и психопатологии ненормативного поведения диктует необходимость рассмотрения этих составляющих индивидуальности сквозь призму гомеостаза, баланса и гармонии. В случае со свойствами темперамента гармоничность приравнивается к сбалансированности психофизиологических процессов, их адаптивной направленности.

По Шелдону, практически все имеющиеся у человека индивидуально-психологические свойства и качества опосредуются соматической конституцией и проявляются в зависимости от представленности таких параметров, как эндо-, экзо- или мезоморфность, висцеро-, сомато- или церебротонии. Остановимся на классификации Шелдона, имея в виду, что связь соматоморфотипа с параметрами психической индивидуальности не столь очевидна, как это представлено в его концепции.

Шелдон выделил три соматотипа и описал следующие их осо­-

бенности.

Эндоморф-висцеротоник. Расслабленная осанка и движения. Приветлив, добросердечен, легок в общении и ровен в выражении своих чувств. Любит сытость и покой, гостей, общество, комфорт и условности в обращении. Желает симпатии и признания, непосредственен в эмоциональном контакте, тще­славен, но терпим. Гурман, хорошо спит, в состоянии опьянения мягок или сверхобщителен и несколько распущен. В тяжелую минуту, момент горя стремится к людям. Склонен воскрешать в воображении детские годы, семейные отношения.

Мезоморф-соматотоник. Уверенная осанка и движения. Непринужден, экстравертен в контакте и поступках, но скрытен в чувствах и эмоциях. Любит риск, соперничество, приключения, шум, спортивные состязания. Властолюбив, воинственен, психически крепок, игнорирует физическую боль. Агрессивен, настойчив и придирчив в состоянии опьянения. Испытывает потребность в физических упражнениях, голос повышен. Боится скованности, заточения. В тяжелую минуту, момент горя стремится к действию. Склонен воспроизводить в воображении цели и действия, связанные с юношескими годами.

Эктоморф-церебротоник. Скованная осанка и заторможенность в движениях. Сдержан в общении, поведении и чувствах. Контролирует мимику и жесты. Обладает живым умом, наблюдательностью, прилежанием. Интраверт при контакте, скрытен, избегает и боится общества, больших пространств. Отличается непредвиденностью поведения, пониженным голосом, чувствительностью к боли, плохим сном и утомляемостью. Любит одиночество и в момент горя, тяжелые минуты стремится к нему. Проявляет устойчивость к действию алкоголя и некоторых других депрессантов. Воображение обращено в будущее.

Приведенная классификация Шелдона отражает позицию непосредственной связи соматоморфотипа человека с высшими уровнями индивидуальности — характерологическими особенностями и личностными качествами, которая в настоящее время считается ошибочной. К примеру, склонность эндоморфа-висцеротоника «воскрешать в памяти детские годы» и быть гурманом вряд ли связана с его биологическими особенностями.

Классификация темпераментов Шелдона, так же как и систематика Кречмера, может быть отнесена к разряду тех, в которых не обнаруживается четкого разделения индивидуальных свойств человека на социально и биологически обусловленные. К тому же, согласно убеждению А. Н. Леонтьева, исходя из принципов социальной детерминации личности, свойства темперамента сами по себе не способны породить личностные качества. Имеются достаточно убедительные факты, позволяющие утверж­дать, что при усвоении индивидуального стиля общения связи между психодинамическими свойствами (темпераментом) и отношениями личности разрушаются (В. С. Мерлин). В наиболее известной из отечественных классификаций И. П. Павлова темперамент приравнивается к типу высшей нервной деятельности, что также в значительной мере искажает представление о механизмах становления психической индивидуальности.

В настоящее время под темпераментом понимается совокупность динамических особенностей психической деятельности. К параметрам, с помощью которых возможна диагностика темперамента, относятся:

• эмоциональность;

• скорость мышления;

• скорость двигательных актов;

• общительность.

В параметр темперамента эмоциональность включается понятие скорости появления эмоциональной реакции, аффекта или переживания после начала действия раздражителя или появления значимой ситуации; преобладающая модальность эмоций; преобладающая и типичная степень выраженности эмоциональных переживаний; временная характеристика эмоциональных переживаний — длительность, стабильность, лабильность; выраженность и направленность вегетативного подкрепления эмоционального переживания. С точки зрения оценки сбалансированности психофизиологических процессов важной является характеристика эмоциональной устойчивости в противовес двум отклонениям от аффективной нормы — эмоциональной лабильности или аффективной ригидности. В первом случае разбалансированность эмоциональных реакций может приводить к резким колебаниям, смене настроения, невозможности формирования длительных и устойчивых эмоциональных отношений с окружающими людьми. Во втором отклонение может носить характер эмоциональной застреваемости, тугоподвижности, при которых у человека на долгое время может сохраняться эмоциональная фиксация в виде тех или иных переживаний (типичным примером является ревность).

Эмоциональность является одним из важных диагностических параметров клинической оценки типов темперамента. Внешне эмоциональность проявляется такими альтернативными качествами, как впечатлительность — эмоциональная холодность (отличающимися по глубине переживаний), эмоциональная возбудимость — эмоциональная невозбудимость (отличающимися по скорости появления аффекта), эмоциональная стабильность — эмоциональная лабильность (отличающимися по длительности сохранения эмоционального переживания одной модальности).

Любое выраженное эмоциональное переживание в обязательном порядке сопровождается вегетативными проявлениями: сердцебиением (учащенным или уреженным), изменением дыхания и терморегуляции, особенностями пото- и слюноотделения, сухостью или влажностью, покраснением или побледнением кожных покровов, ускорением или замедлением перистальтики, колебаниями артериального давления и некоторыми иными признаками. Выделяют симпатико-адреналовую и вагоинсулярную направленность вегетативных проявлений.

Вторым параметром темперамента является скорость мышления. Данный параметр в клинике оценивается на основании скорости появления ассоциаций (так называемая «быстрота ума») и скорости речи (имеется в виду стиль речи). О них можно судить, в частности, по скорости ответов на поставленные вопросы или задачи и скорости проговаривания слов и фраз. Выделяются люди, скорость мышления которых высокая («быстродумы») и низкая («медленнодумы», или «тугодумы»). Особенности мышления затрагивают лишь количественный показатель, в то время как качественные — целенаправленность, продуктивность и иные — в расчет при оценке типов темперамента не берутся.

Скорость двигательных актов отражает сенсомоторную реактивность, характеризующуюся быстротой появления ответа на раздражитель. Он, как правило, коррелирует с общей реактивностью (скоростью возникновения ощущений, восприятия и воспроизведения). Однако внешне именно на основании скорости двигательных актов можно судить о реактивности. На основании сенсомоторной реактивности выделяют лиц, у которых отмечаются средние показатели, а также превышающие или не превышающие их. Клинически это проявляется быстродействием, «споростью», «шустростью» или, наоборот, медлительностью при ходьбе, беге и совершении обыденных действий — умывания, одевания и пр. Несбалансированность психофизиологических процессов у девиантов на уровне скорости двигательных актов способна приводить, с одной стороны, к двигательной расторможенности (неусидчивости, гиперактивности, суетливости и пр.), с другой — к двигательной заторможенности.

Некоторые ученые относят к параметрам темперамента, сходным с параметром скорости двигательных актов, активность человека, проявляющуюся частотой и выраженностью обыденной деятельности и готовностью начать ее при любом удобном случае (импульсивность). Антиподом человеку, нацеленному на активность и постоянное выполнение какой-либо деятельности, выступает пассивный, уклоняющийся от любой деятельности человек. Различаются они также на основании уровня их «энергетического потенциала» — энергичности и нацеленности на постоянную деятельность.

Общительность, понимаемая как выраженность субъективной или объективной направленности на общение, можно считать пограничным феноменом психической индивидуальности. С одной стороны, он входит в структуру темперамента и является биологически опосредованным; с другой стороны, на процессе формирования общительности сказывается характер воспитания. По данному параметру выделяют людей общительных (экстравертов) и замкнутых (интравертов). В рамках свойств темперамента их отличают не качественные параметры общительности, а лишь количественные, к которым относится направленность и выраженность.

С. Л. Рубинштейн считал наиболее важными свойствами темперамента человека впечатлительность и импульсивность, которые включают в себя все вышеперечисленные параметры. Впечатлительность равнозначна эмоциональности, а импульсивность, характеризующаяся силой побуждения, а также скоростью, с которой они овладевают моторной сферой и переходят в действие, и устойчивостью, с которой они сохраняют свою действенную силу, близка по смыслу с иными параметрами. Используя свойства впечатлительности и импульсивности, можно достаточно точно описать и диагностировать различные типы темперамента (таблица 3).

Таблица 3. Распределение типов темперамента

Типтемперамента

Показатели

впечатлительности (В)

иимпульсивности (И)

холерик

В↑И↑

меланхолик

В↑И↓

сангвиник

В↓И↑

флегматик

В↓И↓

Исходя из вышеприведенных параметров, специфическими сходными особенностями холерического и меланхолического типов темперамента считается сочетание впечатлительности, повышенной эмоциональной ранимости и склонности к выраженному аффективному реагированию в конфликтных ситуациях, особенно возникающих неожиданно. Отличия же холерического и меланхолического типов темперамента заключаются в разной представленности импульсивности, которая отражается даже на особенностях проявления эмоциональности. Так, у холерика повышенная эмоциональность сочетается с быстро возникающими и так же быстро исчезающими аффектами различной модальности и нередко экстрапунитивной направленности — вспышками гнева, раздражительности; страха, ажитации и паники, радости и экстаза. У меланхолика эмоциональные переживания носят, как правило, более длительный характер. Они возникают медленнее, но и медленнее редуцируются. Отмечается склонность к застреванию на определенных эмоциональных переживаниях различной модальности и интрапунитивной направленности — депрессия, тоска, печаль, чувство вины, стыда, застенчивости. По параметру пониженной эмоциональности (впечатлительности) сходны сангвиник и флегматик. Их эмоциональные переживания не столь глубоки, как у холерика или меланхолика, однако не следует думать, что они отсутствуют вовсе. Внешне снижение уровня впечатлительности проявляется у них более спокойным отношением к неприятностям, психотравмам, конфликтам. Их называют иногда «толстокожими», имея в виду невозмутимость и отсутствие ярких эмоциональных реакций на внешние раздражители. Различия эмоциональной сферы сангвиника и флегматика заключаются в преобладающей модальности немногочисленных и слабых проявлений эмоциональности. Флегматик, как правило, безразличен ко многим сторонам жизни в силу инертности познавательных процессов, тогда как сангвиник реагирует на многие ситуации, но «не принимает близко к сердцу». Иногда говорят о внутренней холодности сангвиника при внешней общительности и формальной эмпатичности.

Параметр импульсивности, по которому схожими являются холерик с сангвиником (высокий уровень) и меланхолик с флегматиком (низкий уровень), клинически выражается в быстроте сенсомоторных реакций и «быстроте ума», активности, настойчивости, решительности.

Своеобразная классификация параметров темперамента, предложенная А. Томас и С. Чесс, включает девять составляющих, которые в некоторой степени могут дополнить приведенные выше классификации и помочь более точно диагностировать тип темперамента. Следует отметить, что ученые выявили параметры темперамента у новорожденных, у которых темперамент проявляется «в чистом виде», т. е. в соответствии с предложенной выше терминологией новорож­денный «реагирует темпераментом», тогда как взрослый — «характером и личностью».

Классификация А. Томас и С. Чесс:

Уровень активности, определяемый моторными характеристиками (подвижностью во время купания, кормления) и соотношением активного и пассивного поведения в течение дня.

Ритмичность, регулярность, оцениваемая как степень предсказуемости времени появления поведенческих реакций (например, чувства голода) и продолжительность функций во времени (например, длительность сна).

Приближение или удаление, связанное с особенностями эмоциональных и моторных реакций на новые стимулы.

Адаптивность, оцениваемая на основании реагирования на новые или меняющиеся ситуации.

Интенсивность, характеризующаяся выраженностью реакций независимо от их качества или направленности.

Порог реактивности, определяемый как уровень стимуляции, необходимый для появления реакций независимо от их качества и сенсорной модальности.

Настроение, т. е. соотношение радостного и безрадостного состояний, а также реакций, квалифицируемых как расположение к окружающим.

Отвлекаемость, характеризующаяся эффективностью действия новых появляющихся стимулов на изменение поведения.

Длительность внимания и настойчивость — две взаимосвязанные категории, отражающие временную протяженность некоторой деятельности и способность продолжить деятельность, несмотря на трудности в ее осуществлении.

Описанные А. Томас и С. Чесс параметры дополняют представления о существенных составляющих темперамента и, в частности, позволяют задуматься о роли и влиянии биоритмологических особенностей человека на познавательные процессы и в целом на выявление свойств темперамента. В этой связи интересным представляется второй параметр, в котором отмечается роль таких естественных биологических потребностей, как еда и сон. Можно предполагать, что ритмичность появления этих потребностей и особенности реагирования человека на их неудовлетворение способны более точно оценить свойства темперамента. Кроме того, в психологии и психопатологии ненормативного поведения следует обратить внимание на реагирование человека в условиях неудовлетворения сексуальной потребности. К тому же сексологи и сексопатологи описывают врож­денную характеристику половой (сексуальной) конституции и говорят о «сексуальном темпераменте».

Параметры темперамента имеют склонность к поразительному постоянству во времени. Они практически не изменяются от раннего детства до глубокой старости (конечно, если человек сохраняет свое психическое здоровье, в противном случае говорить о свойствах темперамента достаточно сложно — биологические основы психического заболевания изменяют всю структуру психического реагирования).

Таким образом, подытоживая данные о клинических проявлениях темперамента, можно утверждать, что все они отражают лишь количественную сторону психической деятельности. Они не несут смысловой нагрузки, поскольку являются биологическим продуктом. Наиболее общей особенностью темперамента является его немотивационный фактор, определяющий поведение человека, т. е. в самом темпераменте не существует побудительной основы. В отличие от характерологических и личностных реакций, основой которых служит мотивационный ряд, который основывается на жизненном опыте, познавательном уровне, интересе и значимости внешних и внутренних процессов, реакции на уровне темперамента носят инстинктивную специфику. «Темперамент, — писал Г. Олпорт, — обозначает род сырого материала, из которого складывается характер. Он относится к химическому климату или внутренней погоде, в которой развивается личность».

Нередко ненормативные формы поведения опосредуются силой и выраженностью темпераментальных свойств. Некоторые из них базируются на эмоциональной лабильности (неустойчивости), так называемой «брутальности аффекта», иные — на гиперактивности.

2.3. Гармоничность характера

Характер в клинической психологии и психиатрии — это совокупность индивидуальных, сложившихся в процессе социализации и ставших устойчивыми стереотипов поведения, штампов эмоциональных реакций, стиля мышления, зафиксированная в привычках и манерах система взаимоотношений с окружающими. Если в рамках темперамента параметры указывают на биологические стереотипы реагирования (в первую очередь эмоционального), то в чертах характера отражаются присущие индивиду поведенческие матрицы, которые вначале носят осознанный характер (воспитываются, прививаются, навязываются), а затем в определенной степени автоматический. Человек к возрасту совершеннолетия практически завершает формирование черт характера, и его поступки носят оттенок устоявшихся и не обсуждаемых правил. Характер, так же как и темперамент, является устойчивой структурой, не склонной существенно изменяться в процессе жизни. Его девиации у взрослого человека возможны только в случаях тяжелой и длительной психической или соматической болезни, а также в условиях длительных угрожающих жизни событий.

На уровне темперамента на норму указывает сбалансированность психофизиологических процессов, а на уровне характерологических качеств и черт — их гармоничность. Под гармоничностью на уровне характера понимается такое сочетание присущих человеку форм реагирования, шаблонов поведения, которые приводят к его адаптации к социуму и принятию себя.

Если темперамент является биологической составляющей индивидуальности, то характер — психологической составляющей. Связь параметров темперамента и черт характера не является линейной, т. е. нельзя достоверно предсказать, какие черты характера будут присущи холерику, меланхолику, флегматику или сангвинику по завершении процесса социализации. Основную роль в формировании черт характера играют формы и методы воспитания. Однако спектру типов темперамента с повышенной эмоциональностью и импульсивностью будет соответствовать иной спектр характерологических особенностей по сравнению со спектром типов темперамента с пониженной эмоциональностью и неимпульсивностью. Суетливость, болтливость, неусидчивость, нетерпеливость или молчаливость, усидчивость, терпеливость как альтернативные черты характера, как правило, базируются на психофизиологических особенностях в рамках типов темперамента. Между особенностями темперамента и характера, как нижерасположенными в иерархическом строении индивидуальности, и личностными особенностями связь значительно менее выражена, чем между темпераментом и характером.

Значимым для психологии ненормативного поведения является анализ параметров адекватных и неадекватных форм поведения, признаков отклоняющегося и психопатологического стилей поведения. Именно поэтому центральным вопросом учения об индивидуальности в клинической психологии и психиатрии является вопрос о кардинальных признаках гармоничных черт характера.

Гармоничные черты характера — это совокупность индивидуально-психологических стереотипов поведения, способствующих гармонизации обыденных межличностных взаимоотношений и избеганию межличностных и внутриличностных конфликтов. Таким образом, основой оценки гармоничности или негармоничности характерологических особенностей служит параметр отсутствия у человека конфликтов как внешних, т. е. с участниками коммуникации, так и внутренних. Условно можно говорить, что значимой для оценки характерологической гармоничности является сфера обыденных взаимоотношений, включающая сугубо психологические, тогда как гармоничность личностная определяется в большей степени социально-психологическими параметрами — соответствием и следованием нравственным требованиям.

Гармоничный характер условно представляет собой блок из двух групп психологических параметров, включающих:

• адаптивность;

• самоактуализацию.

Основным параметром гармоничного характера является адаптивность, характеризующаяся успешностью приспособления человека к различным ситуациям, их изменению, а также эмоциональному (внутреннему или внешнему) принятию окружения. Адаптивность отражает значимость удовлетворения человеком социальных потребностей, которую точно описал Паскаль: «Чем бы человек ни обладал на земле — прекрасным здоровьем, любыми благами жизни, он все-таки недоволен, если не пользуется почетом у людей… Имея все возможные преимущества, он не чувствует себя удовлетворенным, если не занимает выгодного места в умах… Ничто не может отвлечь его от этой цели… Даже презирающие род людской, третирующие людей, как скотов, и те хотят, чтобы люди поклонялись и верили им». Можно утверждать, что человек для достижения внутренней и внешней гармонии обязан быть адаптивным. Однако следует помнить о том, что способность всегда приспосабливаться к новым условиям и на любом уровне может обернуться дисгармонией характера в виде конформизма. Следовательно, для того чтобы говорить о гармоничности параметра адаптивности, следует уточнить его собственные свойства. Они составляют три группы, включающие: 1) реализм в восприятии окружающей действительности (перцептивная составляющая), 2) желание человека адаптироваться к окружающей обстановке (мотивационная составляющая) и 3) способность адаптироваться — «принимать» окружающих такими, какие они есть (регулятивная составляющая).

Классическим примером гармоничной черты характера, отражающей параметр адаптивности, считается приветливость, описываемая как сочетание радушия, ласковости, учтивости, любезности. Приветливость — это способ демонстрирования принятия человека человеком, отраженный в манерах и привычках. Внешние проявления приветливости направлены на избегание потенциальных или устранение имеющихся реальных конфликтных взаимоотношений между людьми. Внутренне человек может не испытывать симпатии к участнику коммуникации, но не демонстрировать ее. Приветливость — это форма вежливости, хороших и гармоничных манер, улучшающих процесс общения, а не обостряющих его. Однако приветливость будет считаться гармоничной чертой характера лишь в случаях, если будет использоваться «к месту». Для того чтобы оценить ее как гармоничную, нужно проанализировать ситуацию, в которой она проявляется. Важно соответствие привычной реакции (например, приветливости) раздражителю или событию. Если собеседник ведет себя нахально, оскорбляет человека или даже ему угрожает, то приветливость нельзя назвать гармоничным ответом на хамство. Значимым является перцептивная составляющая, позволяющая реально оценивать, в каких случаях и при каких обстоятельствах следует использовать данное свойство характера. Реализм же, как правило, базируется на феномене «здравого смысла».

Под здравым смыслом понимается познавательный процесс, в основе которого лежит адекватное (истинное) восприятие и понимание смысла поступков окружающих. Для того чтобы говорить о гармоничности характера человека, следует оценить его здравомыслие. Он должен быть реалистом, т. е. человеком, который в своей оценке происходящего руководствуется сущностными, действительными параметрами, ясно и трезво понимает суть и мотивы поведения окружающих. Здравомыслию противостоит в рамках дисгармоничности характера феномен каузальной атрибуции, который проявляется пристрастным и не соответствующим реальности пониманием и объяснением мотивов поступков окружающих.

Вторая составляющая параметра адаптивности — мотивационная — отражает желание человека приспосабливаться к окружающим, иметь с ними гармоничные (бесконфликтные или эффективные) отношения. Важную роль в мотивации процесса адаптации к окружающим играет ценностная сторона жизни. Человек ранжирует жизненные события по ценности и значимости для того, чтобы решить, к каким из них ему следует приспосабливаться, а какие он может игнорировать или с какими он желает вступать в противоборство. Проявление упрямства как черты характера зависит от значимости ситуации, в которой упрямство демонстрируется. Ребенок не будет упрямым, если ему предложат съесть мороженое, но может упрямо противодействовать попыткам родителей заставить его надеть ту или иную не нравящуюся ему одежду. Человек может быть приветливым с людьми, которым симпатизирует или от которых зависит решение каких-то его запросов, и неприветливым и даже подчеркнуто грубым по отношению к лицам, в которых совершенно не нуждается.

Регулятивная составляющая адаптивности отражает навыки и способности проявлять те или иные необходимые для коммуникации качества характера и компенсировать (скрывать или подавлять) неадаптивные. Скупой человек может стараться подавлять свою непрестижную черту, а трусливый демонстрировать храбрость. Длительная регуляция неадаптивных черт характера способна привести к их полной компенсации, а иногда к гротескному проявлению противоположных качеств (гиперкомпенсации).

К параметрам, отражающим гармоничные черты характера, относится самоактуализация, которая, так же как и адаптивность, включает три составляющих: перцептивную, мотивационную и регулятивную. Эти составляющие частично совпадают с характеристиками, приведенными выше, частично дополняются иными характеристиками.

О гармоничности приветливости как свойства, отражающего и адаптивность, и самоактуализацию, можно говорить лишь в случае если человек не испытывает негативных чувств в связи с внешним проявлением приветливости. Если на уровне адаптивности гармоничным считается «принятие других и мира», то на уровне самоактуализации — «принятие себя». В принятии себя отражается реализм в оценке своих качеств, способностей и возможностей, понимание и принятие выработанных ценностей и насущных потребностей, жизнь с самим собой в согласии, изживание психологических комплексов или примирение с ними.

Принятие себя начинается с реальной самооценки и формирования самоуважения. Важной характеристикой гармоничности самооценки является ее гибкость, в то время как существенным для оценки дисгармоничного характера считается выявление ригидности самооценки в сторону либо завышения, либо занижения. В рамках гармонии характерологических черт человек не склонен однозначно оценивать свои способности, возможности и качества. Типичной является легкость изменения оценки после действий, в которых не совпало представление о себе с реально выявившимися чертами. Наряду с самооценкой и производным от нее, значимым гармоничным свойством является реальность и гибкость уровня притязаний. Уровень притязаний, т. е. совокупность ожиданий, целей и требований относительно своих будущих достижений, рождается из двух противоположных тенденций (Б. С. Братусь): тенденции поддержания своего «Я», своей само­-

оценки на максимально высоком уровне и тенденции умерить свои притязания и избежать неудачи с целью не нанести урон самооценке. Самоуважение в рамках гармонии характера следует тем же закономерностям, что и самооценка и уровень притязаний.

Другими важными качествами самоактуализации, по А. Маслоу, являются спонтанность, простота, автономность и проблемная центрация. Суть их заключается в естественности проявлений всех черт характера, нежелании преподносить себя в гораздо лучшем свете, чем в реальности, в ситуациях, которые не требуют манипулятивного поведения. Особо следует отметить качество автономности, т. е. независимости в принятии решений и оценке ситуаций от окружения, собственных ожиданий (экспектаций), желаний и потребностей. При гармоничном складе характера отмечается адекватное распределение локуса контроля за ситуациями (от внутреннего до внешнего). Суть адекватного распределения заключена в известном правиле гармоничного человека о том, что он должен обладать способностью изменять ситуации, которые поддаются изменению, принимать такими, какие они есть, не поддающиеся изменениям ситуации и научиться различать их.

Перечисленные качества составляют сущность одного из наиболее существенных параметров гармоничного характера — зрелости. Зрелость (в психологическом смысле) — это способность приспосабливаться к среде по законам житейского разума (Б. В. Зейгарник). Она подразумевает сочетание достаточно высоких идеальных устремлений с готовностью выполнять скромные, земные задачи ради этих высоких устремлений. Зрелость включает психологическое умение человека разводить идеальные и реальные цели. В противовес зрелости характерным для дисгармоничного характера выступает инфантилизм (незрелость, «детскость»). К инфантильным свойствам относят наивность, несамостоятельность, нездравомыслие, внушаемость и т. п.

Представленность различных параметров в рамках гармоничного и дисгармоничного характеров продемонстрирована в таблице 4.

Таблица 4. Сравнительная характеристика гармоничных

и дисгармоничных черт характера

Гармоничный

характер

Дисгармоничный

характер

адаптивность

дезадаптивность

зрелость

инфантилизм

здравомыслие

нездравомыслие

гибкость

ригидность

реализмвоценкеокружающих

использованиекаузальной

атрибуции

реальностьсамооценки

нереальностьсамооценки

самостоятельность

несамостоятельность

автономность

зависимость

простота, естественность

неестественность

проблемнаяцентрация

центрациянанесущественныхпараметрах

самоуважение

крайниевариантыотношенияксебе (самоуничижение,

самовосхваление)

разумноесочетаниеэгоистических

иальтруистическихцелей

эгоцентризм

Клинические проявления черт характера весьма разно­образны. В отличие от свойств темперамента они не носят амотивационного характера, а всегда мотивационно опосредованы, т. е. закрепление в процессе социализации характерологических привычек, манер, стилей мышления и поведения связано с требованиями окружающего общества (микро- и макросоциума), а также с целями, мотивами и потребностями человека.

Характерологические свойства можно разделить на две группы: базисные (терминальные) и инструментальные. Первые должны способствовать удовлетворению сущностных потребностей человека (создавать в первую очередь внутреннюю гармонию), вторые — удовлетворять запросы общества (создавать внешнюю гармоничность). Н. Пезешкиан назвал их актуальными первичными и вторичными способностями. Дифференциально-аналитическая концепция Н. Пезешкиана позволяет оценивать как норму, так и аномалии характера, а также выявить причины явных и скрытых межличностных конфликтов.

Феноменологически особенности характера представлены широким спектром черт, формируемых в процессе воспитания. Вот лишь некоторые из них: пунктуальность, чистоплотность, организованность, послушание, вежливость, доверчивость, уверенность в себе, старательность, бережливость, надежность, точность, терпеливость, прямота. Каждая из них способна выступать в альтернативной форме и отражать аномалию развития характера.

Черты характера в клинической психологии и в психологии девиантного поведения традиционно объединяют в группы на основании преобладания тех или иных качеств и свойств, а также их специфического сочетания, указывая преобладающий характерологический радикал. Выделяют следующие типы характера: 1) истерический, 2) шизоидный, 3) эпилептоидный, 4) психастенический, 5) астенический, 6) паранойяльный. Сами по себе они не являются ни нормативными, ни девиантными, ни патологическими.

Истерический тип характера, как правило, формируется на базе холерического или меланхолического типов темперамента, поскольку повышенная эмоциональность и впечатлительность выступают как важное свойство истерических черт. Сущностью же истерического характерологического радикала является эгоцентрический мотив нахождения в центре внимания всех взаимоотношений. Он обозначается как «жажда признания» и служит основой формирования иных клинических феноменов. Человек с преобладанием истерических черт характера стремится привлечь и завоевать внимание окружающих, избежать «незамеченности». Таким образом, эгоцентризм приводит к формированию иных черт, которые могли бы способствовать удовлетворению потребности быть в центре внимания. Такими чертами становятся эксцентричность внешности, поведения и высказываний. Суть их заключена в неординарных, отличающихся от обыденных и традиционных, попытках представить себя в обществе. Для этой цели используется яркая, броская одежда, макияж, необычный цвет волос или прическа, сверхмодная или нарочито немодная одежда, обладание и демонстрация престижных личных вещей. Поведение также носит гротескный характер с преобладанием крайних степеней выраженности эмоций и предъявления их напоказ окружающим. Лица с истерическими чертами характера не способны к легким степеням эмоциональных переживаний. У них всегда «полный накал», запредельные эмоции и чувства, аффективный максимализм. Преобладание грубых эмоций в сочетании с поверхностными эмоциями в рамках истерических черт характера называется брутальностью аффекта. Кроме перечисленных особенностей поведение у таких людей носит изменчивый, непостоянный характер. Они склонны к резкой перемене поведения, так же как и к лабильности настроения (аффективно-мотивационная лабильность). Вследствие этого отмечается часто непоследовательность поступков, их зависимость от ситуативных факторов и, в частности, от внимания окружающих. В поведении вследствие поиска признания со стороны социума отмечаются театральность, неестественность, вычурность, манерность, демонстративность, нарочитость поступков. Поведение таких лиц схоже с игрой плохого артиста, по которой видно, что он играет, а не живет, демонстрирует эмоции, а не переживает их реально. Неестественность может проявляться в истерическом смехе и плаче, характеризующихся чрезмерной надрывностью, звучностью, показательностью и «игрой на публику». Высказывания часто носят эпатирующий характер. Лица с истерическими чертами стремятся вызвать шок или, по крайней мере, удивление у окружающих тем, как и о чем они говорят. Это может быть особая манера произносить слова или фразы (с придыханием, с акцентом), использовать не к месту превосходные и уничижительные степени («ты гениально убрал свою комнату», «я фантастически развлеклась», «мерзкие огурцы» и т. д.). С целью привлечения внимания к собственной персоне человек с истерическими чертами характера может в неподходящем месте рассказывать скабрезные анекдоты, использовать ненормативную лексику. Кстати, учитывая тот факт, что чрезмерная озабоченность внешней привлекательностью является важной характеристикой истерика, на уровне высказываний он склонен к декларированию собственной гиперсексуальности. Именно поэтому им активно в разговорах эксплуатируется сексуальная тема. Еще одной характеристикой является повышенная внушаемость обладателей истерического характера, а также склонность к мистическому и мифологическому осмыслению действительности. Такие люди нередко склонны больше доверять гороскопам, предзнаменованиям, интуиции, снам или случайному стечению обстоятельств, чем разуму и логике. Кроме того, истерик часто предъявляет завышенные требования к окружающим, склонен к критике, иронии и сарказму. При этом собственные промахи им вытесняются, не замечаются. Типичной в критической психотравмирующей ситуации является экстрапунитивная направленность реагирования — несправедливое обвинение окружающих в происшедшем событии, избегание принятия на себя ответственности за промах, а также попытка защитить себя и представить жертвой обстоятельств или предвзятого отношения со стороны окружающих.

Разновидностью истерического типа характера является нарциссический тип. Его особенностью является склонность к самолюбованию, что сопровождается завышенной ригидной самооценкой с завышенным уровнем притязания по отношению к окружающим.

Шизоидный тип характера нередко отождествляют с шизофреническим спектром характерологических особенностей, отмечая повышенную значимость в механизмах его формирования биологических факторов (а не психологических). В действительности шизоидные черты характера базируются на меланхолическом или флегматическом типах темперамента, но в их становлении играет роль и фактор воспитания. При становлении шизоидных черт характера на базе меланхолического типа темперамента говорят о сенситивном шизоиде. Нередко шизоида отождествляют с интравертом. Сущностью шизоидного радикала является ориентация в деятельности в большей степени на внутренние ощущения и переживания, чем на внешние ситуативные. Лицам с шизоидными чертами характера настолько же не присуща рефлективность, насколько она присуща лицам с истерическими чертами характера. Основной базовой особенностью шизоида является его замкнутость, нелюдимость, необщительность и отгороженность от окружающего мира, погруженность в мир собственных фантазий. Человек не страдает от своей замкнутости. Он оправдывает свою нелюдимость отсутствием интересных людей, банальностью и тривиальностью всех коммуникаций, отсутствием получения удовлетворения от процесса общения. У человека с шизоидными чертами характера нарушается и сам процесс коммуникации. Он начинает носить формализованный, манипулятивный характер. Появляются штампованные способы реагирования на ситуации, неумение начать разговор и закончить его. Особенно ярко это проявляется при телефонном разговоре, когда шизоид опускает телефонную трубку, часто забывая выполнить формальности — попрощаться и не выслушав завершающих фраз собеседника. Весь процесс коммуникации носит эмоционально выхолощенный оттенок. Неспособность переживать яркие эмоции, снижение уровня обыденного эмоционального реагирования и ангедония являются типичными признаками лиц с шизоидными чертами. Особо ярко проявляется эмоциональная холодность по отношению к близким, неспособность к эмпатическим отношениям, нежности, теплоте в общении. Однако для шизоидов нетипичным является и гнев. Эмоциональная уплощенность проявляется снижением эмоциональных реакций как в случаях одобрения деятельности со стороны окружающих, так и в случаях критики.

Как видно из описания, шизоидные черты характера практически не имеют сходных с истерическими черт. Можно даже говорить об альтернативности шизоидных и истерических радикалов, невозможности их сочетания. Внешне сходными, но принципиально различными по механизмам возникновения являются такие параметры, как эксцентричность внешности, поведения, высказываний. Клинически они различаются только эмоциональным фоном, на котором развертываются (выраженным — у истериков, отсутствующим — у шизоидов). Эксцентричность лиц с шизоидными чертами характера обусловлена отсутствием рефлексии, снижением значимости оценки со стороны окружающих их поведения и высказываний. Такой человек ведет себя так, как считает удобным для него и субъективно правильным. Он не склонен ориентироваться на внеш­-

не заданные нормы и правила поведения. К примеру, шизоид может не считать обязательным для себя надеть на светский раут соответствующую одежду и может прийти в рваных и грязных джинсах. Это не является сознательным эпатажем, т. е. попыткой протестовать против чего-либо или бросить вызов обществу. Шизоид действует по принципу удобства и комфортности для него самого. По такому же механизму возникает и такая черта характера шизоида, как прямота высказываний и бескомпромиссность, когда он может, невзирая на ранги и ситуацию, высказать человеку все, что он о нем думает, в глаза. Отличительной особенностью является также ригидность и склонность к поведенческим стереотипам, нелюбовь к каким бы то ни было изменениям в себе и вокруг. Например, это проявляется негативной реакцией на приобретение и ношение новой одежды, поход к парикмахеру, перемену места жительства или перестановку и смену мебели в квартире.

Эпилептоидный тип характера, так же как и шизоидный, преимущественно возникает на базе меланхолического или флегматического типов темперамента. Сходство данных типов основывается на инертности психических процессов. Однако по иным параметрам наблюдается существенное различие. Эпилептоидный тип по названию и клиническим проявлениям конгруэнтен эпилептическим изменениям характера, что дает основание некоторым ученым говорить об общих патогенетических корнях. Клинически эпилептоидный характерологический радикал проявляется эмоциональной ригидностью, склонностью к длительному застреванию на каких-либо эмоциях. Такие люди могут по несколько месяцев и лет помнить и переживать нанесенные им обиды, вновь и вновь возвращаться к ситуациям, вызвавшим негативные аффекты. Эмоциональная ригидность дополняется замедленностью итугоподвижностью мышления. Именно вследствие инертности всех психических процессов происходит формирование специфичных для эпилептоида черт характера: педантизма, повышенной аккуратности, организованности, склонности следовать нормам, ориентации на четкие правила. Такого человека может раздражать неаккуратно (несимметрично) висящая картина, непараллельно разложенные на столе ножи и вилки и пр. Он склонен к формальному следованию всем предписаниям. Принцип такого человека: «Каждая вещь должна знать свое место». Наряду с перечисленными, типичным для эпилептоида является склонность к дисфориям — вспышкам гнева, эмоциональной разрядке после длительного переживания какого-либо события. Такой вариант эпилептоидного типа характера носит название возбудимого.

Психастенический тип характера имеет разные синонимы: ананкастный, обсессивно-компульсивный, которые отражают различные его варианты с преобладанием тех или иных качеств. Как правило, психастенический радикал формируется на основе холерического или меланхолического типов темперамента. Это роднит его с истерическим. Однако на этом сходство этих типов характера заканчивается. Их принципиальное различие в том, что повышенная эмоциональность у истерика сопровождается экстрапунитивной направленностью реагирования, а у психастеника — интрапунитивной. Таким образом, основными характеристиками психастенических черт являются застенчивость, смущенность, робость, нерешительность. У человека с подобными чертами характера затрудняются контакты с окружающими в силу невозможности справиться с волнениями и тревогами по поводу повышенного чувства рефлексии и заниженной самооценки. Он сторонится людей, поскольку боится выглядеть смешным, неуклюжим, некрасивым и плохим собеседником. Робость приводит к тому, что он становится молчуном, особенно в компании с незнакомыми людьми. В знакомой же обстановке робость может компенсироваться. Вследствие опасений предстать перед окружающими в «неприглядном» виде такие люди вырабатывают поведенческие ритуалы на все случаи жизни. Они научаются формально общаться, но страшатся неожиданных поворотов и перемен в жизни. Немаловажной характеристикой психастеника является и его мнительность и осторожность. Мнительность охватывает как представление об отношении окружающих к нему («осуждают», «не доверяют и перепроверяют»), так и ипохондричность, т. е. повышенную, часто необоснованную тревожность по поводу собственного здоровья. Психастеник проявляет осмотрительность и осторожность даже там, где она оказывается излишней. Он склонен перепроверять многие собственные и чужие действия во избежание трагедии. В патологических случаях это приводит к развитию навязчивых идей. Пациент с психас­теническими чертами характера страшится, что забыл выключить свет, газ, перекрыть воду и закрыть входную дверь при выходе из дома. Сомнения могут терзать его долгое время, приводя в еще более тягостное эмоциональное состояние. В силу этого психастеник часто бывает озабочен деталями, правилами, перечнями, порядком и графиками. Он так же, как эпилептоид, может быть педантом. Тревожность нередко выражается в стиле поведения. Так, психастеник во избежание опоздания может приходить на вокзал за несколько часов и ожидать прибытия поезда. Он склонен перестраховываться. Кроме того, типичной психастенической чертой считается перфекционизм — стремление к совершенству в любом деле. Нередко в связи с этим человек не может доделать важное дело, поскольку продолжает что-то дорабатывать, совершенствовать. При этом утрачивается динамичность жизни, поскольку повышенная скрупулезность, чрезмерная добросовестность приводят к обратным результатам и разочарованиям.

Вариантом психастенического типа характера является тревожный тип. Его особенностью является повышенная озабоченность критикой в свой адрес или неприятием в социальных ситуациях, нежелание вступать во взаимоотношения без гарантии понравиться.

Астенический тип характера сходен с психастеническим, однако включает в себя иной набор специфических особенностей. Иногда он называется зависимым типом характера. Его сущностью является уклонение от любой ответственности, растворение и подчинение собственных потребностей в потребностях других, а также повышенная эмотивность. Такой человек, как правило, боится иметь собственное мнение, страшится самостоятельности и ощущает беспомощность в одиночестве. Он склонен постоянно ориентироваться на мнение окружающих, жить их жизнью. Астеник пассивен, безынициативен, довольствуется тем, что оказывается доступным, не прилагает никаких усилий к тому, чтобы как-то изменить свою жизнь. Наряду с этим в структуру астенического характера входит повышенная эмотивность, сентиментальность и жалостливость.

Паранойяльный тип характера отличается от остальных в первую очередь чрезмерной чувствительностью к неудачам и отказам со стороны окружения. Это связано с имеющейся тенденцией к завышению самооценки и уровня требований к социальному окружению. Параноик считает, что все вокруг обязаны считаться с его мнением, его делами, и склонен бурно реагировать в случае несовпадения реальности с его ожиданиями. Он нередко ворчлив, постоянно чем-то недоволен, стремится подмечать промахи окружающих и делать им замечания. Так же, как при эпилептоидных чертах характера, проявляется аффективная ригидность. Специфичным для паранойяльных черт характера считается такая особенность, как подозрительность, поиск тайного, угрожающего смысла в поступках окружающих. Параноик склонен к мистическому и иррациональному познанию действительности, он может быть суеверен, склонен искажать факты путем неверного их истолкования. У него отмечается повышенное чувство обиды — убежденность в сознательно негативном отношении к нему даже случайных людей. К примеру, параноик может быть убежден, что ему в магазине специально подсунули кислое молоко, тогда как он покупал его наравне с другими покупателями. Любые высказывания окружающих, их жесты или поступки расцениваются параноиком как имеющие непосредственное отношение к нему. Параноик прямолинеен в высказываниях и поступках, ревнив и склонен к правдолюбию и поиску справедливости даже в мелочах. Нередко в рамках паранойяльных черт характера появляются доминирующие идеи, которым человек отдает всего себя. Доминирующие идеи — это идеи фикс, различные по тематике (изобретательства, политического переустройства, сутяжничества и кверулянства), но сходные эмоциональной заряженностью на их воплощение в жизнь.

Приведенная выше типология черт характера является одной из многочисленных типологий. В мировой психологической литературе известна типология К. Леонгарда, который выделял десять разновидностей характера: гипертимный, дистимный, тревожный, эмотивный, демонстративный, экзальтированный, застревающий, педантичный, возбудимый, аффективно-лабильный типы акцентуированных личностей и их сочетания. Если попытаться соотнести типологию К. Леонгарда и традиционную для клинической психологии и психологии девиантного поведения типологию, то гипертимную, демонстративную и экзальтированную акцентуации следует включить в истерический тип, тревожную — в психастенический, эмотивную и дистимную — в астенический, аффективно-лабильную — в эпилептоидный (возбудимый вариант) и истерический, застревающую и педантичную — в эпилептоидный и психастенический типы.

Каждый из перечисленных типов характера может относиться к условной норме, быть заостренным (акцентуированным) или становиться основой так называемых расстройств личности — психопатии в старом употреблении термина. Под акцентуациями характера понимается заострение черт характера, не доходящих до патологической степени. Акцентуации можно расположить на границе между характерологической нормой и патологией. По мнению А. Е. Личко, акцентуации отличаются от клинически выявляемой патологии характера тем, что: 1) проявляются не всегда и не везде, а лишь в тех случаях, когда трудные жизненные ситуации предъявляют повышенные требования к «месту наименьшего сопротивления» в характере данного индивида; 2) не препятствуют удовлетворительной социальной адаптации личности или нарушения адаптации носят временный, преходящий характер; 3) в определенных жизненных ситуациях могут даже способствовать социальной адаптации.

Особо обратим внимание на последний параметр, в соответствии с которым заостренные черты характера могут при определенных условиях способствовать адаптации. Так, человек с истерической акцентуацией характера будет компенсирован и адаптирован, если станет актером, а шизоид легко сможет адаптироваться к работе, в которой требуется находиться длительное время в одиночестве.

Формирование характера происходит на базе свойств темперамента под влиянием определенных форм воспитания (целенаправленного или нецеленаправленного — стихийного). Воспитание включает как воспитание через указание, так и через пример. Нередко родители не могут четко сформулировать цели воспитания или эти цели изменяются в зависимости от обстоятельств, поэтому можно говорить, что целью воспитательного процесса на уровне черт характера будет являться формирование гармоничного характера, о параметрах которого мы писали выше.

Н. Пезешкиан разделил воспитание в зависимости от поставленных воспитателем задач на три вида: воспитание для общества, воспитание для воспитателя, воспитание для воспитуемого. Предполагается, что воспитание той или иной характерологической черты нацелено на выполнение какой-то важной задачи и должно преследовать какую-нибудь значимую для самого человека, его близкого или дальнего окружения цель (рисунок 5).

ВОСПИТАНИЕ

дляобщества

длявоспитателя

длявоспитуемого

Рисунок 5. Виды воспитания (по N. Peseschkian)

При «воспитании для общества» такими задачами являются формирование социально значимых черт, становление обязательных или требуемых от членов общества качеств (например, законопослушания). В рамках «воспитания для воспитателя» задачи вытекают из особенностей педагогического процесса. Предполагается, что это должны быть черты характера, максимально облегчающие воспитание (к примеру, послушание). «Воспитание для воспитуемого» ставит задачу выработки таких качеств характера, которые способны гармонизировать самого человека, стать выгодными ему. Сравнивая три вида воспитания, отметим, что два первых не могут быть признаны полностью адекватными, целесообразными и эффективными, поскольку в целях воспитания учитывается лишь внеш­ний аспект. Они нацелены на создание возможностей для более полноценной адаптации к микро- и макросоциуму. Гармоничность же характера человека, как указано выше, включает еще и самоактуализацию, которая при «воспитании для общества» и «воспитании для воспитателя» полностью игнорируется. Вследствие этого два первых вида воспитания можно условно назвать дрессурой, поскольку выработка черт характера строится по принципу внешней целесообразности. К тому же она нередко исходит из принципа выгоды.

В.Я. Гиндикиным и В. А. Гурьевой описаны несколько типов неправильного воспитания, способствующих формированию тех или иных патохарактерологических развитий личности.

«Кумир семьи». Воспитание включает в себя восхваление ребенка, культивирование в нем чувства исключительности, освобож­дение его от всех тягот, склонность к выполнению любой его прихоти, снятие ответственности за проступки.

Гиперопека. Воспитание включает чрезмерное внимание и контроль со стороны взрослых, навязывание своего мнения по любому вопросу, диктование каждого шага, ограждение от опасностей, культивирование осторожности.

Гипоопека. Воспитание включает недостаточное внимание со стороны родителей, игнорирование целенаправленного воспитания. В крайнем выражении представлено воспитанием по следующему типу.

Безнадзорность. Высокая степень гипоопеки.

«Золушка». Воспитание включает лишение ребенка ласки и внимания со стороны старших. Постоянное третирование ребенка, унижение, противопоставление другим детям, лишение удовольствий.

«Ежовые рукавицы». Воспитание включает систематическое избиение ребенка, диктаторское отношение к нему, отсутствие тепла, сочувствия и поощрения.

Наряду с перечисленными, американскими психиатрами выделено воспитание с использованием «парадоксальной коммуникации», или «двойного принуждения». Отмечается, что данный тип воспитания отмечается у так называемых «шизофреногенных матерей». Суть его заключается в сочетании непоследовательности предъявления требований к ребенку с отсутствием эмоционального контакта с ним. Ребенок в ситуации «двойного принуждения» не может выработать поощряемого взрослым стиля поведения. Он не понимает, какой поступок считать правильным, а какой неправильным. Например, мама, купив ребенку две машинки (одну зеленого, другую синего цвета), спрашивает о том, какая из них нравится ребенку больше. Получив с благодарностью эмоционально подкрепленный ответ, что — зеленая, она с обидой говорит: «Значит, синяя тебе не понравилась?» Налицо парадоксальная коммуникация. Любой ответ ребенка вызывает негативную реакцию матери и приводит его в замешательство, не способствуя формированию гармоничного характера.

Считается, что к разным типам характера предрасполагают различные типы неправильного воспитания (таблица 5).

Таблица 5. Распределение различных типов воспитания

и типов характера

И

Ш

Э+В

ПС

А

П

М

«Кумирсемьи»

**

*

Гиперопека

*

*

*

**

*

Гипоопека

*

**

**

*

*

Безнадзорность

*

*

«Золушка»

*

«Ежовыерукавицы»

*

**

*

*

*

Парадоксальнаякоммуникация

**

*

*

Примечание: И — истерический, Ш — шизоидный, Э+В — эпилептоидный (возбудимый вариант), ПС — психастенический, А — астенический, П — паранойяльный, М — мозаичный (смешанный).

Подытоживая раздел, посвященный характерологическим особенностям человека в рамках гармонии и нормы, укажем, что на данном уровне психической индивидуальности главенствующую роль играет фактор целенаправленного воспитания и самовоспитания психологических свойств и качеств, которые в дальнейшем остаются практически неизменными и могут определять стили отношения к различным сторонам жизни и поведенческие стереотипы.

2.4. Личностная гармония

В структуре индивидуальности личность занимает высшую ступень иерархической лестницы. Личностные качества формируются на базе нижележащих уровней, однако не определяются исключительно их типами и свойствами. В отличие от типов темперамента и черт характера, являющихся устойчивыми и практически неизменными параметрами психической индивидуальности, качества личности могут изменяться в течение жизни, иметь тенденцию к разнонаправленности в зависимости от внешних и внутренних устремлений. На уровне личностных свойств и качеств так же, как и на уровне темпераментальных и характерологических особенностей, возможна гармоничность и дисгармоничность. Нередко ненормативные (девиантные или патологические) формы поведения связаны с личностной аномалией.

Личность — это относительно устойчивая система социально значимых черт, характеризующая индивида как члена того или иного общества или общности. Другими словами, для становления и проявления личностных качеств существенное значение имеет социум. Если свойства темперамента или черты характера могут проявляться вне зависимости от социального окружения (к примеру, эмоциональность, чистоплотность и аккуратность отшельника, не видящего людей многие годы), то качества личности невозможно проявлять вне общения и взаимодействия с людьми или иными живыми существами.

Нередко личностные качества смешивают с индивидуально-психологическими и используют в качестве синонимов слова «личность» и «индивидуальность». Л. М. Баткин в связи с этим писал, что в разные эпохи в разных странах для обозначения этих понятий использовались различные термины. Так, греки, имея в виду индивида с социально значимыми чертами, говорили о «добром муже», «герое», «мудреце». Римляне использовали термин «гражданин», индусы — «атман», англичане XVIII века — «джентльмен».

Основными отличиями личностных качеств от характерологических черт являются: степень волевой регуляции поведения, использование нравственных оснований, мировоззренческих установок, склонностей и социальных интересов при выборе системы поступков. Если поступок или система поступков как отражение особенностей характера совершаются в силу выработанной и усвоенной индивидом традиции, привычки и до определенной степени автоматизированы, то в рамках личностных качеств они опосредуются мотивами, интересами, склонностями, потребностями и регулируются с помощью волевых актов.

Ю. М. Орлов предложил разделять людей на две категории в зависимости от истоков поведения: «людей привычки» и «людей воли». Первая в своей деятельности базируется на характерологических особенностях, вторая — на личностных. Типы характера различаются лишь направленностью и сферой применения «привычек». Человек по привычке может быть пунктуальным, чистоплотным, аккуратным или прилежным. Если черты характера сформированы, то поступки индивида не требуют от него приложения каких-нибудь усилий для их выполнения. Однако в жизни привычка может идти вразрез с требованиями обстоятельств, и тогда необходимо сделать волевое усилие для совершения малоинтересного или кажущегося неактуальным действия. Волевая регуляция деятельности основана на тех социальных потребностях, которые формируются в период зрелости человека. Это потребности принадлежать к социальной группе, занимать в ней определенное положение, пользоваться вниманием и привязанностью окружающих, быть объектом уважения и любви. Немаловажными являются и социальные потребности «для себя» (П. В. Симонов) — потребности в самоуважении и самоактуализации.

Для удовлетворения социальных потребностей человек в процессе воспитания и самовоспитания стремится обрести общественно поощряемые нравственные качества и сформировать социально одобряемое и разделяемое референтной группой или коллективом мировоззрение, а также выработать качества, на основании которых он смог бы принимать и уважать себя. К личностным качествам можно отнести доброту или злобу (к примеру, добросердечность, добропорядочность или непорядочность, альтруизм или эгоизм, филантропию или мизантропию), любовь или ненависть (жалость или черствость, неравнодушие или равнодушие), верность или неверность, храбрость или трусость, оптимизм или пессимизм, стыдливость, совестливость или бессовестность, алчность или щедрость, лживость или честность, справедливость и правдолюбие и др.

Стать личностью означает, во-первых, занять какую-либо жизненную позицию, прежде всего определяющую нравственные приоритеты, во-вторых, в достаточной степени осознать ее и нести за нее ответственность, в-третьих, утверждать ее своими поступками и делами (Б. С. Братусь). Занятие жизненной позиции и выработка для ее поддержания значимых личностных качеств определяется личностным смыслом, личностным значением, которые должны ответить на вопрос, ради чего совершается или должно быть совершено то или иное действие. Личностный смысл выражает отношение субъекта к явлениям объективной действительности, он создается в результате отражения субъектом отношений, существующих между ним и тем, на что его действия направлены как на свой непосредственный результат (цель). Таким образом, личностный смысл порождается отношением мотива к цели.

Одной из важных характеристик личности является ценностная ориентация, или личностные ценности. Под личностными ценностями понимают осознанные и принятые человеком общие смыслы его жизни. Индивид в процессе становления личностных качеств овладевает философией жизни, производит ранжирование ценностей в зависимости от нравственных устремлений, решает наиболее трудный вопрос о смысле жизни.

Б. С. Братусь предложил при оценке личностных качеств использовать уровневую характеристику смысловых сфер. Он выделил четыре уровня: прагматический, эгоцентрический, группоцентрический, просоциальный. Нулевой уровень — это собственно прагматические, ситуационные смыслы, определяемые самой предметной логикой достижения цели в данных конкретных условиях. Исходным моментом первого уровня является личная выгода, удобство, престижность. В рамках второго уровня смысловым моментом отношений к действительности становится близкое окружение человека (семья, группа), которую он либо отождествляет с собой, либо ставит ее выше себя в своих интересах и устремлениях. Третий уровень включает в себя коллективистскую, общественную и, как свою высшую ступень, общечеловеческую смысловую ориентацию.

Немаловажным параметром личности считается ориентация ее целей и потребностей. Выделяют два типа ориентаций: индивидуализм и коллективизм. Под индивидуализмом понимается приоритет целей и потребностей индивидуума над потребностями основных групп (семья, коллектив, общество). При коллективистской модели личные ценности и потребности подчинены потребностям группы. Однако взаимоотношения людей в обществе более разнообразны и способствуют формированию четырех комбинаций индивидуализма и коллективизма, что в свою очередь определяет развитие тех или иных личностных качеств. Описаны горизонтальный и вертикальный индивидуализм и коллективизм.

Для психиатрии знание психологических и психопатологических механизмов формирования личностных качеств, так же как и механизмов становления характерологических свойств, является весьма актуальным. Их актуальность связана с распространенными изменениями характера и личности, появляющимися у лиц, у которых возникло соматическое или психическое заболевание, которые перенесли жизненные потрясения.

Одной из наиболее значительных и убедительных концепций в области клинической психологии и психологии девиантного поведения является дифференциально-аналитическая концепция Н. Пезешкиана. В ней, в частности, разработана схема приоритетных отношений (ценностей) человека и описаны кардинальные психологические особенности, формирование которых можно объяснить различными ценностными приоритетами. Интерес представляет также транскультуральный подход в оценке формирования личностного смысла и личностных ценностей. Н. Пезешкиан выделяет две принципиально различные по ориентационным приоритетам культуры: западную и восточную, которые способны как сформировать особые устремления отдельного человека и общества, так и создать условия для переработки внутриличностных и межличностных конфликтов. «Каждый человек имеет свои определенные предпочтения в способах переработки конфликтов, — пишет Н. Пезешкиан, — и при гипертрофии одной из форм переработки остальные отодвигаются на второй план. То, какие из форм оказываются в предпочтении, зависит в значительной степени от воспитания и, прежде всего, от опыта, полученного в детстве».

Согласно концепции дифференциального анализа приоритеты (ценности) человека или культуры (этноса) могут быть сосредоточены в четырех областях, названных: тело/ощущения, деятельность/работа, контакты, фантазии/будущее (рисунок 6). В приоритеты, обозначенные условно «тело/ощущения», включаются такие ценности, как физическое и психическое самочувствие, внеш­няя привлекательность, сексуальность, удовлетворенность количеством и качеством сна, принятия пищи. Вследствие развития данного приоритета в процессе воспитания вырабатываются, например, такие свойства характера, как чистоплотность, сексуальность, качество физического и психического комфорта. К приоритетам, названным «достижения/работа», относится ценность труда, отношение к работе, ее престижности, авторитету, карьерные ценности и пр. На их основе формируются, к примеру, пунктуальность, организованность, послушание, надежность, бережливость. Приоритетность «контактов» говорит сама за себя. В этой области ценностями становятся любовь, терпение, доверие. Сфера приоритетности «фантазии/будущее» включает становление ценностей религии, интуитивных способов жизни, творчества. Каждая из четырех сфер закрепляет ценности в процессе воспитания человека с помощью концепций-девизов (житейских мудростей, на основании которых строятся взаимоотношения в семье, обществе, культуре, этносе).

Рисунок 6. Модель баланса Н. Пезешкиана

«По моим наблюдениям, сделанным более чем в двадцати культурах, — пишет Н. Пезешкиан, — в Европе и Северной Америке на первом месте оказываются ценности из области «тело» и «деятельность», в то время как на Востоке прослеживается тенденция доминирования областей «контактов», «фантазий» и в меньшей степени «тела».

Западная модель приоритетов (ценностей, обладание которыми становится смыслом жизни, способствует обретению психологического комфорта), ориентируется на ценности сохранения собственного здоровья, внешней привлекательности, «моложавости, спортивности», сексуальности, а также карьеризма, увлеченности работой, престижности. Приоритеты заставляют изменять жизнь и отдавать этим сферам основную часть «энергии», сил и времени. Именно поэтому человек западной психологической культуры активно занимается спортом (чтобы комфортно себя чувствовать и выглядеть «на миллион долларов»), следит за собой (развивая парфюмерную индустрию), у него все «ОК», он уважает сильных, достигших чего-либо в жизни, авторитетных и ориентируется на престижность.

Восточная модель приоритетов нацелена в первую очередь на контакты между людьми, близкие эмоциональные отношения, поиск смысла в жизни. Эти области становятся значимыми, часто в ущерб иным, например, пунктуальности, организованности, бережливости — характерным западным ценностям.

Личность в психоаналитической теории З. Фрейда рассматривается в единстве трех основных структурных компонентов души: Ид (Оно), Эго и Суперэго. Ид (Оно), как считал З. Фрейд, содержит все унаследованное, все, что есть при рождении, что заложено в конституции, т. е. инстинкты. Это первоначальная, базисная структура личности, открытая как соматическим требованиям тела, так и действиям Эго и Суперэго. Содержание Ид почти целиком бессознательное. Оно включает психические формы, которые никогда не были сознательными, равно как и материал, который оказался неприемлемым для осознания. Мысли или воспоминания, вытесненные из сознания и обретающиеся среди теней Ид, по-прежнему способны влиять на психическую жизнь человека. Эго является той частью психического аппарата, которая находится в контакте с внешней реальностью. Основной внешней задачей Эго З. Фрейд называет самосохранение посредством бегства, адаптации или деятельности; основной внутренней задачей — контролирование инстинктов в виде подавления, ослабления, сублимации, исходя из обстоятельств и требований внешнего мира. Суперэго служит судьей (цензором) деятельности и мыслей Эго. Это, по мнению З. Фрейда, хранилище моральных установлений, норм поведения. Базисными функциями Суперэго являются совесть, самонаблюдение и формирование идеалов.

С позиции психоаналитической теории становление личности происходит на основе принципов удовольствия, реальности и постоянства. Принцип удовольствия утверждает, что психика стремится к достижению удовольствия и избеганию боли; принцип реальности говорит о том, что у человека отмечается тенденция к приведению бессознательных индивидуалистических стремлений к получению удовольствия в соответствие с требованиями внешнего мира, с объективной реальностью; принцип постоянства указывает на то, что психический аппарат обладает тенденцией удерживать имеющееся в нем количество возбуждения на возможно более низком и постоянном уровне.

Теория аналитической психологии К. Юнга рассматривает личность как совокупность архетипов. Под архетипом личности понимается форма и способ связи наследуемых бессознательных первичных человеческих прообразов и структур психики, обеспечивающих основу поведения, понимание мира, внутреннее единство и взаимосвязь культуры и взаимопонимания людей. К. Юнг выделял пять основных архетипов личности: самость, анима и анимус, тень, эго и персону. Самость он называл архетипом порядка и целостности личности. Анима и анимус представляют интерсексуальные связи в душе каждого индивидуума (первый — у мужчины, второй — у женщины) и фокусируют весь психологический материал, который не удовлетворяет сознательному представлению человека о себе как о мужчине или женщине. Тенью К. Юнг называл центр личного бессознательного, фокус для материала, который был вытеснен из сознания и включает тенденции, желания, воспоминания и переживания, которые отрицаются индивидом как несовместимые с его персоной или противоречащие социальным стандартам. Эго — это психическое образование, возникающее из бессознательного и создающее разделение между бессознательным и сознанием. Под персоной понимается представление о том, какими мы предстаем перед миром. Персона тождественна понятию характера и включает социальные роли, индивидуальный стиль выражения эмоций. По мнению К. Юнга, человек рождается не только с набором биологических свойств, но и с психологическим наследством в виде «коллективного бессознательного». Оно содержит психический материал, который не может возникнуть в личном опыте и который способствует формированию многих личностных качеств.

С точки зрения индивидуальной психологии А. Адлера,личность формируется под влиянием стремления человека к совершенствованию и превосходству. Существенным для психологии и психопатологии ненормативного поведения, в частности в плане понимания поведения хронически больного и развития его личности в условиях болезни, является мнение А. Адлера о том, что люди со значительной слабостью органов часто пытаются компенсировать это, развивая какую-либо сферу деятельности, оставшуюся доступной для развития. «Почти у всех выдающихся людей мы находим какое-либо несовершенство органов, тяжелые болезни, особенно в детские годы, — писал он. — Создается впечатление, что они встретили значительные препятствия в начале жизни, но боролись и преодолели свои трудности». Таким образом, у человека в процессе столкновения с проблемами с соматическим здоровьем происходит гиперкомпенсация дефекта. Особенно ярко она проявляется в случаях сочетания соматической неполноценности с «комплексом неполноценности» психологического свойства. Формирование личности рассматривается в индивидуальной психологии как формирование жизненных целей, начинающееся в детстве как компенсация чувства неполноценности, небезопасности, неуверенности и беспомощности в мире взрослых. При этом жизненные цели служат защитой против чувства бессилия, мостом между неудовлетворяющим настоящим и ярким, могущественным, совершенным будущим.

В гештальтпсихологии личность человека рассматривается сквозь призму способности перейти от опоры на среду и регулирования средой к опоре на себя и саморегуляцию. Условием достижения гармоничного равновесия между организмом и средой является сознавание иерархии потребностей. Ф. Перлс считал процесс сознавания центральным пунктом психологии личности, способствующим личностному росту. В основу сознавания он включал понимание организма как целого, принципы «здесь и теперь» и «как и почему». Жизнь в настоящем («здесь и теперь») представлялась Ф. Перлсу признаком личностного психологического здоровья, отличающего гармоничного человека от невротика. Не менее важным принципом считается и осознание индивидуумом процессов совершения поступков («как») и их каузальной детерминации («почему»). «Каждый элемент существования человека, — писал Ф. Перлс, — может быть понят как часть одного или нескольких гештальтов, т. е. элемент не может быть понят как «следствие» какой-то «причины» отдельно от целостной матрицы причин, которые в это вовлечены. Наиболее важным выводом гештальтпсихологии для клинической психологии и психологии личности следует считать вывод о том, что принцип иерархии потребностей всегда действует в человеке и важная незаконченная ситуация всегда проявится, если только человек просто осознает собственный опыт себя».

Бихевиоризм (поведенческий подход к анализу психологии личности) рассматривает личность человека как сумму паттернов поведения генетической природы. Любой поступок человека видится как выработанная привычка, сформированная по механизмам рефлексов. Б. Скиннер описал несколько способов становления и закрепления паттернов поведения и возникновения личностных черт: обусловливание и подкрепление. Оперативным обусловливанием называется процесс формирования и поддержания определенного поведения посредством его следствий. Подкрепление отличается от обусловливания только временным параметром. Обусловливание производится до какого-либо действия или поступка, а подкрепление после. К примеру, можно попытаться сделать человека честным, обусловливая и подкрепляя это качество: вознаграждая или лишая человека чего-либо в зависимости от проявления или непроявления данного качества. При этом в процессе обусловливания награда или наказание будут оговариваться заранее (до совершения поступка), а при процессе подкрепления — по его завершении. Таким образом, бихевиоризм вторгся в сферу воспитания черт характера, сформулировал собственный подход к этому важному процессу и описал способы управления поведением.

Э. Фромм с позиции гуманистической психологии попытался сформулировать значимые для личности человека параметры, используя понятия «обладания» и «бытия», на основании которых происходит формирование тех или иных качеств личности. Обладанием называется процесс присвоения себе каких-либо внешних или внутренних свойств, качеств, объектов и функций и получение удовлетворения от самого процесса обладания ими. Противостоит ему процесс бытия, существования, характеризующийся получением удовлетворения от жизни. Человек может быть нацелен на одну из систем «У меня есть…» или «Я есть…». По мнению Э. Фромма, обладание и бытие являются двумя основными способами существования человека, преобладание одного из которых определяет различия в индивидуальных характерах людей и типах социального характера. Наиболее ярко подобная альтернатива представлена в отношении к жизни и смерти — центральной проблеме человеческого существования. Э. Фромм описал две личностные стратегии, обусловливающие выработку специфических качеств человека: страх смерти и утверждение жизни. Отношение к жизни и смерти может рассматриваться как сквозь призму обладания, так и сквозь призму бытия. Основываясь на первой платформе, страх смерти трактуется как страх потерять то, что имеешь. Вторая же платформа способна предотвратить развитие интенсивного страха смерти в связи с мировоззренческой позицией бытия. Бытие существует только «здесь и сейчас», в то время как обладание проецируется на любое время (прошлое, настоящее и будущее). При ориентации на обладание человек привязан к тому, что накоплено им в прошлом: к деньгам, земле, славе, социальному положению, знаниям, детям, воспоминаниям. Нацеливаясь на будущее, человек предвосхищает то, чем он сможет обладать в перспективе. Всего этого можно избежать, если исключить главенствующее давление времени. Время не довлеет над бытием.

Э. Фромм обратился в своих исследованиях к одному из наиболее значимых качеств личности — социальному характеру и «религиозным потребностям». Решая проблему личности с позиции необходимости построения и ориентации на идеал (идеалы), он обратился к религии. Правда, оговорившись, что проблема удовлетворения так называемой «религиозной потребности» не должна сводиться к анализу вопроса, что есть религия. Существеннее другой аспект: способствует ли она дальнейшему развитию человека, реализации свойственных ему сугубо человеческих способностей или же препятствует его развитию. «Всякая конкретная религия, — писал он, — если она только действительно мотивирует поведение, коренится в специфической структуре социального характера индивида».

В рамках гуманистической психологии важное значение имеют работы А. Маслоу о психологии самоактуализации. Наивысшей точкой развития личности он считал самоактуализацию личности — «наиболее полное использование собственных талантов, способностей и возможностей» в отличие от среднего человека, который живет с «заглушенными и подавленными способностями». Теория самоактуализации описала восемь путей — типов поведения для наиболее гармоничного личностного роста: 1) более полное переживание того, что происходит в нас и вокруг нас; 2) если жизнь является процессом постоянного выбора (между безопасностью и ростом, прогрессом и регрессом), то каждый выбор должен основываться на выборе в пользу личностного роста; 3) научение подстраиваться к своей собственной внутренней природе, быть актуальным — реальным, существовать фактически; 4) честность и принятие на себя ответственности за свои действия и поступки; 5) научение вере своим суждениям и действию в соответствии с ними; 6) максимальное использование своих способностей и разума; 7) интеграция в мир; 8) обнаружение своих психологических защит от мира и работа отказа от них.

Наиболее известными отечественными теориями личности, значимыми для понимания нормативного и ненормативного поведения человека, являются теория отношений личности В. Н. Мясищева, деятельностная теория личности А. Н. Леонтьева, теория установки Д. Н. Узнадзе и теория структуры личности К. К. Платонова.

Главной характеристикой личности в теории В. Н. Мясищева является система ее отношений, т. е. взаимоотношений и взаимодействий с людьми, становление которой происходит в процессе социализации. Отношения формируют сознательнуюизбирательность (приоритетность) в контактах с окружающими, определяют степень интереса, силу эмоций и желаний и выступают в качестве движущей силы личности. Таким образом, личностные качества возникают и становятся устойчивыми только в условиях сознательной деятельности человека, которая способствует субъективно-личностному отношению к социуму. В соответствии с психологией деятельности А. Н. Леонтьева ядром личности является система относительно устойчивых иерархизированных мотивов как основных побудителей деятельности с формированием смыслообразующих мотивов и мотивов-стимулов. Основой же выступают отношения иерархии мотивов. Личностный рост осуществляется в процессе общения, которое во многом определяет становление перцептивных, мнестических, мыслительных и других характеристик человека, его эмоционально-волевой сферы. Теория установки Д. Н. Узнадзе раскрывает источники и механизмы активности личности, используя понятие установки субъекта — внутреннего состояния готовности человека определенным образом воспринимать, оценивать и действовать по отношению к объектам и явлениям окружающей действительности. В свою очередь, механизм установки рассматривается на уровне неосознаваемой деятельности, с помощью которой осуществляется удовлетворение той или иной потребности. Структураличности в понимании К. К. Платонова представляет собой соотношение биологического и социального на уровне четырех подструктур (таблица 6).

Таблица 6. Структура личности (по К. К. Платонову)

Подструктура

Качества

Соотношение

биологического

исоциального

Подструктура

направленности

Убеждения, мировоззрение, личностныесмыслы, интересы

Социальныйуровень

Подструктура

опыта

Умения, знания, навыки, привычки

Социально-биологическийуровень

Подструктура

формотражения

Особенностипознавательныхпроцессов (внимания, памяти, мышления, ощущений, восприятияиэмоций)

Биосоциальныйуровень

Подструктура

конституциональныхсвойств

Скоростьпротеканиянервныхпроцессов, баланспроцессоввозбужденияиторможения, половыеивозрастныесвойства

Биологическийуровень

Многие теории личности подробно рассматривали проблему жизненного пути (судьбы) личности. По сути, о судьбе, т. е. истории и развитии человека, можно говорить, имея в виду только личностные качества, поскольку оценивать и анализировать жизненный путь человека исходя из свойств его темперамента или черт характера было бы несправедливым. Судьба не задана и не может вершиться на основании биологических законов или психологических привычек. Человек на личностном уровне творит свою судьбу сам. Причем этот творческий процесс базируется на выборе смысла жизни. Многие люди задаются вопросом, что́для развития личности более значимо: получение смысла или его самостоятельный поиск. На этот вопрос по-разному отвечают представители религии и представители науки (философии). Для первых развитие личности немыслимо без получения человеком изначального смысла существования, предоставляемого свыше; для вторых — без приобретения смысла в процессе познания сущности бытия.

С точки зрения представителя гуманистической психологии В. Франкла, «поскольку жизнь является вереницей уникальных ситуаций и человек уникален как в сущности, так и в существовании, смысл его жизни также уникален», т. е. «нет такой вещи как универсальный смысл жизни, а есть лишь уникальные смыслы индивидуальных ситуаций». При этом все же следует помнить, что существуют смыслы, которые разделяют множество людей, или они присущи людям определенного общества. Такие смыслы обозначаются как ценности. Считается, что обладание ценностями облегчает поиск смысла. С точки зрения В. Франкла, существенным является тот факт, что ценности, в отличие от смыслов, построены по иерархическому принципу, и человек волен выбирать ценности. Смыслы же опосредуются ответственностью и совестью. «Истинный смысл следует искать при помощи совести — исключительно человеческого феномена», — писал В. Франкл. Он ярко выразил свою позицию о смысле жизни в психотерапевтической беседе в камере смертников с приговоренным к казни, сказав, что «жизнь либо имеет смысл, и в таком случае он не зависит от ее продолжительности, либо она не имеет смысла, и в таком случае было бы бесцельным продолжать ее». Существенными признаками экзистенциального существования человека, делающими его гармоничным, В. Франкл назвал духовность, свободу и ответственность. Духовность отражает нравственную сторону жизни, формируя качества личности, нацеленные на благо других. Свобода представляет собой свободу по отношению к влечениям, наследственности и среде. Экзистенциальный анализ признает человека не только свободным, но и ответственным. Человек в первую очередь ответственен за поиск и осуществление смысла и реализацию ценностей. По мнению В. Франкла, он несет ответственность за наслаждение и ценность, влечение и смысл перед совестью и Богом.

Проведенный выше анализ теорий личности и современное положение в области психологии и психопатологии ненормативного поведения показывает, что, наряду с понятием гармоничного характера, позволительно говорить о гармоничной личности. Под гармоничной личностью мы понимаем индивида, который в процессе социализации осознанно сформировался как человек, обладающий ответственностью за собственную судьбу и совершаемые поступки, самостоятельностью и автономностью в принятии решений, руководствующегося в своей жизни нравственными законами. Можно утверждать, что гармоничная личность живет в соответствии с девизом: «Мне никто ничего не должен». Этот принцип следует понимать как отказ от предъявления претензий окружающим (родителям, детям, государству и пр.) в случаях жизненных неудач. В рамках ненормативного поведения все перечисленные качества предстают инверсными. Ответственность заменяется долженствованием, самостоятельность — зависимостью, нравственность — безнравственностью.

2.5. Девиантное поведение

Современное положение в сфере наук, изучающих поведение человека, можно обозначить скорее как противостояние, чем как сотрудничество. Поведенческие феномены подвергаются, как правило, пристрастному анализу корпоративных научных сообществ, что не приводит к получению истинных знаний о предмете, носящем, несомненно, мультидисциплинарный характер.

Психология девиантного поведения — это междисциплинарная область научного знания, изучающая механизмы возникновения, формирования, динамики и исходов поведения, отклоняющегося от разнообразных норм, а также способы и методы их коррекции и терапии. Данная дисциплина находится на стыке клинической психологии и психиатрии, и для ее освоения требуются знания и навыки из этих научных областей.

Психология девиантного (отклоняющегося) поведения в данном контексте представляет собой типичный пример научной области, в которой знания, полученные учеными различных специальностей, до настоящего времени не привели к становлению отдельной научной дисциплины. Причиной тому является столкновение мнений между ортодоксально психологическим и ортодоксально психиатрическим взглядами на отклоняющееся от нормативного поведение. Отнюдь не риторическими остаются вопросы о том, следует ли относить девиации поведения к патологии (т. е. признакам психических расстройств и заболеваний, обозначаемых как симптомы, синдромы) или же они должны быть признаны крайними вариантами нормы; являются ли девиации поведения этапами психопатологических нарушений (т. е. донозологическими психическими расстройствами) или между поведенческими болезненными расстройствами и девиантными формами поведения лежит пропасть; каковы причины (психогенез) отклоняющихся форм поведения: нарушения мозговой деятельности, навыков адаптивного поведения или социальных ожиданий; какие меры необходимы для восстановления адекватного поведения (если это возможно в принципе): психофармакологическая терапия или психологическая коррекция.

Для анализа механизмов поведенческих девиаций существенными являются знания, накопленные в таких областях, как клиническая психология, патопсихология, нейропсихология, возрастная и семейная психология, общая психология и психология личности, психи­атрия, психосоматика, педагогика и некоторые другие.

До последнего времени отмечалась тенденция дистанцировать проблемы, изучаемые в рамках психологии девиантного поведения, от проблем смежных дисциплин, что приводило и приводит к одностороннему, пристрастному взгляду на сложные теоретические и практические вопросы осмысления отклоняющегося от общепринятых стандартов поведения. Наиболее распространенной является попытка противопоставить психологию и психопатологию девиантного поведения, четко разделить проблемы здоровой и больной психической деятельности, что, с нашей точки зрения, является ошибочным. Следствием данного подхода являются попытки выделения девиаций «в рамках психической нормы» и при психопатологических расстройствах, последние из которых предлагается обозначить иным термином (не девиацией). Ярким примером может служить неудачная попытка разделить такую проблему девиантного поведения, как употребление наркотических веществ, на собственно психологическую (когда существует лишь психологическая зависимость от наркотика) и медицинскую (в случае «злоупотребления» наркотиком, формирования физической зависимости и заболевания — наркомании).

Приведенный выше широко распространенный подход, основанный на ортодоксальных принципах, не позволяет, с одной стороны, всесторонне объективно и беспристрастно анализировать механизмы психогенеза, т. е. психические процессы, ответственные за формирование девиаций, с другой — он не дает возможности оказывать адекватную и эффективную помощь. Консерватизм данной позиции отражается в поиске альтернативы ответственности за формирование и исход девиации.

Крайне важной является и попытка определить место психологии девиантного поведения в системе иных наук, занимающихся изучением поведения человека (рисунок 7).

Рисунок 7. Психолого-психиатрический спектр наук

Можно утверждать, что психология девиантного поведения входит в спектр дисциплин, на одном из полюсов которого расположена психиатрия (психопатология и патопсихология), а на другом общая психология. Принципиальными различиями дисциплин, занимающих крайние положения спектра, являются подходы к диагностике и терапии девиаций поведения. Следует признать тот факт, что вероятность выявления психопатологической симптоматики и так называемых поведенческих расстройств представителем психиатрического сообщества существенно выше, чем представителем психологического лагеря. И это связано не столько с более широкими и глубокими знаниями психиатра в области психопатологии, сколько с его гипердиагностической парадигмой, противопоставляемой гиподиагностической парадигме психолога. Таким образом, один и тот же поведенческий феномен в виде девиации может быть признан специалистами и как психопатологический симптом, и как психологический феномен.

Промежуточное положение в приведенной схеме занимают клиническая психология и психология девиантного поведения. Они отличаются (или должны отличаться) от ортодоксальных дисциплин, расположенных на крайних полюсах спектра, в первую очередь феноменологическим подходом к оценке нормы и патологии. В клинической феноменологии действует принцип «как, так», который отражается в убеждении, что за каждым поведенческим феноменом может скрываться как феномен, так и психопатологический симптом. Принцип «как, так» противостоит ненаучному принципу «либо–либо», исповедуемому ортодоксальными психиатрами и психологами, когда каждый поведенческий феномен пытаются строго закрепить либо за психической патологией, либо за нормой.

Диагностика девиантного поведения часто затруднена по причинам скорее субъективным, чем объективным. Это связано с тем, что попытки признания какого-либо поведения однозначно отклоняющимся и даже патологическим приводят к игнорированию основополагающего принципа диагностики девиантного поведения, нацеленного на учет реальности, окружающей человека действительности. Справедливо в связи с этим замечание МакКейги о том, что девиантное поведение — это не просто поведение, «отличающееся от норм или принятых в обществе стандартов», но и «не удовлетворяющее социальным ожиданиям». В свою очередь социальные ожидания обусловлены понятиями социального положения человека, этнической и культуральной принадлежности, возрастного диапазона, пола, профессии и пр.

Предметом изучения психологии девиантного поведения являются отклоняющиеся от разнообразных норм ситуационные реакции, психические состояния, а также развития личности, приводящие к дезадаптации человека в обществе и/или нарушению самоактуализации и принятия себя в силу выработанных неадекватных паттернов поведения. Для того чтобы оценить типы, формы и структуру девиантного (отклоняющегося) поведения, необходимо представлять, от каких именно норм общества они могут отклоняться.

Норма — это явление группового сознания в виде разделяемых группой представлений и наиболее частных суждений членов группы о требованиях к поведению с учетом их социальных ролей, создающих оптимальные условия бытия, с которыми эти нормы взаимодействуют и, отражая, формируют его (К. К. Платонов). Выделяют следующие нормы:

• правовые нормы;

• нравственные нормы;

• эстетические нормы.

Правовые нормы оформлены в виде свода законов и подразумевают наказание при их нарушении, нравственные и эстетические нормы не регламентированы столь строго, и при их несоблюдении возможно лишь общественное порицание. В первом случае можно говорить о том, что человек поступает «не по закону», во втором — «не по-людски». Отдельно в рамках каждой из вышеперечисленных общественных норм описывают нормы сексуального поведения. Это обусловлено повышенной значимостью сексуального и полоролевого поведения человека, а также частотой девиаций и перверсий именно в этой интимной сфере жизнедеятельности человека. При этом нормы сексуального поведения регулируются как на уровне права, так и на уровне нравственности и эстетики. Кроме того, можно выделить и нормы психологически комфортного самочувствия (переживания), рефлексии, удовлетворенности собой, нарушение которых способно приводить человека к эмоциональному дискомфорту и появлению так называемых психологических комплексов. Индивид, становясь свободным и ответственным и формируя нормативное (не девиантное) поведение, осознанно принимает на себя ответственность за соблюдение «писаных» законов, которые предполагают сохранение прав и свобод окружающих его людей, а также «неписаных» норм — традиций и стереотипов поведения, принятых в той или иной микросоциальной среде. Девиантным поведением считается такое, при котором наблюдаются отклонения хотя бы от одной из общественных норм.

Поведенческая патология (по П. Б. Ганнушкину) подразумевает наличие в поведении человека таких признаков, как:

• склонность к дезадаптации;

• тотальность;

• стабильность.

Под склонностью к дезадаптации понимается существование паттернов поведения, не способствующих полноценной адаптации человека в обществе, в виде конфликтности, неудовлетворенности взаимодействием с окружающими людьми, противостояния или противоборства реальности, социально-психологической изоляции. Наряду с дезадаптацией, направленной вовне (межличностная дезадаптация), существует внутриличностная дезадаптация, при которой поведение человека отражает неудовлетворенность собой, непринятие себя как целостной и значимой личности. Признак тотальности указывает на то, что патологические поведенческие стереотипы способствуют дезадаптации в большинстве ситуаций, в которых оказывается человек, т. е. они проявляются «везде». Стабильность отражает длительность проявления дез­адаптивных качеств поведения, а не их сиюминутность и ситуативную обусловленность. Поведенческая (психическая) патология может быть обусловлена психопатологическими проявлениями (симптомами и синдромами), а также базироваться на патологии характера, сформированной в процессе социализации.

Широкая область научного знания охватывает аномальное, отклоняющееся, девиантное поведение человека. Существенным параметром такого поведения выступает отклонение в ту или иную сторону с различной интенсивностью и в силу разнообразных причин от поведения, которое признается нормальным и неотклоняющимся. Существует представление о том, что девиантные формы поведения — это переходные, неразвернутые варианты поведенческой психической патологии. И основным принципом их диагностики следует признать, с одной стороны, отсутствие качеств поведенческой нормы, с другой — отсутствие психопатологических симптомов (рисунок 8). Однако более адекватным представляется обозначение как девиантного любого отклоняющегося от нормы поведенческого стереотипа (как собственно девиантного — без признаков психической патологии, так и поведенческих эквивалентов психических расстройств и заболеваний) (рисунок 9).

Рисунок 8. Спектр различных форм девиантного поведения

Рисунок 9. Диагностика девиантного поведения

по наличию признаков психопатологии

Так же, как норма поведения базируется на этих трех составляющих индивидуальности, так и аномалии и девиации основываются на их изменениях, отклонениях и нарушениях. Таким образом, девиантное поведение человека можно обозначить как систему поступков или отдельные поступки, противоречащие принятым в обществе нормам и проявляющиеся в виде несбалансированности психических процессов, неадаптивности, нарушения процесса самоактуализации или в виде уклонения от нравственного и эстетического контроля за собственным поведением.

Считается, что взрослый индивид изначально обладает стремлением к «внутренней цели», в соответствии с которой производятся все без исключения проявления его активности («постулат сообразности» по В. А. Петровскому). Речь идет об изначальной адаптивной направленности любых психических процессов и поведенческих актов. Выделяют различные варианты «постулата сообразности»: гомеостатический, гедонистический, прагматический. При гомеостатическом варианте постулат сообразности выступает в форме требования к устранению конфликтности во взаимоотношениях со средой, элиминации «напряжений», установлению «равновесия». При гедонистическом варианте действия человека детерминированы двумя первичными аффектами: удовольствием и страданием, и все поведение интерпретируется как максимизация удовольствия и страдания. Прагматический вариант использует принцип оптимизации, когда во главу угла ставится узкопрактическая сторона поведения (польза, выгода, успех).

2.6. Подходы к оценке поведенческой

нормы, патологии и девиаций

Выделяется несколько подходов к оценке поведенческой нормы, патологии и девиаций:

• социальный;

• психологический;

• психиатрический;

• этнокультуральный;

• возрастной;

• гендерный;

• профессиональный.

Социальный подход базируется на представлении об общественной опасности или безопасности поведения человека. В соответствии с ним к девиантному следует относить любое поведение, которое явно или потенциально является опасным для общества, окружающих человека людей. Упор делается на социально одобряемые стандарты поведения, бесконфликтность, конформизм, подчинение личных интересов общественным. При анализе отклоняющегося поведения социальный подход ориентирован на внешние формы адаптации и игнорирует индивидуально-личностную гармоничность, приспособленность к самому себе, принятие себя и отсутствие т. н. психологических комплексов и внутриличностных конфликтов.

Психологический подход, в отличие от социального, рассматривает девиантное поведение в связи с внутриличностным конфликтом, деструкцией и саморазрушением личности. Имеется в виду тот факт, что сутью девиантного поведения следует считать блокирование личностного роста и даже деградацию личности, являющиеся следствием, а иногда и целью отклоняющегося поведения. Девиант, в соответствии с данным подходом, осознанно или неосознанно стремится разрушить собственную самоценность, лишить себя уникальности, не позволить себе реализовать имеющиеся задатки.

В рамках психиатрического подхода девиантные формы поведения рассматриваются как преморбидные (доболезненные) особенности личности, способствующие формированию тех или иных психических расстройств и заболеваний. Под девиациями зачастую понимаются не достигшие патологической выраженности в силу различных причин отклонения поведения, т. е. те «как бы психические расстройства» (донозологические), которые не в полной мере соответствуют общепринятым критериям для диагностики симптомов или синдромов. Несмотря на то что эти отклонения не достигли психопатологических качеств, они все же обозначаются термином «расстройства».

Этнокультуральный подход подразумевает, что девиации следует рассматривать сквозь призму традиций того или иного сообщества людей. Считается, что нормы поведения, принятые в одной этнокультуральной группе или социокультуральной среде, могут существенно отличаться от норм (традиций) иных групп людей. Вследствие этого существенным признается учет этнических, национальных, расовых, конфессиональных особенностей человека. Предполагается, что диагностика поведения человека как отклоняющегося возможна лишь в случаях, если его поведение не согласуется с нормами, принятыми в его микросоциуме, или он проявляет поведенческую ригидность (негибкость) и не способен адаптироваться к новым этнокультуральным условиям (например, в случаях миграции).

Возрастной подход рассматривает девиации поведения с позиции возрастных особенностей и норм. Поведение, не соответствующее возрастным шаблонам и традициям, может быть признано отклоняющимся. Это могут быть как количественные (гротескные) отклонения, отставание (ретардация) или опережение (ускорение) возрастных поведенческих норм, так и их качественные инверсии.

Гендерный подход исходит из представления о существовании традиционных половых стереотипов поведения, мужском и женском стиле. Девиантным поведением в рамках данного подхода может считаться гиперролевое поведение и инверсия шаблонов гендерного стиля. К гендерным девиациям могут относиться и психосексуальные девиации в виде изменения сексуальных предпочтений и ориентаций.

Профессиональный подход в оценке поведенческой нормы и девиаций базируется на представлении о существовании профессиональных и корпоративных стилей поведения и традиций. Имеется в виду, что профессиональное сообщество диктует его членам выработку строго определенных паттернов поведения и реагирования в тех или иных ситуациях. Несоответствие этим требованиям позволяет относить такого человека к девиантам.

Перечисленные подходы к оценке поведенческой нормы, патологии и девиаций, несомненно, дополняют и обогащают диагностический процесс, позволяя подходить к нему с феноменологических позиций и учитывать все аспекты проблемы (рисунок 10).

Рисунок 10. Аспекты поведенческой нормы, патологии и девиации

Феноменологическийподход к оценке поведенческой нормы, патологии и девиаций, в отличие от социального, психологического или психиатрического, позволяет учитывать все отклонения от нормы (не только социально опасные или способствующие саморазрушению личности). Используя его, можно диагностировать и нейтральные с точки зрения общественной морали и права поведенческие отклонения (к примеру, аутистическое поведение), и даже положительно окрашенные девиации (например, трудоголизм). Кроме того, феноменологическая парадигма позволяет усматривать за каждым из отклонений в поведении механизмы психогенеза, что позволяет в дальнейшем выбрать адекватную и эффективную тактику коррекции поведения. Так, трудоголизм как поведенческая девиация может быть рассмотрен и истолкован как аддикция, сформированная на базе стремления к уходу от реальности путем фиксации внимания на строго определенном виде деятельности, и как проявление психопатологических особенностей, например, в рамках маниакального синдрома. Лишь феноменологический подход способен беспристрастно и объективно подойти к анализу отклоняющегося поведения и способствовать пониманию сущностных мотивов поведения человека.

2.7. Идеальная норма, креативность

и девиации поведения

Феноменологический подход в оценке поведенческой нормы позволяет говорить как о нормативном и гармоничном поведении, противостоящем девиантному и патологическому, так и об идеальной поведенческой норме. Она подразумевает не только «сообразность поведения», но и творческую его направленность — креативность, или плодотворность (по Э. Фромму). Несомненно, что «личность как специальное человеческое образование не может быть выведена из приспособительной деятельности» (А. Н. Леонтьев). Гармония не может основываться лишь на «критерии выживаемости» — способности человека быть адаптивным. Она не может базироваться даже на критерии «качества жизни», т. е. удовлетворенности «собой приспособившимся». Ведь в таком случае наиболее гармоничным следует признать обывателя. Идеальной поведенческой нормой следует признать сочетание гармоничной нормы с креативностью индивида.

«Человека могут, — по мнению В. А. Петровского, — [добавим: и должны] притягивать опасность, неопределенность успеха, неизведанное» для того, чтобы считать его творческим и идеальным. Подобная избыточная деятельность (активность) названа надситуативной активностью и справедливо отнесена к нормативной, поскольку прогресс в сфере культуры в значительной мере связан с готовностью и склонностью людей к неприспособительному (неклишированному, гибкому и нешаблонному) поведению.

Одной из форм такого поведения признается поисковая активность, направленная на удовлетворение потребности в новой информации, в новых переживаниях, расширении своего опыта (В. С. Ротенберг, В. В. Аршавский). Обыватель, как типичный представитель нормативного и даже гармоничного (в плане приспособительных способностей) поведения, не склонен к поисковой активности. Он стремится максимально избежать риска, а значит, новых ситуаций, новой информации, новых переживаний, нового опыта. Он устремлен на сохранение «statusquo». В этом ракурсе он предстает нелюбознательным (скорее любопытным), ищущим гарантий и стабильности, а не знаний, ощущений и переживаний. Девиант, напротив, излишне любознателен, крайне нестабилен и в высшей степени склонен к риску и существованию в неопределенности.

Парадокс заключается в том, что девиантное и идеальное поведение могут носить сходные черты. Можно утверждать, что многие лица с девиантным поведением — творческие люди. Их отклоняющееся поведение оправданно назвать активным творческим поиском, носящим, однако, неадаптивную и зачастую саморазрушающую направленность. Отличие заключается в том, что для подлинного творчества (идеальной нормы) удовольствие составляет сам процесс поиска, а отрицательный результат только усугубляет знание о предмете и сигнализирует о том, что направление поиска должно быть изменено, в то время как для девиантной разновидности поисковой активности основной целью является результат — удовольствие.

Список сходных черт креативных и девиантных личностей предлагают Баррон и Харрингтон. Эти черты включают в себя самостоятельность суждений, способность находить привлекательность в трудностях, эстетическую ориентацию и способность рисковать. Ф. Фарли выделяет особый тип личности — Т-личность. Она определяется как «искатель возбуждения». Люди с таким типом личности могут либо достигать высокой степени креативности, либо демонстрировать деструктивное, даже криминальное поведение.

По Д. Симонтону, у творческой личности можно выделить семь базовых векторов. Их сопоставление с критериями диагностики аддиктивного типа девиантного поведения указывает на существенную близость этих разновидностей поведения (таблица 7).

Таблица 7. Дифференциально-диагностические критерии

девиантной и креативной личности

№№

Креативнаяличность

(поД. Симонтону)

Девиант (аддиктивнаяличность)

1

независимостьвзглядов

инеконформностьсуждений

неконформность, неадаптивность поведения и суждений вследствие скрытого комплекса неполноценности

2

стремление выйти за рамки, «нарушить границы», оригинальность

и нестандартность

«жажда острых ощущений», необычных переживаний, склонность к риску, эпатажность

3

открытость ко всему новому и необычному

«жажда острых ощущений», новых запредельных переживаний, новых, необычных и нетривиальных способов достижения удовлетворения

4

устойчивость

к неопределенным ситуациям

хорошая переносимость кризисных ситуаций в сочетании с плохой адаптацией к обыденным ситуациям

5

конструктивная активность в предметной деятельности

высокий уровень поисковой активности в сфере девиантных интересов

6

сила «Я», связанная

с возможностью автономного функционирования

и устойчивостью к давлению социального окружения

независимость в недевиантных сферах деятельности, сочетаемая со стремлением обвинять окружающих и с зависимостью

в сфере аддикции

7

чувствительность к красоте в широком смысле слова

–

8

–

внешняя социабельность, сочетающаяся со страхом перед стойкими контактами

9

–

стремление уходить

от ответственности

10

–

стремлениеговоритьнеправду

11

–

тревожность

Наши исследования лиц с девиантным поведением в форме наркотической зависимости (В. Д. Менделевич, Л. Р. Вафина) показывают, что наркоманы являются более творческими личностями, чем здоровые (ненаркоманы). Они обладают достаточной силой авторского «Я» (по Л. Я. Дорфману), чтобы справляться с жизненными трудностями, то есть имеют инстанцию относительно независимую от внешних влияний. Однако показатели таких инстанций, как Я-превращенное и Я-вторящее, говорят о самоотчуждении и подверженности влиянию социальных ролей на самовосприятие, что может также трактоваться как «отказ от авторского Я в пользу переживаний внеш­них впечатлений и событий». С другой стороны, Я-авторское у них имеет достаточно прочные связи со спонтанностью, аутосимпатией, креативностью и со стремлением к самоактуализации, которые являются системообразующими компонентами структуры личности. Для наркозависимых (как это ни парадоксально) характерными оказываются некоторые качества самоактуализирующейся личности: высокая потребность в познании, открытость новому опыту, автономность, стремление к самораскрытию в общении с другими людьми.

Известно, что креативность включает творческие возможности (способности) индивида, характеризующиеся готовностью к продуцированию принципиально новых идей. Фундаментом креативности служит дивергентное мышление — способность мыслить равноценными альтернативами в ответ на требования новой ситуации. Согласно концепции метаиндивидуального мира Л. Я. Дорфмана, индивидуальность и ее мир (в частности, значимые другие люди) противопоставляют себя друг другу и в то же время полагают себя друг в друге. В результате индивидуальность приобретает двойственность своей качественной определенности. С одной стороны, она выделяется из окружающего ее мира, характеризуется автономностью. В этой связи индивидуальности присущ один ряд качеств (например, автономность, самоидентичность, интернальный локус контроля, поленезависимость). С другой стороны, индивидуальность испытывает на себе влияния значимых для нее людей, и эти влияния формируют у индивидуальности другой ряд качеств (например, зависимость, групповую идентичность, экстернальный локус контроля, полезависимость). В зависимости от модальности (субмодальности) «Я» может иметь некоторое множество лиц и не иметь лица (Л. Я. Дорфман).

Л. Я. Дорфман определяет базовые и вторичные компоненты в структуре «Я». Его базовыми частями являются Я-авторское, Я-воплощенное, Я-вторящее, Я-превращенное. Вторичными являются: Я-внутреннее, Я-внешнее, Я-расширение (авторское), Я-расширение (вторящее), Я-расширение (систем), Я-расширение (подсистем). Я-авторское характеризует «Я» как самостоятельную инстанцию в смысле ее относительной независимости от внешних влияний, как персональную идентичность и самость. Я-воплощенное — продолжение авторского «Я» в формах его вкладов в людей, предметы, вещи внешнего мира, в живую и неживую природу. Проявляется в продуктах самоосуществления авторского «Я», личностных вкладах, в трансформациях объекта (другого субъекта) в результате его подчинения авторскому «Я». Я-вторящее описывает «Я» производное от внешних влияний и воздействий, реагирует на внешние влияния в форме субъективных впечатлений и ощущений. Характеризуется социальной идентичностью, подверженностью влияниям принятых социальных ролей на самовосприятие, отношением к себе как к другому при исполнении опять-таки социальных ролей, а иногда и отказом от авторского «Я» в пользу внешних впечатлений и событий. Я-превращенное характеризует становление «Я» в другом, как бы превращение «Я» в других людей, вещи, предметы, объекты живой и неживой природы. Обнаруживается в его отождествлении с актуальными или новыми значениями объектов и других людей, принятии социальных ролей, чувствах принадлежности и связанности с объектами мира и другими людьми. Я-внутреннее является вторичным компонентом экзистенциального «Я» в том смысле, что оно складывается из Я-авторского и Я-вторящего. Я-внутреннее отражает внутренние переживания человека. Я-внешнее также является вторичным и складывается из Я-воплощенного и Я-превращенного.

В процессах воплощения, по мнению Л. Я. Дорфмана, индивидуальность воспроизводит, умножает, расширяет, продолжает себя. Итог воплощения состоит не в том, что меняется индивидуальность. Напротив, она стремится изменить мир людей и вещей, сохраняя себя в неизменности. В процессах же превращения, будучи в другом, индивидуальность начинает жить другим и становится другой. Тем самым процессы превращения означают конечность индивидуальности как единичности и направлены «быть в другом другим», то есть на сохранение объекта и на изменение своей индивидуальности. Таким образом, назначение объектов в воплощении состоит в том, чтобы существовать ради индивидуальности, то есть служить, дополнять, защищать, а в превращении — расширять поле своего существования за счет включения в него, приобщения к нему индивидуальности. Автор исходит из того, что главной функцией экзистенциального «Я» в целом является расширение Я, согласованное с ростом индивидуальной и социальной идентичности.

Креативное мышление, характерное для идеального поведения, имеет свои особенности. Во-первых, оно пластично. Творческие люди предлагают множество решений в тех случаях, когда обычный человек может найти лишь одно или два. Во-вторых, оно подвижно: для творческого человека не составляет труда перейти от одного аспекта проблемы к другому, не ограничиваясь единственной точкой зрения. И, наконец, оно оригинально, так как порождает неожиданные, небанальные и непривычные решения (Ж. Годфруа).

Доказательством сходства некоторых структур идеального и девиантного поведения является факт кардинальных изменений, происходящих в поведении девианта после истинного исправления его поведенческого дефекта, в виде личностного роста и развития креативности. Известно, что опыт фобического и иных разновидностей невротического отклоняющегося поведения нередко приводит к личностному росту и раскрытию творческих способностей бывшего девианта. У бывших наркоманов и членов их семей также в случае эффекта терапии регистрируется личностный рост и креативность.

2.8. Структура девиантного поведения

Девиантное поведение может иметь разнообразную структуру и динамические характеристики, формироваться как изолированное явление или как явление группового порядка, сочетать в себе несколько клинических форм или единственную, быть устойчивым или неустойчивым, иметь различную направленность и социальную значимость.

Индивидуальные (изолированные) девиации включают в себя все клинические формы и типы отклоняющегося поведения, при которых оно не носит характера зависимости от поведения окружающих. Нарушение правовых, этических или эстетических норм происходит в данном случае вне связи с микросоциальными паттернами поведения. Нередко индивид осознанно стремится к выбору изолированной девиации, желая кардинально отличаться от окружения или конфронтируя «со всеми и вся». Иногда он может не обращать внимания на наличие или отсутствие девиантных форм поведения у близкого окружения, т. е. игнорировать реальность, не «изобретая» новую оригинальную девиацию. Особо ярко индивидуальные девиации проявляются при психопатологическом и патохарактерологическом типах отклоняющегося поведения. Известна лишь одна разновидность группового психопатологического девиантного поведения, носящая название индуцированного — сформированного по механизмам прямого или косвенного внушения индивиду норм поведения и паттернов осмысления действительности, произведенного авторитетным для него человеком, находящимся в болезненном психическом состоянии. Классическим примером является индуцированное бредовое поведение близких родственников душевнобольного.

К изолированным девиациям относятся коммуникативные формы отклоняющегося поведения (аутистическое и нарциссическое поведение, гиперобщительность), аутоагрессивное поведение в виде суицидальных попыток (хотя возможны и групповые формы так называемых ритуальных суицидов), нарушения пищевого поведения (анорексия или булимия), аномалии сексуального поведения и развития, сверхценные психопатологические увлечения («философическая интоксикация», сутяжничество и кверулянтство, разновидности маний — клептомания, дромомания и др.), злоупотребление веществами, вызывающими изменения психической деятельности (наркотическая и алкогольная зависимость).

Наиболее часто наблюдаются групповые девиации. Их отличительной чертой является облигатность сходных форм девиантного поведения у близкого окружения, идолов, авторитетных лиц в референтной группе. Подавляющее большинство возрастных (особенно подростковых) вариантов отклоняющегося поведения относится к групповым. Так, к примеру, характерологические и патохарактерологические реакции подростков носят групповой характер. Реакции группирования со сверстниками, эмансипации, имитации, оппозиции, а также такие клинические формы девиантного поведения, как спортивный, музыкальный или религиозный фанатизм, коллекционирование и «паранойя здоровья», как правило, формируются не изолированно, а в группе. Часто такие девиации не могут существовать вне группы или коллектива и корригируются изоляцией человека.

В основе групповых разновидностей девиантного поведения лежит принцип группового давления и толерантности к этому давлению, чего не наблюдается при изолированных (индивидуальных) девиациях. Подросток, основываясь на специфических индивидуальных возрастных особенностях, склонен вначале дистанцироваться от взрослых и осознанно выбирать референтную группу. В дальнейшем уже сама группа в силу внутригрупповых закономерностей нацелена карать своих отклоняющихся от общей линии членов, поскольку они могут создавать препятствия на пути общегруппового движения. Таким образом, происходит становление группового отклоняющегося поведения, при котором всецелое принятие групповых взглядов сочетается с подавлением собственных сомнений в правильности, нормативности своего поведения.

Групповое давление на индивида способны оказывать как референтная группа, так и семья. Групповое давление и формирование девиантного поведения может происходить в рамках профессиональных и построенных на какой-либо идеологии коллективов, а также в группах «по интересам». Так, профессиональное, конфессиональное, «хоббиальное» или любое иное сообщество людей способно гласно или негласно требовать от своего члена соблюдения норм, которые фактически могут носить оттенки отклоняющегося поведения. Байкерские нормы диктуют необходимость выбирать мотоцикл с максимально мощным и громким звуком мотора и эпатажно демонстрировать его звучность в период, когда обыватель нацелен на тишину. От последователя какого-либо религиозного течения требуется громко много часов подряд нечленораздельно в молитвах в виде крика обращаться к божеству. Проституткам, в соответствии с «кодексом чести», запрещено испытывать оргазм «на работе».

Семейные разновидности групповых девиаций демонстрируют отклоняющиеся паттерны поведения целой семьи или части ее членов, связанных с процессом группового давления. Это могут быть прямые влияния родителей на ребенка (например, вовлечение его в деятельность тоталитарной секты или оздоровительной группы) или опосредованная трансляция девиантных традиций (к примеру, злоупотребление алкоголем или сверхценные увлечения, стереотипы пищевого поведения). Возможны и обратные воздействия ребенка с отклоняющимся поведением на родителей (формирование патохарактерологического типа девиантного поведения в виде чрезмерной общественной или иной активности у матерей, дети которых страдают, к примеру, наркоманией). Семейные девиации представляют собой устойчиво поддерживаемый и поощряемый группой (семьей) поведенческий стереотип. Зачастую семьи с девиантными формами группового поведения объединяются на базе этих отклонений и формируют новые группы — метасемьи. Известны так называемые «шведские семьи», объединяющим моментом которых служит приоритетность в выборе групповых сексуальных взаимодействий; религиозные коммуны, требующие от своих членов отречься от прежних семей и образовать новую духовную общность, приписывающую себе еще и семейные функции. Нередко лица с девиантными формами поведения строят свою семью на базе сходства отклоняющихся интересов и форм поведения.

Девиантные формы поведения могут быть временными и постоянными, устойчивыми и неустойчивыми. Для временных девиаций характерна малая длительность существования отклоняющегося поведения, часто связанная с групповым давлением и невозможностью быть вне группы. Так, подросток может проявлять девиантные формы поведения лишь в течение срока нахождения в лагере отдыха вместе со сверстниками, быть агрессивным только в группе. Или умеренно пьющий человек может злоупотреблять спиртными напитками под психологическим давлением попутчиков или сослуживцев во время командировки. К постоянным девиациям относят такие формы отклоняющегося поведения, которые имеют склонность к длительному существованию и малой зависимости от внешних воздействий. Они составляют большинство девиантных форм поведения. Устойчивые девиации характеризуются монофеноменологичностью, т. е. в поведении человека преобладает лишь какая-либо единственная форма отклоняющегося поведения. При неустойчивой девиации отмечается склонность к частой смене клинических проявлений девиации. Например, у человека могут чередоваться девиации в виде злоупотребления наркотическими веществами и нарушения пищевого поведения. Девиант Т., 50 лет, вылечившись от алкоголизма, вначале стал приверженцем одного из учений об оздоравливающей жизни с соответствующей отклоняющейся структурой поведения, а затем увлекся азартными играми (гемблингом) и проиграл на игровых автоматах большую сумму денег, заложив под них квартиру. В структуре его характера и личности был сформирован каркас для нанизывания на него разнообразных девиаций.

Выделяются стихийные и спланированные, структурированные (организованные) и неструктурированные (слабоорганизованные) разновидности отклоняющегося поведения. Стихийные девиации имеют склонность к быстрому, хаотичному и неспланированному формированию. Они возникают под влиянием внешних обстоятельств и характеризуются временным характером. В таком случае девиантное поведение специально не запланировано, однако и не исключено из поведенческой программы. Стечение обстоятельств и эмоциональный настрой индивида являются решающими в появлении неадекватного поведения. Провоцирующим моментом могут служить действия окружающих. Нередко стихийно совершаются агрессивные и аутоагрессивные поступки при делинквентном и патохарактерологическом типах девиантного поведения. Спланированные девиации носят характер регламентированности, заданности и строгой очерченности. Человек заранее готовится к их реализации, нередко испытывает «предстартовое волнение», радостное и одновременно беспокойное ожидание данного вида деятельности. К спланированным девиациям относятся, к примеру, гемблинг и употребление алкоголя. При них можно отметить наличие подготовительного периода, во время которого девиант с вожделением ожидает возможности включиться в азартную игру или появления «группы единомышленников». В рамках групповых девиаций возможны различные степени их сплоченности вокруг отклоняющейся формы поведения. Сектантство подразумевает сплоченность и структурированность, а для группы филателистов характерна малая организованность. Под структурированной (организованной) девиацией понимается групповая форма отклоняющегося поведения, в рамках которой четко расписаны роли всех ее участников. Для неструктурированной (слабоорганизованной) разновидности группового отклоняющегося поведения характерно отсутствие иерархических взаимоотношений, регламентации поступков.

Девиантные формы поведения по структуре могут быть также экспансивными и неэкспансивными, альтруистическими и эгоистическими. Экспансивные девиации в отличие от неэкспансивных характеризуются вторжением в сферы жизни и деятельности окружающих людей, зачастую склонностью игнорировать их интересы и даже посягать на их свободы (например, агрессивное или гиперобщительное поведение, сексуальные аномалии). При неэкспансивных девиациях индивид своим поведением формально может не задевать интересы окружающих (к примеру, нарушения пищевого поведения и аутизм). Неэкспансивные девиации отличаются саморазрушающим для личности девианта характером, когда неадекватная и неэффективная деятельность приводит к личностной деградации или блокированию личностного роста.

Подавляющее большинство форм отклоняющегося поведения можно назвать эгоистически ориентированными. Эгоистические девиации отличаются нацеленностью на получение удовлетворения или личной выгоды. Злоупотребление алкоголем, наркотическими веществами, сексуальные девиации и перверсии пропитаны желанием и стремлением индивида получить новые ощущения, «ублажить себя», испытать радость. Альтруистические девиации, напротив, направлены на интересы других людей, нередко сочетаются со склонностью к самопожертвованию и самоуничижению. Альтруистические цели может преследовать суицидальное поведение, если человек кончает жизнь самоубийством ради близких, божества, которому поклоняется, или «ради всего человечества».

По параметру осознаваемости и критичности можно выделить осознаваемые и неосознаваемые девиации. Осознаваемые девиации представляют собой отклоняющиеся формы поведения, которые человек осознает как отклоняющиеся от нормы и по отношению к которым он может испытывать негативные эмоции и желание их исправить. Критичность чаще носит волнообразный характер. Неосознаваемые девиации, как правило, встречаются в рамках психопатологического типа девиантного поведения на базе психических расстройств. Они характеризуются полной спаянностью отклоняющейся формы поведения с личностью девианта, его убежденностью в том, что поведение носит характер адекватный по сравнению с поступками окружающих и их отношением к нему, а также отсутствием стремления изменить что-либо в своем поведении.

Используя «теорию ярлыков» Г. Беккера, предлагается выделять две разновидности девиаций, различающихся механизмами формирования МакКейги: первичные и вторичные. Первичные девиации представляют собой любые формы ненормативного поведения. Вторичные девиации возникают в результате вольного или невольного следования девиантом за приклеенным ему обществом ярлыком, стремление оправдывать их ожидания, подтвердить справедливость их мнений и убеждений в отношении собственного отклоняющегося поведения.

2.9. Механизмы девиантного поведения

Основой оценки девиантного поведения человека является анализ его взаимодействий с реальностью, поскольку главенствующий принцип нормы — адаптивность — исходит из приспособления (адаптивности) по отношению к чему-то и кому-то, т. е. реальному окружению индивида. Взаимодействия индивида и реальности можно представить шестью способами (рисунок 11).

Рисунок 11. Взаимодействие индивида с реальностью

При противодействии реальности индивид активно пытается разрушать ненавистную ему действительность, изменять ее в соответствии с собственными установками и ценностями. Он убежден, что все проблемы, с которыми он сталкивается, обусловлены факторами действительности, и единственным способом достижения его целей является борьба с действительностью, попытка переделать реальность под себя или максимально извлечь выгоду из нарушающего нормы общества поведения. При этом ответом со стороны действительности по отношению к такому индивиду становится также противодействие, изгнание или попытка изменить индивида, подстроить его под требования реальности. Противостояние реальности встречается при криминальном и делинквентном поведении.

Болезненное противостояние реальности обусловлено признаками психической патологии и психопатологическими расстройствами, при которых окружающий мир воспринимается враждебным в связи с субъективным искажением его восприятия и понимания. Симптомы психического заболевания нарушают возможность адекватно оценить мотивы поступков окружающих, и вследствие этого эффективное взаимодействие с окружением становится затруднительным. Если при противостоянии реальности здоровый человек осознанно выбирает путь борьбы с действительностью, то при болезненном противостоянии у психически больного человека данный способ взаимодействия является единственным и вынужденным.

Способ взаимодействия с действительностью в виде ухода от реальности осознанно или неосознанно выбирают люди, которые расценивают реальность негативно и оппозиционно, считая себя неспособными адаптироваться к ней. Они могут также ориентироваться на нежелание приспосабливаться к действительности, «не заслуживающей того, чтобы к ней приспосабливались» по причине несовершенства, консервативности, единообразия, подавления экзистенциальных ценностей или откровенно антигуманной деятельности.

Игнорирование реальности проявляется автономизацией жизни и деятельности человека, когда он не принимает в расчет требования и нормы реальности, существуя в собственном узкопрофессиональном мире. При этом не происходит ни столкновения, ни противодействия, ни ухода от реальности. Стороны существуют как бы сами по себе. Подобный вариант взаимодействия с реальностью довольно редок и встречается лишь у небольшого числа повышенно одаренных, талантливых людей с гиперспособностями в какой-либо одной области.

Гармоничный человек выбирает приспособление к реальности. Однако нельзя однозначно исключать из ряда гармоничных индивидов лиц, которые используют, к примеру, способ ухода от реальности. Это связано с тем, что реальность, так же как и отдельный индивид, может носить негармоничный характер. Например, добровольное приспособление к условиям авторитарного режима, разделение его ценностей и выбор соответствующего поведения нельзя рассматривать как гармоничное.

В зависимости от способов взаимодействия с реальностью и нарушения тех или иных норм общества девиантное поведение разделяется на пять типов, отражающих пять механизмов (рисунок 12).

Рисунок 12. Типы девиантного поведения

Девиантным поведением считается любое по степени выраженности, направленности или мотивам поведение, отклоняющееся от критериев той или иной общественной нормы. При этом критерии обусловливаются нормами следования правовым указаниям и регламентациям (нормы законопослушания), моральным и нравственно-этическим предписаниям (так называемым общечеловеческим ценностям), этикету и стилю. Некоторые из данных норм имеют абсолютные и однозначные критерии, расписанные в законах и указах, другие — относительные, которые передаются из уст в уста, транслируются в виде традиций, верований или семейных, профессиональных и общественных регламентаций.

2.9.1. Делинквентный тип девиантного поведения

Разновидностью преступного (криминального) поведения человека является делинквентное поведение — отклоняющееся поведение в крайних своих проявлениях, представляющее уголовно наказуемое деяние. Отличия делинквентного от криминального поведения коренятся в тяжести правонарушений, выраженности антиобщественного их характера. Правонарушения делятся на преступления и проступки. Суть проступка заключается не только в том, что он не представляет существенной общественной опасности, но и в том, что отличается от преступления мотивами совершения противоправного действия.

К. К. Платонов выделил следующие типы личности преступников: 1) определяется соответствующими взглядами и привычками, внутренней тягой к повторным преступлениям; 2) определяется неустойчивостью внутреннего мира, личность совершает преступление под влиянием сложившихся обстоятельств или окружающих лиц; 3) определяется высоким уровнем правосознания, но пассивным отношением к другим нарушителям правовых норм; 4) определяется не только высоким уровнем правосознания, но и активным противодействием или попытками противодействия при нарушении правовых норм; 5) определяется возможностью только случайного преступления. В группу лиц с делинквентным поведением относят представителей второй, третьей и пятой групп. У них в рамках волевого сознательного действия в силу индивидуально-психологических особенностей нарушается или блокируется процесс предвосхищения будущего результата делинкта (проступка). Такие индивиды легкомысленно, часто под влиянием внешней провокации, совершают противоправное деяние, не представляя его последствий. Сила побудительного мотива к определенному действию тормозит анализ отрицательных (в том числе и для самого человека) его последствий. Нередко делинквентные действия опосредуются ситуационно-импульсными или аффектогенными мотивами. В основе ситуационно-импульсных преступных действий лежит тенденция к разрешению внутреннего конфликта, под которым понимается наличие неудовлетворенной потребности (С. А. Арсентьев). Реализуются ситуационно-импульсные мотивы, как правило, без этапа предварительного планирования и выбора адекватных объектов, целей, способов и программы действия для удовлетворения актуальной потребности.

Делинквентное поведение может проявляться, к примеру, в озорстве и желании развлечься. Подросток из любопытства и «за компанию» может бросать с балкона тяжелые предметы (или еду) в прохожих, получая удовлетворение от точности попадания в «жертву». В виде шалости человек может позвонить в диспетчерскую аэропорта и предупредить о якобы заложенной в самолете бомбе. С целью привлечения внимания к собственной персоне («на спор») молодой человек может попытаться залезть на телевизионную башню или украсть у учителя из сумки записную книжку.

Различие делинквентного и криминального поведения коренится не в возрасте, с которого наступает уголовная ответственность (делинкты могут совершать и взрослые, и даже пожилые), а в степени осознания индивидом своих противоправных поступков и действий, их социальной значимости и вредоносных последствий для окружающих. Используя образное выражение Е. Анчел, к делинквентному поведению можно отнести «преступные действия, намерения которых были невинными». Основой делинквентного поведения взрослого и пожилого человека является психический инфантилизм с комплексом характерных признаков: неумением разводить идеальные и реальные цели, не соответствующей возрасту наивностью и прямодушием, детской восторженностью, эгоцентризмом, формально-обязательным выполнением долга и подчиняемостью, нежеланием и неумением прогнозировать возможные будущие нежелательные события (антиципационной несостоятельностью), повышенной обидчивостью, потребностью в утешении и опеке, склонностью к резким колебаниям настроения и выраженным аффективным реакциям.

2.9.2. Аддиктивный тип девиантного поведения

Аддиктивное поведение — это один из типов девиантного (отклоняющегося) поведения с формированием стремления к уходу от реальности путем искусственного изменения своего психического состояния посредством приема некоторых веществ или постоянной фиксацией внимания на определенных видах деятельности с целью развития и поддержания интенсивных эмоций (Ц. П. Короленко, Т. А. Донских).

Основным мотивом личностей, склонных к аддиктивным формам поведения, является активное изменение не удовлетворяющего их психического состояния, которое рассматривается ими чаще всего как «серое», «скучное», «монотонное», «апатичное». Такому человеку не удается обнаружить в реальной действительности какие-либо сферы деятельности, способные привлечь надолго его внимание, увлечь, обрадовать или вызвать иную существенную и выраженную эмоциональную реакцию. Жизнь видится ему неинтересной в силу ее обыденности и однообразности. Он не приемлет того, что считается в обществе нормальным: необходимости что-либо делать, заниматься какой-нибудь деятельностью, соблюдать какие-то принятые в семье или обществе традиции и нормы. Можно говорить о том, что у индивида с аддиктивной нацеленностью поведения значительно снижена активность в обыденной жизни, наполненной требованиями и ожиданиями. При этом аддиктивная активность носит избирательный характер — в тех областях жизни, которые пусть временно, но приносят человеку удовлетворение и вырывают его из мира эмоциональной стагнации (бесчувственности), он может проявлять недюжинную активность для достижения цели.

Выделяются следующие психологические особенности лиц с аддиктивными формами поведения (Б. Сегал): сниженная переносимость трудностей повседневной жизни, наряду с хорошей переносимостью кризисных ситуаций.

1. Скрытый комплекс неполноценности, сочетающийся с внешне проявляемым превосходством.

2. Внешняя социабельность, сочетающаяся со страхом перед стойкими эмоциональными контактами.

3. Стремление говорить неправду.

4. Стремление обвинять других, зная, что они невиновны.

5. Стремление уходить от ответственности в принятии решений.

6. Стереотипность, повторяемость поведения.

7. Зависимость.

8. Тревожность.

Основной, в соответствии с имеющимися критериями, особенностью индивида со склонностью к аддиктивным формам поведения является рассогласование психологической устойчивости в случаях обыденных отношений и кризисов. В норме, как правило, психически здоровые люди легко («автоматически») приспосабливаются к требованиям обыденной (бытовой) жизни и тяжелее переносят кризисные ситуации. Они, в отличие от лиц с разнообразными аддикциями, стараются избегать кризисов и волнующих нетрадиционных событий.

Классическим антиподом аддиктивной личности выступает обыватель — человек, живущий, как правило, интересами семьи, родственников, близких людей и хорошо приспособленный к такой жизни. Именно обыватель вырабатывает устои и традиции, становящиеся общественно поощряемыми нормами. Он консервативен по своей сути, не склонен что-либо менять в окружающем мире, довольствуется тем, что имеет («маленькими радостями жизни»), старается свести риск до минимума и гордится своим «правильным образом жизни». В отличие от него, аддиктивной личности, напротив, претит традиционная жизнь с ее устоями, размеренностью и прогнозируемостью, когда «еще при рождении знаешь, что и как произойдет с данным человеком». Предсказуемость, заданность собственной судьбы являются раздражающим моментом для аддиктивной личности. Кризисные же ситуации с их непредсказуемостью, риском и выраженными аффектами являются для них той почвой, на которой они обретают уверенность в себе, самоуважение и чувство превосходства над другими. У аддиктивной личности отмечается феномен «жажды острых ощущений» (В. А. Петровский), характеризующийся побуждением к риску, обусловленным опытом преодоления опасности.

По мнению E. Берн, у человека существует шесть видов голода:

• голод по сенсорной стимуляции;

• голод по признанию;

• голод по контакту и физическому поглаживанию;

• сексуальный голод;

• структурный голод, или голод по структурированию времени;

• голод по инцидентам.

В рамках аддиктивного типа поведения каждый из перечисленных видов голода обостряется. Человек не находит удовлетворения чувства «голода» в реальной жизни и стремится снять дискомфорт и неудовлетворение реальностью стимуляцией тех или иных видов деятельности. Он пытается достичь повышенного уровня сенсорной стимуляции (отдает приоритет интенсивным воздействиям, громкому звуку, резким запахам, ярким изображениям), признания неординарностью поступков (в том числе сексуальных), заполненности времени событиями.

Вместе с тем объективно и субъективно плохая переносимость трудностей повседневной жизни, постоянные упреки в неприспособленности и отсутствии жизнелюбия со стороны близких и окружающих формируют у аддиктивных личностей скрытый «комплекс неполноценности». Они страдают от того, что отличаются от других, от того, что не способны «жить как люди». Однако такой временно возникающий «комплекс неполноценности» оборачивается гиперкомпенсаторной реакцией. От заниженной самооценки, навеваемой окружающими, индивиды переходят сразу к завышенной, минуя адекватную. Появление чувства превосходства над окружающими выполняет защитную психологическую функцию, способствуя поддержанию самоуважения в неблагоприятных микросоциальных условиях — условиях конфронтации личности с семьей или коллективом. Чувство превосходства зиждется на сравнении «серого обывательского болота», в котором находятся все окружающие, и «настоящей свободной от обязательств жизни» аддиктивного человека.

Учитывая тот факт, что давление на таких людей со стороны социума оказывается достаточно интенсивным, аддиктивным личностям приходится подстраиваться под нормы общества, играть роль «своего среди чужих». Вследствие этого они научаются формально исполнять те социальные роли, которые им навязываются обществом (примерного сына, учтивого собеседника, добропорядочного коллеги). Внешняя социабельность, легкость налаживания контактов, сопровождается манипулятивным поведением и поверхностностью эмоциональных связей. Такой человек страшится стойких и длительных эмоциональных контактов вследствие быстрой потери интереса к одному и тому же человеку или виду деятельности и опасения приписывания ответственности за какое-либо дело. Мотивом поведения «закоренелого холостяка» (категорического отказа связать себя узами брака и иметь потомство) в случае преобладания аддиктивных форм поведения может быть страх ответственности за возможную супругу и детей и зависимости от них.

Стремление говорить неправду, обманывать окружающих, а также обвинять других в собственных ошибках и промахах вытекает из структуры аддиктивной личности, которая пытается скрыть от окружающих собственный «комплекс неполноценности», обусловленный неумением жить в соответствии с устоями и общепринятыми нормами.

Базисной характеристикой аддиктивной личности является зависимость. Для оценки отнесения человека к зависимому типу выделяют перечисленные ниже признаки, пяти из которых достаточно для диагностики клинической зависимости:

1) неспособность принимать решения без советов других людей;

2) готовность позволять другим принимать важные для него решения;

3) готовность соглашаться с другими из страха быть отвергнутым, даже при осознании, что они не правы;

4) затруднения начать какое-то дело самостоятельно;

5) готовность добровольно идти на выполнение унизительных или неприятных работ с целью приобрести поддержку и любовь окружающих;

6) плохая переносимость одиночества — готовность предпринимать значительные усилия, чтобы его избежать;

7) ощущение опустошенности или беспомощности, когда обрывается близкая связь;

8) охваченность страхом быть отвергнутым;

9) легкая ранимость, податливость малейшей критике или неодобрению со стороны.

Наряду с зависимостью, основным в поведении аддиктивной личности является стремление к уходу от реальности, страх перед обыденной, наполненной обязательствами и регламентациями «скучной» жизнью, склонность к поиску запредельных эмоциональных переживаний даже ценой серьезного риска и неспособность быть ответственным за что-либо.

Уход от реальности совершается при аддиктивном поведении в виде своеобразного «бегства», когда взамен гармоничного взаимодействия со всеми аспектами действительности происходит активация в каком-либо одном направлении. При этом человек сосредоточивается на узконаправленной сфере деятельности (часто негармоничной и разрушающей личность), игнорируя все остальные. В соответствии с концепцией Н. Пезешкиана, существует четыре вида «бегства» от реальности:«бегство в тело», «бегство в работу», «бегство в контакты или одиночество» и «бегство в фантазии» (рисунок 13).

«Бегство в тело»

«Бегство в работу»

«Бегство в контакты»

«Бегство в фантазии»

Рисунок 13. Виды «бегства от реальности»

При выборе ухода от реальности в виде «бегства в тело» происходит замещение традиционной жизнедеятельности, направленной на семью, служебный рост или хобби, изменение иерархии ценностей обыденной жизни, переориентация на деятельность, нацеленную лишь на собственное физическое или психическое усовершенствование.

При этом гиперкомпенсаторным становится увлечение оздоровительными мероприятиями (так называемая «паранойя здо­ровья»), сексуальными взаимодействиями (так называемый «поиск и ловля оргазма»), собственной внешностью, качеством отдыха и способами расслабления. «Бегство в работу» характеризуется дисгармоничной фиксацией на служебных делах, которым человек начинает уделять непомерное в сравнении с другими областями жизни время, становясь трудоголиком. Изменение ценности коммуникации формируется в случае выбора поведения в виде «бегства в контакты или одиночество», при котором общение становится либо единственно желанным способом удовлетворения потребностей, замещая все иные, либо количество контактов сводится к минимуму. Склонность к размышлениям, прожектам при отсутствии желания что-либо воплотить в жизнь, совершить какое-нибудь действие, проявить какую-нибудь реальную активность называется «бегством в фантазии». В рамках подобного ухода от действительности появляется интерес к псевдофилософским исканиям, религиозному фанатизму, жизни в мире иллюзий и фантазий.

2.9.3. Патохарактерологический тип девиантного поведения

Под патохарактерологическим типом девиантного поведения понимается поведение, обусловленное патологическими изменениями характера, сформировавшимися в процессе воспитания. К ним относятся так называемые расстройства личности (психопатии) и явные или выраженные акцентуации характера. Дисгармоничность черт характера приводит к тому, что изменяется вся структура психической деятельности человека. В выборе своих поступков он часто руководствуется не реалистичными и адекватно обусловленными мотивами, а существенно измененными «мотивами психопатической самоактуализации». Сущностью данных мотивов является ликвидация личностного диссонанса, в частности рассогласования между идеальным «Я» и самооценкой. По данным Л. М. Балабановой, при эмоционально-неустойчивом расстройстве личности (возбудимой психопатии) наиболее частым мотивом поведения является стремление к реализации неадекватно завышенного уровня притязаний, тенденция к доминированию и властвованию, упрямство, обидчивость, нетерпимость к противодействию, склонность к самовзвинчиванию и поискам поводов для разрядки аффективного напряжения. У лиц с истерическим расстройством личности (истерической психопатией) мотивами девиантного поведения выступают, как правило, такие качества, как эгоцентризм, жажда признания, завышенная самооценка. Переоценка своих реальных возможностей ведет к тому, что ставятся задачи, соответствующие иллюзорной самооценке, совпадающей с идеальным «Я», но превышающие возможности личности. Важнейшим мотивационным механизмом является стремление к манипулированию окружающими и контролю над ними. Окружение рассматривается лишь как орудия, которые должны служить удовлетворению потребностей данного человека. У индивидов с ананкастными и тревожными (уклоняющимися) личностными расстройствами (психастенической психопатией) патологическая самоактуализация выражается в сохранении ими привычного стереотипа действий, в уходе от перенапряжений и стрессов, нежелательных контактов, в сохранении личностной независимости. При столкновении таких людей с окружающими, с непосильными задачами в силу ранимости, мягкости, низкой толерантности к стрессу они не получают положительного подкрепления, чувствуют себя обиженными, преследуемыми.

К патохарактерологическим девиациям относят также невротические расстройства и развития личности — патологические формы поведения и реагирования, сформированные в процессе неврозогенеза на базе невротических симптомов и синдромов. В большей степени они представлены обсессивными симптомами в рамках обсессивного развития (по Н. Д. Лакосиной). Девиации проявляются в виде невротических навязчивостей и ритуалов, которые пронизывают всю жизнедеятельность человека. В зависимости от их клинических проявлений человек может выбирать способы болезненного противостояния реальности. К примеру, человек с навязчивыми ритуалами может подолгу и в ущерб своим планам совершать стереотипные действия (открывать и закрывать двери, определенное количество раз пропускать подходящий к остановке троллейбус), целью которых является снятие состояния эмоционального напряжения и тревоги.

К сходному параболезненному патохарактерологическому состоянию относят поведение в виде поведения, основанного на символизме и суеверных ритуалах. В подобных случаях поступки человека зависят от его мифологического и мистического восприятия действительности. Выбор действий строится на основе символического истолкования внешних событий. Человек, например, может отказаться от необходимости совершить какой-либо поступок (жениться, сдавать экзамен и даже выйти на улицу) в связи с «неподходящим расположением небесных светил» или иными псевдонаучными трактовками действительности и суевериями.

2.9.4. Психопатологический тип

девиантного поведения

Психопатологический тип девиантного поведения основывается на психопатологических симптомах и синдромах, являющихся проявлениями тех или иных психических расстройств и заболеваний. Как правило, мотивы поведения психически больного остаются непонятными до тех пор, пока не будут обнаружены основные признаки психических расстройств. Пациент может проявлять отклоняющееся поведение в силу нарушений восприятия — галлюцинаций или иллюзий (например, затыкать уши или к чему-то прислушиваться, искать несуществующий объект, разговаривать сам с собой), нарушений мышления (высказывать, отстаивать и пытаться добиваться поставленных целей на основе бредового истолкования действительности, активно ограничивать сферы своего общения с окружающим миром в силу навязчивых идей и страхов), совершать нелепые и непонятные поступки или месяцами бездействовать, совершать стереотипные вычурные движения или надолго застывать в одно­образной позе из-за нарушений волевой активности.

Разновидностью патохарактерологического, психопатологического и аддиктивного типов девиантного поведения является саморазрушающее (аутодеструктивное) поведение. Суть его заключается в том, что система поступков человека направлена не на развитие и личностный рост и не на гармоничное взаимодействие с реальностью, а на деструкцию личности. Агрессия направляется на себя (аутоагрессия), внутрь самого человека, тогда как действительность рассматривается как что-то оппозиционное, не дающее возможности полноценной жизни и удовлетворения насущных потребностей. Аутодеструкция проявляется в виде суицидального поведения, наркотизации и алкоголизации и некоторых других разновидностей девиаций. Мотивами к саморазрушающему поведению становятся аддикции и неспособность справляться с обыденной жизнью, патологические изменения характера, а также психопатологические симптомы и синдромы.

2.9.5. Основанный на гиперспособностях

тип девиантного поведения

Особым типом отклоняющегося поведения считают девиации, обусловленные гиперспособностями человека (К. К. Платонов). Выходящим за рамки обычного, нормального считают человека, способности которого значительно и существенно превышают среднестатистические способности. В подобных случаях говорят о проявлениях одаренности, таланта, гениальности в какой-либо одной из деятельностей человека. Отклонение в сторону одаренности в одной области часто сопровождается девиациями в обыденной жизни. Такой человек оказывается нередко не приспособленным к «бытовой, приземленной» жизни. Он не способен правильно понимать и оценивать поступки и поведение других людей, оказывается наивным, зависимым и не подготовленным к трудностям повседневной жизни. Если при делинквентном поведении наблюдается противоборство во взаимодействии с реальностью, при аддиктивном — уход от реальности, при патохарактерологическом и психопатологическом — болезненное противостояние, то при поведении, связанном с гиперспособностями, — игнорирование реальности. Человек существует в реальности («здесь и теперь») и одновременно как бы живет в собственной реальности, не размышляя о необходимости «объективной реальности», в которой действуют другие окружающие люди. Он расценивает обычный мир как что-то малозначимое, несущественное и поэтому не принимает никакого участия во взаимодействии с ним, не вырабатывает стиля эмоционального отношения к поступкам и поведению окружающих, принимает любое происходящее событие отрешенно. Вынужденные контакты воспринимаются человеком с гиперспособностями как необязательные, временные и не воспринимаются как значимые для его личностного развития. Внешне в обыденной жизни поступки такого человека могут носить характер чудаковатости. К примеру, он может не знать, как пользуются бытовыми приборами, как совершаются обыденные действия. Весь интерес сосредоточен у него на деятельности, связанной с неординарными способностями (музыкальными, математическими, художественными и иными).

Девиантное (отклоняющееся) поведение имеет следующие клиническиеформы:

• агрессия;

• аутоагрессия (суицидальное поведение);

• злоупотребление веществами, вызывающими состояния измененной психической деятельности (алкоголизация, наркотизация, табакокурение и др.);

• нарушения пищевого поведения (переедание, голодание);

• аномалии сексуального поведения (девиации, перверсии, отклонения психосексуального развития);

• сверхценные психологические увлечения («трудоголизм», гемблинг, коллекционирование, «паранойя здоровья», фанатизм — религиозный, спортивный, музыкальный и пр.);

• сверхценные психопатологические увлечения («философическая интоксикация», сутяжничество и кверулянтство, разновидности маний: клептомания, дромомания и др.);

• коммуникативные девиации (аутизация, гиперобщительность, конформизм, псевдология, ревность, фобическое и нарциссическое поведение, нигилизм, крусадерство, «вегетативность» и др.);

• безнравственное и аморальное поведение;

• неэстетичное поведение или девиации стиля поведения.

Каждая из клинических форм может быть обусловлена любым типом девиантного поведения, а иногда мотивом выбора той или иной формы служит несколько разновидностей отклоняющегося поведения одновременно. Так, к примеру, алкоголизация может быть связана с аддикциями (уходом от реальности); с патологией характера, при которой употребление и злоупотребление спиртными напитками выступает в роли своеобразной терапевтической компенсации и снятия внутриличностного конфликта; с психопатологическими проявлениями (маниакальным синдромом) или с сознательным доведением себя до определенного психического состояния с целью совершения делинквентных поступков. Частота представленности вышеперечисленных форм девиантного поведения при различных типах показана в таблице 8.

Таблица 8. Частота представленности клинических форм

девиантного поведения при различных его типах

Делинк-

вентный

Аддиктивный

Патохарактерологический

Психопатологический

Набазегиперспособ-

ностей

агрессия

***

*

****

**

аутоагрессия

*

****

**

злоупотреблениевеществами

****

***

**

*

нарушенияпищевогоповедения

*

***

**

аномалиисексуальногоповедения

*

**

****

***

*

сверхценныепсихологическиеувлечения

**

***

***

сверхценныепсихопатологическиеувлечения

***

****

коммуникативныедевиации

*

**

***

***

*

Безнравственноеиаморальноеповедение

****

*

*

*

неэстетичноеповедение

*

***

**

**

Примечание: **** — эта форма всегда или почти всегда обусловлена данным типом девиантного поведения, *** — часто, ** — иногда, * — редко.

Глава 3

ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ

ДИАГНОСТИКА

3.1. Методы исследования

Выбор методов исследования, используемых психиатром, обусловлен теми задачами, которые возникают перед ним при выполнении профессиональных обязанностей. Диагностическая функция диктует использование клинико-психопатологического метода, психологических методик (батареи тестов, опросников и др.), способных оценить как деятельность отдельных психических функций, индивидуально-психологических особенностей, так и дифференцировать психологические феномены и психопатологические симптомы и синдромы. Психотерапевтическая функция подразумевает применение различных шкал, на основании которых возможен анализ эффективности психокоррекционных и психотерапевтических методик. Подбор необходимых методик осуществляется в зависимости от целей обследования; индивидуальных особенностей психического, а также соматического состояния испытуемого; его возраста; профессии и уровня образования; времени и места проведения исследования. Всевозможные методы исследования позволительно разделить на три группы: 1) клиническое интервьюирование, 2) экспериментально-психологические методы исследования, 3) электрофизиологические методы исследования.

3.1.1. Клиническое интервьюирование

Мы отдаем себе отчет в том, насколько сложным является унификация и схематизация творческого процесса, а ведь интервьюирование можно с полным основанием назвать творчеством. В этом отношении мы осознаем пределы своих возможностей и не претендуем на нахождение истины в последней инстанции. Каждый психиатр вправе выбрать себе из множества существующих наиболее подходящий для него (его характера, интересов, пристрастий, уровня общительности, мировоззрения, культуры и т. д.) способ интервьюирования пациента. Поэтому следует рассматривать предлагаемый текст и мысли, заложенные в нем, как еще одну возможность, еще один вариант, который может удовлетворить взыскательного читателя и привести к применению на практике положений именно данного руководства.

Если же информация способна вызвать неприятие, тогда за читателем остается возможность продолжить поиск наиболее подходящего для него руководства по клиническому методу в психиатрии.

Одной из основных целей клинического интервьюирования является оценка индивидуально-психологических особенностей пациента, ранжирование выявляемых особенностей по качеству, силе и тяжести, отнесение их к психологическим феноменам или к психопатологическим симптомам.

Термин «интервью» вошел в лексикон психиатров недавно. Чаще говорят о клиническом расспросе или беседе, описание которых в научных трудах носит в подавляющем большинстве сентенциозный характер. Рекомендации, как правило, даются в императивном тоне и направлены на формирование несомненно важных морально-нравственных качеств диагноста. В известных публикациях и монографиях клинический способ оценки психического состояния человека и диагностики у него психических отклонений приводится без описания собственно методологии (принципов и процедур) расспроса, что выводит даваемые рекомендации за рамки научных и доступных для эффективного воспроизведения. Получается парадоксальная ситуация: обучиться клиническому обследованию и диагностике возможно лишь экспериментальным путем, участвуя в качестве наблюдателя-ученика в беседах с клиентами известных и признанных авторитетов в области диагностики и интервьюирования.

Отвлекаясь от основной темы, хотим отметить, что, к сожалению, в области диагностики существует и имеет массу поклонников даже в среде профессионалов диагностика психических отклонений без интервьюирования. То есть диагноз ставится заочно, без непосредственной встречи врача с предполагаемым пациентом. Подобная практика становится в наше время модной. Диагнозы психических заболеваний, выставляемых на основании анализа действий человека, известных врачу понаслышке или из уст неспециалистов, психопатологические трактовки текстов «подозреваемых» (писем, стихов, прозы, брошенных когда-то фраз) лишь дискредитируют клинический метод.

Еще одной отличительной особенностью современной практической психологии стала убежденность во всесилии в диагностическом плане экспериментально-психологических методик. Большая армия психологов убеждена, что способна выявить психические отклонения и отграничить норму от патологии с помощью различного рода тестов. Подобное широко распространенное заблуждение приводит к тому, что психолог нередко превращает себя в гадалку, в фокусника, от которого окружающие ожидают демонстрации чуда и разгадок чудес.

Истинная диагностика как психических отклонений, так и индивидуально-психологических особенностей человека в обязательном порядке должна сочетать диагностику в узком понимании термина и непосредственное обследование психологом клиента (пациента), т. е. интервьюирование.

В настоящее время диагностический процесс полностью отдан на откуп врачам-психиатрам. Это нельзя признать справедливым, поскольку врач в первую очередь нацелен на поиск симптома, а не на собственно дифференциацию симптома и феномена. К тому же в силу традиций врач-психиатр мало осведомлен о проявлениях здоровой психической деятельности. Именно в силу перечисленных особенностей можно считать обоснованным привлечение клинического психолога к диагностическому процессу в форме интервьюирования для оценки психического состояния испытуемых.

Клиническое интервью — это метод получения информации об индивидуально-психологических свойствах личности, психологических феноменах и психопатологических симптомах и синдромах, внутренней картине болезни пациента и структуры проблемы клиента, а также способ психологического воздействия на человека, производимый непосредственно на основании личного контакта психолога и клиента.

Интервью отличается от обычного расспроса тем, что нацелено не только на активно предъявляемые человеком жалобы, но и на выявление скрытых мотивов поведения человека и оказание ему помощи в осознании истинных (внутренних) оснований для измененного психического состояния. Существенным для интервью считается также психологическая поддержка клиента (пациента).

Функциями интервью в психиатрии являются: диагностическая и терапевтическая. Они должны осуществляться параллельно, поскольку только их сочетание может привести к желаемому для психолога результату — выздоровлению и реабилитации пациента. В этом отношении практикующийся клинический расспрос, игнорирующий психотерапевтическую функцию, превращает врача в статиста, чью роль мог бы с успехом выполнять и компьютер.

Клиенты и пациенты зачастую не могут точно описать свое состояние и сформулировать жалобы и проблемы. Именно поэтому способность выслушать изложение проблем человека — это лишь часть интервью, вторая — способность тактично помочь ему сформулировать его проблему, дать ему понять истоки психологического дискомфорта — кристаллизовать проблему. «Речь дана человеку для того, чтобы лучше понимать себя», — писал Л. Выготский, и это понимание через вербализацию в процессе клинического интервью может считаться существенным и принципиальным.

Принципами клинического интервью являются: однозначность, точность и доступность формулировок-вопросов; адекватность, последовательность (алгоритмизованность); гибкость, беспристрастность опроса; проверяемость получаемой информации.

Под принципом однозначности и точности в рамках клинического интервью понимается правильное, корректное и точное формулирование вопросов. Примером неоднозначности может служить такой вопрос, обращенный к пациенту: «Испытываете ли вы на себе психическое воздействие?» Утвердительный ответ на этот вопрос не дает диагносту практически ничего, поскольку интерпретировать его можно разнообразно. Пациент мог подразумевать под «воздействием» как обычные человеческие переживания, события, людей, окружающих его, так и, к примеру, «энергетический вампиризм», воздействие инопланетян и т. д. Вопрос этот неточен и неоднозначен, следовательно, малоинформативен и является лишним.

Принцип доступности базируется на нескольких параметрах: словарном (лингвистическом), образовательном, культурном, культуральном, языковом, национальном, этническом и других факторах. Обращенная к пациенту речь должна быть ему понятна, должна совпадать с его речевой практикой, основанной на множестве традиций. Вопрос диагноста: «Не бывает ли у вас галлюцинаций?» — может быть неправильно понят человеком, который впервые сталкивается с подобным научным термином. С другой стороны, если у пациента спросить, не слышит ли он голосов, то его понимание слова «голоса» может кардинально отличаться от понимания врачом того же термина. Доступность основывается на точной оценке диагностом статуса пациента, уровня его знаний, словарного запаса, субкультуральных особенностей, жаргонной практики.

Одним из важных параметров интервью считается алгоритмизированность (последовательность) расспроса, основанная на знаниях диагноста в области сочетаемости психологических феноменов и психопатологических симптомов и синдромов; эндогенном, психогенном и экзогенном типах реагирования; психотического и непсихотического уровней психических расстройств. Психиатр обязан знать сотни психопатологических симптомов. Но если он будет спрашивать о наличии каждого известного ему симптома, то это, с одной стороны, займет большое количество времени и будет утомительным как для пациента, так и для исследователя, с другой — отразит некомпетентность диагноста. Последовательность строится на известном алгоритме психогенеза: на основании предъявления первых жалоб больным, рассказа его родственников, знакомых или на основании непосредственного наблюдения за его поведением формируется первая группа феноменов или симптомов. Далее опрос охватывает выявление феноменов, симптомов и синдромов, традиционно сочетающихся с уже выявленными, затем вопросы должны быть направлены на оценку типа реагирования (эндогенного, психогенного или экзогенного), уровня расстройств и этиологические факторы. К примеру, если первыми удается выявить наличие слуховых галлюцинаций, то дальнейший расспрос строится по следующей схеме-алгоритму: оценка характера галлюцинаторных образов (количество «голосов», их осознаваемость и критичность, речевые особенности, определение места расположения источника звука по мнению пациента, время появления и т. д.) — степень эмоциональной вовлеченности — степень критичности пациента к галлюцинаторным проявлениям — наличие расстройств мышления (бредовых интерпретаций «голосов») и далее в зависимости от квалификации описанных феноменов, подтверждение экзогенного, эндогенного или психогенного типов реагирования с помощью опроса о наличии, например, расстройств сознания, психосенсорных нарушений и других проявлений определенного круга расстройств. Кроме вышеописанного принцип последовательности подразумевает детальный расспрос в лонгитудинальном разрезе: очередность появления психических переживаний и их связь с реальными обстоятельствами. При этом важна каждая деталь рассказа, важен контекст событий, переживаний, интерпретаций.

Наиболее значимыми являются принципы проверяемости и адекватности психологического интервью, когда для уточнения конгруэнтности понятий и исключения неверной интерпретации ответов диагност задает вопросы типа: «Что вы понимаете под словом «голоса», которые вы слышите?» или «Приведите пример испытываемых «голосов». При необходимости пациенту предлагается конкретизировать описание собственных переживаний.

Принцип беспристрастности — основной принцип феноменологически ориентированного диагноста. Навязывание пациенту собственного представления о наличии у того психопатологической симптоматики на основании предвзято или небрежно проведенного интервью может происходить как по причине сознательной установки, так и на базе незнания принципов интервью или слепой приверженности одной из научных школ.

Учитывая груз ответственности, в первую очередь морально-

этической, лежащей на диагносте в процессе психологического интервью, нам кажется уместным привести основные этические положения Американской психологической ассоциации, касающиеся консультирования и интервьюирования. Придерживаться конфиденциальности: уважать права клиента и его личную жизнь. Не обсуждать сказанное им во время интервью с другими клиентами. Если же вы не сможете выполнить требования конфиденциальности, то необходимо сообщить об этом клиенту до разговора; пусть он сам решит, можно ли на это пойти. Если с вами поделились информацией, содержащей сведения об опасности, грозящей клиенту или обществу, то этические предписания разрешают нарушить конфиденциальность ради безопасности. Однако надо всегда помнить, что, как бы то ни было, ответственность психолога перед доверившимся ему клиентом всегда первична.

1. Осознайте пределы своей компетентности. Существует своего рода интоксикация, возникающая после того, как психолог изучит несколько первых методик. Начинающие психологи сразу пытаются глубоко копаться в душах своих друзей и своих клиентов. Это потенциально опасно. Начинающему психологу следует работать под наблюдением профессионала, искать совета и предложений по улучшению стиля работы. Первый шаг к профессионализму — осознание своих пределов.

2. Избегайте расспрашивать о несущественных деталях. Начинающий психолог заворожен деталями и «важными историями» своих клиентов. Иногда он задает очень интимные вопросы о сексуальной жизни. Для начинающего или неумелого психолога характерно то, что он придает большое значение деталям из жизни клиента и одновременно пропускает то, что клиент чувствует и думает. Консультирование предназначено прежде всего для пользы клиента, а не для увеличения вашего объема информации.

3. Относитесь к клиенту так, как вы хотели бы, чтобы относились к вам. Поставьте себя на место клиента. Каждый хочет, чтобы к нему относились с уважением, щадя его чувство собственного достоинства. Глубокие отношения и разговор по душам начинаются после того, как клиент понял, что его мысли и переживания вам близки. Отношения доверия развиваются из способности клиента и консультанта быть честными.

4. Принимайте во внимание индивидуальные и культурные различия. Можно сказать, что практику терапии и консультирования без учета того, с какой культурной группой вы имеете дело, вообще нельзя назвать этической практикой. Достаточно ли вы подготовлены для того, чтобы работать с людьми, отличающимися от вас?

Современное положение в обществе позволяет говорить о потенциально или явно существующих конфликтах в сфере общения. Клиническое интервью в этом отношении не является исключением. Потенциальные психологические сложности при проведении интервью возможны на разных уровнях — вчера они захватывали одну область, сегодня — вторую, завтра — могут распространиться на третью. Без доверительной атмосферы, терапевтической эмпатии между врачом и пациентом невозможно квалифицированное интервьюирование, постановка диагноза и психотерапевтический эффект.

В теории Жака Лакана делается предположение, что интервью — это не просто отношения между двумя людьми, физически присутствующими на сеансе. Это еще и взаимоотношение культур. То есть в процесс консультирования вовлечены как минимум четверо, и то, что мы принимали за беседу терапевта и клиента, может оказаться процессом взаимодействия между их культурно-историческими корнями. Рисунок 14 иллюстрирует точку зрения Ж. Лакана:

Рисунок 14. Схема Лакана (1)

Отметим, что консультирование (интервьюирование) — предмет более сложный, чем просто выдача клиенту рекомендаций. Культурная принадлежность всегда должна учитываться. На приведенном рисунке терапевт и клиент (пациент) — это то, что мы видим и слышим в процессе интервью. «Но никто не может уйти от своего культурного наследства. Некоторые психологические теории имеют тенденцию к антиисторизму и недооценивают влияние культурной принадлежности на клиента. Они фокусируются в основном на отношениях клиент–психолог, опуская более интересные факты их взаимодействия» (Ж. Лакан).

Шнайдерман утверждал, что «тот, кто стремится стереть культурные различия и создать общество, в котором не существует чужеродность, идет к отчуждению… Моральное отрицание чужеродности — это расизм, вряд ли можно в этом сомневаться».

Эмпатия требует, чтобы мы понимали как личную неповторимость, так и «чужеродность» (культурно-исторический фактор) своего клиента. Исторически эмпатия фокусировалась на личной неповторимости, а второй аспект оказался забытым. Например, для врачей США и Канады характерно ожидание, что все пациенты, независимо от их культурной принадлежности, будут одинаково реагировать на одно и то же лечение. Если исходить из концепции Ж. Лакана, подобная терапия выглядит следующим образом (рисунок 15).

Рисунок 15. Схема Лакана (2)

Таким образом, культурно-историческое влияние отражено в этом интервью, но пациент (клиент) и врач не осознают этих проблем, отключены от них. В этом примере клиент (пациент) осознает специфику своей культурной принадлежности и учитывает ее в своих планах на будущее. Врач, однако, исходит из теории, основанной на индивидуальной эмпатии, и не обращает внимания на это важное обстоятельство. Кроме того, клиент (пациент) видит в консультанте только культурный стереотип. «Такой пример — отнюдь не исключение из правил, и многие небелые клиенты, пытавшиеся получить консультацию у неквалифицированного белого психотерапевта, с готовностью подтвердят это» (А. Айви).

В идеальном варианте оба — врач и пациент — осознают и используют культурно-исторический аспект. Эмпатию же нельзя считать необходимым и достаточным условием, если не уделять внимания и культурному аспекту.

Модель Ж. Лакана дает дополнительный импульс для построения определенного уровня эмпатии. Иногда пациент и врач полагают, что они говорят друг с другом, тогда как на самом деле они являются только пассивными наблюдателями того, как взаимодействуют две культурные установки.

В процессе клинического интервью, как показывает опыт и подтверждает теория Ж. Лакана, могут сталкиваться такие составляющие историко-культурных баз врача и пациента, как пол, возраст, религиозные убеждения и вероисповедание, расовые особенности (в современных условиях — национальность), сексуальные предпочтения ориентаций. Эффективность интервью в этих случаях будет зависеть от того, как врач и пациент с различными убеждениями и особенностями найдут общий язык, какой стиль общения предложит диагност для создания атмосферы доверия. Сегодня мы сталкиваемся с относительно новыми проблемами в области лечебного взаимодействия. Пациенты зачастую не доверяют врачам, а врачи пациентам только на основании различий по национальному, религиозному, сексуальному (гетеро-, гомосексуалист) признакам. Врач должен ориентироваться на текущую ситуацию в области этнокультуральных взаимоотношений и выбирать гибкую тактику общения, избегающую обсуждения острых глобальных и немедицинских проблем, в частности национальных, религиозных, тем более не навязывать своей точки зрения по этим вопросам.

Описанные принципы клинического интервью отражают базовые знания, теоретическую платформу, на которой строится весь процесс интервьюирования. Однако не подкрепленные практическими процедурами принципы останутся незадействованными.

Существуют различные методологические подходы к проведению интервью. Считается, что по длительности первое интервью долж­-

но быть около 50 мин. Последующие интервью с тем же пациентом несколько короче. Можно предложить следующую модель (структуру) клинического интервью:

I этап: установление «доверительной дистанции». Ситуативная поддержка, предоставление гарантий конфиденциальности; определение доминирующих мотивов проведения интервью;

II этап: выявление жалоб (пассивное и активное интервью), оценка внутренней картины — концепции болезни; структурирование проблемы;

III этап: оценка желаемого результата интервью и терапии; определение субъективной модели здоровья пациента и предпочтительного психического статуса;

IV этап: оценка антиципационных способностей пациента; обсуждение вероятных вариантов исхода заболевания (при его обнаружении) и терапии; антиципационный тренинг.

Приведенные этапы клинического интервью дают представление о существенных пунктах, обсуждаемых в процессе встречи врача и больного. Эта схема может использоваться при каждой беседе, однако следует помнить, что удельный вес — время и усилия, отводимые на тот или иной этап, — различны в зависимости от очередности встреч, эффективности терапии, уровня наблюдаемых психических расстройств и некоторых иных параметров. Понятно, что при первом интервью преобладающими должны являться первые три этапа, а при последующих — четвертый. Особо следует учитывать уровень психических расстройств пациента (психотический или непсихотический), добровольность или принудительность интервью, критичность больного, интеллектуальные особенности и способности, а также реальную окружающую его ситуацию.

Первый этап клинического интервью («установление доверительной дистанции») можно определить как активное интервью. Он является наиболее важным и трудным. Первое впечатление пациента способно решить дальнейший ход интервью, его желание продолжать беседу, пойти на раскрытие интимных подробностей. Общение врача с пациентом начинается не с набившего оскомину формального: «На что жалуетесь?», а с ситуативной поддержки. Интервьюер берет нить разговора в свои руки и, мысленно поставив себя на место пациента, впервые обратившегося к врачу (тем более если в психиатрическую больницу), прочувствовав драматизм ситуации, страх обратившегося быть признанным душевнобольным, или понятым превратно, или поставленным на учет, помогает тому начать разговор.

Обычно эффективными для установления «доверительной дистанции» — психологического комфорта оказываются высказывания типа: «Я понимаю, как это непросто — обратиться к врачу, тем более в такое заведение, как психиатрическая лечебница. Мне, наверное, не стоит говорить о том, что все, чем вы захотите поделиться со мной о себе и своих переживаниях, останется между нами». На дальнейших этапах желательно подтверждать (напоминать) пациенту свои гарантии конфиденциальности, но не прямо, а косвенно. Например, вопросы, существенные для понимания состояния пациента, следует начинать со слов: «Если не секрет, не могли бы вы рассказать подробнее о…» или «Ваше право не говорить мне о…»; «Если вам не хочется обсуждать эту тему, мы могли бы перейти к другой». Подобными речевыми, основанными на этических принципах способами возможно быстрое и эффективное установление нужной «душевной волны» между врачом и пациентом при условии, что за техникой коммуникации будет стоять искреннее желание разобраться в состоянии пациента, помочь ему, а не манипулирование.

Кроме этого, на первом этапе врач должен выявить доминирующие мотивы обращения к нему, составить первое впечатление об уровне критичности интервьюируемого к себе и психическим проявлениям. Эта цель достигается с помощью вопросов типа: «Кто был инициатором вашего обращения к специалисту?», «Ваш приход на беседу со мной — это ваше собственное желание или вы сделали это для успокоения родственников (знакомых, родителей, детей, начальства)?»; «Знает ли кто-нибудь о том, что вы собирались обратиться к специалисту?»

Даже при беседе с больным с психотическим уровнем расстройств целесообразно начать интервью с предоставления гарантий конфиденциальности. Нередко эффективными для дальнейшего разговора с такими больными оказываются фразы типа: «Вы, наверное, знаете, что можете отказаться от разговора со мной как с психиатром?» В подавляющем большинстве случаев данная фраза не вызывает желания уйти из кабинета врача, а, наоборот, оказывается приятным откровением для пациента, который начинает чувствовать свободу распоряжаться информацией о себе и при этом становится более открытым для общения.

Активная роль врача на этом прерывается, и наступает этап пассивного интервью (второй). Больному предоставляется время и возможность предъявить жалобы в той последовательности и с теми подробностями и комментариями, которые он считает нужными и важными. Врач при этом выполняет роль внимательного слушателя, лишь уточняющего особенности проявлений заболевания пациента. Чаще всего методика выслушивания включает в себя следующие способы (таблица 9).

Таблица 9. Основные этапы диагностического

выслушивания (по А. Айви)

Методика

Описание

Функции

впроцессеинтервью

Открытые

вопросы

«Что?» — выявляет факты;

«Как?» — чувства;

«Почему?» — причины;

«Можно ли?» — общую

картину

Используютсядлявыясненияосновныхфактовиоблегчаютразговор

Закрытые

вопросы

Обычновключаютвсебячастицу «ли», нанихможноотвечатькратко

Дают возможность выявить особые факты, сокращают слишком длинные монологи

Поощрение (поддержка)

Повторение нескольких ключевых фраз пациента

Поощряет детальную разработку специфических слов и смысла

Отражение

чувства

Обращает внимание

на эмоциональное

содержание интервью

Проясняет эмоциональную подоплеку ключевых фактов, помогает открывать чувства

Пересказ

Повторение сущности

слов клиента и его мыслей

с использованием его

ключевых слов

Активизирует обсуждение, показывает уровень понимания

Резюме

В сжатом виде повторяет основные факты

и чувства пациента

Полезно повторять периодически во время

интервью. Обязательно

в конце встречи

Вопросы, задаваемые диагностом, направляются на оценку внутренней картины и концепции болезни, т. е. выявления представлений пациента о причинах и поводах возникновения у него тех или иных симптомов. При этом производится структурирование проблемы, которая остается фрустрирующей на момент интервью. Здесь же диагност задает всевозможные вопросы, касающиеся анализа и психического состояния, основываясь на известных диагностических алгоритмах. Кроме выслушивания психиатр во время интервью должен использовать и элементы воздействия (таблица 10).

Таблица 10. Методы воздействия в процессе интервью (по А. Айви)

Метод

Описание

Функциявпроцессеинтервью

Интерпретация

Задает новые рамки, в которых пациент может увидеть ситуацию

Попыткадатьвозможностьпациентупо-новомуувидетьситуацию — альтернативное восприятиереальности, чтоспособствуетизменениювзглядов, мыслей, настроенияиповедения

Директива (указание)

Говоритпациенту, какоедействиепредпринять. Можетбытьпростопожеланиемилитехникой

Ясно показывает пациенту, какого действия врач от него ожидает

Совет (информация)

Дает пожелания, общие идеи, домашние задания, совет о том, как действовать, думать, вести себя

Умеренно используемые советы дают клиенту полезную информацию

Самораскрытие

Психиатрделитсяличнымопытомипереживаниямилиборазделяетчувстваклиента

Тесно связан с приемом обратной связи, построен на «Я-предложениях». Способствует установлению раппорта

Обратнаясвязь

Дает пациенту возможность понять, как его воспринимает психиатр, а также окружающие

Дает конкретные данные, которые помогают клиенту понять, как ему осознать себя, как другие воспринимают его поведение и стиль мышления, что создает возможность самовосприятия

Метод

Описание

Функциявпроцессеинтервью

Логическая

последовательность

Объясняет пациенту логические следствия его мышления и поведения: «Если… то»

Даетпациенту иную точку отсчета. Этот метод помогает людям предвидеть результаты их действий

Воздействую-щее резюме

Часто используется в конце беседы, чтобы сформулировать суждения психиатра, а также в комбинации с резюме, делаемым пациентом

Проясняет, чего врач и пациент добились за время беседы. Подводится итог того, что сказал психиатр. Призвано помочь пациенту перенести эти обобщения из интервью в реальную жизнь

Существенным на данном этапе интервьюирования является сбор так называемого психологического и медицинского анам­неза — истории жизни и болезни. Задачей психологического анам­неза является получение от больного сведений для оценки его личности как сложившейся системы отношений к самому себе и, в особенности, отношения к болезни и оценки того, насколько болезнь изменила всю эту систему. Важными являются данные о течении болезни и жизненном пути, которые призваны выявлять, какое отражение болезнь получает в субъективном мире пациента, как сказывается на его поведении, на всей системе личностных отношений. Внешне медицинский и психологический анамнез как методы исследования весьма сходны — расспрос мог идти по единому плану, но их цель и использование полученных данных совершенно отличны (В. М. Смирнов, Т. Н. Резникова).

Следующий (третий) этап клинического интервью направлен на выявление представлений пациента о возможном и желаемом результатах интервью и терапии. Больного спрашивают: «От чего из того, что вы мне рассказали, вам хотелось бы избавиться в первую очередь? Как вы представляли себе до прихода ко мне нашу беседу и что вы ждете от нее? Как вы думаете, чем бы я мог вам помочь?»

Последний вопрос нацеливает на выявление предпочтительного для пациента способа терапии. Ведь нередки случаи, когда больной после предъявления врачу жалоб (часто разнообразных и субъективно тяжелых) отказывается от лечения, ссылаясь на то, что принципиально не принимает никаких лекарств, скептически относится к психотерапии или вообще не доверяет врачам. Подобные ситуации указывают на искомый психотерапевтический эффект от самого интервью, от возможности высказаться, быть услышанным и понятым.

Этого оказывается в некоторых случаях достаточно для определенной части обращающихся за консультацией к врачу. Ведь нередко человек приходит к врачу (особенно психиатру) не за диагнозом, а для того, чтобы получить подтверждение собственным убеждениям о своем психическом здоровье и уравновешенности.

На четвертом (заключительном) этапе клинического интервью вновь активная роль переходит к интервьюеру. Основываясь на выявленной симптоматике, имея представление пациента о концепции болезни, зная, чего ожидает больной от лечения, интервьюер направляет интервью в русло антиципационного тренинга. Как правило, невротик страшится думать и даже обсуж­дать с кем бы то ни было возможные печальные исходы существующих для него конфликтных ситуаций, вызвавших обращение к врачу и заболевание.

Антиципационный тренинг, который основан на антиципационной концепции неврозогенеза (В. Д. Менделевич), направлен в первую очередь на додумывание пациентом самых негативных последствий его болезни и жизни. К примеру, при анализе фобического синдрома в рамках невротического регистра целесообразно задавать вопросы в следующей последовательности: «Чего именно вы страшитесь? — Что-то плохое должно произойти. — Как вы предполагаете и чувствуете, с кем это плохое должно произойти: с вами или с вашими близкими? — Я думаю, со мной. — Что же именно, как вам кажется? — Я боюсь умереть. — Что означает для вас смерть? Чем она страшна? — Не знаю. — Я понимаю, что это неприятное занятие — думать о смерти, однако прошу вас: подумайте, чего именно вы боитесь в смерти? Я попробую вам помочь. Для одного человека смерть — это небытие, для другого — страшна не сама смерть, а связанные с ней страдания, боли; для третьего она означает, что дети и близкие окажутся в случае смерти беспомощными и т. д. Какое ваше мнение об этом? — …»

Подобный прием в рамках клинического интервью выполняет как функцию более точной диагностики состояния пациента, проникновения в тайное тайных его болезни и личности, так и терапевтическую функцию. Нами подобный прием назван антиципационным тренингом. Его можно считать патогенетическим способом терапии невротических расстройств. Использование этого способа при интервьюировании больных с психотическими нарушениями выполняет одну из функций интервью — в большей степени проясняет диагностические горизонты, чем и оказывает терапевтический эффект.

Клиническое интервью состоит из вербальных (описанных выше) и невербальных способов, особенно на втором этапе. Наряду с опросом пациента и анализом его ответов врач может распознать массу важной информации, не облаченной в словесную форму.

Язык мимики и жестов — это тот фундамент, на котором основывается консультирование и интервьюирование (Харпер, Вьенс, Матараззцо, А. Айви).

Невербальный язык, по мнению последнего автора, функционирует на трех уровнях:

1) Условия взаимодействия: например, время и место беседы, оформление кабинета, одежда и другие важные детали, большинство из которых влияет на характер взаимоотношений между двумя людьми;

2) Информационный поток: например, важная информация часто приходит к нам в форме невербальной коммуникации, но гораздо чаще невербальная коммуникация модифицирует смысл и переставляет акценты в словесном контексте;

3) Интерпретация: каждый индивид, принадлежащий к любой культуре, имеет совершенно разные способы интерпретации невербальной коммуникации. То, что воспринял из невербального языка один, может в корне отличаться от того, что понял другой.

Обширные исследования в западной психологической науке по изучению навыков слушания показали, что стандарты визуального контакта, наклона туловища, средний тембр голоса могут совершенно не годиться в общении с некоторыми пациентами. Когда врач работает с депрессивным больным или с человеком, говорящим о деликатных вещах, визуальный контакт во время взаимодействия может быть неуместным. Иногда мудрым решением будет отвести взгляд от говорящего.

Визуальный контакт. Не забывая о культуральных различиях, следует все же отметить важность того, когда и почему индивид перестает смотреть вам в глаза. «Именно движение глаз — ключ к тому, что происходит в голове клиента, — считает А. Айви. — Обычно визуальный контакт прекращается, когда человек говорит на щекотливую тему. Например, молодая женщина может не смотреть в глаза, когда говорит об импотенции партнера, но не тогда, когда говорит о своей заботливости. Это может быть реальным знаком того, что она бы хотела сохранить взаимоотношения с любовником». Тем не менее, чтобы точнее вычислить значение изменения невербального поведения или визуального контакта, требуется не одна беседа, в противном случае велик риск сделать ошибочные выводы.

Язык тела. По этому параметру, естественно, различаются представители разных культур. Разные группы вкладывают не­одинаковое содержание в одни и те же жесты. Считается, что наиболее информативным в языке тела является изменение наклона туловища. Клиент может сидеть естественно и затем без всякой видимой причины сжать ладони, скрестить ноги или сесть на край кресла. Часто эти вроде бы незначительные изменения являются индикаторами конфликта в человеке.

Интонация и темп речи. Интонация и темп речи человека могут столько же сказать о нем, особенно о его эмоциональном состоянии, сколько и вербальная информация. То, насколько громко или тихо произносятся предложения, может служить индикатором силы чувств. Быстрая речь обычно ассоциируется с состоянием нервозности и гиперактивностью, в то время как замедленная речь может свидетельствовать о вялости и депрессии.

Отметим вслед за А. Айви и его коллегами значимость таких параметров, как построение речи в процессе интервью. По данным этих авторов, то, как люди строят предложения, является важным ключом к пониманию их восприятия мира. Например, предлагается ответить на вопрос: «Что вы скажете контролеру, когда он начнет проверять наличие билетов, а вы окажетесь в затруднительном положении?»: а) «Билет порван», б) «Я порвал билет», в) «Машина порвала билет» или г) «Что-то произошло?»

Объяснение даже такого незначительного события может послужить ключом к пониманию того, как человек воспринимает себя и окружающий мир. Каждое из вышеприведенных предложений соответствует действительности, но каждое иллюстрирует различное мировоззрение. Первое предложение — просто описание того, что случилось; второе демонстрирует человека, берущего ответственность на себя, и указывает на внутренний локус контроля; третье представляет внешнее управление, или «Я не делал этого»; и четвертое указывает на фаталистическое, даже мистическое мировосприятие.

Анализируя структуру предложений, мы можем прийти к важному выводу относительно психотерапевтического процесса: слова, которыми оперирует человек, описывая события, часто дают о нем больше информации, чем само событие. Грамматическая структура предложений тоже является индикатором личностного мировоззрения.

Исследования и наблюдения Ричарда Бендлера и Джона Гриндера — основоположников нейролингвистического программирования — акцентировали внимание психологов и психотерапевтов на лингвистических аспектах диагностики и терапии.

Впервые было отмечено значение используемых пациентом слов и построения фраз в процессе понимания структуры его мыслительной деятельности, а значит, и личностных особенностей. Ученые заметили, что люди по-разному рассказывают о сходных явлениях. Один, к примеру, скажет, что «видит», как его супруг к нему плохо относится; другой применит слово «знаю»; третий — «чувствую» или «ощущаю»; четвертый скажет, что супруг не «прислушивается» к его мнению. Подобная речевая стратегия указывает на преобладание определенных репрезентативных систем, наличие которых необходимо учитывать с целью «подключения» к пациенту и создания истинного взаимопонимания в рамках интервью.

По данным Д. Гриндера и Р. Бендлера, существует три типа рассогласований в структуре речи интервьюируемого, которые могут служить для изучения глубинной структуры человека: вычеркивание, искажение и сверхобобщение.

Вычеркивание может проявляться в таких предложениях, как «Я боюсь». На вопросы типа «Кого или чего вы боитесь?», «По какой причине?», «В каких ситуациях?», «Испытываете ли Вы страх сейчас?», «Этот страх реален или его причины ирреальны?» — ответов обычно не поступает. Задачей психиатра является «развернуть» краткое утверждение о страхе, развить полную репрезентативную картину затруднений. Во время этого процесса «заполнения вычеркнутого» могут появиться новые поверхностные структуры.

Искажения можно определить как неконструктивное или неверное предложение. Эти предложения искажают реальную картину происходящего. Классическим примером этого может служить предложение типа: «Он делает из меня сумасшедшего», в то время как истина заключается в том, что человек, «делающий безумным другого», ответственен только за свое поведение. Более правильным будет утверждение типа: «Я очень сержусь, когда он делает это». В этом случае пациент (клиент) берет на себя ответственность за свое поведение и начинает сам контролировать направление своих действий. Искажения часто развиваются из вычеркивания на поверхностной структуре предложения. На более глубоком уровне внимательное изучение жизненной ситуации клиента выявляет множество искажений реальности, существующих в его сознании.

Сверхобобщения возникают тогда, когда клиент (пациент) делает далеко идущие выводы, не имея для этого достаточных осно­ваний. Сверхобобщение часто сопровождается искажениями. Слова, сопровождающие сверхобобщения, обычно следующие: «все люди», «вообще все», «всегда», «никогда», «то же самое», «постоянно», «вечно» и прочие.

Использование вербальной и невербальной коммуникации способствует более точному пониманию проблем пациента и позволяет создать обоюдоблагоприятную ситуацию во время клинического интервью.

3.1.2. Экспериментально-психологические

(пато- и нейропсихологические) методы исследования

Патопсихологические методы исследования

Под патопсихологическими исследованиями (экспериментами) в современной психологии понимается использование любой диагностической процедуры в целях моделирования целостной системы познавательных процессов, мотивов и «отношений личности» (Б. В. Зейгарник).

Основными задачами параклинических методов в психиатрии является обнаружение изменений функционирования отдельных психических функций и выявление патопсихологических синдромов. Под патопсихологическим синдромом понимают патогенетически обусловленную общность симптомов, признаков психических расстройств, внутренне взаимообусловленных и взаимосвязанных (В. М. Блейхер). К патопсихологическим синдромам относят совокупность поведенческих, мотивационных и познавательных особенностей психической деятельности больных, выраженных в психологических понятиях (В. В. Николаева, Е. Т. Соколова, А. С. Спиваковская). Считается, что в патопсихологическом синдроме отражаются нарушения различных уровней функционирования центральной нервной системы. По мнению А. Р. Лурия, Ю. Ф. Полякова, в системе иерархии мозговых процессов различаются такие уровни, как: патобиологический (характеризующийся нарушениями морфологической структуры тканей мозга, протекания в них биохимических процессов), физиологический (заключающийся в изменении течения физиологических процессов), пато- и нейропсихологический (для которых характерно нарушение протекания психических процессов и связанных с ними свойств психики), психопатологический (проявляющийся клиническими симптомами и синдромами психической патологии).

В результате выявления патопсихологических синдромов возможной становится оценка особенностей структуры и протекания самих психических процессов, приводящих к клиническим проявлениям — психопатологическим синдромам. Патопсихолог направляет свое исследование на раскрытие и анализ определенных компонентов мозговой деятельности, ее звеньев и факторов, выпадение которых является причиной формирования наблюдаемых в клинике симптомов.

Выделяют следующие патопсихологические регистр-синдромы (И. А. Кудрявцев):

1) шизофренический;

2) аффективно-эндогенный;

3) олигофренический;

4) экзогенно-органический;

5) эндогенно-органический;

6) личностно-аномальный;

7) психогенно-психотический;

8) психогенно-невротический.

Шизофренический симптомокомплекс складывается из таких личностно-мотивационных расстройств, как изменение структуры и иерархии мотивов, расстройства мыслительной деятельности, нарушающего целенаправленность мышления и смыслообразование (резонерство, соскальзывание, разноплановость, патологический полисемантизм) при сохранности операционной стороны, эмоциональные расстройства (упрощение, диссоциация эмоциональных проявлений, знаковая парадоксальность), изменение самооценки и самосознания (аутизм, сенситивность, отчужденность и повышенная рефлексия).

В психопатический (личностно-аномальный) симптомокомплекс входят: эмоционально-волевые расстройства, нарушения структуры и иерархии мотивов, неадекватность самооценки и уровня притязаний, нарушение мышления в виде «относительного аффективного слабоумия», нарушение прогнозирования и опоры на прошлый опыт.

Органический (экзо- и эндогенный) симптомокомплекс характеризуется такими признаками, как: общее снижение интеллекта, распад имевшихся сведений и знаний, мнестические расстройства, затрагивающие как долговременную, так и оперативную память, нарушения внимания и умственной работоспособности, нарушение операционной стороны и целенаправленности мышления, изменение эмоциональной сферы с аффективной лабильностью, нарушение критических способностей и самоконтроля.

В олигофренический симптомокомплекс входят такие проявления, как неспособность к обучению и формированию понятий, дефицит интеллекта, дефицит общих сведений и знаний, примитивность и конкретность мышления, неспособность к абстрагированию, повышенная внушаемость, эмоциональные расстройства.

Выделение патопсихологических регистр-синдромов позволяет клиническому психологу не только зафиксировать нарушения в различных сферах психической деятельности, но и ранжировать их по механизмам возникновения. Кроме того, правильная квалификация патопсихологического синдрома позволяет клиницисту-психиатру верифицировать нозологический диагноз и в верном русле направить коррекционную и терапевтическую работу.

Параклинические методы исследования в клинической психологии и психиатрии представляют собой обширный набор способов оценки деятельности головного мозга. Каждый из них представляет инструментарий какой-либо области науки. Вследствие этого освоение всех параклинических методов и способов диагностики не входит в компетенцию психиатров. Но умение подобрать необходимые при конкретной клинически выявленной патологии параклинические методы, обосновать необходимость их использования, верно трактовать полученные с их помощью результаты считается неотъемлемой составляющей деятельности психиатра и клинического психолога.

Патопсихологическая диагностика использует батарею экспериментально-психологических методик-тестов, с помощью которых возможна оценка функционирования как отдельных сфер психической деятельности, так и интегративных образований — типов темперамента, особенностей характера, личностных качеств.

Выбор конкретных методов и способов патопсихологической диагностики в психиатрии базируется на выявлении кардинальных психопатологических отклонений при различных типах психического реагирования в определенных сферах психической деятельности. В таблице 11 представлены показания для использования тех или иных методов патопсихологической диагностики.

Таблица 11. Основные методы патопсихологической

диагностики при нарушениях тех или иных сфер

психической деятельности

Сферапсихическойдеятельности, вкоторойотмеченынарушения

Патопсихологическаяметодика

Расстройствавнимания

таблицыШульте

корректурнаяпроба

счетпоКрепелину

методикаМюнстерберга

Расстройствапамяти

тест десяти слов

пиктограмма

Расстройствавосприятия

сенсорнаявозбудимость

пробыАшафенбурга, Рейхардта, Липмана

Расстройствамышления

тесты на классификацию, исключение, силлогизмы, аналогии, обобщение

ассоциативный эксперимент

проблема Эверье

пиктограмма

тестдискриминациисвойствпонятий

Расстройстваэмоций

тестСпилбергера

методцветовыхвыборовЛюшера

Расстройстваинтеллекта

тестРавена

тестВекслера

Патопсихологическая оценка

нарушений внимания

Для подтверждения выявляемых клинически расстройств внимания наиболее адекватными патопсихологическими методиками являются оценка внимания по таблицам Шульте, по результатам проведения корректурной пробы и счета по Крепе-

лину.

Таблицы Шульте представляют собой набор цифр (от 1 до 25), расположенных в случайном порядке в клетках. Испытуемый должен показать и назвать в заданной последовательности (как правило, возрастающей от единицы до двадцати пяти) все цифры. Испытуемому предлагается подряд четыре-пять неидентичных таблиц Шульте, в которых цифры расположены в различном порядке. Психолог регистрирует время, затраченное испытуемым на показывание и называние всего ряда цифр в каждой таблице в отдельности. Отмечаются следующие показатели: 1) превышение нормативного (40–50 сек.) времени, затраченного на указывание и называние ряда цифр в таблицах; 2) динамика временных показателей в процессе обследования по всем пяти таблицам.

Таблицы Шульте

1.

14

18

7

24

21

22

1

10

9

6

16

5

8

20

11

23

2

25

3

13

19

15

17

12

4

2.

22

25

7

21

11

6

2

10

3

23

17

12

16

5

18

1

15

20

9

24

19

13

4

14

8

3.

9

5

11

23

20

14

25

17

1

6

3

21

7

19

13

23

12

24

16

4

8

15

2

10

22

4.

21

12

7

1

2

6

15

17

3

18

19

4

8

25

13

24

2

22

10

5

9

14

11

23

16

По результатам данного теста возможны следующие заключения о характеристиках внимания испытуемого.

Внимание концентрируется достаточно — в случае, если на каждую из таблиц Шульте испытуемый затрачивает время, соответствующее нормативному.

Внимание концентрируется недостаточно — в случае, если на каждую из таблиц Шульте испытуемый затрачивает время, превышающее нормативное.

Внимание устойчивое — в случае, если не отмечается значительных временных отличий при подсчете цифр в каждой из четырех-пяти таблиц.

Внимание неустойчивое — в случае, если отмечаются значительные колебания результатов по данным таблиц без тенденции к увеличению времени, затраченного на каждую следующую таблицу.

Внимание истощаемое — в случае, если отмечается тенденция к увеличению времени, затрачиваемого испытуемым на каждую следующую таблицу.

Методика «Счет по Крепелину» используется для исследования утомляемости. Испытуемому предлагается складывать в уме ряд однозначных чисел, записанных столбцом. Результаты оцениваются по количеству сложенных в определенный промежуток времени чисел и допущенных ошибок.

При проведении корректурной пробы используются специальные бланки, на которых приведен ряд букв, расположенных в случайном порядке. Инструкция предусматривает зачеркивание испытуемым одной или двух букв по выбору исследующего. При этом через каждые 30 или 60 сек. исследователь делает отметки в том месте таблицы, где в это время находится карандаш испытуемого, а также регистрирует время, затраченное на выполнение всего задания.

Интерпретация та же, что и при оценке результатов по таб­лицам Шульте. Нормативные данные по корректурной пробе: 6–8 мин. при 15 ошибках.

Методика Мюнстерберга предназначена для определения избирательности внимания. Она представляет собой буквенный текст, среди которого имеются слова. Задача испытуемого: как можно быстрее считывая текст, подчеркнуть эти слова. На работу отводится 2 мин. Регистрируется количество выделенных слов и количество ошибок (пропущенных или неправильно выделенных слов).

Методика Мюнстерберга

бсолнцевтргщоцрайонзшгучновостььъхэьгчяфактьукэкзаментрочагщ

щгцкпрокуроргурстабеютеорияентоджеубъамхоккейтруицыфцуигах

елевизорболджщэхюэлгщбпамятьшогхеюжпждрегщхнздвосприятие

йцукенгшизхъвафыпролдблюбовьавыфрплосдспектаклььячсимтьбюн

бюерадостьвуфциеждлоррпнародшлджьхэшщгиернкуыфйшрепортаж

ждорлафывюефбьконкурсйфныувскапрличностьзжэьеюдшщглоджин

эпрплаваниедтлжэзбьтрдшщжнпркывкомедияшлдкуивотчаяниефрлнь

ячвтджэхьгфтасенлабораториягшдщиптукруцтршчтлроснованиязхжьб

щдэркентаопрукгвсмтрпсихиатриябплмочьйфясмтщзаяцэълкнгитэхтм

Нарушения внимания не являются специфичными для каких-либо психических заболеваний, типов психического реагирования, уровней психических расстройств. Однако можно отметить специфику их изменений при различной психической патологии. Так, наиболее ярко они представлены в структуре экзогенно-органического типа психического реагирования, проявляясь нарушениями концентрации и устойчивости внимания, быстрой истощаемостью, трудностями переключения внимания. Сходные нарушения встречаются при неврозах. В рамках эндогенного типа психического реагирования нарушения внимания не являются определяющими (как правило, они либо отсутствуют, либо являются вторичными по отношению к другим психопатологическим феноменам). Несмотря на это, существуют данные (Э. Крепелин) о том, что при шизофрении характерными оказываются нарушения активного внимания при сохранности пассивного. Это отличает пациентов с шизофренией от больных с экзогенно-органическими и невротическими психическими расстройствами.

Больные шизофренией, внешне невнимательные и рассеянные, могут хорошо воспринимать все, что происходит вокруг, выхватывая случайные детали, и в то же время им редко удается активно направлять и длительно удерживать внимание на каком-либо заранее указанном объекте. Вследствие этого по соотношению сохранности у пациента активного и пассивного внимания можно косвенно определить тип психического реагирования. Кроме того, у больных шизофренией нарушен механизм фильтрации, что можно заметить в экспериментах на помехоустойчивость (к примеру, в методике Мюнстерберга).

Нарушения внимания типичны для соматических заболеваний, сопровождающихся выраженным болевым синдромом и другими яркими клиническими проявлениями. Наиболее часто расстройства внимания отмечаются у больных с патологией центральной нервной системы, церебральным атеросклерозом, гипертонической болезнью и другими заболеваниями, сопровождающимися общемозговыми явлениями (к примеру, при нейроинтоксикациях).

Патопсихологическая оценка нарушений памяти

Необходимость подтверждения клинически выявляемых расстройств памяти возникает в тех случаях, когда они выражены незначительно или когда пациент жалуется на снижение памяти. Наиболее часто для оценки мнестических нарушений используется методика запоминания десяти слов. Она направлена на изучение способности к непосредственному краткосрочному или долговременному, произвольному и непроизвольному запоминанию. Обследуемому зачитывают десять слов, подобранных так, чтобы между ними было трудно установить какие-либо смысловые отношения (например: гора, игла, роза, кошка, часы, вино, пальто, книга, окно, пила). Непосредственно после зачитывания, а также через час после него испытуемому предлагается воспроизвести эти слова в любом порядке. Причем после запоминания подобная процедура повторяется 4–5 раз подряд. Отмечаются следующие показатели: 1) количество воспроизведенных слов; 2) количественная динамика воспроизведенных слов (кривая произвольного запоминания).

По результатам данного теста возможны следующие заключения о характеристиках памяти испытуемого.

Непосредственное запоминание не нарушено — в случаях, когда испытуемый непосредственно после зачитывания ему десяти слов воспроизводит в четырех-пяти попытках не менее семи слов.

Непосредственное запоминание нарушено — в случаях, когда испытуемый непосредственно после зачитывания ему десяти слов воспроизводит менее семи слов. Чем меньшее количество слов удается испытуемому воспроизвести, тем более выраженными признаются нарушения непосредственного запоминания.

Долговременная память не нарушена — в случаях, когда через час без предварительного предупреждения испытуемый воспроизводит не менее семи слов, предназначавшихся для запоминания.

Долговременная память снижена — в случаях, когда через час без предварительного предупреждения испытуемый воспроизводит менее семи слов, предназначавшихся для запоминания.

Методика, предназначенная для исследования опосредованного запоминания («Пиктограмма»), включает в себя предъявление испытуемому для запоминания 10–15 понятий, которые он должен нарисовать так, чтобы впоследствии по рисунку вспом­нить заданные понятия. Через час испытуемому предлагается по рисункам воспроизвести заданные слова. Примерный ряд понятий: 1) веселый праздник, 2) глухая старушка, 3) сердитая учительница, 4) девочке холодно, 5) болезнь, 6) разлука, 7) развитие, 8) побег, 9) надежда, 10) зависть. Интерпретация сходна с тестом десяти слов.

Расстройства памяти, так же как и расстройства внимания, чаще входят в структуру экзогенно-органического типа психического реагирования. Нередко они сопутствуют невротическим нарушениям.

Для астенических состояний различного генеза (чаще других соматического) типичными оказываются явления истощаемости и ослабление способности к запоминанию к концу исследования. При умственной отсталости (олигофрении) наблюдается равномерное снижение непосредственной и оперативной памяти. При деменции в пожилом возрасте, как правило, нарушается механическая и ассоциативная память, резко выражены расстройства запоминания. Для шизофрении мнестические нарушения не типичны. Гипермнезии типичны для маниакальных состояний.

Патопсихологическая оценка нарушений восприятия

Нарушения восприятия в меньшей степени, чем психические расстройства других сфер психической деятельности, поддаются патопсихологической верификации. Это связано в значительной мере с субъективным характером переживаний отклонений восприятия. Вследствие этого патопсихологическое исследование данной психической сферы направлено в первую очередь на выявление скрытых расстройств, перевод их в явные, которые можно зарегистрировать иными способами. В качестве таких методов предложены пробы Ашафенбурга, Рейхардта, Липмана.

При пробе Ашафенбурга испытуемому предлагается разговаривать по телефону, который предварительно отключен от сети. При пробе Рейхардта испытуемому предъявляется чистый лист бумаги и предлагается рассмотреть то, что на нем нарисовано. При пробе Липмана после надавливания на веки испытуемого предлагается сказать, что он видит. Все вышеперечисленные пробы направлены на то, чтобы выявить галлюцинаторные или иллюзорные образы, наличие которых предполагается. Однако при анализе проб нельзя исключать внушенного характера галлюцинаторных феноменов.

Исследование сенсорной возбудимости сходно с вышеперечисленными пробами. Это исследование включает предложение испытуемому всмотреться в рисунки «движущиеся квадраты» и «волнистый фон», состоящие из расположенных в определенном порядке и ракурсе квадратов и линий, пересекающих геометрические фигуры. Затем испытуемому предлагается подсчитать количество квадратов в каждом ряду или неясно нарисованные фигуры. Оцениваются субъективные ощущения, возникающие в процессе эксперимента, а также возможный иллюзорный стереоскопический обман.

Патопсихологическая оценка нарушений мышления

Патопсихологическое исследование и анализ нарушений мышления зачастую являются важным аспектом диагностического процесса. Это связано с тем, что многие расстройства мышления, в частности, шизофренического спектра, более явно проявляются в момент психологического обследования, чем при интервьюировании пациента. Это относится к таким симптомам, как соскальзывание, разорванность, разноплановость мышления, опора на латентные признаки и др.

Основными методами исследования мышления являются тесты на классификацию, исключение, силлогизмы, аналогии, обобщение, ассоциативный эксперимент, проблема Эверье, пиктограмма.

Методика «Классификации понятий» включает в себя предложение испытуемому классифицировать карточки с изображением животных, растений и предметов. Предлагается разложить карточки на группы так, чтобы они содержали однородные предметы и могли быть названы обобщающим словом. Затем в случае необходимости предлагается укрупнить группы. Оценивается: 1) число этапов, затраченных на окончательную классификацию предметов (должно получиться три группы — животные, цветы, неодушевленные предметы); 2) принципы классификации. Заключения отражают количество этапов классификации, а также особенности мышления испытуемых.

Конкретное мышление — определяется в случаях, когда испытуемый объединяет предметы в конкретные ситуационные группы (например, пальто со шкафом, «потому, что пальто висит в шкафу»).

Склонность к детализации — определяется в случаях, когда испытуемый выделяет дробные группы (например, «одежда домашняя и одежда на выход», «корнеплоды и некорнепло-

ды»).

Опора в мышлении на латентные признаки — определяется в случаях, когда в классификации делается упор на малоактуальные, скрытые признаки понятий (например, в одну группу объединяются автобус и медведь потому, что оба «склонны к плавному началу движения»).

На основании методики классификации понятий возможно подтверждение клинически выявляемых специфических для определенных групп психических заболеваний расстройств мышления. Так, конкретность мышления может подтверждать наличие органически обусловленных психических расстройств, склонность к излишней детализации — эпилептический характер ассоциативных нарушений, опора мышления на латентные признаки — нарушения мышления шизофренического спектра.

Методики на исключение, обобщение понятий, выделение существенных признаков, анализ отношений понятий (аналогии) применяются с целью определения особенностей мышления лиц с различной психической патологией, а также тех, которые ложатся в основу интеллектуальных способ-

ностей.

Для оценки способности разграничивать разнородные понятия используется методика «Исключение понятий». Испытуемому предлагается из четырех предметов или из пяти слов исключить один предмет или слово, которые не подходят к остальным, сходным родовым понятиям. Анализ методики сходен с методикой классификации понятий.

Стимульный материал к методике

«Исключение понятий»

Дряхлый, старый, изношенный, маленький, ветхий.

Смелый, храбрый, отважный, злой, решительный.

Василий, Федор, Семен, Иванов, Порфирий.

Молоко, сливки, сыр, сало, сметана.

Скоро, быстро, поспешно, постепенно, торопливо.

Глубокий, высокий, светлый, низкий, мелкий.

Лист, почка, кора, дерево, сук.

Дом, сарай, изба, хижина, здание.

Береза, сосна, дерево, дуб, ель.

Темный, светлый, голубой, ясный, тусклый.

Гнездо, нора, муравейник, курятник, берлога.

Неудача, крах, провал, поражение, волнение.

Молоток, гвоздь, клещи, топор, долото.

Минута, секунда, час, вечер, сутки.

Грабеж, кража, землетрясение, поджог, нападение.

Успех, победа, удача, спокойствие, выигрыш.

Методика «Выделение существенных признаков» позволяет судить о качестве понимания испытуемым главных и второстепенных признаков предметов и явлений. Процедура ее заключается в отборе испытуемым двух слов (признаков) предмета или явления, расположенных в скобке и относящихся к понятию, расположенному за скобками.

Стимульный материал к методике

«Выделение существенных признаков»

1. Сад (растения, садовник, собака, забор, земля).

2. Сарай (сеновал, лошади, крыша, скот, стены).

3. Деление (класс, делимое, карандаш, делитель, бумага).

4. Кольцо (диаметр, алмаз, проба, округлость, печать).

5. Игра (карты, игроки, штрафы, наказания, правила).

6. Куб (углы, чертеж, сторона, камень, дерево).

Одним из наиболее информативных для оценки качественной специфики мышления является ассоциативный эксперимент. Испытуемому предлагается привести первую пришедшую на ум ассоциацию на стимульные слова.

Ассоциативный эксперимент

хлеб____________________________________________

лампа___________________________________________

пение___________________________________________

колесо__________________________________________

красота_________________________________________

война___________________________________________

воздух__________________________________________

развитие________________________________________

звонок__________________________________________

пещера__________________________________________

бесконечность____________________________________

луна____________________________________________

брат____________________________________________

лечение_________________________________________

топор___________________________________________

падение_________________________________________

обман___________________________________________

голова__________________________________________

сомнение________________________________________

игра____________________________________________

цель____________________________________________

глубина_________________________________________

народ___________________________________________

трава___________________________________________

ссора___________________________________________

жестокость______________________________________

бабочка_________________________________________

поиск___________________________________________

печаль__________________________________________

совесть_________________________________________

Регистрируются: 1) латентный период; 2) качественные характеристики ответов. Выделяют общеконкретные, индивидуально-конкретные, абстрактные, ориентировочные, созвучные, экстрасигнальные, междометные, персеверирующие, эхолалические и атактические ответы.

Особенности мышления больных шизофренией, как правило, включают атактические (трава–гвоздь) или созвучные (народ–урод) реакции. Это обусловлено особенностями расстройств мышления при шизофрении, в частности, ассоциациями по созвучию — рифмованием слов.

Методика Эббингауза сходна с ассоциативным экспериментом и позволяет оценить стройность и продуктивность мышления. Пациенту предлагается заполнить пробелы в рассказе:

Стал дед очень стар. Ноги у него не …, глаза не …, уши не …, зубов не стало. И когда он ел, у него текло изо … Сын и невестка перестали его за … сажать и давали ему … за печкой. Снесли ему раз обедать в …, он хотел ее подвинуть, да уронил на …, чашка и …. Стали тут … бранить старика за то, что он им все в … портит и … бьет.

Для оценки целенаправленности мышления используется проб­лема Эверье. Испытуемому предлагается проанализировать следующий отрывок текста:

Существуют различные взгляды на ценность жизни. Одни считают ее благом, другие — злом. Было бы правильнее держаться середины, потому что, с одной стороны, жизнь приносит нам меньше счастья, чем мы желали бы сами себе, с другой стороны, — ниспосылаемые нам несчастья всегда меньше того несчастья, которого нам желают в душе другие люди. Вот это-то равновесие и делает жизнь вполне выносимой, вернее, до известной степени справедливой.

Наиболее ярко особенности нарушений мышления могут быть выявлены с помощью анализа пиктограмм, которые позволяют судить о характере ассоциаций испытуе­мого. В этом проективном тесте оценивается: 1) техника исполнения рисунка (величина, завершенность, его обрамление, подчеркивание, наличие уточняющих линий, отличия и сходство рисунков, относящихся к различным понятиям); 2) расположение рисунков на листе; 3) принцип, положенный в основу ассоциативного ряда для запоминания; 4) степень оригинальности или стандартности.

Заключения по тесту отражают особенности ассоциативной деятельности и выражаются следующими типичными словосочетаниями.

Преобладание стандартных образов — в случаях, когда рисунки совпадают с теми, которые использует большинство лиц данной культуры (например, изображение флагов, шаров, елок для запоминания понятия «веселый праздник»).

Преобладание атрибутивных образов — в случаях, когда при изображении заданных понятий используется принцип принадлежности к чему-либо, т. е. доминируют рисунки, отражающие предметы или явления, являющиеся неотъемлемой частью заданного понятия (например, изображение тяжестей, ассоциирующихся с «тяжелой работой»).

Преобладание конкретных образов — в случаях, когда рисунки содержат предметы или явления, непосредственно связанные с ситуацией (например, лежащий в постели человек при изображении понятия «болезнь»).

Преобладание метафор — в случаях, когда при изображении заданного понятия используются конкретные образы, прямо с ним не связанные и использующие абстрагирование (например, туча, закрывающая солнце, при изображении «болезни»).

Преобладание персонифицированных и индивидуально значимых образов — в случаях, когда при изображении заданных понятий используются индивидуально-значимые образы (например, ребенок на понятие «счастье»).

Преобладание органической графики — в случаях, когда в рисунках преобладает незавершенность линий в тех образах, которые требуют завершенности (к примеру, круг), повторное или неоднократное проведение линий.

Грубая органическая графика — в случаях, когда доминируют макрографические образы, отмечается подчеркивание, обрамление рисунков, чрезмерная стереотипия рисунков.

Преобладание геометрических фигур — в случаях, когда понятия изображаются преимущественно геометрическими фигурами.

Стереотипия человеческими фигурами — в случаях, когда в рисунках преобладает изображение человеческих фигур.

Считается, что при психической норме в пиктограмме преобладают конкретные, атрибутивные, стандартные упорядоченные образы. При органических поражениях головного мозга — чрезмерная стереотипия, упорядоченность, аккуратность в изображениях и четкое нумерование рисунков, их низкая дифференцированность, незавершенность линий, подчеркивание, обрамление изображений. При шизофрении доминируют абстрактные образы, возможна стереотипия, но не за счет человеческих фигур, буквенное изображение и геометрические фигуры, а также атипичное (несимметричное, негармоничное) расположение рисунков на листе.

Патопсихологическая оценка нарушений интеллекта

Определение уровня интеллектуальных нарушений в отечественной психиатрии включает в себя как клиническую, так и патопсихологическую оценку. При этом приоритет отдается клинической диагностике. Несмотря на это, экспериментально-психологическое тестирование способно уточнить характер и тяжесть снижения интеллекта. Наиболее часто для этих целей используется тест прогрессивных матриц Равена. Он состоит из 60 заданий, распределенных по 5 сериям. В каждой серии представлено изображение полотна с геометрическим рисунком или несколько матриц с одной недостающей частью. Испытуемому предлагается обнаружить закономерности в матрицах и подобрать из шести–восьми предложенных ту матрицу, которой недостает в полном изображении. От серии к серии задания усложняются.

Результаты оцениваются по количеству правильно подобранных недостающих фрагментов по каждому заданию. Выделяется пять степеней развития интеллекта по тесту Равена.

I степень — более 57 правильных ответов (баллов), т. е. более 95% — особо высокоразвитый интеллект.

II степень — от 45 до 57 баллов (75–94%) — интеллект выше среднего.

III степень — от 15 до 45 баллов (25–74%) — интеллект средний.

IV степень — от 3 до 15 баллов (5–24%) — интеллект ниже среднего.

V степень — менее 3 баллов (5%) — интеллектуальный дефект.

Считается, что уровень 30 баллов является для взрослого человека условной границей между оценкой его интеллекта в рамках нормы и при умственной отсталости.

Оценка интеллекта возможна опосредованно при исследовании особенностей мышления, в частности, понимания переносного смысла пословиц и поговорок, общей осведомленности и других параметров, составляющих основу тестаВекслера.

Патопсихологическая оценка нарушений эмоций

Психологические методики, позволяющие оценивать аффективные нарушения, как правило, представляют собой опросники шкалы самооценки. Среди них самые известные направлены на определение выраженности тревоги (шкала Спилбергера, Шихана) и депрессии (Бека, Гамильтона). В связи с тем, что испытуемый самостоятельно оценивает уровень собственной эмоциональности, результаты перечисленных шкал следует сравнивать с клиническими показателями. Их использование обоснованно в большей степени при оценке эффективности терапевтических мероприятий.

Одним из наиболее значимых в оценке эмоциональных нарушений является проективный тест цветовых выборов Люшера. С его помощью удается определить уровень стресса (тревоги). Тест Люшера представляет собой набор карточек разного цвета (обычно используется восьмицветный тест). Испытуемому предлагается расположить их по мере снижения симпатии к цвету — на первое место поставить «самый приятный» на момент обследования цвет, на последнее — «самый неприятный». Исследование повторяется дважды. За каждым цветом закреплены соответствующие параметры, характеризующие индивидуально-психологические особенности человека. Символика цвета, по мнению Л. Н. Собчик, уходит корнями в истоки существования человека на Земле и связана с эмоциональной оценкой явлений природы (солнца, плодов, ночи, крови и пр.). Люшер выделил четыре основных цвета (синий, зеленый, красный, желтый) и четыре дополнительных (фиолетовый, коричневый, черный, серый), а также отметил, что постановка цвета на первое место указывает на цветовые ассоциации с основным способом действия, на второе — с целью, к которой человек стремится, на третье и четвертое — с эмоциональной оценкой истинного положения вещей, на пятое и шестое — с не востребованными в данный момент резервами, на последние места — с подавленными потребностями. В аффективной сфере синий цвет ассоци­ируется с крайней чувствительностью человека, повышенной тревожностью и вследствие этого с потребностью в эмоциональном комфорте, покое. Зеленый цвет указывает на повышенную чувствительность человека к оценке его со стороны окружающих, к критике. Красный демонстрирует жизнерадостность, оптимистичность и раскованность чувств. Желтый — эмотивность и экзальтированность, нетерпеливость, неустойчивость и отсутствие глубины переживаний, а также эмоциональную незрелость. Выбор фиолетового цвета как наиболее приятного может трактоваться как эмоциональная неустойчивость, напряженность. Коричневый цвет отражает тревожность с соматическими эквивалентами; черный — агрессивность, озлобленность, дисфорию; серый — усталость, безразличие.

На основании метода цветовых выборов Люшера (МЦВ) возможна оценка уровня тревожности и стресса. Этот показатель высчитывается на основании перераспределения основных и дополнительных цветов в ряду предпочтительных выборов. Считается, что перемещение основного цвета на шестую, седьмую или восьмую позицию, так же как перемещение дополнительного цвета на первую, вторую или третью, указывает на имеющийся стресс. Баллы начисляются так: для основных за восьмую позицию — 3 балла, за седьмую — 2, за шестую — 1; для дополнительных за первую — 3, за вторую — 2, за третью — 1. Максимальное количество баллов, указывающих на уровень стресса, — 12. Кроме того, возможно оценивать динамику стресса: нарастание в случае большего количества баллов во втором выборе цветов, убывание или отсутствие нарастания при обратных соотношениях.

Патопсихологическая оценка нарушений сознания и воли, как правило, не является определяющей в диагностическом процессе.

Патопсихологическая оценка

индивидуально-психологических особенностей

Исследование индивидуально-психологических особенностей человека включает в себя применение батареи тестов, направленных на оценку свойств темперамента, характерологических черт и особенностей личности. Из методик, направленных на оценку интегративных понятий, в частности личностных и характерологических особенностей, а также уточнение клинических симптомокомплексов, выделяется Миннесотский многопрофильный опросник личности (MMPI). С его помощью возможно уточнение клинически выявляемых феноменов, личностных особенностей пациентов с психическими нарушениями. Он позволяет анализировать скрытые от исследователя-клинициста индивидуальные тенденции и психопатологические переживания. Опросник состоит из трех оценочных и десяти клинических шкал. Каждая шкала способна выявлять как психологические особенности, так и психопатологические симптомы и синдромы. Условной границей является уровень 70 Т.

Первая клиническая шкала (невротического сверхконтроля/ипохондричности) позволяет уточнять такие личностные свойства, как склонность к контролю своих эмоций, ориентация в поведении на традиции, общепризнанные нормы, гиперсоциальность установок. При превышении уровня 70 Т шкала указывает на фиксированность внимания человека на внутренних ощущениях, склонность к преувеличению тяжести своего состояния, ипохондричность.

Вторая шкала (депрессии) отражает уровень снижения настроения, пессимистическую настроенность, опечаленность, удрученность собственным положением, желание уйти от решения сложных жизненных ситуаций. Превышение уровня 70 Т может говорить о клинически выраженной депрессии с чувством тоски, бесперспективности, суицидальными мыслями и намерениями.

Третья шкала (эмоциональной лабильности/истерии) указывает на выраженность неустойчивости фона настроения, склонности к драматизации событий, чувствительности. При показателях этой шкалы выше 70 Т можно отметить истерические черты поведения: демонстративность, «жажду признания», эгоцентризм, экзальтированность, инфантильность.

По четвертой шкале (социальной дезадаптации/психопатии) возможно обнаружение и подтверждение таких черт, как склонность к импульсивности, конфликтности, недоучет объективных обстоятельств и ориентация на желания, а не на реальность. Показатель по четвертой шкале выше 70 Т демонстрирует признаки социальной дезадаптации, конфликтность, агрессивность, выраженную импульсивность и потерю контроля за собственным поведением.

Пятая шкала (мужественности/женственности) указывает на выраженность свойств, характерных для того или иного пола.

Шестая шкала (аффективной ригидности/паранойи) регистрирует такие качества, как застреваемость на отрицательных переживаниях, обидчивость, склонность к прямоте в общении, практичность, догматизм. Зашкаливание за 70 Т может быть подозрительным в отношении формирования у человека сверхценных или бредовых идей с чувством собственной ущемленности, враждебности со стороны окружающих.

Седьмая шкала (тревоги/психастении)демонстрирует выраженность психастенических черт характера, тревожности, мнительности, склонности к образованию навязчивых идей, а при превышении 70 Т возможность дезорганизации поведения вследствие этих особенностей.

Восьмая шкала (индивидуалистичности/аутизма/шизофрении) отражает такие личностные качества, как своеобразие иерархии ценностей, отгороженность от окружающих, индивидуалистичность, трудности в общении. Превышение уровня 70 Т может указывать на выраженную дезорганизацию поведения, снижение реалистичности, склонность к аутистическому типу мышления.

По девятой (оптимизма/гипомании) и десятой (интра-/экстраверсии) возможна оценка данных качеств как в рамках психологических особенностей, так и при психической патологии.

При неврозах отмечается невротический наклон профиля — преобладают показатели первых трех шкал. Нередко им сопутствует повышение по седьмой шкале. При истерических симптомах профиль личности по MMPI приобретает вид «конверсионной пятерки» — при повышении трех шкал невротической триады лидируют первая и третья, а вторая несколько ниже, образуя вид латинской буквы V. При психопатиях, как правило, отмечается повышение по четвертой шкале. При психозах регистрируется повышение шкал психотической тетрады

(4, 6, 8, 9). Кроме того, выделяют астенический и стенический типы профилей. В первом случае отмечается повышение по второй и седьмой шкалам, во втором — по четвертой, шестой и девятой шкалам. Депрессивный синдром психотического уровня отражается на MMPI пиками по второй, седьмой и восьмой со снижением (отрицательным пиком) по девятой шкале, маниакальный — пиками по девятой и четвертой и снижением по второй и седьмой шкалам.

Приведенные в данном параграфе патопсихологические методы диагностики способны существенно дополнить клиническую диагностику психических заболеваний.

Экспериментальное нейропсихологическое исследование

Экспериментально-нейропсихологическое исследование направлено на оценку состояния высших психических функций, особенностей функционирования асимметрии полушарий и познавательных процессов. Оно применяется чаще в неврологической и психиатрической клинике. Ниже приведены основные методики экспериментального нейропсихологического исследования (в вариантах, предложенных Л. И. Вассерманом, С. А. Дорофеевой и Я. А. Меерсон), которые могут быть значимыми для психиатра.

Нейропсихологическое исследование нарушений речи

Оценка экспрессивной речи производится на основании выполнения пациентом-испытуемым субтестов-заданий, включающих исследование спонтанной, диалоговой, повествовательной (монологической), автоматизированной, отраженной речи.

При оценке спонтанной и диалоговой речи больному предъявляется ряд вопросов, на которые он должен ответить. Одни вопросы предусматривают короткий, односложный ответ (типа «да», «нет», «хорошо», «плохо»), другие — развернутый. Вопросы затрагивают обыденную жизнь. При анализе полученных ответов учитывается способность больного понимать обращенные к нему вопросы, поддерживать диалог. Отмечается характер мимики, жестов, ответов, их односложность или развернутость, особенности произносительной стороны речи, наличие эхолалий, быстрота, с которой даются ответы, различия в ответах на эмоционально значимые и индифферентные для испытуемого вопросы. Экспериментатор в протоколе нейропсихологического исследования отмечает полученные результаты в виде описания количественных и качественных характеристик.

При исследовании автоматизированной речи испытуемого просят перечислить числовой ряд (от 1 до 6, от 7 до 12, от 15 до 20), перечислить месяцы в году. При этом учитывается возможность плавного перечисления автоматизированных рядов, пропуски составляющих элементов, персеверации, парафазии. Повествовательная (монологическая) речь исследуется с помощью пересказа коротких рассказов вслух после прочтения их экспериментатором, а также составления предложений или короткого рассказа по любой сюжетной картине. При анализе повествовательной речи обращается внимание на тот факт, в какой мере в пересказе отражены ключевые элементы текста, сохранена нужная последовательность повествования, близость пересказа к тексту, понимание смысла рассказа. Отмечаются также возможность самостоятельного воспроизведения рассказа без наводящих вопросов, активность, развернутость, плавность или отрывистость речи, поиски слов, аграмматизм, преобладание в речи глаголов, вводных слов или существительных, характер парафазий, их изменчивость.

При исследовании отраженной речи пациента просят повторить изолированные гласные звуки (а, о, у, и, е, ю), изолированные согласные звуки (эм, эр, рэ, с, д, к), слоги-триграммы (лив, кет, бун, шом, тал, гис), серии трехсложных гласных звуков (аоу, уао, оау, уоа, оуа, ауо), серии оппозиционных слогов (ба–па, па–ба, ка–ха, са–за), проверяют различение изолированных гласных звуков и их серий (а–у–у–а–у–а), дифференцирование близких по звучанию слогов, слов и звукосочетаний (да–та–да–да–та–та), повторение простых и сложных слов (дом, работа, водопровод, полководец, стратостат), повторение предложений и серий слов, не связанных по смыслу (дом–лес, луч–мак, сон–бег, ночь–план–лист), повторение серий слогов-триграмм (бун–лец, кет–лаш, зук–тиз, рел–зук–тиз), повторение серий слов, название реальных предметов, частей тела, изображений предметов, название действий (топор–рубить, ножницы–резать, пистолет–стрелять).

Значимым при оценке нарушений речи является исследование понимания испытуемым обращенной к нему речи и понимание словесных значений. Для этого пациента просят объяснить значение и смысл отдельных слов, простых команд (закрыть глаза, показать язык, поднять руку), флексивных отношений (ключ–ручкой, ручку–ключом, ручкой–ключ, ключом–ручку), понимание отношений между предметами, выраженными одним предлогом и наречием места (положите ручку под книгу, над книгой, справа от книги), двумя предлогами (положите тетрадь в книгу, но под ручку). Наряду с этим оцениваются более сложные понятия: понимание конструкций родительного падежа (отец брата и брат отца, сын сестры и сестра сына), интравертированных конструкций (Я позавтракал после того, как прочитал газеты. Что я сделал раньше?), проб Хеда (Покажите указательным пальцем правой руки левое ухо). Оценка речи включает также фонематический анализ, в частности, такие методики, как определение количества букв в словах, первой и последней букв в слове, анализ слова по одной или двум фонемам (если произносится слово, в котором есть звук «с» или «с» и «р», — испытуемый должен поднять руку).

Выделяются следующие нарушения речи.

Речевой напор, выражающийся патологическим речевым возбуж­дением, при котором больной ощущает непрерывную потребность говорить и не может прекратить свои многословные высказывания.

Вычурная речь, проявляющаяся использованием пациентом необычных, малопонятных, часто не подходящих по смыслу слов, сопровождающихся манерной жестикуляцией и гримасничанием.

Зеркальная речь (эхолалия), признаками которой являются непроизвольно повторяемые испытуемым слова, услышанные от окружающих.

Монотонная речь представляет собой расстройство речи, при котором отсутствуют (или крайне незначительны) изменения интонаций.

Обстоятельная речь представляет собой замедленную речь, в рамках которой больной излишне подробно излагает маловажные и несущественные детали.

Олигофазическая речь проявляется обеднением словарного запаса, грамматического строя и интонаций.

Парадоксальная речь выражается в преобладании противоречивых по смыслу высказываний пациента.

Персевераторная речь представлена многократным повторением испытуемым одного и того же слова или оборота речи и невозможностью подобрать необходимые слова и обороты для продолжения речи.

Пуэрильная речь у взрослого напоминает лепетание, картавость и интонационные особенности детской речи.

Рифмованная речь представляет собой речь, наполненную всевозможными рифмами, которые больной использует часто в ущерб смыслу.

Скандированная речь — это расстройство речи, при котором больной говорит медленно, раздельно произнося слоги и слова.

На основании вышеперечисленных методик нейропсихологического исследования возможно выявление следующих синдромов нарушений высших корковых функций.

Эфферентная (вербальная) моторная афазия диагностируется в случаях дефекта речи, проявляющегося нарушениями плавности артикуляционной речи, грубой персеверацией, неспособностью проанализировать услышанные или произносимые слова, неудержанием речеслухового ряда, отчуждением смысла слов. Часто эти нарушения сопровождаются потерей плавности речи с затруднениями в приступе к слову, напряжением, запинаниями, смазанностью произношений. Локализация очага при эфферентной моторной афазии преимущественно в задненижних отделах премоторной области левого, доминантного по речи, полушария головного мозга («зона Брока»).

Динамическая афазия проявляется скудной, свернутой, стереотипной речью без произносительных затруднений. Речевая инициатива оказывается резко сниженной в сочетании с тенденцией к использованию пациентом речевых штампов. Автоматизированная речь нарушается незначительно или чаще не нарушается. Мало нарушенными оказываются также номинативные функции речи, однако они отчетливо проявляются в диалогической и спонтанной речи в виде поиска нужного слова. Отраженная речь обычно остается сохранной, но может пострадать воспроизведение многосложных предложений. Понимание речи и сложных грамматических конструкций не страдает или нарушается незначительно. Выделяют (Л. И. Вассерман, С. А. Дорофеева и Я. А. Меерсон) три уровня речевых поражений: на 1-м (уровне замысла) спонтанная речь может отсутствовать, диалогическая осуществляется только с опорой на вопрос; нарушения 2-го уровня отчетливо проявляются в монологической речи, составлении предложений к сюжетным картинкам, пересказе текста, составлении рассказа на заданную тему, невозможностью трактовки пословиц, идиоматических выражений, ошибки обусловлены дефектами синтаксиса, вербальными заменами и даже персеверацией (на 1-м и 2-м уровнях динамической афазии грубо нарушается коммуникативная функция речи — больные не задают вопросов и не стремятся рассказывать о себе); 3-й уровень характеризуется экспрессивным аграмматизмом: ошибками в согласовании слов в роде и падеже, глагольной слабостью и неправильным употреблением глагольных форм, отсутствием предлогов, общей бедностью речевого высказывания. Динамическая афазия, как самостоятельная форма речевой патологии, возникает при очагах поражения мозга кпереди от «зоны Брока» (задние отделы извилины и медиальной поверхности левого полушария).

Афферентная (артикуляционная) моторная афазия характеризуется кинестетической апраксией, приводящей к системному дефекту на артикуляционном, лексическом и синтаксическом уровнях. Клинически это нередко проявляется отсутствием всех видов экспрессивной речи при относительно сохранном понимании обращенной речи и чтении про себя. Очаг поражения локализуется в левом полушарии (у праворуких) в нижних отделах заднецентральной области с большим или меньшим вовлечением передних отделов теменной доли.

Акустико-гностическая (сенсорно-акустическая) сенсорная афазия характеризуется нарушениями экспрессивной и импрессивной речи. Спонтанная и диалоговая речь в зависимости от степени выраженности нарушается до степени «словесной окрошки», представляющей собой набор нечленораздельных по звуковому составу слов, до относительно сохранной, но лексически обедненной речи. Нередко наблюдается логорея и склонность к речевой расторможенности. Экспрессивная речь без произносительных затруднений, интонационно выразительная и эмоциональная. Отмечаются изменения грамматической структуры речи, которая изобилует глагольными формами, вводными словами, наречиями при относительно малой представленности существительных. Грубо нарушена отраженная речь — отмечаются повторения отдельных звуков, слов и предложений. Понимание ситуативной речи тотально нарушается лишь при грубой степени афазии. В большинстве случаев сохраняется возможность понимания отдельных слов и простых команд. Очаг поражения локализуется преимущественно в задневерхних отделах 1-й височной извилины левого полушария («зона Вернике»).

Акустико-мнестическая (сенсорно-амнестическая) афазия проявляется нарушением номинации. Функция называния может нарушаться в большей или меньшей степени, причем отчетливой разницы в назывании предметов и действий нет. Трудности называния выражаются увеличением латентного периода припоминания, вербальными заменами, реже литеральными или отказом от ответов. Иногда называние заменяется описанием назначения предмета или ситуацией, в которой он встречается. Нередко конкретное название изображения предметов заменяется их обобщенным понятием. Наблюдаются затруднения в нахождении нужных слов или выражений. Произносительные нарушения речи не отмечаются. В классификации А. Р. Лурия выделены две формы афазии, связанные с поражением височно-теменной области левого полушария (у праворуких): амнестическая и семантическая. Если очаг поражения распространяется в каузальном направлении и захватывает теменно-затылочную область, то могут возникнуть специфические нарушения чтения и письма (оптическая алексия и аграфия).

Семантическая афазия, в отличие от акустико-мнестической и амнестической афазии, характеризуется наличием избирательного грубого импрессивного, реже — экспрессивного аграмматизма, проявляющегося в нарушении понимания и оперирования сложными грамматическими категориями. Больные плохо понимают предлоги и наречия места, отражающие пространственные взаимоотношения между объектами, сравнительные и переходные конструкции, временные отношения, конструкции родительного падежа. При этом сохраняется способность читать и писать. Преимущественная локализация очагов поражения — область надкраевой извилины теменной доли левого полушария.

Нейропсихологическое исследование нарушений письма

Выраженность и специфичность нарушения письма оценивается, как правило, на основании следующих методик: списывание коротких фраз, письмо букв, слогов, слов и фраз под диктовку, запись автоматизированных энграмм (речевых стереотипов, к примеру, собственных имени, отчества, фамилии, адреса).

Аграфия проявляется нарушением способности писать правильно по смыслу и форме при сохранности двигательной функции руки.

Нейропсихологическое исследование нарушений чтения

Нарушения чтения исследуются с помощью методик: чтения идеограмм, букв в наборе, выполненном разными шрифтами, «зашумленных» букв, простых предложений и коротких рассказов.

Алексия представляет собой расстройство, при котором нарушается способность читать, обусловленное нарушением понимания текста. Выделяют вербальную алексию, связанную с нарушением понимания смысла фраз и отдельных слов, и литеральную алексию, обусловленную нарушением узнавания отдельных букв, цифр и других знаков.

Нейропсихологическое исследование

нарушений счета

Для оценки нарушений счета испытуемому предлагается: прочесть, назвать и написать предложенные числа, произвести автоматизированные счетные операции (проверка знаний таблицы умножения), сложение и вычитание однозначных и двузначных чисел, письменный счет, решение простых задач.

Акалькулия — это нарушение способности производить арифметические действия, встречается при поражении теменной и затылочной долей доминантного полушария головного мозга. Она может быть связана с нарушением зрительного восприятия и воспроизведения близких по графической структуре цифр (при поражении затылочной области коры больших полушарий головного мозга) — оптическая акалькулия.

Нейропсихологическое исследование

нарушений праксиса

Исследованию подвергается способность испытуемого манипулировать предметами, совершать движения. При оценке идеаторного иидеомоторного праксиса оценивается способность пациента манипулировать реальными предметами (причесаться, расстегнуть и застегнуть пуговицу, завязать шнурки), воображаемыми предметами (показать, как пилят дрова, чистят зубы, размешивают сахар в чашке), а также выполнять символические действия (прощаться, отдать воинское приветствие). Конструктивный праксис оценивается с помощью методик «Складывание из палочек по образцу», «Рисование по вербальному заданию», «Срисовывание объемныхгеометрических фигур». Динамический праксис изучается на основании таких проб, как: проба «кулак–ладонь–ребро» (каждая последовательность должна воспроизводиться испытуемым три раза), проба заданной последовательности движений пальцев по проприоцептивному показу (при закрытых глазах), проба заданной последовательности движений пальцев (постукивание по столу) по зрительному эталону. Оральный праксис оценивается на основании выполнения простых движений губ и языка, а также с помощью символического орального праксиса (показать, как задувают горящую свечу).

Выделяют несколько нарушений целенаправленных действий (праксиса):

Акинетическая (психомоторная) апраксия обусловлена недостатком побуждения к движениям.

Амнестическая апраксия проявляется нарушениями произвольных движений при сохранении подражательных.

Идеаторная апраксия характеризуется невозможностью наметить план последовательных действий, составляющих сложный двигательный акт, при сохранении возможности их случайного выполнения.

Конструктивная апраксия выражается невозможностью составления целого предмета из его частей.

Пространственная апраксия проявляется нарушением ориентировки в пространстве, прежде всего в направлении «правое–

левое».

Нейропсихологическое исследование нарушений

восприятия шумов, ритмов и мелодий

Для исследования нарушения восприятия используются методики на узнавание знакомых шумов (шелеста бумаги, звона ключей), идентификацию различных ритмов, воспроизведение предъявляемых на слух ритмических последовательностей, узнавание общепопулярных мелодий.

Слуховая агнозия — нарушение музыкальных способностей, имевшихся у пациента в прошлом, — разделяется на моторную амузию, при которой в первую очередь нарушается возможность воспроизвести знакомые мелодии, и сенсорную амузию, характеризующуюся нарушением узнавания знакомых мелодий. Кроме этого, пациент при слуховой агнозии может не идентифицировать голоса животных и птиц, не различать разнообразные знакомые ему шумы.

Нейропсихологическое исследование нарушений схемы тела

Исследование проводят с помощью методики право-левой ориентировки, когда испытуемого просят показать собственную левую руку, правую руку экспериментатора, сидящего со скрещенными руками. Кроме того, исследования включают оценку пальцевого гнозиса на основании правильности демонстрации испытуемым пальцев по подражанию, по вербальной инструкции, называния пальцев, воспроизведения позы пальцев по зрительному образцу.

К соматоагнозиям (нарушениям схемы тела)относятся расстройства узнавания частей собственного тела, оценки их состояния и расположения по отношению друг к другу. Выделяют: анозогнозию гемиплегии, слепоты, глухоты, афазии, боли.

При аутотопагнозии происходит игнорирование половины тела или неузнавание его частей.

Нейропсихологическое исследование нарушений

ориентировки в пространстве

Данный вид нарушений оценивается на основании ориентировки в реальном пространстве (узнавания своей палаты, места нахождения), пространственных отношений (предлагается нарисовать план своей комнаты с указанием расположения дверей, окон, мебели), частей света (по условной географической точке, поставленной экспериментатором на листе бумаги), узнавания времени на «слепом» циферблате, установки «стрелок» часов по вербальной инструкции.

Нейропсихологическое исследование стереогнозиса

Оценка производится с использованием методики узнавания реальных предметов с помощью осязания (при закрытых глазах).

Притактильной агнозии (астереогнозисе) утрачивается способность узнавать предъявляемые предметы на ощупь при отсутствии отчетливых дефектов элементарных видов чувствительности (поверхностной и глубокой). Различают следующие расстрой-

ства:

тактильная предметная агнозия, проявляющаяся нарушени-

ем узнавания на ощупь с закрытыми глазами величины и формы предмета и определения его функционального назначения;

тактильная агнозия текстуры объекта характеризуется неспособностью определить путем ощупывания качество материала, характер поверхности предмета и его плотность.

Нейропсихологическое исследование нарушений

зрительного гнозиса

При данной патологии используется оценка узнавания реальных предметов, изображений предметов, наложенных друг на друга изображений предметов, изображений предметов с «недостающими» признаками или на «зашумленных рисунках», а также идентификация и классификация цветов по оттенкам. Лицевой гнозис оценивается на основании узнавания испытуемым знакомых лиц, идентификации фотографий незнакомых лиц по заданному образцу или при краткровременном предъявлении.

Наиболее часто встречаются следующие виды нарушений зрительного узнавания:

• предметная агнозия, при которой затрудняется узнавание отдельных предметов и их изображений при сохранном периферическом зрении. При этом тактильное опознание предметов не нарушается. Данный вид нарушения можно выявить с помощью пробы Поппельрейтера, по пробам с «недостающими» и «зашумленными» фигурами на рисунке;

• прозопагнозия — агнозия на лица, при которой пациент не способен узнать знакомых ему людей, определить индивидуальную принадлежность человека по изображению, не различает мужчину и женщину, особенности мимики, иногда нарушается способность узнавания собственного лица в зеркале;

• цветовая агнозия характеризуется нарушением способности классифицировать цвета, подбирать одинаковые цвета и оттенки;

• симультантная агнозия проявляется нарушениями возможности узнать и понять содержание сюжетных картинок при правильном опознавании отдельных объектов и деталей картинки.

3.2. Этапы диагностики психических

расстройств и заболеваний

В результате умелого, тщательного, целенаправленного расспроса — беседы с больным врач-психиатр должен составить мнение о доминирующих на момент обследования симптомах — элементарных структурных единицах диагноза заболевания. Используя знания в области психиатрии, совокупность выявленных симптомов можно объединить в какой-либо из известных синдромов, а совокупность синдромов и особенности их смены в процессе течения болезни приведут врача к заключению и правильной диагностике имеющейся у пациента болезни.

Диагностика психических заболеваний, способ конструирования психиатрического диагноза традиционно состоит из последовательно сменяющих друг друга этапов:

1. Определение уровня (регистра) выявленных психических расстройств.

2. Оценка преобладания экзогенно-органического, психогенного, эндогенного или личностного типа реакций.

3. Выявление причин заболевания.

4. Установление предварительного диагноза на основании особенностей клиники и динамики наблюдаемых расстройств.

5. Подтверждение диагноза с помощью параклинических методов исследования (неврологического, соматического, биохимического, электрофизиологического, экспериментально-психологического и др.).

Для проведения «диагностического поиска» с целью правильного конструирования диагноза заболевания в психиатрии необходимо знание некоторых принципиальных положений, следуя которым можно верно диагностировать заболевание. Важным в практическом отношении на первом этапе распознавания болезни является определение наблюдающихся уровней психических расстройств (первый этап диагностики).

Согласно понятиям отечественной психиатрической школы, все психические заболевания можно разделить на две группы: психические процессы (собственно психические заболевания) и психические состояния (психическую патологию). К психическим процессам относят психические болезни-расстройства, которые имеют склонность к развитию, внутреннему патокинезу. В эту группу включаются психотические расстройства различной этиологии, невротические и соматоформные расстройства. К психическим состояниям причисляют не изменяющиеся на протяжении времени расстройства «дефицитарного типа», при которых обнаруживается лишь исчезновение нормального функционирования психической деятельности, в то время как патологических «позитивных» симптомов не наблюдается. К этой группе относятся состояния врожденного и приобретенного слабоумия (умственная отсталость, деменции), личностные расстройства.

На первом этапе «диагностического поиска» методологически верным может считаться выявление психиатром симптомов заболевания и в первую очередь попытка классифицировать их по уровню (регистру) наблюдающихся психических расстройств. В связи с тем, что расстройства психической деятельности встречаются и при психических процессах, и при психических состояниях, выбор регистра нарушений ограничивается тремя понятиями: либо выявившееся расстройство можно отнести к психотическому уровню (психозу); либо к непсихотическому (невротическим, органическим непсихотическим, личностным нарушениям); либо к состояниям сниженного интеллекта (умственной отсталости, деменциям). Условно последнее состояние обозначено нами как «дефицитарный» (дементный) уровень психических расстройств (В. Д. Менделевич, 1986).

С целью определения указанных уровней важно знать, какие из симптомов преобладают в тех или иных случаях, что можно считать типичными параметрами того или другого уровня психических расстройств (таблица 12).

Таблица 12. Распределение нарушений по сферам психической

деятельности в зависимости от уровня расстройств

Уровеньрасстройств.

Сферапсих. деятельности

Психотический

Непсихотический

Дефицитарный

Расстройствамышления

***

**

*

Расстройствавосприятия

****

*

–

Расстройствасознания

****

–

*

Расстройстваинтеллекта

**

–

****

Расстройстваэмоций

***

***

*

Расстройствадвигательно-волевые

***

*

*

Расстройствапамяти

*

*

***

Расстройствавнимания

*

***

***

Примечание: при (****) — в подавляющем большинстве случаев расстройства указанных сфер психической деятельности встречаются при данном уровне психических расстройств, т. е. доказывают его наличие; при (***) — расстройства часто являются проявлением данного уровня психических нарушений; при (**) — иногда; при (*) — редко; при (–) — никогда.

Как видно из приведенной таблицы, для установления психотического уровня психических расстройств наиболее важным является определение в клинической картине пациента расстройств восприятия, сознания, мышления, эмоций и двигательно-волевой сферы. При этом другие нарушения также могут встречаться при психозах, но при их обнаружении следует иметь в виду и иной уровень психических расстройств.

Диагностика непсихотического уровня базируется на выявлении нарушений эмоций, внимания, мышления; определение «дефицитарного» (дементного) уровня основывается преимущественно на расстройствах собственно интеллекта и его предпосылок (памяти, внимания).

Рассматривая подробнее нарушения сфер психической деятельности, определим, какие из симптомов соответствуют тем или иным уровням психической патологии. Можно выделить следующие группы расстройств:

1) расстройства, наличие которых практически во всех случаях говорит об указанном уровне психических нарушений («определяющие симптомы»);

2) расстройства, наличие которых не всегда (часто) указывает на подобный уровень («относительно определяющие»).

При дальнейшем изложении расстройства, относительно определяющие уровень психических нарушений, будут описываться в той рубрике, в которой они могут считаться в большей степени определяющими, одновременно там же будут уточняться особенности этих нарушений при данных состоя-

ниях.

Расстройства мышления

Психотический уровень

а) «определяющие симптомы»

1) бредовые идеи:

- бред отношения

- бред преследования

- бред физического воздействия

- бред величия

- бред ущерба

- бред ревности

- бред самообвинения, самоуничижения

- ипохондрический бред

- нигилистический бред, бред отрицания

- бред изобретений и открытий

- бред реформаторства

- любовный, эротический бред

- сутяжный, кверулянтский бред

- бред высокого происхождения

- бред метаморфозы (интерметаморфозы)

- бред одержимости

- религиозный бред

- бред дисморфоманический

2) разорванность мышления

3) бессвязность мышления

4) инкогеренция

5) вербигерация

6) символизм

б) «относительно определяющие симптомы»

1) сверхценные идеи (реформаторства, изобретений, открытий, отношений, ревности, ущерба, ипохондрические, сутяжные, кверулянтские и др.)

2) контрастные навязчивости

3) резонерство

4) ускорение темпа мышления (до «скачка идеи»)

5) шперрунг

6) ментизм

Непсихотический уровень

а) «относительно определяющие симптомы»

1) навязчивые идеи (обсессии)

2) навязчивые действия (компульсии)

3) навязчивые страхи (фобии): агорафобия, клаустрофобия, нозофобии (сифилофобия, канцерофобия и др.), танатофобия, пантофобия, фобофобия, дисморфофобия, ипохондрические навязчивые идеи

Дефицитарный уровень

а) «относительно определяющие симптомы»

1) замедление темпа мышления

2) обстоятельность, ригидность, тугоподвижность мышления

3) персеверация

4) нарушение осмысления, анализа и синтеза, конкретность мышления

Расстройства восприятия

Психотический уровень

а) «определяющие симптомы»

1) галлюцинации истинные, псевдогаллюцинации (сложные) зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактиль-

ные

2) деперсонализация и дереализация бредовые

б) «относительно определяющие симптомы»

1) галлюцинации элементарные простые (фотопсии, акоазмы, гипнагогические, гипнопомпические)

2) иллюзии вербальные парейдолические

Непсихотический уровень

а) «относительно определяющие симптомы»

1) деперсонализация и дереализация небредовые, аутометаморфопсия (нарушение «схемы тела»)

психосенсорные и оптиковестибулярные расстройства

метаморфопсии (микропсия, макропсия)

2) галлюцинации аффективные

3) сенестопатии

4) иллюзии (зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые, аффективные)

5) гиперестезии и гипостезии

Расстройства сознания

Психотический уровень

а) «определяющие симптомы»

1) делирий

2) онейроид

3) аменция

4) сумеречное помрачение сознания (амбулаторный автоматизм, транс, фуга, сомнамбулизм, синдром Ганзера)

Дефицитарный уровень

а) «относительно определяющие симптомы»

1) растерянность (амнестическая спутанность сознания)

Расстройства эмоций

Психотический уровень

а) «определяющие симптомы»

1) депрессия с бредом и суицидальными тенденциями

2) мания с бредом

3) паратимия (неадекватность эмоций)

4) амбивалентность

б) «относительно определяющие симптомы»

1) апатия

2) фобия

3) тревога

4) «чувство потери чувств»

5) аутизм

Непсихотический уровень

а) «определяющие симптомы»

1) эмоциональная лабильность, слабодушие

2) страх навязчивый (непсихотический)

Дефицитарный уровень

а) «определяющие симптомы»

1) благодушие

Двигательно-волевые расстройства

Психотический уровень

а) «определяющие симптомы»

1) двигательное возбуждение (маниакальное, кататоническое, гебефреническое)

2) ступор (кататонический, меланхолический-депрессивный, психогенный, апатический)

3) кататонический синдром (стереотипии, мутизм, импульсивность, парамимии, каталепсия, эхолалия, эхопраксия, амбитендентность)

4) абулия, парабулия

5) манерность

б) «относительно определяющие симптомы»

1) гипобулия

Непсихотический уровень

а) «определяющие симптомы»

1) анорексия

2) импульсивные влечения (клептомания, пиромания, дипсомания, дромомания)

3) паракинезии функциональные (гиперкинезы, астазия-абазия

и др.)

4) сексуальные перверсии

Дефицитарный уровень

а) «относительно определяющие симптомы»

1) парабулии (булимия, полифагия, полидипсии и др.)

Расстройства памяти

Непсихотический уровень

а) «относительно определяющие симптомы»

1) гипомнезия (палимпсесты)

Дефицитарный уровень

а) «определяющие симптомы»

1) амнезии (ретроградная, антероградная, антероретроградная, фиксационная, перфорационная)

2) парамнезии (конфабуляции, псевдореминисценции, крип-

томнезии, экмнезии)

Расстройства внимания

Непсихотический уровень

а) «относительно определяющие симптомы»

1) истощаемость внимания

2) повышенная отвлекаемость внимания

Дефицитарный уровень

а) «определяющие симптомы»

1) инертность внимания

2) рассеянность внимания

Определение уровня выявленных психических расстройств на начальном этапе «диагностического поиска» позволяет врачу уже при первом знакомстве с больным оценить тяжесть и выраженность его заболевания, направить дальнейшее обследование по верному пути и правильно решить организационные вопросы (в частности, необходимость госпитализации).

На втором этапе диагностики психических заболеваний (конструирование диагноза) основное место уделяется определению преобладания тех или иных типов реакций: экзогенного и экзогенно-органического, реактивного, эндогенного. Основываясь на выявленном на первом этапе диагностики уровне психических расстройств, врач может оценить эти нарушения в плане типов реакций, что даст возможность предварительно думать о нозологии данного состояния. Если на первом этапе выявленные расстройства были отнесены к психотическому уровню, то их можно квалифицировать следующими группами психозов: эндогенными, экзогенными и экзогенно-органическими или психогенными (таблица 13).

Таблица 13. Расстройства, относительно определяющие тип

реагирования при психотических расстройствах

Эндогенный

Экзогенныйиэкзогенно-органический

Психогенный (реактивный)

Расстройствамышления

шперрунг

резонерство

ментизм

разорванность

обстоятельность

ригидность

персеверация

–

Расстройствавосприятия

псевдогаллюцинациислуховые

(вербальные)

обонятельные;

деперсонализацияидереализация

бредовые

галлюцинации:

истинные,

зрительные,

тактильные,

экстракампинные;

деперсонализацияидереализациянебредовые

(аутометаморфопсии, метаморфопсии);

психосенсорныеиоптико-вестибулярныесимптомы «ужевиденного», «никогданевиденного»

галлюци-нации:

аффективные,

психогенные

Расстройствасознания

онейроид

аменция

делирий

сумеречноепомрачение сознания

синдром

Ганзера

Расстройстваэмоций

амбивалентность

суточныеколебаниянастроения

дисфория

недержаниеаффекта

–

Расстройствадвигательно-волевые

кататоническийсиндром (стереотипии:эхолалия

эхопраксиянегативизмидр.)

абулия,гебефреничность,

манерность

судорожныеприпадки

–

Эндогенный

Экзогенныйиэкзогенно-органический

Психогенный (реактивный)

Расстройствапамяти

–

Корсаковскийсиндром (амнезии: ретроградная, антероградная, ретроантероградная, парамнезии: конфабуляции, псевдореминисценции, криптомнезии, экмнезии)

–

Расстройствавнимания

–

–

–

Расстройстваинтеллекта

–

нарушениеосмысления

–

Для каждой из групп психотических расстройств имеются существенные симптомокомплексы.

Как видно из таблицы 13, наиболее специфичными для экзогенного и экзогенно-органического типа реагирования являются описанные в 1909 г. Бонгоффером симптомы и синдромы: психоорганический (энцефалопатический) синдром (нарушение осмысления, недержание аффекта, снижение памяти); корсаковский синдром (фиксационная амнезия, парамнезии); делирий; сумеречное помрачение сознания; «грубая» (небредовая) деперсонализация и дереализация (аутометаморфопсии, метаморфопсии); судорожные пароксизмы.

Диагностика эндогенного типа реагирования базируется на выявлении расстройств мышления (шперрунг, ментизм, резонерство, разорванность), восприятия (слуховые псевдогаллюцинации, бредовой («тонкой») деперсонализации и дереализации), эмоций (амбивалентность, суточные колебания настроения с улучшением к вечеру), двигательно-волевой сферы (кататонический синдром, амбулия).

Сравнительно меньше достоверных симптомов и синдромов имеется для диагностики психотических расстройств психогенного происхождения. К ним можно отнести лишь истерическое сумеречное расстройство сознания — синдром Ганзера (псевдодеменция, пуэрилизм), крайне редко встречающийся при других типах реагирования; а также галлюцинации психогенного (аффективного) характера (в частности, истерические).

Следует указать, что такие широко распространенные нарушения мышления, как бредовые и сверхценные идеи, не имеют нозологической специфичности. На различных этапах развития психиатрии делались попытки выделения различных форм бредовых идей, характерных для тех или иных заболеваний. Так, «бред двойника» (В. А. Гиляровский) считался патогномоничным для психозов при сыпном тифе; религиозный характер бреда упоминался как доминирующий у больных, страдающих эпилепсией; бред одержимости описывался в рамках психозов, возникающих при эпидемическом энцефалите Экономо. В настоящее время ни одна из форм бредовых идей не может быть с высокой достоверностью отнесена к проявлению какого-либо конкретного заболевания, хотя в структуре бреда можно отметить некоторые особенности. Например, бредовые идеи величия могут встречаться при шизофрении, биполярном аффективном расстройстве, прогрессивном параличе, травмах головного мозга и других заболеваниях. При экспансивной форме прогрессивного паралича бредовые идеи величия носят нелепый, грандиозный, фантастический характер и поведение больных полностью соответствует содержанию этих идей. При шизофрении часто наблюдается диссоциация между высказываемыми больными идеями величия и их «скромным», зависимым поведением. Бредовые идеи величия при маниакальной фазе биполярного аффективного расстройства образуются кататимно, т. е. обусловлены аффектными расстройствами. При нормализации эмоциональных нарушений исчезают идеи величия (вернее, идеи переоценки собственных возможностей), носящие нестойкий, обыденный характер.

Галлюцинаторные расстройства, так же как и бредовые идеи, малоспецифичны, хотя можно отметить большее значение вербальных псевдогаллюцинаций для диагностики эндогенного процесса, зрительных истинных галлюцинаций для определения экзогенных и экзогенно-органических психозов. Специфичными в нозологическом отношении могут считаться зрительные галлюцинации, описанные в 1922 г. Лермиттом, которые характеризуются видимыми чаще в сумерках одушевленными, лилипутными, подвижными образами с критическим отношением больных к галлюцинаторным феноменам. Они возникают при поражении среднего мозга в области IV желудочка или ножек мозга. Экстракампинные галлюцинации с проекцией зрительных образов вне поля зрения специфичны для органических поражений головного мозга различного генеза. Сложен вопрос о психогенных (реактивно обусловленных) галлюцинациях. При психогенных психотических расстройствах (так же как и при конверсионном) возможно появление галлюцинаторных феноменов, которые отличаются повышенной чувственностью, образностью, непосредственной связью с психогенными факторами и отражают психотравмирующую ситуацию. Немаловажную роль в их происхождении играет резидуальный органический фон. В диагностическом плане важными являются не столько структурные особенности галлюцинаций, сколько их динамические параметры. Так, вербальные галлюцинации в рамках органических психозов травматического, атеросклеротического, инфекционного или иного генеза по мере течения заболевания имеют тенденцию к упрощению своей структуры, к переходу сложного поливокального стойкого галлюциноза в простой моновокальный ундулирующий (Д. М. Менделевич, 1980). В то время как при шизофрении вербальные галлюцинации, напротив, склонны к усложнению, к переходу истинных галлюцинаций в псевдогаллюцинации. Спорным остается вопрос о кататоническом синдроме, считающемся более характерным для эндогенного процесса, хотя не исключается возможность его появления в рамках экзогенных и экзогенно-органических психозов.

Отличия расстройств непсихотического регистра друг от друга достаточно сложны, и вопрос об их принципиальных различиях является до настоящего времени неразрешенным. Можно лишь указать на известную триаду Ясперса, характерную для психогенных (истинно невротических) расстройств. В отличие от псевдоневротических органических расстройств при невротических не встречается психосенсорных и оптиковестибулярных нарушений, вегетативная симптоматика носит симпатикоадренальную направленность сосудистых реакций. В. М. Бехтеревым приводился еще один дифференциально-диагностический параметр — повышение мышечного тонуса у больных с неврозами и понижение при так называемых неврозоподобных состояниях.

Расстройства непсихотического регистра могут рассматриваться в рамках собственно невротических (соматоформных и связанных со стрессом), а также при органических поражениях головного мозга и эндогенных психических заболеваниях. Псевдоневротические расстройства в рамках эндогенных психических заболеваний сочетают в себе некоторые признаки неврозов с нарушениями ассоциативного процесса (в частности, с аморфностью мышления). Причем астеническая симптоматика в процессе течения эндогенного заболевания сменяется стеничностью с исчезновением вегетативной стигматизации.

Первые этапы «диагностического поиска» (описанные выше) основывались лишь на квалификации наблюдавшихся расстройств без уточнения причин, непосредственно предшествовавших их возникновению. Предварительный диагноз можно было поставить уже на этом этапе распознавания болезни, несмотря на то, что больной мог не давать анамнестических сведений, и врач вынужден был основываться лишь на наблюдении и высказываниях больного.

Третьим этапом диагностики является определение причин заболевания с помощью объективного и субъективного анамнеза. Наличие в анамнезе черепно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций, сосудистых заболеваний мозга, соматических болезней, предшествовавших развитию психопатологической симптоматики, может указывать на этиологию и патогенез данного состояния. Правильной диагностике способствует сопоставление анамнестических данных с определенным врачом регистром расстройств и типом реагирования. Причем большее значение имеют психопатологические феномены, а не данные анамнеза.

Для психогенных нарушений характерна триада, описанная Ясперсом (1913):

1) реактивное состояние вызывается психогенной травмой;

2) психогенно-травмирующая ситуация отражается в клинической картине заболевания, в содержании его симптомов;

3) реактивное состояние прекращается с исчезновением вызвавшей его причины или с течением времени.

В генезе эндогенных заболеваний внешние (экзогенные и психогенные) факторы играют лишь пусковую роль при ведущем значении внутренних факторов.

Подтверждением диагноза на следующем этапе его конструирования могут служить особенности динамики психопатологических расстройств (четвертый этап диагностики). В случаях экзогенных и психогенных нарушений с течением времени симптоматика обычно не имеет тенденции к усложнению, а, наоборот, склонна к упрощению. В то же время для эндогенных заболеваний характерна прогредиентность симптоматики, смена простых симптомов и синдромов более сложными.

Заключительным, пятым, этапом конструирования психиатрического диагноза является проведение дополнительных методов исследования — неврологического, соматического, биохи-

мического, экспериментально-психологического, электрофизиологического (ЭЭГ, РЭГ, ПЭГ, КТ, ЯМР) и других методов, направленных на уточнение диагноза. Следует помнить, что дополнительные методы исследования не могут считаться определяющими для установления диагноза. Приоритет в диагностике психических заболеваний принадлежит клиническому психопатологическому методу исследования.

Следуя указанным принципам конструирования психиатрического диагноза, последовательно переходя от одного этапа «диагностического поиска» к другому, возможно верно определить имеющееся у пациента психическое заболевание.

Глава 4

ПСИХОПАТОЛОГИЯ

4.1. Симптоматология

Ощущения и расстройства ощущений

Под ощущением понимается процесс отражения отдельных свойств предметов объективного мира при их непосредственном воздействии на органы чувств. Ощущения являются основой многих симп­томов и синдромов разнообразных болезней, одними из элементарных (простых) психических явлений. Они могут носить осознаваемый или неосознаваемый характер и в значительной степени определять особенности предъявления пациентом жалоб на состояние собственного здоровья, что способно существенным образом влиять на процесс диагностики.

Важной характеристикой ощущений является понятие порога ощущения — величины раздражителя, способной вызвать ощущение. Различают абсолютный, дифференциальный и оперативный пороги ощущений. Абсолютным нижним порогом ощущений (или порогом чувствительности) называют минимальную величину раздражителя, вызывающего едва заметное ощущение, абсолютным верхним порогом ощущений — максимально допустимую величину внешнего раздражителя. Под дифференциальным порогом ощущений понимают минимальное различие между двумя раздражителями либо между двумя состояниями одного раздражителя, вызывающее едва заметное различие ощущений. Оперативный порог ощущений определяется как наименьшая величина различия между сигналами, при которой точность и скорость различения достигают максимума.

Ощущения могут возникать в различных органах чувств, и по данному критерию ощущения разделяются на зрительные, слуховые, вкусовые, обонятельные, осязательные. Существуют (Р. С. Немов) средние значения абсолютных порогов возникновения ощущений для разных органов чувств человека (таблица 14).

Таблица 14. Средние значения абсолютных порогов

возникновения ощущений

Органы

чувств

Величинаабсолютногопорогаощущений (ввидеусловийдлявозникновенияедвазаметногоощущенияданноймодальности)

Зрение

Способностьвосприниматьяснойтемнойночьюпламясвечинарасстояниидо48мотглаза

Слух

Различениетиканиянаручныхчасоввполнойтишиненарасстояниидо6м

Вкус

Ощущениеприсутствияоднойчайнойложкисахараврастворе, содержащем8лводы

Запах

Ощущениеналичиядуховприлишьоднойихкаплевпомещении, состоящемиз6комнат

Осязание

Ощущениедвижениявоздуха, производимогопадениемкрыламухисвысотыоколо1см, наповерхностикожи

Ощущения могут характеризоваться по громкости, яркости, высоте звуков.

Выделяют следующие виды ощущений в зависимости от механизмов (источников) их возникновения: экстероцептивные (обусловленные воздействием раздражителей на рецепторы — нервные окончания — поверхности кожи или слизистых); интероцептивные (вызванные воздействием раздражителя на нервные окончания, иннервирующие внутренние органы и располагающиеся в стенках дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и других органов) и проприоцептивные(связанные с сигналами, возникающими вследствие раздражения рецепторов, находящихся в мышцах, сухожилиях или суставах).

Общими для всех видов ощущений считаются количественные и качественные изменения ощущений. К количественным относят такие, как анестезия — утрата способности ощущать различные виды раздражений; гипостезия — снижение способности ощущать различные виды раздражений; гиперестезия — повышение способности ощущать различные виды раздражений.

Потеря чувствительности (анестезия), как правило, распространяется на тактильную, болевую, температурную чувствительность и может захватывать как все виды чувствительности (тотальная анестезия), так и отдельные ее виды (парциальная анестезия). По механизмам возникновения выделяют корешковую анестезию, при которой тотально нарушается чувствительность в зоне иннервации определенного заднего корешка спинного мозга, и сегментарную, при которой нарушения возникают в зоне иннервации определенного сегмента спинного мозга. Последний вид анестезии может быть как тотальным, так и диссоциированным, при котором наблюдается отсутствие болевой и температурной чувствительности при сохранении проприоцептивной или наоборот.

Особо выделяют нарушения чувствительности вплоть до ее исчезновения при некоторых заболеваниях. В частности, описана лепрозная анестезия, возникающая в результате специфического поражения кожных рецепторов при лепре и характеризующаяся последовательным ослаблением и утратой температурной, затем болевой, а впоследствии и тактильной чувствительности при длительно сохраняющейся проприоцептивной чувствительности. Хорошо известна истерическая анестезия, характеризующаяся функциональным исчезновением чувствительности у больных с истерическими (диссоциативными) невротическими расстройствами при отсутствии органического поражения рецепторов, проводящих путей и центров нервной системы. В рамках истерической анестезии описаны нарушения болевой чувствительности по типу «чулок и перчаток». Они проявляются особым видом нарушения болевой чувствительности, при котором отмечаются четкие границы нарушений чувствительности, не соответствующие зонам иннервации определенных корешков или нервов.

Одним из наиболее часто встречающихся в клинической практике феноменов является гиперестезия. Она входит в структуру астенического синдрома, являющегося типичным и широко распространенным способом психического реагирования на заболевание. При этом гиперестезия захватывает, как правило, все сферы, но чаще отмечается зрительная и акустическая гиперестезия.

Кроме гипо- и гиперанестезий, при которых нарушаются количественные показатели, выделяют качественные расстройства ощущений, например синестезию — возникновение ощущения в одном из анализаторов после раздражения другого анализатора. Так, испытуемый может отмечать неприятные вкусовые ощущения при определенных зрительных раздражителях; иметь, к примеру, цветовые ощущения при воздействии на него звуковых раздражений (музыки).

Другой разновидностью патологических изменений ощущений являются парестезии, которые проявляются неприятными ощущениями онемения, покалывания, жжения, ползания мурашек и др. Они могут возникать в различных частях тела, иметь тенденцию к перемещению. При этом больные становятся суетливыми, неусидчивыми, тревожными. У них отмечается повышенная чувствительность к соприкосновению кожи с одеждой, постельным бельем. Могут иметь место вкусовые парестезии, хотя большинство из них затрагивает тактильную чувствительность.

Возникновение ощущений следует выявленным и описанным учеными законам. Среди них выделяется психофизический закон Вебера–Фехнера, который описывает зависимость силы ощущения от величины действующего раздражителя. В соответствии с данным законом величина ощущения прямо пропорциональна логарифму интенсивности действующего раздражителя. Согласно этому закону ощущение изменяется гораздо медленнее, чем растет сила раздражения. При этом сила раздражения возрастает в геометрической, а рост ощущения в арифметической прогрессии.

Роль формирования ощущений достаточно существенная, поскольку на базе ощущений происходит становление процесса восприятия реальности.

Восприятие и расстройства восприятия

В отличие от ощущений, которые отражают лишь отдельные свойства предметов или явлений, процесс восприятия демонстрирует субъективное психическое отражение предметов и явлений объективной действительности. Общим для этих процессов является тот факт, что они начинают функционировать лишь при непосредственном воздействии раздражения на органы чувств. В отличие от ощущений, восприятие отражает предмет или явление в целом, в совокупности свойств. Восприятие представляет собой качественно новую ступень познания и не сводится к сумме отдельных ощущений. Этому способствует процесс объективизации, т. е. локализации воспринимаемых образов в пространстве. Именно процесс осмысленного синтеза образа предмета или явления при активном их отражении является основным при восприятии. Вследствие этого значимым становится выделение основных свойств образа, складывающихся в процессе и результате восприятия. Их насчитывается четыре: предметность, целостность, константность и категориальность. Предметностью называется способность человека воспринимать мир не в виде набора не связанных между собой ощущений, а в форме отделенных друг от друга предметов, обладающих определенными свойствами, вызывающими данные ощущения. Под целостностью восприятия понимается процесс, при котором воспринимаемый предмет, представленный неполным набором элементов, мысленно достраивается до целостной формы. Константность определяется как способность воспринимать предметы постоянными по различным параметрам (форме, цвету, консистенции, величине), независимо от меняющихся физических условий восприятия. Категориальностью называется способность человеческого восприятия обобщать, относить воспринимаемый предмет к определенному классу (именно вследствие данного свойства человеком в воспринимаемом предмете обнаруживаются типичные признаки, присущие предметам данного класса).

Перечисленные свойства восприятия обусловлены принципами восприятия предметов, обнаруженными М. Вертгеймером и описанными в гештальтпсихологии.

1. Чем ближе друг к другу в зрительном поле располагаются элементы, тем с большей вероятностью они объединяются в единый образ (принцип близости).

2. Похожие элементы обнаруживают тенденцию к объединению (принцип сходства).

3. Элементы, выступающие как части знакомых фигур, контуров и форм, с большей вероятностью объединяются именно в эти фигуры, формы, контуры (принцип «естественного продолжения»).

4. Элементы зрительного поля имеют тенденцию к созданию целостного, замкнутого изображения (принцип замкнутости).

Восприятия, так же как и ощущения, распределяются по органам чувств: зрительные, слуховые, вкусовые, осязательные, обонятельные. Особо в клинической психологии и психиатрии выделяется восприятие человеком времени, которое может существенно изменяться под влиянием различных патологических состояний и болезней, а также входит в структуры особенностей характера в виде такого качества, как структурирование времени. Не менее значимым является восприятие собственного тела и его частей.

Из специфических и патологических изменений восприятия выделяют: иллюзии, галлюцинации, эйдетизм, дереализационные и деперсонализационные нарушения восприятия, агнозии.

Иллюзии — это искаженное восприятие реального объекта.

Галлюцинации — восприятия, возникающие без наличия реального объекта, сопровождающиеся убежденностью в том, что данный объект в данное время и в данном месте действительно существует.

Эйдетизм — след только что закончившегося возбуждения в каком-либо анализаторе в виде четкого и яркого образа.

Иллюзии представляют собой отклонения восприятия конкретного воспринимаемого объекта по форме, цвету, величине, консистенции, константности, удаленности от воспринимаемого. Зрительные иллюзии проявляются в виде искажения зрительного образа (восприятие висящего в шкафу пальто как реального человека на основании схожести контуров). В ряду зрительных особо выделяют парейдолические иллюзии, при которых происходит образование и восприятие причудливых зрительных образов на основе слияния элементарных воспринимаемых особенностей объекта (трещины или рисунок на стене воспринимаются как образ животного). Слуховые иллюзии характеризуются нарушением восприятия реальных шумов, звуков, которые могут восприниматься как речь или иные звуки (резкий шум за дверью может восприниматься как звонок в дверь в случае аффективной напряженности человека, крик на улице — как оклик по имени). Вкусовые иллюзии проявляются видоизменением обычного для объекта вкуса (появления «привкуса»); обонятельные иллюзии — запаха. В клинической практике нередко появление осязательных (тактильных, болевых, температурных) иллюзий, формирующихся на базе реальных ощущений. Обычно появлению иллюзий способствуют какие-либо физиологические или психологические (аффективные) особенности.

К особому виду зрительных иллюзий относят дереализационныерасстройства, при которых существенно изменяется восприятие объектов. К ним относятся:

микропсия — расстройство восприятия в виде уменьшения размеров окружающих предметов;

макропсия — расстройство восприятия в виде увеличения размеров окружающих предметов;

дисмегалопсия — расстройство восприятия в виде удлинения, расширения, скошенности, перекрученности вокруг оси окружающих предметов;

порропсия — расстройство восприятия в виде изменения расстояния, отделяющего предмет от больного, при неизменных размерах самого объекта.

Наиболее яркими нарушениями процесса восприятия считаются галлюцинации, которые существенно меняют поведение человека и могут служить болезненными побудителями к действиям. В отличие от иллюзий галлюцинации возникают вне зависимости от существования объекта и в подавляющем большинстве случаев сопровождаются убежденностью больного в реальности галлюцинаторных образов. Зрительные и слуховые галлюцинации разделяются на простые (фотопсии — восприятие ярких вспышек света, кругов, звездочек; акоазмы — восприятие звуков, шума, треска, свиста, плача) и сложные (вербальные — восприятие членораздельной фразовой речи).

Существенным для диагностического процесса представляется разделение галлюцинаций на истинныеиложные(псевдогаллюцинации), дифференциально-диагностические критерии которых представлены в таблице 15.

Таблица 15. Дифференциально-диагностические критерии

галлюцинаций и псевдогаллюцинаций

Истинныегаллюцинации

Псевдогаллюцинации

Имеютреальнуюпроекциюгаллюцинаторногообразавовне (реальнаяпроекция — местовпространстве, котороеспомощьюоргановчувствможетбытьвоспринято)

Неимеютреальнойпроекциигаллюцинаторногообразавовне

Навязанный, «сделанный» характергаллюцинаторныхобразов

Яркость, звучность, громкость, интенсивностьгаллюцинаторныхобразов

Тусклость, размытость, приглушенностьгаллюцинаторныхобразов

Возможностьнавремязаслониться, укрытьсяотгаллюцинаторныхобразов

Императивныйиликомментирующийхарактергаллюцинаторныхобразов (чащевербальных)

Следует обратить внимание на один из основных критериев дифференциации истинных и ложных галлюцинаций — реальность проекции галлюцинаторного образа. Суть его заключается в том, что при истинных галлюцинациях пациент указывает место расположения образа, как правило, вовне и на реальном для восприятия расстоянии (например, видимый им образ человека на улице, а не на луне; голос, слышимый за стеной, а не с расстояния тысячи километров или из головы).

Дифференциация истинных галлюцинаций с псевдогаллюцинациями допустима лишь в случаях зрительных и слуховых обманов восприятия (В. Х. Кандинский), в то время как на обонятельные, тактильные, вкусовые галлюцинации приведенные выше критерии не распространяются.

К особым разновидностям нарушений восприятия относят:

Сенестопатии — разнообразные неприятные, трудно поддающиеся больным описанию ощущения в различных частях тела, воспринимаемые как мигрирующие образы.

Дифференциация сенестопатий и парестезий представляет значительные сложности, однако значима для диагностического процесса, поскольку парестезии могут встречаться при многих неврологических и соматических заболеваниях, а сенестопатии считаются симптомом психических нарушений.

Восприятие собственного тела играет особую роль в формировании психологии больного и его реагировании на заболевания. В неврологической и психиатрической клинике нередки случаи соматоагнозий и деперсонализационных расстройств (или нарушений схемы тела).

При первой патологии происходят нарушения не столько процесса восприятия, сколько процесса узнавания. Два этих процесса тесно связаны между собой. В психологии узнаванием называется опознание воспринимаемого объекта как уже известного по прошлому опыту. Выделяют сукцессивное и симультантное узнавание. При сукцессивном узнавании происходит опознание при помощи выдвижения и перебора гипотез, когда после чувства знакомости возникает полное опознание предмета или явления. При симультантном (мгновенном) этот процесс единовременен. Из расстройств узнавания выделяются соматоагнозии, нарушения узнавания знакомых людей и окружающей знакомой обстановки.

Соматоагнозия — расстройство узнавания частей собственного тела.

Как правило, соматоагнозия встречается при неврологических заболеваниях и поражении определенных участков и областей коры больших полушарий головного мозга. Выделяют следующие формы соматоагнозии: пальцевую аутотопагнозию (утрата способности узнавать и показывать пальцы на своей руке и руке другого человека при поражении левой теменной доли); аутотопагнозию позы(при поражении верхнетеменной области левого полушария), аутотопагнозию половины тела(при поражении верхнетеменных структур)инарушение ориентировки в правом-левом(при поражении левой теменной доли у правшей).

Б. В. Зейгарник выделяет, наряду с перечисленными агнозиями, псевдоагнозии при деменции, которые выявляются у больных при экспозиции силуэтных и пунктирных картинок. Появление феномена псевдоагнозий связано с выпадением и расстройством смысловых компонентов, которые приводят к патологии ортоскопического восприятия.

В круг расстройств, при которых нарушается опознание знакомых людей, включается симптомФреголиисиндромКапгра, которые можно считать смешанными по генезу, поскольку, наряду с изменениями восприятия, важными при их формировании являются мыслительные нарушения.

Симптом Фреголи — нарушение узнавания окружающих больного лиц, вследствие быстрого намеренного изменения ими внешности.

СиндромКапгра — нарушение узнавания и идентификации знакомых людей с наличием убежденности в том, что окружающие являются двойниками, близнецами знакомых людей или загримированными под них. Описано четыре формы синдрома:

а) иллюзорная форма ложного узнавания;

б) бредовая форма;

в) иллюзорно-бредовая;

г) ложные узнавания с бредом и сенсорными расстройствами.

В геронтологической клинике нередки нарушения узнавания собственного изображения в зеркале (симптомзеркала).

Из расстройств, затрагивающих восприятие собственного тела или его частей, выделяется группа деперсонализационных расстройств. К расстройствам восприятия позволительно относить только те, которые не сопровождаются патологическими бредовыми идеями и по отношению к которым пациенты полностью или частично критичны.

Деперсонализация — искаженное восприятие собственной личности в целом, отдельных качеств, а также частей тела.

Деперсонализацию (аутометаморфопсию) разделяют на парциальную и тотальную. При парциальной происходит нарушение восприятия отдельных частей тела, при тотальной — всего тела. Разновидностью аутометаморфопсии является синдром Алисы в Стране чудес. Он характеризуется сочетанием деперсонализационных расстройств с явлениями дереализации в виде искажения представлений о пространстве и времени, зрительными иллюзиями, чувством раздвоения личности. Возможно как пароксизмальное возникновение нарушений восприятия в виде удлинения, укорочения, отрыва конечностей, так и микро-, макропсии.

Вот как описаны переживания Алисы в Стране чудес: «Все страньше и страньше! — вскричала Алиса. От изумления она совсем забыла, как нужно говорить. — А теперь раздвигаюсь, словно подзорная труба. Прощайте, ноги! (В эту минуту она как раз взглянула на ноги и увидела, как стремительно они уносятся вниз. Еще мгновение — и они скроются из виду.)

— Бедные мои ножки! Кто же вас будет теперь обувать? Кто натянет на вас чулки и башмаки? Мне до вас теперь, мои милые, не достать. Мы будем так далеки друг от друга, что мне будет совсем не до вас… Придется вам обходиться без меня. — Тут она призадумалась.

«Все-таки надо быть с ними поласковее, — сказала она про себя. — А то еще возьмут и пойдут не в ту сторону. Ну, ладно! На Рождество буду присылать им в подарок новые ботинки. — И она принялась строить планы. — Придется отправлять их с посыльным, — думала она. — Вот будет смешно! Подарки собственным ногам! И адрес какой странный!

«Каминный Коврик (что возле Каминной Решетки)

Госпоже Правой Ноге —

С приветом от Алисы».

Ну что за вздор я несу!»

В эту минуту она ударилась головой о потолок: ведь она вытянулась футов до девяти, не меньше…

Увы! было уже поздно; она все росла и росла. Пришлось ей встать на колени — а через минуту и этого оказалось мало. Она легла, согнув одну руку в локте (рука дошла до самой двери), а ругой обхватив голову. Через минуту ей снова стало тесно — она продолжала расти. Пришлось ей выставить одну руку в окно, а одну ногу засунуть в дымоход.

Дальше расти было некуда».

Нередкими в клинике неврологических и психических заболеваний являются нарушениявосприятиявремени. Выделяется несколько нарушений восприятия времени (Н. Н. Брагина и Т. А. Доброхотова).

«Остановка времени».Мгновенное ощущение того, будто время «остановилось». Это ощущение обычно сочетается с крайним вариантом проявления дереализации. Цвета в восприятии больного становятся тусклыми; объемные, трехмерные предметы — плоскими, двухмерными. Больной при этом воспринимает себя будто утерявшим связи с внешним миром, окружающими людьми.

«Растягивание времени». В ощущениях больного время переживается как «растягивающееся», более долгое, чем привычно ему по прошлому опыту. Это ощущение иногда сочетается с противоположными (по сравнению с предыдущим феноменом) изменениями восприятия всего мира. Плоское, двухмерное представляется объемным, трехмерным, «живым, движущимся», а серо-белое — цветным. Больной обычно становится расслабленным, благодушным или эйфоричным.

«Утрата чувства времени». Ощущение, раскрываемое больным в других выражениях: «времени будто бы нет», «освободился от гнета времени». Этому всегда сопутствует измененное восприятие всего мира. Предметы и люди кажутся более контрастными, в эмоциональном восприятии больных — «более приятными».

«Замедление времени». Ощущение, будто время «течет более медленно». Восприятие всего мира, движений людей и предметов изменяется. Люди представляются «кукольными, неживыми», их речь — «казенной». Больные называют время «замедленным» на основании того, что движения людей воспринимаются замедленными, их лица — «угрюмыми».

«Ускорение времени». Ощущение, противоположное предыдущему. Больному время представляется текущим более быстро, чем было ему привычно по прошлым восприятиям. В восприятии больного измененным воспринимается весь окружающий мир и собственное «Я». Мир будто «неестественен», «нереален», люди воспринимаются как «суетливые», очень быстро движущиеся. Хуже, чем в обычном состоянии, больной чувствует свое тело, с ошибками определяет время суток и длительность событий.

«Обратное течение времени».Ощущение, уточняемое больными в следующих выражениях: «Время течет вниз», «время идет в обратном направлении», «я иду назад во времени». Измененным воспринимается окружающий мир и собственное «Я» больного. Интересна грубая ошибочность воспроизведения давности уже пережитых событий; секунду-минуту назад состоявшиеся события воспринимаются как бывшие «давным-давно».

Как правило, перечисленные расстройства восприятия времени встречаются при поражении правого полушария головного мозга различного генеза.

Внимание и нарушения внимания

Под познавательным процессом, называемым вниманием, понимается направленность и сосредоточенность психической деятельности на определенном объекте или виде деятельности. Внимание характеризуют также как процесс сознательного или бессознательного отбора одной информации, поступающей через органы чувств, при одновременном игнорировании другой.

Как правило, функция внимания существенно страдает при любом соматическом заболевании, а также имеет свои особенности при психической патологии. Его значимость для клинической психологии и психиатрии оказывается повышенной в случаях оценки психологии лечебного процесса, когда профессиональному росту способствует развитие качеств сосредоточенности и направленности на диагностическую деятельность врача.

В соответствии с характером подкрепления процесса внимания волевой деятельностью выделяют непроизвольное и произвольное внимание. Их различие заключается в степени контролирования человеком процессов внимания. Непроизвольное внимание складывается стихийно, т. е. направленность и сосредоточенность на объекте или виде деятельности диктуется объектом и текущими состояниями субъекта, в то время как в механизмах произвольного внимания существенную роль играют общие навыки и умения сосредоточенности, формирующиеся в процессе обучения.

На процесс внимания существенное влияние оказывают три фактора: 1) тип высшей нервной деятельности — темперамент; 2) навыки и умения в данной сфере и 3) заинтересованность человека в той или иной деятельности (аффективная вовлеченность), требующей сосредоточенности.

Внимание обладает пятью основными свойствами: устойчивостью, сосредоточенностью, переключаемостью, распределением и объемом.

Под устойчивостью внимания понимается способность в течение длительного времени сохранять концентрацию на каком-либо объекте, предмете деятельности, не отвлекаясь и не ослабляя внимания. Это свойство в большей степени зависит от состояния высшей нервной деятельности, чем от иных факторов. Именно поэтому данное свойство может входить в структуры некоторых характерологических особенностей (в частности, эпилептоидной и паранойяльной акцентуаций характера). Тесная зависимость устойчивости внимания от психофизиологических процессов приводит к тому, что любое соматическое страдание, проявляющееся астеническими симптомами (быстрой утомляемостью, гиперестезией, слабостью, вялостью), нарушает данное свойство внимания.

Сосредоточенностью внимания называют способность концентрировать внимание на одних объектах при игнорировании иных. Сосредоточенность внимания в меньшей степени, чем устойчивость, связана с психофизиологическими процессами. Причины большей или меньшей степени концентрации (сосредоточенности) кроются часто в мотивации. Деятельность человека, которая является значимой для него, интересует его, способна привести к большей сосредоточенности, чем безразличная и неинтересная. Вследствие этого можно говорить о том, что нарушение концентрации внимания также может быть связано с мотивацией.

Переключаемость внимания характеризует способность перевода сосредоточенности с одного объекта на другой без существенной потери свойства концентрации. В рамках этого свойства существенной оказывается скорость, с которой человек способен совершать переключение внимания. Клиническая психология выделяет данное качество как повышенно значимое, к примеру, в хирургии, при оказании экстренной помощи. О свойстве переключаемости можно судить по оценке как произвольного, так и непроизвольного внимания. В структуре упоминавшихся ранее акцентуаций характера (эпилептоидной и паранойяльной) устойчивость внимания часто сочетается с замедлением процесса переключаемости.

Способность рассредоточить внимание на значительное число предметов или видов деятельности, параллельно с одинаковой сосредоточенностью выполнять несколько видов деятельности называется распределением внимания. Данное свойство существенно при работе, в которой требуется одновременный контроль за большим числом процессов. Подобной способностью обязаны обладать врачи и средний медицинский персонал, поскольку им одновременно приходится иметь дело с несколькими пациентами. На распределение внимания влияет утомление.

Под объемом внимания понимают количество информации, которая одновременно способна сохраняться в сфере внимания человека. Подсчитано, что средний объем внимания человека составляет 5–7 единиц информации.

Из патологических проявлений процесса внимания следует указать на такие, как неустойчивость, недостаточная концентрация, нарушение распределения, замедленность переключения, рассеянность.

На уровне клинических проявлений в детской практике выделяетсясиндром дефицитавнимания. В него включаются следующие клинические признаки:

1. беспокойные движения в кистях и стопах (сидя на стуле, корчатся, «извиваются»);

2. невозможность спокойно сидеть на месте, когда это требуется;

3. легкая отвлекаемость на посторонние стимулы;

4. нетерпеливость (с трудом дожидается своей очереди во время игр и в различных ситуациях в коллективе);

5. склонность отвечать не задумываясь, не выслушав до конца вопрос;

6. сложности при выполнении предложенных заданий (не связанные с недостаточным пониманием или негативным поведением);

7. сложности сохранения внимания при выполнении заданий или во время игр;

8. частый переход от одного незавершенного действия к дру-

гому;

9. невозможность играть тихо и спокойно;

10. болтливость;

11. склонность мешать другим, «приставать» к окружающим (например, вмешиваться в игры других детей);

12. внешние проявления несосредоточенности на обращенной к ребенку речи;

13. склонность терять вещи, необходимые в школе и дома (например, игрушки, карандаши, книги и т. д.);

14. частое совершение опасных действий (недоучет последствий). При этом ребенок не ищет приключений или острых ощущений (например, перебегает улицу, не оглядываясь по сторонам).

Учитывая тот факт, что выделение внимания в самостоятельный познавательный процесс многими учеными ставится под сомнение, среди психопатологических и патопсихологических проявлений симптомы и синдромы нарушения внимания представлены достаточно скудно.

Память и мнестические расстройства

Одним из наиболее значимых для клинической психологии и психиатрии познавательных процессов является мнестический процесс — память. Память — это форма психического отражения действительности, заключающаяся в запоминании, удерживании, воспроизведении и забывании информации. Она тесно связана с процессом внимания и лежит в основе способностей человека, позволяя воспроизводить жизненный опыт, извлекать из него важные для дальнейшей жизни параметры и на основании их планировать свои действия и прогнозировать результативность. Кроме того, патопсихологические мнестические нарушения лежат в основе многих психических заболеваний — от органических до психогенных.

У человека выделяют произвольную и непроизвольную, опосредованную и логическую, зрительную, слуховую, обонятельную, двигательную, вкусовую и осязательную, долговременную и оперативную память. Различие их базируется на волевой регуляции мнестического процесса, использования различных способов для запоминания информации, канала получения информации для запоминания и длительности ее хранения.

Учитывая клиническую направленность освещения функционирования мнестического процесса, остановимся подробнее лишь на процессах, которые в первую очередь склонны нарушаться при возникновении соматической или психической патологии.

Под запоминанием понимается процесс запечатления информации, протекающий как в произвольной, так и в непроизвольной формах. Произвольное запоминание характеризуется наличием мнестической задачи, при непроизвольном — такой задачи нет. Запоминание осуществляется либо путем повторения, либо путем мгновенного запечатления.

Использование запечатленной информации осуществляется путем ее восстановления. Одной из форм подобного восстановления является узнавание, осуществляемое в условиях повторного восприятия информации. Таким образом, при узнавании происходит активизация как собственно мнестического процесса, так и процесса восприятия. Воспроизведение информации, в отличие от узнавания, осуществляется без повторного восприятия информации. Человек произвольно или непроизвольно может восстанавливать в памяти и воспроизводить полученную им ранее информацию. При различных психических состояниях по-разному и в отдельности может нарушаться как запоминание, так и воспроизведение.

Следующими мнестическими процессами являются хранение информации и ее забывание. Следует отметить, что они так же, как запоминание и воспроизведение, могут нарушаться изолированно при некоторых психопатологических состояниях. Хранением называется мнестический процесс длительного удержания в памяти информации. Особым мнестическим процессом, значимым для клинической психиатрической практики, считается процесс забывания, целью которого является утрата четкости или уменьшение объема закрепленного в памяти материала в сочетании с невозможностью его воспроизвести, а в некоторых случаях узнать известную информацию. Считается, что забыванию в первую очередь подвержена та информация, которая не играет существенной роли в дальнейшей деятельности человека.

Из законов памяти выделяют: эффект Зейгарник — незавершенные действия запоминаются лучше завершенных; кривую забывания Эббингауза — забывание особенно интенсивно происходит непосредственно после заучивания и не имеет линейной зависимости. Г. Эббингауз описал также ряд закономерностей запоминания:

1) простые события в жизни, сопровождающиеся сильными переживаниями (оказывающими впечатление), запоминаются быстрее, сохраняются прочнее и дольше;

2) сложные, но менее интересные события (эмоционально нейтральные) запоминаются хуже эмоционально значимых;

3) лучшему процессу запоминания и воспроизведения способствует повышенная концентрация и сосредоточенность внимания на информации;

4) между точностью воспроизведения и уверенностью в этой точности не всегда существует однозначная связь;

5) при запоминании длинного ряда лучше всего по памяти воспроизводится его начало и конец («эффект края»);

6) для ассоциативной связи впечатлений и их воспроизведения важным является, составляют ли они логически связанное целое или представляют собой разрозненные элементы;

7) редкие, странные, необычные впечатления запоминаются лучше, чем привычные, банальные.

Патологические изменения памяти являются типичными для экзогенно-органических психических нарушений, т. е. их появление после черепно-мозговых травм, сосудистого, инфекционного заболевания головного мозга, нейроинтоксикаций является закономерным. В то же время расстройства памяти не являются патогномоничными для шизофрении и иных эндогенных психических расстройств.

Выделяют следующие расстройства памяти.

Амнезии — расстройства памяти в виде нарушения способности запоминать, хранить и воспроизводить информацию.

Как видно из определения амнезии, все три мнестических процесса могут нарушаться в рамках амнестических расстройств. При нарушении процесса запоминания возникает фиксационная амнезия, разновидностью которой является перфорационная амнезия. Фиксационная амнезия характеризуется нарушением запечатления получаемой человеком информации, резко ускоренным процессом забывания. При перфорационной — информация фиксируется частично, часть ее не запечатлевается. Иногда подобное нарушение называют палимпсестами (утратой способности воспроизводить отдельные детали, эпизоды, подробности, относящиеся к периоду интоксикации).

Нарушение процесса хранения и воспроизведения приводит к появлению «провалов памяти» — ретроградной, антероградной, антероретроградной амнезии (рисунок 16).

Рисунок 16. Диагностика форм амнезий в зависимости

от времени появления нарушения сознания

Под ретроградной амнезией понимается нарушение памяти, при котором невозможно воспроизведение информации, приобретенной до возникшего у пациента эпизода нарушенного сознания. При антероградной амнезии трудности воспроизведения затрагивают время после эпизода нарушенного сознания. При антероретроградной — оба периода времени.

Нарушения памяти наряду с тотальными могут носить частичный характер. При снижении памяти говорят о гипомнезии, а при повышении памяти — гипермнезии. Данные расстройства часто формируются на базе эмоциональных нарушений. Гипомнезия сопровождает депрессивный спектр симптомов, а гипермнезия — маниакальный (например, эйфорию).

Наиболее типичными психопатологическими мнестическими расстройствами являются парамнезии, к которым относят:

конфабуляции — обманы памяти, при которых неспособность запечатлевать события и воспроизводить их приводит к воспроизведению вымышленных, не имевших места событий;

псевдореминисценции — нарушения хронологии памяти, при которых отдельные имевшие место в прошлом события переносятся в настоящее (в крайнем своем выражении проявляется экмнезией — «жизнью в прошлом»);

криптомнезии — расстройства памяти, при которых больной присваивает чужие мысли, действия себе.

Среди законов формирования мнестических расстройств наиболее известным считается закон Рибо, в соответствии с которым нарушения (утрата) памяти (так же как и ее восстановление) происходят в хронологическом порядке — вначале утрачивается память на наиболее сложные и недавние впечатления, затем — на старые. Восстановление происходит в обратном порядке.

В психиатрической клинике у больных после черепно-мозговых травм, опухолей головного мозга, гематом нередко встречается корсаковский амнестический синдром, который включает в себя фиксационную амнезию и парамнезии (конфабуляции, псевдореминисценции). Часто у больных с амнестическим синдромом нарушается ориентировка в месте и времени.

Мышление и ассоциативные расстройства

Мышлением называется процесс опосредованного и обобщенного познания объективной реальности. Этот процесс в полной мере можно назвать высшим познавательным, поскольку именно мышление способствует порождению новых знаний, творчеству. С другой стороны, разнообразные нарушения мышления лежат в основе многочисленных психических расстройств.

Для того чтобы быть правильным и способствовать получению верных знаний об объективной реальности, мышление должно отвечать таким параметрам, как стройность, продуктивность, целенаправленность, темп (скорость). Параметр стройности мышления (ассоциативного процесса) выражается в необходимости мыслить в соответствии с логическими требованиями, а также грамматически корректно формулировать мысли. Под продуктивностью понимается требование мыслить так логично, чтобы ассоциативный процесс приводил к новым знаниям. Целенаправленность мышления диктует необходимость мыслить ради какой-либо реальной цели. Темпом мышления называется скорость протекания ассоциативного процесса, условно выражающаяся в количестве ассоциаций в единицу времени.

Выделяется несколько видов мышления: наглядно-действенное, наглядно-образное, понятийное и образное. Более простым и элементарным является наглядно-действенное мышление, наиболее ярко представленное у детей. При наглядно-действенном мышлении познание реальности происходит в процессе взаимодействия человека с объектами и преобразования ситуации, т. е. в процессе действий. Извлекая опыт из данного взаимодействия, человек формирует представление о предмете или явлении и может далее опосредованно и обобщенно познавать иные. Другим является наглядно-образный вид мышления. При нем познание объективной реальности происходит посредством преобразования образов восприятия в образы-представления. Более сложным является понятийное и образное мышление, которые относят к теоретическим видам мышления. При понятийном виде мышления человек выполняет действия в уме (в отличие от наглядно-действенного и наглядно-образного видов мышления, нуждающихся в реальных объектах), используя ранее приобретенные понятия, суждения и умозаключения о реальном мире. Образное мышление отличается лишь тем, что человек манипулирует в уме не понятиями, суждениями и умозаключениями, а образами.

Немаловажными характеристиками мыслительного процесса являются мыслительные операции: анализ, синтез, обобщение, конкретизация, абстрагирование. Каждая из перечисленных операций способствует более глубокому проникновению в суть вещей, пониманию внутренних связей, а значит, более точному познанию реальности. Анализом называется мыслительная операция по расчленению предмета на составные элементы. Синтез — построение целого из аналитически заданных частей. При операции обобщения происходит мысленное выделение и фиксация устойчивых свойств предметов и явлений (абстрагирование) с дальнейшим их соединением в определенный класс. Абстрагированием в отличие от обобщения называют только операцию выделения и фиксации устойчивых свойств предметов и явлений, которые в действительности не существуют. Под конкретизацией понимается мыслительная операция, обратная обобщению, т. е. из общего определения понятия выводится суждение о принадлежности единичных вещей и явлений к определенному классу.

Наряду с перечисленными выше видами и операциями мышления, выделяют мыслительные процессы: понятие, суждение иумозаключение. Понятием называют процесс выявления существенных признаков предметов или явлений, суждением — процесс сравнения двух или более понятий и формулирование на этом основании какой-либо мысли, умозаключением — вывод, базирующийся на серии логических действий. Умозаключение, как заключительный процесс, приводящий к новому знанию, может формироваться при помощи либо индукции, либодедукции. При первом способе умозаключение делается исходя из последовательности общего суждения к частному, при втором — от частного к общему.

Б. В. Зейгарник разделяет все нарушения мышления на четыре группы: 1) нарушения операционной стороны мышления, 2) личностного компонента мышления, 3) динамики мыслительных процессов, 4) процесса саморегуляции познавательной деятельности. К нарушениям операционной стороны мышления относятся снижение уровня обобщений и искажение процесса обобщения. При снижении уровня обобщений оперирование общими признаками заменяется установлением сугубо конкретных связей между предметами. Клинически это проявляется склонностью к конкретизации мышления.

Конкретность — расстройство мышления, при котором утрачивается способность к абстрагированию.

В противоположность снижению уровня обобщений при искажении процесса обобщения происходит отрыв суждений человека от конкретных, частных, единичных связей. В суждениях отражаются лишь случайные и несущественные (латентные) признаки предметов или явлений. Процесс мышления представляет собой необоснованное теоретизирование по конкретным проблемам. Речь при этом становится вычурной, витиеватой. Клинически искажение процесса обобщения проявляется резонерством.

Нарушения личностного компонента мышления проявляются разноплановостью мышления, снижением критичности и саморегуляции. Происходит утрата целенаправленности мыслительного процесса.

К нарушениям динамики мыслительной деятельности относят лабильностьи инертность мышления. При первом отмечается неустойчивость способа выполнения мыслительных операций, легкий переход от одного к другому; при втором — противоположные тенденции: тугоподвижность мышления, ригидность, трудности переключения.

Нарушения процесса саморегуляции познавательной деятельности выражаются в невозможности целенаправленной организации мыслительных действий.

Учитывая тот факт, что мышление может нарушаться разнообразно, традиционно классификация расстройств мышления использует перечисленные выше параметры.

К расстройствам мышления по темпу относят: ускорение и замедление мышления, ментизм, шперрунг.

Ускорениемышления — увеличение количества ассоциаций в единицу времени.

«Скачкаидей» — максимальное увеличение количества ассоциаций в единицу времени (в речи проявляется логореей).

Замедлениемышления — уменьшение количества ассоциаций в единицу времени (в речи проявляется брадифазией).

Ментизм — «наплыв мыслей», «вихрь идей», увеличение количества ассоциаций в единицу времени, не сопровождающееся изменением речи больного, возникающее приступообразно и непроизвольно (разновидность ассоциативного автоматизма).

Шперрунг — «закупорка мыслей», «обрыв мыслей», внезапная остановка, перерыв ассоциативного процесса.

К расстройствам мышления по стройности относят: разорванность, соскальзывания, бессвязность, инкогеренцию и вербигерацию.

Разорванность — расстройство мышления, при котором нарушается логическая связь в предложении при сохраненной грамматической (в речи проявляется шизофазией).

Соскальзывание — расстройство мышления (более «легкая» степень разорванности).

Бессвязность — расстройство мышления, при котором нарушается логическая и грамматическая связь в предложениях (в речи проявляется паралогией и парафазией).

Инкогеренция — расстройство мышления, при котором нарушается связь между слогами в произносимых словах.

Вербигерация — расстройство мышления, при котором отмечается стереотипное повторение отдельных слов или слогов.

Нарушения целенаправленности мыслительного процесса встречаются при таких симптомах, как разноплановость, обстоятельность, резонерство, персеверации.

Разноплановость — расстройство мышления, при котором отмечается формирование суждений, исходя из разных принципов.

Обстоятельность — расстройство мышления, при котором затрудняется образование новых ассоциаций вследствие преобладания предыдущих.

Персеверация — расстройство мышления, при котором значительно (максимально) затрудняется образование новых ассоциаций вследствие длительного доминирования одной мысли, представления.

Резонерство — «бесплодное мудрствование» (рассуждение ради рассуждения).

Расстройства мышления по продуктивности — наиболее яркие и частые признаки психических заболеваний. К ним относятся навязчивые, сверхценные (доминирующие) и бредовые идеи.

Навязчивыеидеи — мысли, представления, воспоминания, возникающие помимо воли больного при полной критической оценке чуждости и болезненности.

Сверхценные(доминирующие) идеи — идеи, возникающие в связи с реальной ситуацией, но в дальнейшем занимающие не соответствующее их действительному значению доминирующее положение в сознании больного, сопровождающиеся значительным эмоциональным напряжением и отсутствием критического отношения к ним.

Бредовыеидеи — суждения и умозаключения, имеющие характер убежденности, возникающие на патологической основе и не поддающиеся коррекции (разубеждению), с отсутствием критического отношения к ним.

Выделяют две разновидности бредовых идей, различающихся механизмами формирования бреда: интерпретативный бред и образный бред. При первом патологические идеи (суждения и умозаключения) возникают в результате нарушений логики на всех этапах бредообразования; при втором — бред проистекает из расстройств восприятия (патологических образов и представлений) (рисунок 17).

Формыбреда

отношения

преследования

физическоговоздействия

величия

ущерба

ревности

–

–

ипохондрический

–

отрицания

изобретений, открытий

реформаторства

любовный, эротический

сутяжный, кверулянтский

высокогопроисхождения

–

одержимости

–

дисморфоманический

отношения

преследования

–

величия

–

–

самообвинения

самоуничижения

ипохондрический

нигилистический

отрицания

–

–

–

–

–

метаморфозы

(интерметаморфозы)

одержимости

религиозный

–

Рисунок 17. Формы и механизмы формирования бреда

Интеллект и нарушения интеллектуальной деятельности

Интеллектом называется система всех познавательных способностей индивида и, в частности, способность к познанию и решению проблем, определяющих успешность любой деятельности. Выделяются три формы интеллектуального поведения: 1) вербальный интеллект, включающий запас слов, эрудицию, умение понимать прочитанное; 2) способность решать проблемы; 3) практический интеллект, составной частью которого является умение адаптироваться к окружающей обстановке.

Для психиатрии наиболее значимым считается практический интеллект, поскольку именно он в значительной степени может изменять поведение человека и нарушать адаптацию. В структуру практического интеллекта входят процессы адекватного восприятия и понимания происходящих событий, адекватной самооценки и способность рационально действовать в новой обстановке.

Интеллектуальная сфера, как и некоторые иные, является наиболее сложной сферой психической деятельности, включающей в себя некоторые познавательные процессы. Однако интеллект нельзя считать лишь простой суммацией этих познавательных процессов. В частности, предпосылками интеллекта являются внимание и память, однако ими не может исчерпываться понимание сущности интеллектуальной деятельности, также как интеллектуальная деятельность не может быть заменена мыслительной.

Выделяют три формы организации интеллекта: здравый смысл, рассудок и разум. Они отражают различные способы познания объективной реальности, в частности, в сфере межличностных контактов, и методы ее преобразования на основе полученных знаний. Под здравым смыслом подразумевают процесс адекватного отражения реальной действительности, базирующийся на анализе сущностных мотивов поведения окружающих людей и использующий рациональный способ мышления. Здравый смысл позволяет человеку избегать логических ошибок при оценке и интерпретации внешних ситуаций и в соответствии с этим выбирать наиболее адекватный способ взаимодействий с окружающими.

Рассудком называется процесс познания реальности и способ деятельности, основанный на использовании формализованных знаний, трактовок мотивов деятельности участников коммуникации. Разум — это высшая форма организации интеллекта, при которой мыслительный процесс способствует формированию теоретических знаний и творческому преобразованию действительности. По-другому, разумом называется наивысшая ступень логичности, проявление «чистой» рациональности, отграниченной от каких бы то ни было моментов спонтанности, произвола, фантазии, интуитивных прозрений (Н. С. Автономова).

Интеллектуальное познание может использовать рациональныйииррациональный способы. Рациональное близко к научному подходу в оценке событий и явлений, т. е. оно требует применения формально-логических законов, выдвижения гипотез и их подтверждения. Иррациональное опирается в познании на неосознаваемые факторы, не имеет строго заданной последовательности и не требует использования для доказательства истинности логических законов.

Тесно переплетаются с понятиями здравого смысла и разу­ма так называемые антиципационные способности. Под ними понимаются способности человека предвосхищать ход событий, прогнозировать вероятные исходы различных действий, планировать свою деятельность с целью избегания нежелательных последствий и переживаний и адаптации к окруже-

нию.

Немаловажной составляющей разума является рефлексия — процесс самопознания субъектом внутренних психических актов и состояний, а также создания представления об истинном отношении к субъекту со стороны окружающих.

Нарушения интеллекта, как правило, описывают на основании различной степени снижения способностей к решению проблем и задач, снижения мыслительных способностей. Нередко для оценки нарушений интеллекта используется оценка общих и специальных знаний и умений. Наиболее яркими симптомами и синдромами расстройств интеллектуальной деятельности являются признаки деменции и умственной отсталости.

Деменция — психопатологический синдром, включающий снижение интеллекта в силу нарушения высших корковых функций, памяти, внимания, мышления и проявляющийся нарушениями ориентировки, способности к обучению.

Умственнаяотсталость — состояние задержанного или неполного развития психики, которое характеризуется нарушениями способностей, обеспечивающих общий уровень интеллектуальности (когнитивных, речевых, моторных и социаль-

ных).

Эмоции и аффективные расстройства

Эмоциями называются психические процессы и состояния в форме непосредственного переживания действующих на индивида явлений и ситуаций. Возникновение эмоций происходит либо вследствие удовлетворения или неудовлетворения каких-либо потребностей человека, либо в связи с расхождением ожидаемых и реальных событий.

Эмоциональные переживания могут отличаться друг от друга в зависимости от интенсивности, модальности, длительности, соответствия или несоответствия вызвавшим их причинам. Под интенсивностью понимают степень выраженности, глубины переживания (от слабой до сильной). Модальностью называют спектр, доминирующую направленность переживания. Длительность характеризуется временной протяженностью переживания, скоростью возникновения и исчезновения.

Можно отметить несколько измерений эмоций: возбуждения–успокоения, разрядки–напряжения, удовольствия–неудовольствия, которые составляют определенные модальности: раздражения–гнева, радости, тревоги–страха, тоски и т. д.

Наряду с эмоциями, т. е. переживаниями, связанными с непосредственным отражением сложившихся отношений, выделяют глубокие и длительные переживания, связанные с определенным представлением о некотором объекте, — чувства. В клинической психологии значимыми для оценки психического состояния пациентов оказываются как эмоции и чувства, так и аффектыистрасти. Аффектами называют особо выраженные эмоциональные состояния человека, сопровождающиеся существенными изменениями в поведении. Страстью же называют своеобразный сплав эмоций, мотивов и чувств, сконцентрированных на определенном виде деятельности.

Аффекты являются потенциально опасными эмоциональными феноменами, поскольку могут приводить к дезорганизации поведения и немотивированным поступкам. Различают физиологическийипатологический аффект. Существенным дифференциально-диагностическим признаком является наличие или отсутствие нарушений сознания. При физиологическом аффекте нарушения сознания отсутствуют, при патологическом — присутствуют, что предопределяет появление или непоявление автоматизмов в двигательно-волевой сфере и амнезии вслед за прекращением аффекта. Патологический аффект возникает, как правило, после острой психической травмы. Он характеризуется сужением сознания по типу сумеречного расстройства, нарушениями ориентировки, чрезмерной жестикуляцией, речевой расторможенностью и психомоторным возбуждением. Заканчивается патологический аффект, в отличие от физиологического, достаточно остро — появлением общей слабости, безразличием к происходящим событиям и глубоким сном. После пробуждения больной выглядит растерянным, не помнит, что с ним произошло, нередко подавлен.

Выделяют также такие разновидности аффективных реакций, как «реакцию смещенного аффекта» и негативистическую «реакцию назло». При реакции смещенного аффекта направленность реагирования не соответствует источнику, вызвавшему ее. К примеру, после скандала с мужем жена, не имея возможности отреагировать в силу семейных традиций, устраивает скандал случайно оказавшейся рядом дочери. При аффективной реакции «назло», которую называют также инфантильной, человек эмоционально реагирует не только назло, т. е. во вред человеку, который вызвал неприятные переживания, но и во вред себе («Вот заболею назло вам и умру», — говорит маленький сын родителям и выходит на улицу в мороз без теплой одежды).

Наиболее сложным является оценка адекватности и неадекватности (патологичности) эмоционального переживания, отнесения его к норме или патологии. В связи с этим обратимся к понятию стресса, введенного Г. Селье. Стрессом называется неспецифический ответ организма на любое предъявленное ему требование, в первую очередь характеризующийся выраженными эмоциональными переживаниями (аффектами). Стресс может носить негативный характер (дистресс), приводящий к развитию патологии эмоций, и позитивный, мобилизующий (эустресс). В клинической психологии и психиатрии большое значение придается стрессу, формирующемуся психологическим путем после психогенного воздействия, вслед за психотравмой. Психическая травма — это значимое для человека событие, вызывающее негативные эмоции вследствие того, что данное событие не способствует удовлетворению какой-либо потребности и часто оказывается неспрогнозированным.

Количество эмоциональных феноменов значительно превышает количество проявлений иных познавательных процессов. Остановимся лишь на наиболее ярких, распространенных и важных для оценки психологического состояния соматически и психически больных.

Депрессия (депрессивный синдром) — пониженное, мрачное настроение (тоска), сочетающееся с двигательной заторможенностью и замедлением ассоциативного процесса.

Мания (маниакальный синдром) — повышенное, радостное настроение (эйфория), сочетающееся с двигательным возбуждением и ускорением ассоциативного процесса.

Эйфория — повышенное, беззаботное, неадекватно веселое настроение.

Дисфория — злобно-гневливое настроение.

Апатия — состояние эмоционального безразличия, равнодушия к самому себе или окружающей обстановке.

Слабодушие — эмоциональная гиперестезия.

Паратимия — неадекватный аффект, количественно и качественно не соответствующий вызвавшей его причине.

Страх — чувство внутренней напряженности, связанное с ожиданием конкретных угрожающих событий, действий (страх проецируется вовне — страх острых предметов, животных и т. д.).

Тревога — чувство внутренней напряженности, связанное с ожиданием угрожающих событий (тревога чаще не проецируется вовне — тревога за свое здоровье, за работу, за правильное выполнение действий и т. д.).

Тоска — тяжелое чувство напряжения, граничащее с болью, которое больные локализуют в области сердца (в отличие от тревоги сопровождается двигательной заторможенностью).

Беспокойство — чувство напряженного ожидания надвигающегося несчастья (бесфабульное, беспредметное).

Чувствопотери чувств — мучительное чувство бесчувствия, переживание безвозвратной утраты возможности чувствования.

Амбивалентность — одновременное сосуществование противоположных чувств.

Немаловажным для психиатрической практики считается симп­том алекситимии — затруднение или неспособность точно описать собственные эмоциональные переживания. При этом пациент пытается объяснить свое состояние на примерах, сравнениях, однако адекватно сформулировать их не может.

Под ангедонией понимается утрата человеком чувства радости, удовольствия. Как правило, ангедония входит в структуру депрессивно-деперсонализационного синдрома. К числу повышенно значимых для эффективного проведения лечебного процесса относится такое эмоциональное переживание, как эмпатия — способность человека точно распознать эмоциональное состояние собеседника и сопереживать ему. Эмпатию можно назвать эмоциональной отзывчивостью. При попытке описать ровное настроение нередко используют термин синтонность; при повышенной чувствительности, проявляющейся легкой ранимостью, говорят об эмотивности.

Особо следует остановиться на эмоциональных переживаниях, возникающих вследствие рассогласования прогноза и реальности. Суть их заключается в том, что человек часто ожидает от окружающих определенного стереотипа поведения. Он прогнозирует поступки людей и наделяет те или иные последствия характеристиками желательности и нежелательности. Ожидания (экспектации), однако, не всегда оправдываются. Это происходит как вследствие мыслительных особенностей человека (в частности, использования каузальной атрибуции), так и потому, что потребность в достижении результатов какой-либо деятельности блокирует процесс адекватного прогнозирования.

Из эмоциональных переживаний, которые возникают вследствие нарушения экспектационного и антиципационного механизмов, выделяются обида, разочарование, аффект недоумения, удивление и некоторые иные. Считается, что наиболее яркими примерами формирования эмоциональных переживаний вследствие разнонаправленных способов прогнозирования являются обида и удивление. Удивление возникает в случаях, когда реальность превосходит ожидания («думал, что человек обманет, а он поступил благородно»); обида — при обратной закономерности («предполагал, что человек должен быть благодарен и ответит взаимностью, а он поступил неблагородно»).

Наиболее частым симптомом нарушения аффективной сферы в соматической и психиатрической клинике считается страх. Выделяют несколько сотен разновидностей страха, при этом о патологичности или физиологичности страхов говорится довольно условно, поскольку страхи могут являться адекватной, мобилизующей реакцией на реальную угрозу. По данным некоторых исследователей, у 40% людей отмечается страх змей, у 31% — высоты, у 21% — лечения у стоматолога, у 15% — смерти. Многие люди даже не подозревают о наличии у них какой-либо разновидности страха до тех пор, пока не столкнутся с соответствующей ситуацией. Например, страх высоты у многих сельских жителей впервые возникает в городе при выходе на балкон многоэтажного дома. Кроме того, детские страхи являются скорее правилом, чем исключением.

Для оценки степени патологичности страхов используют парамет­ры адекватности (обоснованности), интенсивности, длительности, степени контролируемости человеком чувства страха. Под обоснованностью понимают соответствие выраженности страха степени реальной опасности, исходящей из ситуации или от окружающих людей. Так, навязчивый страх умереть от падения кирпича на голову можно считать малообоснованным по сравнению со страхом умереть от иной травмы. Интенсивность и контролируемость определяются на основании дезорганизации деятельности и самочувствия человека, охваченного страхом, и способности преодолевать его. Длительность характеризуется продолжительностью по времени. Если страх становится навязчивым, т. е. переживается пациентом часто, плохо контролируется и существенно нарушает самочувствие и деятельность человека, то он обозначается как фобия. Наиболее частой является агорафобия — страх открытых пространств и клаустрофобия — страх закрытых помещений. Данные разновидности фобий обусловлены навязчивым страхом, что с человеком именно в закрытых помещениях или на открытых площадях может произойти что-то трагическое. Например, агорафобия может проявляться страхом перехода улиц, площадей, по которым движется поток машин или толпа людей. Страшит человека не само открытое пространство, а то, что он может потерять сознание, упасть в обморок и быть затоптанным людьми или сбитым машиной в бессознательном состоянии. Сутью клаустрофобии является страх, что нахождение в замкнутом или изолированном помещении (лифте, вагоне трамвая или салоне автобуса) также может оказаться серьезным препятствием для оказания человеку помощи в случае, к примеру, обморока.

Тяжело человеком переживаются так называемые социофобии, разнообразные навязчивые страхи, объединенные опасением осуждения человека со стороны окружающих (социума) за какие-либо действия: страх покраснеть при людях (эрейтофобия), страх не сдержать газы, страх рассмеяться в неподходящее время и в неподходящем месте. К нозофобиям относятся навязчивые страхи заболеть каким-либо заболеванием: канцерофобия (раком), спидофобия (СПИДом), сифилофобия (сифилисом), лиссофобия (страх сойти с ума).

Уникальную группу составляют так называемые контрастные навязчивости, сочетающие эмоциональные переживания и нарушения мотивации. При контрастных навязчивостях страх возникает по поводу возможных действий пациента, которые он может, но не желает совершить. Например, неожиданно возникающие навязчивая идея и страх молодого человека столкнуть собственную мать под колеса проезжающего поезда, несмотря на то, что он ее обожает. Или пароксизмально возникающий страх водителя врезаться на полном ходу в толпу ожидающих автобуса при явном осознании пагубности подобного действия и нежелании его совершать.

Воля и двигательно-волевые нарушения

Волевая сфера в рамках познавательных процессов представлена мотивационным аспектом. При этом существенным является оценка влияния мотивационных процессов и активности личности в познании действительности.

Для клинической психологии и психиатрии важны такие особенности волевой деятельности, как целеустремленность, ре-

шительность и настойчивость, которые могут выступать также в виде индивидуально-психологических особенностей.

Мотивацией называется процесс целенаправленной, организованной и устойчивой деятельности, направленный на удовлетворение потребностей. В мотивационной сфере выделяют несколько параметров: широту, гибкость и иерархизированность (Р. С. Немов). Данные параметры характеризуют процесс мотивации с различных позиций, охватывая как качественное разнообразие, способность ее изменяться, так и уровневое

строение.

Наряду с мотивами и потребностями, которые могут выражаться в желаниях и намерениях, побудителем человеческой познавательной деятельности может быть и интерес. Именно данное мотивационное состояние играет наиболее важную роль в приобретении новых знаний и отражении действитель-

ности.

Значимым является факт тесной связи мотивации и активности с двигательными процессами. В связи с этим нередко волевая сфера обозначается как двигательно-волевая.

К нарушениям волевой деятельности относится большое количество симптомов и отклонений. Одним из наиболее важных является нарушение структуры иерархии мотивов, часто встречающееся в условиях психической болезни. Суть нарушения заключается в отклонении формирования иерархии мотивов от естественных и возрастных особенностей потребностей.

Другим нарушением считается формирование патологических потребностей и мотивов (Б. В. Зейгарник). В клинике данное нарушение проявляется такими симптомами, относящимися к парабулиям, как анорексия, булимия, дромомания, пиромания, клептомания, суицидальное поведение, дипсомания.

Анорексия — отсутствие аппетита, подавление желания есть.

Булимия — патологическое постоянное желание часто и много есть.

Клептомания — патологическое непреодолимое влечение воровать ненужные данному человеку предметы.

Пиромания — патологическое непреодолимое влечение к поджогам.

Дипсомания — патологическое непреодолимое влечение к запоям.

Дромомания — патологическое непреодолимое влечение к бродяжничеству.

Кроме перечисленных в детской клинике описаны синдромы патологического непреодолимого влечения выдергивать волосы (трихотилломания), грызть и поедать ногти (онихофагия), считать окна в домах, ступени на лестницах (арифмомания).

Наряду с парабулиями описаны такие расстройства двигательно-волевой сферы, как:

Гипербулия — нарушение поведения в виде двигательной расторможенности (возбуждение).

Гипобулия — нарушение поведения в виде двигательной заторможенности (ступор).

Одним из наиболее ярких клинических синдромов двигательно-волевой сферы считается кататонический синдром. Он включает в себя несколько симптомов:

Стереотипии — частое, ритмичное повторение одних и тех же движений.

Импульсивныедействия — внезапные, бессмысленные, нелепые акты без достаточной критической оценки.

Негативизм — проявление беспричинного отрицательного отношения ко всякому воздействию извне в виде отказа, сопротивления, противодействия.

Эхолалия, эхопраксия— повторение больным отдельных слов или действий, которые произносятся или производятся в его присутствии.

Каталепсия («симптом восковой гибкости») — застывание больного в одной позе, возможность сохранять приданную позу в течение длительного времени.

Особой разновидностью патологических признаков со стороны волевой сферы является симптом аутизма. Он проявляется утратой больным потребности общаться с окружающими с формированием патологической замкнутости, отгороженности и нелюдимости.

Среди психопатологических симптомов выделяют симптом автоматизмов. Автоматизмы характеризуются самопроизвольным и неконтролируемым осуществлением ряда функций вне видимой связи с побудительными импульсами извне. Выделяют амбулаторную, сомнамбулическую, ассоциативную, сенестопатическую, кинестетическую разновидности автоматизмов. Амбулаторным автоматизмом называется вариант сумеречного расстройства сознания у больных эпилепсией, при котором больной может совершать внеш­-

не упорядоченные и целенаправленные действия, о которых после эпилептического припадка полностью забывает. Сходные действия человек может производить при сомнамбулическом автоматизме, когда он находится либо в состоянии между сном и бодрствованием, либо в гипнотическом трансе (сомнамбулической фазе). Более сложные и разнообразные автоматизмы встречаются при синдроме психического автоматизма Кандинского–Клерамбо. Он является патогномоничным признаком шизофрении и проявляется тремя видами автоматизмов: 1) ассоциативным, при котором человек ощущает, что его мышление и речь управляются извне и помимо его воли (клинически проявляется ментизмом и шперрунгами); 2) сенестопатическим, при котором ощущения в теле расцениваются как чуждые, навязанные, «сделанные» и 3) кинестетическим, при котором утрачивается ощущение контролируемости собственных движений и действий.

Сознание и расстройства сознания

Сознание — еще одна интегративная сфера психической деятельности, которая, наряду с волевой и интеллектуальной, выходит за рамки отдельного познавательного процесса. По определению, сознание есть высшая форма отражения действительности, способ отношения к объективным закономерностям. Считается, что сознание обладает такими характеристиками, как воображение и рефлексия.

В прикладном аспекте сознание человека оценивается на основании осознания им себя (собственной личности) — идентификации, осознания пространства и времени, в котором в данный момент он существует. Диагностика патологии сознания исходит именно из данной характеристики.

Осознание человеком собственной личности (самосознание) является существенным признаком психической нормы. Многие психические заболевания могут нарушать процесс самосознания и приводить к тому, что человек осознает себя не тем, кем является в реальности, или осознает себя множествен-

ным.

К. Ясперс противопоставлял сознание собственного «Я» предметному сознанию и выделил четыре формальных признака самосознания, нарушение которых является типичным для психической патологии: 1) чувство деятельности — осознание себя в качестве активного существа; 2) осознание собственного единства в каждый момент времени; 3) осознание собственной идентичности и 4) осознание того, что «Я» отлично от остального мира, от всего, что не является «Я».

Расстройства сознания разделяют на две группы: состояния выключенного и расстроенного сознания. К первым относят обнубиляцию, сопор и кому, различающиеся лишь выраженностью нарушения сознания (при коме сознание утрачивается полностью); ко вторым — делирий, аменцию, онейроид и сумеречное расстройство сознания, при которых, наряду с нарушением собственно сознания и самосознания, отмечаются расстройства и других познавательных процессов (таблица 16).

Таблица 16. Дифференциально-диагностические критерии

расстройств сознания

Клиническиепараметры

Делирий

Онейроид

Аменция

Сумеречноерасстройство

Нарушения

ориентировки

вместе,

времени

вместе, времениисобственнойличности (приистинном)

вместе, времени, собственнойличности

вместе,

времени

Преобла-

дающие

расстройствавосприятия

яркие

зрительныеистинныегаллюцинациии

иллюзии

фантастическиезрительныеислуховыепсевдогаллюцинации

отрывочныеслуховыеистинныеипсевдогаллюцинации

яркиезрительныеислуховыеистинныегаллюцинации

Преобладающиерас-

стройства

мышления

бредовыеидеипреследования, отношения

фантастические

бредовыеидеивеличия, воздействия

бессвязность,

инкогеренция, отрывочныеидеипреследования

бредовыеидеи

преследо-вания

Преобла-

дающие

аффективныерасстройства

тревога, страх

эйфория, благодушие, «зачарованность»

аффект

недоумения, смена

аффекта

дисфория

Расстройствапамяти

амнезия

отсутствует

гипомнезия

амнезия

амнезия

Длительность

часы

сутки

сутки,

недели,

минуты, часы

часы

Выход

изсостояния

постепенныйсрезидуальными

явлениями

постепенный

постепенный

резкий

4.2. Психопатологические симптомы

поражения отдельных областей

полушарий мозга

Механизмы возникновения психопатологических расстройств настолько сложны, что достоверно обнаружить зоны поражения полушарий головного мозга при том или ином симптоме или синдроме не представляется возможным. Несколько перефразируя известное высказывание А. Р. Лурия, отметим, что «история изучения мозговой организации многих психических функций не имеет истории вообще».

К тому же существует устойчивое мнение, что психопатологические феномены принципиально не могут вызываться патологическими изменениями в локальных областях мозга, психопатологический симптом всегда является реакцией всего мозга. Вследствие этого в рамки диагностического процесса, проводимого психиатром, редко включается оценка локальности мозговых изменений.

Многочисленными нейропсихологическими исследованиями выявлены и описаны клинические феномены, возникающие вследствие локальных поражений головного мозга. В основном они относятся к так называемым психоневрологическим симптомам, затрагивающим высшие корковые функ-

ции.

Подавляющее большинство «чисто» психопатологических расстройств до настоящего времени не могут быть поняты и объяснены локальными изменениями функционирования полушарий мозга. Среди наиболее известных симптомов, возникновение которых рассматривается в связи с локальными поражениями, можно выделить так называемый педункулярный галлюциноз Лермитта.

По данным Н. Н. Брагиной и Т. А. Доброхотовой, синдромов, объясняющихся специфическими локальными (полушарными) изменениями, гораздо больше. Далее будет приведена разработанная этими авторами таблица (таблица 17) синдромов, возникающих при избирательном поражении правого и левого полушарий мозга (у правшей).

Таблица 17. Специфика психопатологических синдромов

при правополушарных и левополушарных поражениях

головного мозга

Синдромы

Клиническаяхарактеристика

Пароксизмальные

ПРАВОПОЛУШАРНЫЕ

Галлюцина-

торный

Ложные восприятия того, чего нет в действительности. Возможны зрительные, тактильные, слуховые, обонятельные, вкусовые галлюцинации. Слуховые выражаются в мнимых ритмических звуках — музыкальных мелодиях, природных шумах: пении птиц, шуме прибоя. Обонятельные и вкусовые галлюцинации, возникающие обычно при поражениях глубинных отделов височной доли правого полушария, имеют неприятный, тягостный характер.

Дереализационный

Восприятие окружающего мира измененным, лишенным реальности. У больных возможны разнообразные ощущения этой измененности: иной, чем есть в действительности, окраски мира; большей, чем привычно по прошлому опыту, яркости света; искажения пространственных очертаний, контуров, размеров, форм предметов (иногда разные по размерам, архитектурному решению дома и другие строения представляются сходными, не различающимися между собой). Крайним вариантом дереализации можно считать ощущение обездвиженности, мертвости, обеззвученности мира, когда все движущееся (включая окружающих людей) воспринимается больным обездвиженным.

Симптомы

«ужевиден-

ного»

Мгновенное ощущение того, что сейчас развертывающаяся реальная ситуация «уже пережита», «уже видена», «уже слышана», хотя подобной ситуации в прошлых воспоминаниях не было.

«никогдане

виденного»

Ощущение, противоположное предыдущему. Хорошо знакомая, много раз виденная, переживавшаяся ситуация воспринимается больным как «незнакомая», «никогда не виденная», чуждая.

«остановка

времени»

Мгновенное ощущение того, будто время «остановилось». Это ощущение обычно сочетается с крайним вариантом проявления дереализации. Цвета в восприятии больного становятся тусклыми; объемные, трехмерные предметы — плоскими, двухмерными. Больной при этом воспринимает себя будто утерявшим связи с внешним миром, окружающими людьми.

«растягиваниевремени»

В ощущениях больного время переживается как «растягивающееся», более долгое, чем привычно ему по прошлому опыту. Это ощущение иногда сочетается с противоположными (по сравнению с предыдущим феноменом) изменениями восприятия всего мира. Плоское, двухмерное представляется объемным, трехмерным, «живым, движущимся», а серо-белое — цветным. Больной обычно становится расслабленным, благодушным или эйфоричным.

«утерячувствавремени»

Ощущение, раскрываемое больным в других выражениях: «времени будто бы нет», «освободился от гнета времени». Этому всегда сопутствует измененное восприятие всего мира. Предметы и люди кажутся более контрастными, в эмоциональном восприятии больных — «более приятными».

«замедление

времени»

Ощущение, будто время «течет более медленно». Восприятие всего мира, движений людей и предметов изменяется. Люди представляются «кукольными, неживыми», их речь — «казенной». Больные называют время «замедленным» на основании того, что движения людей воспринимаются замедленными, их лица — «угрюмыми».

«ускорение

времени»

Ощущение, противоположное предыдущему. Больному время представляется текущим более быстро, чем было ему привычно по прошлому опыту. В восприятии больного измененным представляется весь окружающий мир и собственное «Я». Мир будто «неестественен», «нереален», люди воспринимаются как «суетливые», очень быстро движущиеся. Хуже, чем в обычном состоянии, чувствуют свое тело. С ошибками определяют время суток и длительность событий.

«обратное

течение

времени»

Ощущение, уточняемое больным в следующих выражениях: «время течет вниз», «время идет в обратном направлении», «я иду назад во времени». Измененным воспринимается окружающий мир и собственное «Я» больного. Интересна грубая ошибочность воспроизведения давности уже пережитых событий; секунду или минуту назад состоявшиеся события воспринимаются как бывшие «давным-давно».

Ритмическая

повторяемость

переживаний

Многократное повторение (через равные промежутки времени) раз виденного или слышанного. Ситуация как реальность уже исчезла, но в сознании больного она как бы мелькает, переживается снова и снова, будто она еще есть в настоящем времени и пространстве. Обозначается еще как «визуальная персеверация».

Палинопсия

Этот феномен близок к предыдущему. Уже отсутствующая в реальной действительности ситуация как бы задерживается в поле зрения больного. У больных этот феномен может сочетаться с нарушением левого поля зрения, снижением или утерей топографической памяти.

Деперсонали­зационный

В рамках синдрома деперсонализации описаны различные варианты измененного восприятия собственного «Я». Могут восприниматься измененными соматическое или психическое «Я»; возможны сочетания того и другого.

Соматическая

деперсонализация

Встречается чаще. Выражается в ином, чем привычно больному по прошлым восприятиям, переживании или ощущении собственного тела или различных его частей. Хуже чувствует все тело или только левые его части. При максимальной выраженности больным игнорируются (не воспринимаются) левые части тела, чаще рука; больной не пользуется левой рукой, если даже слабость в ней незначительна. Иногда нарушается ощущение целостности тела; оно (или отдельные его части) «увеличивается» или «уменьшается». Возможно ощущение множественности: например, больному представляется, что у него не одна (левая) рука, а несколько рук; при этом часто больной оказывается неспособным различать среди них свою собственную — ту, что есть в действительности.

Психическая

деперсонализация

Выражается в измененном переживании своего «Я», своей личности, взаимоотношений с окружающими, эмоционального контакта с людьми. Больные говорят, что лишаются чувств, теряют контакт со всеми окружающими людьми, употребляя при этом фразу: «ухожу в другое пространство, а все остаются в этом пространстве», «я становлюсь посторонним наблюдателем», без «всяких чувств» смотрю на то, что «происходит в этом пространстве».

Тотальная

деперсонализация

Включает в себя измененность восприятия и соматического, и психического «Я», которые как бы обретаются вновь, когда больной выходит из приступа. Описано одновременное возникновение ощущений «чуждости» собственного голоса, «физического расщепления тела на мельчайшие частицы», расщепление психического «Я»: «все части тела существуют в это время как бы самостоятельно и обладают своим «Я», помимо общего «Я».

Двухколейностьпереживаний

Состояние, когда больной продолжает воспринимать окружающую действительность; иногда воспринимается только то, что есть справа от больного. При этом возникает второй поток переживаний в виде непроизвольного оживления, как бы повторного проигрывания в сознании какого-то конкретного отрезка времени. В своем сознании больной дан как бы одновременно в двух мирах: в реальном сейчас мире и в том мире, который был в прошедшем времени больного. Больной и себя идентифицирует в сознании, с одной стороны, с тем, каким он является сейчас и здесь (в настоящем времени и пространстве) и, с другой стороны, каким был в конкретном отрезке прошедшего времени.

«Вспышка

пережитого»

Состояние, впадая в которое больной перестает воспринимать то, что есть в действительности (в объективном настоящем времени и реальном пространстве) и в своем сознании как бы весь возвращается в какой-то отрезок прошедшего времени. В сознании больного проигрываются вновь все события, которые были в том прошлом, и переживаются они больным в их истинной последовательности. Больной воспринимает самого себя таким, каким был в том отрезке прошлого времени.

Онейроид

Имеется в виду кратковременное преходящее онейроидное состояние. Больной перестает воспринимать себя и окружающий мир такими, какие они есть в объективном времени и пространстве. В сознании больной переживает как бы иной, нереальный мир, чаще — мир фантастических событий (полеты в космос, встречи с инопланетянами). В ретроспективном (после выхода из приступа) описании больного иной мир выглядит лишенным пространственно-временных опор. В момент переживания онейроида больной часто испытывает ощущение невесомости. Оно близко к «гравитационным иллюзиям», описанным как субъективное переживание изменения массы собственного тела, что объясняется активизацией в коре головного мозга тех энграмм, в которых запечатлен приобретенный опыт субъективных ощущений при кратковременных изменениях весомости тела.

Синдром

эмоциональных

иаффективныхнарушений

Возможны три варианта нарушений: 1) приступы тоскливости, страха или ужаса (при височной локализации поражения), сочетающиеся с висцеро-вегетативными расстройствами, обонятельными и вкусовыми галлюцинациями; 2) эйфория с расслабленностью (при поражении теменно-затылочных отделов); 3) состояние безэмоциональности — преходящего перерыва аффективного тонуса (при височно-теменно-затылочном поражении), сочетающееся часто с явлениями дереализации и деперсонализации.

ЛЕВОПОЛУШАРНЫЕ

Галлюцинаторный

Наиболее часто возникают слуховые, а именно словесные галлюцинации. Больной слышит голоса, окликающие его по имени или сообщающие что-либо. Галлюцинации могут быть множественными: больной слышит сразу много голосов, не может разобрать содержания того, что эти голоса говорят.

Синдромыречевыхнарушений

Преходящие (моторные, сенсорные, амнестические) афазии, внезапно наступающие и быстро обрывающиеся. Такие преходящие нарушения речи в момент приступа возникают у больных еще в тот момент, когда вне пароксизмов не наблюдается никаких изменений речи.

Нарушениямышления

Чаще возникают два противоположных друг другу состояния: 1) «провалы мыслей» — ощущение пустоты в голове, будто бы «прекратилось образование мыслей»; внешне в момент приступа больной выглядит тревожным, растерянным, на лице — выражение недоумения; 2) «насильственные мысли», «наплывы мыслей», «вихрь мыслей» — ощущение внезапного появления в сознании мыслей, не связанных по содержанию с текущей мыслительной деятельностью; иногда стремительно, «как молния», появляется множество мыслей, «мешающих друг другу», «от этих мыслей пухнет голова»; ни одна мысль не завершается, не имеет законченного содержания; переживаются эти мысли с оттенком тягостности, насильственности, непроизвольности — невозможности освободиться от них до тех пор, пока не закончится приступ.

Нарушенияпамяти

Возможны два крайних варианта: 1) «провал воспоминаний» — беспомощность, невозможность вспомнить нужные слова, имена близких, даже свой возраст, место работы; сопровождается растерянностью, тревогой; 2) «насильственное воспоминание» — мучительно тягостное ощущение необходимости что-то вспомнить, но при этом остается недостижимым осознание того, что именно подлежит воспоминанию; такая недоступность осознания предмета воспоминания сочетается с тревожным ощущением, опасениями, что с больным что-то «должно случиться».

Абсанс

Выключение больного из сознательной психической деятельности, которой он был занят до приступа. Поза, в которой застал больного приступ, сохраняется. Все признаки внимания в облике больного исчезают; взгляд становится неподвижным, лицо — «каменным». Длится мгновение, и собеседник может принять вынужденную позу естественной. Сам же больной не помнит о случившемся; на приступ абсанса, как правило, наступает амнезия. Долгое время приступы могут не замечаться самим больным и окружающими. Становятся очевидными по мере их усложнения за счет добавления речевых и других феноменов.

Психомоторныеприпадки

Длятся минуты, часы, редко — несколько дней. Впадая в приступ, больной продолжает быть активным. Совершает разнообразные действия, иногда — сложную и последовательную психомоторную деятельность. От сумеречных состояний сознания эти припадки отличаются малой целесообразностью и меньшей последовательностью действий: больные бросаются бежать куда-либо, начинают сдвигать с места чрезвычайно тяжелые предметы. Поступки и действия сопровождаются выкриками, обычно лишенными смысла. Поведение больного становится упорядоченным лишь по выходе из приступа, на который наступает амнезия.

Сумеречное

расстройство

сознания

Внезапно наступающее и вдруг обрывающееся состояние измененного сознания, для которого характерна реализация сложной последовательной психомоторной деятельности, заканчивающейся социально значимым результатом, а также амнезия на приступ. Условно можно различать два варианта: 1) будучи в сумеречном состоянии сознания, больные продолжают реализовывать ту программу, которая была в сознании до наступления этого состояния; 2) впадая в сумеречное состояние сознания, больные совершают действия и поступки, никогда не бывшие в их намерениях, чуждые их личностным установкам; эти действия определяются психопатологическими переживаниями — галлюцинаторными, бредовыми, возникающими вместе с наступлением измененного состояния сознания. Первый вариант совпадает с состоянием, известным как амбулаторный автоматизм. При втором варианте возможны злоба, раздражение, гнев, агрессивность.

Синдром

эмоциональныхаффективных

нарушений

Многие из перечисленных выше пароксизмальных состояний (преходящие афазии, насильственные мысли и воспоминания и т. д.), как правило, сопровождаются аффектом тревоги, растерянности. Возможны самостоятельные пароксизмы, в момент которых больные переживают аффект тревоги; на этот момент становятся суетливыми, двигательно беспокойными, нетерпеливыми. Выражают опасения: «что-то со мной должно случиться». Эти опасения всегда обращены в будущее.

Непароксизмальные

ПРАВОПОЛУШАРНЫЕ

Конфабуляторнаяспутанность

Нарушение сознания, при котором больной дезориентирован в пространстве и во времени так, что реальную сейчас действительность воспринимает как бы через содержание прошлого времени. Это выражается в обильных конфабуляциях: как случившиеся только что (в стационаре) больной называет события, бывшие когда-то в прошлом и в каком-нибудь другом месте (на работе, дома и т. д.). Больные ничего из происходящего не запоминают. Могут быть двигательно беспокойными. Слова «здесь» и «теперь» для них лишаются смысла.

Корсаковский

синдром

В состав синдрома обязательно входят дезориентировка в пространстве и во времени. Иногда больной дезориентирован и относительно собственной личности; амнезии — фиксационная, ретро-антероградная; конфабуляции (в ответ на вопрос, например, о том, чем занимался больной утром, может назвать события, имевшие место много лет назад); ложные узнавания (в окружающих лицах больной «узнает» своих близких и называет их именами этих людей);

Корсаковский

синдром

эмоционально-личностные изменения (больные расслаблены, благодушны или даже эйфоричны, многоречивы, обнаруживают анозогнозию и, при очевидности полной беспомощности больных для всех окружающих, сами считают себя здоровыми); расстройства восприятия пространства и времени (так, утром больные могут сказать, что сейчас уже вечер; ошибаются в сторону удлинения в определении длительности событий). Корсаковский синдром часто сочетается с левосторонними гемипарезом, гемианестезией, гемианопсией, а также игнорированием левого пространства.

Левосторонняяпрогностическаяагнозия

Характеризуется прекращением восприятия (игнорированием) событий, которые происходят слева от больного. Игнорируются больным все стимулы: зрительные, слуховые, тактильные. Больные плохо чувствуют свое тело или вовсе его не воспринимают, чаще это относится к левым частям, особенно к левой руке. Игнорируют левую часть текста при чтении, левую часть бумаги при рисовании и т. д. Больные при этом эйфоричны, расслабленны; обнаруживается анозогнозия.

Тоскливая

депрессия

Характеризуется тоской, двигательной и идеаторной заторможенностью. Такая триада симптомов возникает обычно при поражении височного отдела правого полушария. Больной малоподвижен, говорит тихо, медленно; лицо застывает в одном выражении.

Псевдологи­ческий

Больные проявляют тенденцию упоминать или даже подробно описывать как случившиеся с ними события, в действительности не имевшие места. Как правило, из таких псевдологических высказываний больные не извлекают никакой выгоды. Больные обычно многоречивы и благодушны, быстро вступают в контакт с окружающими людьми.

Эмоционально-личностные

изменения

Наиболее часто и ярко выражена тенденция к преобладанию благодушного или эйфорического настроения, изменения неадекватного состоянию больного, его тяжести. Снижается критика. Нередко неосознавание и отрицание своего заболевания, болезненности состояния — анозогнозия. Иногда эйфория в выраженной степени сочетается с двигательной активностью вплоть до расторможенности; больные веселы, многоречивы, подвижны, хотя могут обнаруживать левостороннюю гемиплегию, слепоту и другие признаки глубокой несостоятельности.

Расстройства

снаисновидений

Часты указания больных на увеличение числа сновидений: «впечатление такое, будто всю ночь вижу сны». Иногда отмечаются цветные сновидения. Больные нередко отмечают, что им бывает трудно отличить то, что было во сне, от того, что происходило в действительности. У некоторых больных отмечается стереотипное повторение одного и того же сна.

Периодическийпсихоз

Напоминает маниакально-депрессивный психоз (биполярное аффективное расстройство), при котором периодически повторяются состояния, напоминающие гипоманиакальное и депрессивное. Отличаются они большей выраженностью не собственно эмоционального компонента, а общей активности; при «хороших» состояниях больные повышенно активны, продуктивны, мало спят; при «плохих» состояниях — вялы, сонливы, утомляемы.

ЛЕВОПОЛУШАРНЫЕ

Дисмнести-

ческий

В центре синдрома — ослабление словесной (вербальной) памяти. Больной забывает слова, имена, номера телефонов, действия, намерения и т. д. Забывание не доходит до степени невозможности воспроизведения нужной информации. У больного есть понимание дефекта и активное стремление к компенсации. Они заводят записные книжки, записывают все, что подлежит запоминанию.

Тревожная

депрессия

Характеризуется тревогой и двигательным беспокойством, растерянностью. Больные находятся как бы в беспрерывных поисках двигательного покоя; меняют положение, встают, садятся и вновь поднимаются. Вздыхают, недоуменно озираются по сторонам, вглядываются в лицо собеседника. Высказывают опасения, что с ними что-то должно случиться.

Бредовый

синдром

В центре синдрома — нарушение мышления с ошибками суждения, не поддающимися коррекции. Больные становятся все более подозрительными, недоверчивыми, тревожными. Подозревают окружающих в недоброжелательном к ним отношении, намерении нанести вред (отравить, изуродовать, плохо на них воздействовать). Внешне больной напряжен. Иногда отказывается от еды, лекарств.

Измененияречи

Еще до появления афазий может быть речевая аспонтанность с отсутствием побуждений к речевой деятельности или все более частыми становятся оговорки, когда больные одно слово заменяют другим и сами этого не замечают. Речь становится все менее развернутой, односложной.

Расстройствасна

исновидений

Отмечается урежение сновидений. Иногда больными отмечается исчезновение сновидений в качестве одного из признаков изменений их сна и сновидений.

Эмоциональные

иличностные

изменения

При поражении лобных отделов больные все менее инициативны, аспонтанны; височных — все более тревожны, напряжены, растерянны; происходит как бы повышение бдительности больных, они постоянно мобилизованы. При поражении задних отделов левого полушария обычно преобладает страдальческий оттенок в настроении больных.

4.3. Диагностическая оценка

пароксизмальных, приступообразных

и фазных состояний в психиатрии

При рассмотрении принципов конструирования психиатрического диагноза в предыдущих разделах мы в первую очередь обращали внимание на перманентные, сквозные симптомы, оценка которых производилась на разных этапах их развития. Значительные трудности для диагностики представляют психические расстройства, носящие непостоянный (пароксизмальный, ундулирующий, приступообразный или фазный) характер. Связано это в первую очередь с кратковременностью подобных состояний, нередкой амнезией у больных. В этих случаях врачу часто приходится основываться лишь на анамнестических сведениях, реже непосредственно наблюдать психические расстройства.

Пароксизмальные, приступообразные и фазные психические расстройства можно разделить на две группы: сопровождающиеся и не сопровождающиеся нарушениями сознания. В свою очередь, первые делятся на состояния выключенного и расстроенного сознания, а вторые — на те, при которых преобладают аффективные расстройства или расстройства мышления и восприятия. Пароксизмальные, приступообразные и фазные психические расстройства могут длиться несколько секунд, минут или часов, приступообразные и фазные нарушения более продолжительны по времени — несколько суток (таблица 18).

Таблица 18. Длительность расстройств

Секунды

Минуты — часы

Сутки

абсанс

ментизм

шперрунг

метаморфопсии

аутометаморфопсии

симптомы «ужевиденного»

симптомы «никогданевиденного»

паратимия

импульсивныевлечения

делирий

онейроид

аменция

сумеречноерасстройствосознания

острыйпараноид

дисфория

депрессия

мания

Диагностическая оценка приступообразных и фазных нарушений, описанных К. Клейстом, К. Леонгардом, зависит от той школы, к которой причисляет себя исследователь-психиатр. В отечественной психиатрии «чистые» аффективные депрессивные и маниакальные фазы, не включающие расстройств других сфер психической деятельности, рассматривают в рамках биполярного аффективного расстройства (т. е. эндогенного типа реагирования). При присоединении к аффективным нарушениям качественных расстройств мышления подобные состояния оцениваются чаще как проявления шизофрении (шизоаффективного типа).

Если проблематичность конструирования диагноза приступообразных и фазных состояний в психиатрии заключается часто лишь в приверженности положениям той или иной научной школы, то в случаях пароксизмальных психических расстройств трудности возникают и в оценке психопатологических симптомов и синдромов. Так, в диагностическом плане сложно отграничение внешне схожих, но принципиально различных по механизму возникновения пароксизмально возникающих психопатологических симптомов: абсанса и шперрунга, аутометаморфопсии («нарушение схемы тела») и дисморфомании. В клинической оценке абсанса важное значение имеет невозможность вступить в контакт в этот период, а также наличие амнезии после его окончания. Внешне абсанс проявляется кратковременным «отключением» больного, остановкой на несколько секунд предшествовавших действий и речи. По миновании абсанса пациент продолжает незаконченную фразу или действие с того места, на котором они были прерваны. В отличие от абсанса, шперрунг проявляется осознаваемым пациентом перерывом в мышлении (часто бредово интерпретируемым), после которого больной, как правило, не заканчивает прерванной мысли.

Аутометаморфопсии («нарушение схемы тела»), в отличие от сходных расстройств в рамках дисморфомании, возникают пароксизмально без контроля зрения и исчезают при визуальной оценке.

Если конструирование психиатрического диагноза при делирии, аменции, сумеречном состоянии сознания относительно несложно, т. к. перечисленные синдромы специфичны для экзогенного и экзогенно-органического типа реагирования, то в случаях острого параноида диагностика бывает затруднена. Последнее обстоятельство связано с тем, что синдром острого параноида встречается практически при всех типах реагирования. Даже в случаях острого кратковременного синдрома Кандинского–Клерамбо не всегда легко провести клиническую дифференциальную диагностику, несмотря на то, что он считается наиболее специфичным для эндогенных психозов.

В рамках психогенных (реактивных) психозов кратковременный острый параноид, длительность которого исчисляется днями, был описан С. Г. Жислиным и назван «железнородным параноидом», или «параноидом внешней обстановки». К реактивному острому параноиду близки бредовые синдромы, возникающие в иноязычной обстановке, а также «бред тугоухих». Подспорьем в дифференциальной диагностике подобных состояний может служить триада клинических симптомов Ясперса и в первую очередь ее положение о прекращении психического расстройства вслед за нормализацией внешней обстановки. Наряду с реактивнообусловленными психозами с синдромом острого параноида, в литературе (С. П. Позднякова) описана форма «острого скоропреходящего алкогольного параноида», характеризующегося стремительным развитием в короткий срок (от нескольких часов до 2 дней), критическим выходом из психоза, отсутствием стойких резидуальных явлений.

Наиболее значимым в оценке нозологической принадлежности острого параноида может быть факт остроты состояния: чем кратковременнее психическое расстройство, тем более вероятна его экзогенная обусловленность. Важным параметром является быстрота восстановления и полнота критического отношения к болезненным переживаниям, которая указывает на роль экзогенных и психогенных факторов в развитии психотического состояния.

В качестве примера конструирования психиатрического диагноза в случаях пароксизмальных психических расстройств приводим выписку из истории болезни и разбор случая.

Больная Е. 20 лет. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Отец и бабушка больны гипертонической болезнью. Родилась в семье служащих единственным ребенком. Родители в разводе, живет с матерью и отчимом. Отец имеет другую семью, но поддерживает отношения с Е., заботится о ней, постоянно навещает. Закончила 10 классов средней школы, училась неплохо, нравился французский язык. По призванию поступила в педагогический институт. Мензис с 15 лет, в настоящее время приходят регулярно. Не замужем («был молодой человек, но расстались, т. к. он мало внимания уделял»). С трехлетнего возраста частые ангины, болела ревматизмом, неоднократно лечилась стационарно в педиатрических клиниках с жалобами на боли в суставах, сердце, отмечалась повышенная СОЭ. В 15-летнем возрасте с учета по ревматизму сняли, но осенью и весной по-прежнему чувствует себя соматически неблагополучно. По характеру, с ее слов, замкнутая, хотя имеет подруг, бывает на танцах, дискотеках. Считает себя обидчивой, раздражительной, впечатлительной («часто глаза на мокром месте»). С новыми людьми (сверстниками) сходится трудно, а с младшими знакомится легко. Сокровенными мыслями старается не делиться ни с кем («даже с отцом»). Кроме французского языка увлекается художественной литературой, любит Тургенева, Лондона, Купера. Занимается спортом, предпочитает лыжи.

Анамнез болезни. В школьные годы благодаря большому прилежанию училась успешно, однако считала себя тугодумом, особенно плохо запоминала стихи и тексты наизусть, быстро уставала, утомлялась, испытывала слабость от любой, даже незначительной, нагрузки. Во время учебы в 10-м классе отметила появление головных болей. Вначале они появлялись редко, затем участились и были связаны с повышением артериального давления (отмечалось АД 170/90 мм рт.ст.). В последующем приступы головных болей повторялись, хотя и были менее интенсивными. Плохо переносила и переносит жару и транспорт, при езде в автобусе начинается тошнота. С 17-летнего возраста стала «из-за пустяков впадать в печаль», появлялось чувство тоски, которое держалось 15–20 мин. и бесследно проходило. За 2–2,5 года до обращения к психиатрам эпизодически в теле без причин начали возникать ощущения скованности: «руки и ноги делались ватными, тяжелыми». «Мышечное оцепенение» держалось 10–15 мин. и так же, как и приступы плохого настроения, бесследно исчезало. Не­-

обычное состояние скованности больная объясняла себе тем, что за ней в тот период начали следить с научной целью инопланетяне с помощью невидимых приборов. Иногда внезапно у больной Е. возникало ощущение, что в куклу, находившуюся на пианино в комнате, вставлены специальные приборы вместо глаз, которые фиксируют все ее действия. С целью проверки своей догадки несколько раз разбирала куклу на части, но «ощущение», что за ней наблюдают, не проходило. Пыталась спрятаться от этого наблюдения в другой комнате, в туалете, но положительных результатов не достигала. Иногда подобное состояние начиналось с ощущения «присутствия в комнате кого-то незримого», т. к. чувствовала, как на ее лицо «ложится чей-то взгляд». В то же время понимала, что это ей кажется, и, как только проходило чувство скованности, Е. тут же забывала о своих предположениях. Если такое напряжение и скованность в теле застигали ее на улице, то ей казалось, что на нее смотрят люди из проезжающих автобусов или окон домов. Состояние так же внезапно прерывалось, как и начиналось. Во время сессии в институте (за полгода до обращения к психиатрам) не смогла сдать экзамены, сделала замечание преподавателю за «несправедливость в оценке ее знаний». Считала, что другим студентам преподаватель легко засчитывала предмет («даже не спрашивая»), а к ней относилась предвзято. После подобного разговора преподаватель ее выгнала. Расстроилась, но «сожаления о своем поступке не было». Несданные экзамены были перенесены на следующую сессию, т. к. Е. заболела и была оперирована (аппендэтомия). После возвращения к учебе, когда необходимо было сдавать зачеты и экзамены, Е. очень испугалась, что не справится с этим, т. к. не сможет «даже рта открыть перед экзаменатором» — педагогом, которого оскорбила. Появилась тоска, внезапно пришло решение покончить с собой, т. к., не сдав экзамена, она была бы исключена. Не представляла себе жизни без института и французского языка, поэтому считала лучшим исходом умереть. Приняла 70 таблеток антибиотиков, димедрол, анальгин. Никому об этом не сказала. После отравления отмечалась рвота. Отец, у которого в это время находилась Е., вызвал «скорую помощь». Теряла сознание, очнулась в больнице, где находилась 6 дней. После выписки тоска держалась, и мать больной привела ее на обследование к психиатру.

Психическое состояние. При поступлении в психиатрический стационар двигательно заторможена, молчалива, фон настроения снижен. Во время беседы на лице выражение скорби, плачет, беседа только путем вопрос — ответ. Ответы очень скупые, односложные, но по существу. Высказала сожаление, что осталась в живых, т. к. жить не хочется («не вижу смысла»). В первые же дни стала просить о выписке, мотивируя тем, что ее угнетает мысль о нахождении в психиатрической больнице и вид душевнобольных. В то же время соглашалась, что есть все основания для пребывания в больнице и лечения. С больными была необщительной, молчаливой, но с врачом держалась доверительно. Расстройства восприятия не обнаруживалось. Темп мышления был несколько замедлен. Бредовых идей в беседе не высказывала. К перенесенным в прошлом мыслям о наблюдении за ней инопланетян относилась критично. Интеллект достаточно высок. Внимание привлекалось и удерживалось достаточно. Память без снижения, хотя имелось субъективное мнение больной, что память у нее всегда была плохой по сравнению с другими.

В процессе лечения в стационаре на фоне улучшения самочувствия больная была отпущена в домашний отпуск, но через неделю мать вновь привела ее в больницу. Выяснилось, что дома в первый же день больная без всякой причины плакала. В последующие дни плохое настроение не повторялось. Однако, когда выходила на улицу, периодически вновь испытывала чувство скованности и мысли о том, что за ней следят из проезжающего транспорта. Остальное время самочувствие было хорошим, навещала подруг, занималась домашним хозяйством, французским языком, смотрела кинофильмы и т. д.

Соматоневрологическое состояние. Больная среднего роста, нормостенического телосложения. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 120/75 мм рт.ст. Печень не увеличена. Анализы крови и мочи в норме. Зрачки равны. Имеется слабость конвергенции, дефект справа. Сухожильные рефлексы на руках и ногах повышены с расширенной зоной без разницы сторон. В позе Ромберга тремор век. Патологических рефлексов не обнаруживается.

На рентгенографии черепа: усилен рисунок пальцевидных вдавлений. Глазное дно: без патологии. ЭЭГ: в пределах нормальных вариаций. После функциональных нагрузок отмечается негрубая пароксизмальная активность в виде групп медленных волн мезодиэнцефального характера.

Консультации психолога: в беседе малословна, плаксива. В процессе экспериментального обследования признаков астенизации не выявлено. Результатами обследования интересуется формально. Внимание привлекается и удерживается достаточно. Память не нарушена. Грубых расстройств мышления не выявлено. Имеется разноплановость, двойственность. Интеллект не нарушен. В пиктограмме — элементы расстроенного восприятия.

Анамнез со слов матери. Беременность протекала нормально, роды без осложнений. Развивалась правильно. В год стала ходить, в 1,5 — говорить. В детстве часто болела ангинами. В детском саду был определен ревматизм, неоднократно лечилась стационарно. Странностей в поведении и припадков никогда у дочери не замечала. По характеру девочка скрытная, упрямая, капризная. Любит чтение художественной литературы, музыку, животных (особенно свою кошку — «с которой даже спит в одной постели»). Когда была маленькой, «скатывалась во сне с кровати, поэтому подставляли стулья». В последние годы временами жаловалась на головные боли, тяжело переживала конфликт с преподавателем в институте. Решение покончить жизнь самоубийством было для родственников неожиданностью.

В клинической картине заболевания больной Е. наблюдались перманентные и пароксизмальные психопатологические симптомы, некоторые из которых непосредственно отмечались при беседе с пациенткой, другие были известны по анамнезу. Охарактеризовать психическое состояние больной на период обследования можно как астенодепрессивное. Астенические симптомы представлены эмоциональной лабильностью, плаксивостью, быстрой утомляемостью, депрессия проявлялась двигательной заторможенностью, некоторым замедлением темпа мышления, снижением настроения. Расстройства, выявляемые при беседе с больной (как видно из приведенной выписки из истории болезни), следует отнести к непсихотическому регистру (уровню) психических расстройств.

На основании анамнестических сведений течение психических расстройств у больной можно расценивать как пароксизмальное (длящееся 10–15 мин.). Отмечались бредовые идеи отношения, преследования, воздействия (больная была убеждена в том, что за ней следят инопланетяне с помощью невидимых приборов с научной целью, вызывают у нее в теле «напряженность»), дереализационные расстройства (ощущение присутствия в комнате кого-то незримого); аффективные расстройства («приступы тоски», длящиеся по 15–20 мин.).

Наряду с пароксизмальными психическими нарушениями отмечались особенности характера пациентки в виде замкнутости, скрытности, трудности установления контактов с новыми людьми, «тугодумия», упрямства, капризности. Наблюдались церебрастенические проявления: головные боли, колебания артериального давления, сопровождавшиеся тошнотой, головокружением. С 17-летнего возраста отмечались оптиковестибулярные нарушения: плохо переносила жару, поездки в транспорте.

Если состояние, наблюдавшееся у больной в период обращения к психиатрам, можно расценить как непсихотическое, то на основании анамнестических данных следует думать о пароксизмальных психотических симптомах. Этот вывод основывается на факте выявления расстройств, «определяющих психотический уровень», — бредовых идей (воздействия, отношения, преследования). При одновременном обнаружении в клинической картине заболевания симптомов психотического и непсихотического регистров состояние больного долж­но быть оценено как психотическое (вне зависимости от количественного преобладания симптомов того или другого уровней).

С целью конструирования психиатрического диагноза заболевания больной Е. на следующем этапе необходимо определить тип реагирования психических расстройств. Несмотря на то что бредовые идеи и депрессивный синдром, наблюдавшиеся у пациентки, не являются нозологически специфичными и не могут считаться определяющими для оценки типов реагирования, в их структурно-динамических особенностях усматриваются определенные диагностические критерии. Наиболее значимым является факт остроты психотических расстройств и полная критичность к болезненным переживаниям по их миновании. Первый параметр нозологически не специфичен, т. к. в литературе, наряду с описанием экзогенных психотических парок­сизмальных расстройств имеются указания на острые кратковременные «молниеносные» психотические нарушения в рамках эндогенных психозов — «легированные» психозы (Кирн), периодические психозы (Арнольд). Наличие полной критичности к психотическим проявлениям считается более типичным для экзогенно-органических психозов, в рамках эндогенных заболеваний также возможно восстановление критичности, которое происходит значительно медленнее, проходя относительно длительный период двойственной неустойчивой критичности.

Пароксизмальность депрессивных расстройств также сложна для диагностической оценки. В данном случае круг дифференциальной диагностики расширяется, включая наряду с эндогенными (в рамках эпизодов биполярного аффективного расстройства), «эмоциональные кризы» экзогенно-органического генеза и «психолептические кризы» (Жане) у психопатических личностей. Кратковременность приступов тоски, возникавших у больной Е., отсутствие суточных колебаний настроения, а также наличие здорового характерологического преморбида могут указывать на экзогенно-органический тип реагирования.

Клинические особенности перманентных психических расстройств у больной Е. подтверждают сделанный вывод и также указывают на экзогенно-органический тип реагирования. В клинической картине заболевания наблюдаются такие «определяющие экзогенно-органический тип реагирования» симптомы, как церебрастенические, оптиковестибулярные расстройства, эпилептоидные черты в характере.

На третьем этапе «диагностического поиска» необходимо по данным анамнеза выявить причины заболевания. У больной Е. в преморбиде имелись указания на частые ангины, ревматизм (по поводу которого лечилась стационарно и долгое время находилась на диспансерном учете), что может подтверждать клинически выявленные проявления экзогенно-органического типа реагирования.

Таким образом, на основании выявленных психических расстройств клиническую картину заболевания больной Е. можно оценить как органические психические расстройства — последствия органического поражения ЦНС неясного генеза с психотическими эпизодами. Ведущим является так называемый синдром «височной эпилепсии», включающий пароксизмальные нарушения настроения, восприятия, бредовые идеи с полной критикой к заболеванию по минованию острого периода. Для подтверждения диагноза необходимо основываться на данных параклинических методов исследования. В данном наблюдении результаты неврологического, рентгенологического, электроэнцефалографического, отчасти психологического исследования подтверждали предположение о значимости органического поражения головного мозга в генезе психических нарушений.

С целью уточнения генеза органического поражения ЦНС можно опираться на современные дополнения к описанию триады Леграна де Суле, специфичной для острых ревматических психозов (Е. К. Скворцова; Н. Я. Дворкина). В настоящее время характерными для клиники острых ревматических психозов считаются фрагментарные нарушения сознания, психосенсорные расстройства, бредовые идеи преследования с явлениями психического автоматизма (что выявляется у больной Е.).

На основании проведенного «диагностического поиска» можно вынести следующее заключение: у больной Е. обнаруживаются признаки органического поражения ЦНС ревматического генеза с психотическими эпизодами в виде синдрома височной эпилепсии.

Глава 5

ФЕНОМЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Традиционно под феноменологией в психиатрии принято понимать семиотику, т. е. симптоматологию и синдромологию. В рамках этих разделов обычно описываются характерные клинические признаки тех или иных психопатологических феноменов, критерии их дифференциальной диагностики с другими симптомами. То есть психопатология подменяет феноменологию. Фактически же под феноменологией и феноменологической диагностикой следует понимать процесс научного познания сферы психической деятельности человека, заключающийся в отборе, разграничении, дифференциации и описании отдельных переживаемых феноменов (К. Ясперс). Психопатология, по сути, изучает второй этап диагностики — квалификацию обнаруживаемых феноменов в категориях симптома или синдрома, расстройства или нарушения. Помимо этого, феноменология — это еще и способ «усмотрения сущностей» психических явлений (по Гуссерлю). В отличие от ортодоксального психиатрического подхода, феноменологический позволяет рассматривать обнаруживаемые диагностом феномены (переживания, поступки, реакции) многовариантно — и психологически, и психопатологически. Он дает возможность усматривать психогенез психических процессов и явлений и с нормативной, и с ненормативной (патологической) стороны.

Наиболее сложным для психиатра остается разграничение психопатологического симптома и психологического феномена, дифференциация нормы и патологии, а не дифференциальная диагностика в собственном понимании термина. В связи с этим следует признать тот факт, что описания клинических проявлений того или иного симптома расстройства психической деятельности недостаточно для того, чтобы аргументированно указать на то, что он является симптомом. Обязательным и научно обоснованным является проведение тщательного анализа обнаруживаемого первичного психического феномена, оценка его психологической или психопатологической сущности, изучение психогенеза, учет сочетаемости или несочетаемости с иными сходными феноменами.

Как правило, знания начинающего психиатра сортируются посимп­томно в зависимости от обнаружения поражения тех или иных сфер психической деятельности у пациента (памяти, внимания, мышления, эмоций и т. д.). Упускается из виду тот факт, что в начале диагностического пути врач-психиатр сталкивается не с симптомами (не все психические реакции или состояния испытуемого являются болезненными), а с первичными феноменами, которые он должен уметь идентифицировать и дифференцировать.

В ракурсе феноменологии наиболее значимым следует признать точное «фотографирование», «сканирование» первичного феномена, его правильное обозначение с помощью слов, используемых в обыденной (а не научной) речи. Ведь известно, что «язык незаметно, исподволь управляет любым психологическим описанием … [поэтому] один и тот же термин всегда должен обозначать одно и то же» (К. Ясперс).

Карл Ясперс, основоположник феноменологической диагностики, точно подметил, что вслед за первым этапом научного познания сферы психического, который заключается в отборе, разграничении, дифференциации и описании отдельных переживаемых индивидом феноменов, наступает второй, сутью которого становится приписывание этим феноменам терминологических определений, создание слова-образа. Несомненно, что «определенные слова в какой-то момент притягивают к себе определенные образы: слово — это не более чем кнопка вызова, которая заставляет их появиться» (Ле Бон). Именно однозначность применяемых терминов способна объективизировать диагностический процесс в психиатрии и позволить идентифицировать первичные феномены, переживаемые человеком.

В процессе разграничения нормативных и патологических форм поведения и переживания должны использоваться различные термины для обозначения разных по сути (по механизмам) психических процессов и состояний. Для нормативных должны применяться одни термины, для патологических — другие. Однако фактически эти термины являются синонимами. По определению, синонимы — это слова, тождественные или близкие по значению. В сфере феноменологической диагностики синонимы выступают в роли кирпичиков, из которых в дальнейшем строится устойчивая и прочная диагностическая база. Либо, в случае обозначения первичного феномена (переживания) психиатрическим термином, выстраивается цепочка, способная привести к точной нозологической диагностике, выявлению этиопатогенетических основ наблюдаемого психопатологического явления (расстройства). Либо, при признании первичного феномена (переживания) собственно психологическим феноменом, создается база для глубокого понимания индивидуальных психологических особенностей человека, его мироощущения, стереотипов реагирования и он относится к нормативным или гармоничным.

Несмотря на то что феноменологические синонимы отражают близость понятий, все же между ними часто лежит пропасть. Психопатологический симптом и психологический феномен различаются, как правило, не количественно, но качественно. Именно поэтому их справедливо назвать одновременно и антонимами. К. Клейст, имея в виду сходство болезненных и неболезненных переживаний человека, предложил выделять: 1) гомономные симптомы, отличающиеся от проявлений психической жизни в норме лишь степенью выраженности, например, депрессию; 2) гетерономные — не имеющие аналогов в нормальных психических проявлениях и 3) интермедиарные — при отсутствии возможности провести четкую грань между ними. Уточним, что, с нашей точки зрения, базирующейся на феноменологических принципах, всегда (во всех случаях) можно отыскать сходные между собой и различающиеся по механизмам возникновения психопатологические симптомы и психологические переживания (феномены). Следовательно, говорить об интермедиарных симптомах неправомерно.

В целях более полного и точного усвоения начинающим психиатром феноменологии и психиатрической диагностики мы сочли целесообразным отталкиваться от первичных феноменов, которые описаны нередко не научным, а литературным языком. И далее приводить собственно синонимические ряды, определения и трактовки отдельных терминов, их диагностические критерии, позволяющие наметить путь психолого-психиатрической дифференциации. В теоретическом отношении группирование родственных (гомо- и гетерономных) симптомов и феноменов позволяет диагносту видеть и учитывать весь спектр возможных вариантов решения диагностической задачи. В практическом — дает возможность расширить свой «горизонт видения», используя приведенные синонимические ряды. Ведь в диагностике психического состояния человека «каждый видит то, что он знает» (Л. С. Выготский).

С нашей точки зрения наиболее плодотворным для объективизации процесса диагностического поиска в психиатрии является группирование феноменов и симптомов не по сферам психической деятельности (познавательным процессам), а по их феноменологическим проявлениям, т. е. по клинически наблюдаемым признакам. Вслед за К. Ясперсом мы разделяем все феномены на объективные и субъективные, т. е. на те, которые можно зарегистрировать в процессе наблюдения за человеком (анализируя специфику его речи, голоса, мимики, жестов, походки, действий, поведения, эмоциональных переживаний), и те, которые поддаются оценке исключительно путем собеседования (интервьюирования). К последним следует относить оценку памяти, ощущений и восприятия, мышления, сознания и самосознания, интеллекта и способностей.

5.1. объективные психические феномены

5.1.1. Голос

Голосовые характеристики нередко могут указывать диагносту на специфику психического состояния испытуемого. В норме голос бывает звучным, определенной высоты, тембра, а также обладает возможностью меняться в зависимости от смысла речи (быть интонированным). Голос — это звучание голосовых связок, особенности произношения звуков. При некоторых психических расстройствах произношение может носить вычурный или неестественный характер.

Основные первичные голосовые феномены включают в себя изменения перечисленных выше характеристик.

Утрата (отсутствие) голоса

Данный феномен может проявляться в изолированном виде или в сочетании с иными изменениями (например, утратой письменной речи). Он может быть обусловлен как патологическими процессами (соматическими или психическими расстройствами), так и отсутствием мотивации к произношению звуков. В первом случае афония — утрата голоса, отсутствие звучной речи может быть связана с поражениями гортани, ЦНС, а также встречаться при истерическом (конверсионном, диссоциативном) расстройстве. Человек при этом обычно не утрачивает возможности и стремления донести до окружающих иными способами (письмом, жестами, мимикой) необходимую информацию. В некоторых случаях сходный феномен (мнимая утрата голоса) может быть отражением нежелания человека вступать в речевой (голосовой) контакт с окружающими. Подобное возможно в рамках осознанной реакции на ситуацию, негативизма или при аутизме, при котором расстройство (мнимая утрата речи) является отражением общих процессов ухода от реальности, глубокой погруженности в мир собственных переживаний и мыслей.

Голос дрожащий

Характеризуется неустойчивым, сбивчивым произношением звуков. Может являться признаком тревожного состояния, волнения. При крайней степени эмоционального возбуждения может появляться срывающийся голос, при котором отмечается склонность к переходу звучного произношения к сипу.

Голос командный

Характеризуется громкостью, произнесением слов и звуков с «растяжкой». В норме проявляется в ситуациях общения с подчиненными. Может встречаться при психической патологии и отражать отношение к собеседникам, может являться отражением маниакального синдрома с идеями величия и могущества.

Плохо (слабо) интонированный голос

Интонированием называется произношение слов и предложений или исполнение произведений (стихотворений) с какой-либо интонацией, ритмико-мелодическим строем речи, с соответствующим смыслу повышением или понижением тона. Способность к интонированию может отражать эмоциональность человека как темпераментальную характеристику. Помимо этого, отклонения интонирования в ту или иную сторону (усиление или ослабление) может сопровождать определенные эмоциональные расстройства. Плохо (слабо) интонированный голос встречается в рамках апатического синдрома, может отражать выраженное снижение уровня эмоционального реагирования, которое встречается при шизофрении или шизотипическом расстройстве.

Излишне (избыточно) интонированный голос

Голос, проявляющийся излишним (избыточным) характером интонирования, может отражать повышенный уровень переживания человеком определенной ситуации или входить в структуру истерического характерологического радикала. Во втором случае необычность, вычурность, неестественность голоса становится способом привлечения внимания окружающих к говорящему.

Крик

Криком называют громкий, резкий звук голоса. Помимо причин обыденных, связанных с реагированием на внешнюю или внутреннюю ситуацию, крик может сопровождать эпилептический припадок.

5.1.2. Речь

Одним из важных параметров, на которых основывается диагностика психического состояния человека, является «речевая продукция». Диагност должен анализировать скорость, темп, стиль речи, ее связность, артикуляцию, богатство или бедность словарного запаса и некоторые иные признаки. Известно, что при различных патологических состояниях речь изменяется, и на основании специфики речи можно предполагать наличие разных по генезу заболеваний. В норме речь обычно характеризуется нормальной для ее понимания скоростью, темпом, связностью, артикулированием, словарным запасом.

Можно отметить следующие особенности речи — первичные речевые (устные и письменные) феномены, позволяющие проводить диагностику психического состояния.

Стили и феномены устной речи

Замедление скорости речи

В норме у одного и того же человека скорость речи носит умеренный характер (хотя и в силу темпераментальных особенностей может быть различной по скоростной характеристике). Замедление речи обычно появляется в связи со снижением настроения в виде тоски, печали, грусти или иных признаков депрессии. Если замедленность речи достигает уровня симптома, то она обозначается термином брадифразия. Брадилалией называется замедленность речи, обусловленная затруднениями артикуляции вследствие поражения бледного шара и черного вещества головного мозга или мозжечка.

Ускорение речи

В норме ускорение речи может отражать хорошее, приподнятое настроение. Максимальное ускорение речи, сопровождающееся нарушением ее связности, называется логореей. Логорея — это неудержимость речи больного, сочетающаяся с ее быстротой и многословием. Часто логорея является признаком маниакального синдрома, сопровождающегося резко патологически повышенным настроением и психомоторной расторможенностью. Синонимом логореи является тахилалия — нарушение речи в форме выраженного многословия или резко ускоренного темпа речи.

Вычурная речь

Характеризуется использованием необычных, малопонятных, часто не подходящих по смыслу слов. Вычурная речь обычно сопровож­дается манерной жестикуляцией и гримасничаньем. Она может сочетаться с высокопарностью. В норме может носить осознанный и целенаправленный характер (например, при декламировании стихов). Помимо этого она может отражать стремление подобным способом привлечь к себе внимание и в таком случае входить в структуру истерического характерологического радикала. Использование в речи неологизмов также может отражать целенаправленное профессиональное экспериментирование с языком или быть признаком нарушений мышления, встречающихся при шизофрении.

Монотонная речь

Характеризуется отсутствием или крайне незначительными изменениями интонаций. Обычно сопровождает апатический синдром и эмоциональное обеднение. Помимо этого наблюдается при некоторых болезнях нервной системы (например, паркинсонизм и др.). Иногда обозначается термином интонационная афазия.

Обстоятельная речь

Характеризуется склонностью говорящего подробно излагать в своем рассказе маловажные, несущественные детали, затрудняющие понимание цели высказываний. Обстоятельная речь в норме может отражать выработанный в процессе воспитания или профессионального обучения специфичный речевой стереотип. Кроме этого, она может встречаться у лиц с эпилептоидными чертами характера, а также быть симптомом органического поражения головного мозга и эпилепсии. В крайнем выражении обстоятельная речь проявляется в виде персеверативной речи — расстройства, при котором отмечается многократное повторение человеком одного и того же слова или оборота речи, сопровождающееся затруднением в подборе других слов и оборотов, требуемых для продолжения речи.

Слащавая речь

Характеризуется вкрадчивой интонацией, склонностью говорящего употреблять уменьшительные формы слов и шаблонные хвалебные обороты. В норме может отражать целенаправленную речевую практику. Встречается при некоторых личностных расстройствах (истерическом, эпилептоидном), а также при эпилепсии.

Детская речь

У взрослого характеризуется признаками речи ребенка — шепелявостью, сюсюканьем, картавостью. Сопровождается специфичной мимикой и жестами. В норме может отражать речевой стереотип. В рамках психопатологии обозначается термином пуэрильная речь. В отличие от детской речи, наблюдаемой в норме, отмечаются более выраженные изменения, вплоть до упоминания себя в третьем лице. Обычно возникает неожиданно после острой психической травмы, сопровождается нарушением сознания, ориентировки и сочетается с типичным для ребенка поведением. Встречается в рамках невротических и связанных со стрессом рас-

стройств.

Косноязычие

Характеризуется неправильным произношением отдельных звуков (пропуском, искажением или заменой другим звуком) или неумением складно говорить. В норме может отражать педагогическую запущенность, примитивизм, а также снижение лингвистических способностей. В случае распознавания косноязычия как симптома обозначается термином дислалия или называется олигофазической речью. Наблюдается при умственной отсталости, деменции. Возможно нарушение речи в виде употребления сходных по звучанию, но не подходящих по смыслу слов, называемое акатафазией. Кроме этого, у детей встречается алалия — отсутствие (или дефект) активной речи или ее восприятия при нормальном слухе и интеллекте, обусловленное недоразвитием речевых областей больших полушарий головного мозга или их поражением во внутриутробном либо раннем постнатальном периоде.

Речь взахлеб

Характеризуется ускорением речи с расстройством плавнос­ти, что уменьшает понятность речи. Включает в себя не­устойчивость и диз­ритмию с резкими всплесками, в том числе нарушения фразирования. Встречается в норме в случаях повышенной эмоциональной вовлеченности в речевую ситуацию. В рамках психопатологии может быть психогенно или органически обусловлен-

ной.

Зеркальная речь

Характеризуется повторением слов, услышанных от окружающих. Может отражать целенаправленную речевую практику, а также наблюдаться при органических заболеваниях головного мозга, шизофрении. В последнем случае она обозначается термином эхолалия.

Скандированная речь

Характеризуется медленным произношением фраз с раздельным произношением отдельных слогов и слов. В норме может проявляться в митинговой речи. Наблюдается как симптом поражений мозжечка. Считается характерным симптомом рассеянного склероза.

Витиеватая речь

Характеризуется сложным (витиеватым), многословным построением речи с использованием множества эпитетов, прилагательных. В норме может носить целенаправленный характер (привлечь внимание, ошеломить, удивить, расположить, извлечь выгоду) и проявляться в виде витийства, краснобайства, демагогии. В психопатологии проявляется симптомом резонерства, характеризующегося бесплодным (бесцельным) мудрствованием со склонностью к витиеватости и утрате целенаправленности и продуктивности. Резонерство считается признаком шизофрении.

Отсутствие речи (немота)

Характеризуется отсутствием речевого контакта с окружающими при сохранении возможности произношения. Может быть в норме как вариант реакции на внешнюю психотравмирующую ситуацию. В психопатологическом варианте представлена мутизмом, который может быть признаком кататонического синдрома при шизофрении или диссоциативного (конверсионного) расстройства. При олигофазии речевая активность характеризуется склонностью к понижению. Человек способен обходиться без речевого контакта длительное время (наблюдается при поражениях головного мозга, чаще лобной доли доминантного полушария, и при некоторых психических болезнях).

Избирательная речь

Характеризуется тем, что речевой контакт человек устанавливает лишь с определенными людьми (например, ребенок только с матерью), что может в норме быть отражением конфликтной ситуации. При патологическом варианте (элективном мутизме) нередко внеш­ние факторы не играют существенной роли. Встречается при невротических расстройствах и шизофрении.

Невнятная, сбивчивая (бессвязная) речь

Нарушение связности речи может носить различный характер. Могут нарушаться логические связи в предложениях или грамматическая связь между словами. Может нарушаться произношение. У психически здорового человека речь может быть невнятной в силу речевой практики или из-за дефектов органов, формирующих речь (язык, нёбо, ротовая полость). Все расстройства, которые проявляются невнятной (бессвязной) речью, представлены в таблице 19.

Таблица 19. Структура невнятной (бессвязной) речи

Невнятная (бессвязная) речь

Нарушенияграмматики

Нарушениялогики

Нарушенияартикуляции

Нарушенияплавности

Бессвязность

Разорванность

Барилалия

Заикание

Афазия

Шизофазия

Дизартрия

Катафазия

Инкогеренция

Метонимия

Ксенолалия

Логоклония

Вербигерация

Пселлизм

Могилалия

Баттаризм

Нарушения грамматики

Афазия — нарушение речи, характеризующееся полной или частичной утратой способности понимать чужую речь или пользоваться словами и фразами для выражения своих мыслей, обусловленное поражением коры доминантного полушария головного мозга при отсутствии расстройств артикуляционного аппарата и слуха.

А. амнестическая — А., проявляющаяся нарушением способности называть предметы при сохраненной возможности их охарактеризовать, при подсказывании начального слога или буквы больной вспоминает нужное слово.

Афазия вербальная — Афазия моторная.

А. моторная — А., проявляющаяся нарушением активной речи при сохранении понимания устной и письменной речи.

А. моторная корковая — А. м., проявляющаяся нарушением устной речи (включая и внутреннюю речь), чтения и письма, обусловленная поражением коры речевой зоны лобной доли доминантного полушария головного мозга.

А. моторная субкортикальная — А. м., проявляющаяся нарушением устной речи при сохранности внутренней речи, чтения и письма; обусловлена поражением белого вещества непосредственно под моторно-речевой зоной коры доминантного полушария головного мозга.

А. моторная транскортикальная — А. м., проявляющаяся нарушением активной речи и письма при сохранности возможности повторения обращенной речи и переписывания текста, обусловленная поражением проводящих путей между моторно-речевой зоной коры доминантного полушария и другими областями коры головного мозга.

А. моторная чистая — Афазия моторная субкортикальная.

А. номинативная — Афазия амнестическая.

А. оптическая — А., проявляющаяся утратой способности называть предметы при их зрительном восприятии и сохранением возможности их называть при ощупывании.

А. проводниковая — моторная А., проявляющаяся нарушением возможности повторения слов и предложений при менее значительном нарушении активной речи и сохранности понимания обращенной речи, обусловлена поражением белого вещества проводящих путей между слуховой и моторной речевыми зонами коры головного мозга.

А. семантическая — сенсорная А., проявляющаяся нарушением понимания сложных логико-грамматических соотношений и связанных с ними мыслительных операций при достаточной сохранности понимания значений отдельных слов, наблюдается при поражении коры теменно-затылочных отделов доминантного полушария головного мозга.

А. сенсорная — А., проявляющаяся утратой способности понимания речи.

А. сенсорная корковая — А. с. с вторичным нарушением экспрессивной речи (логорея, вербальные парафазии), наблюдается при локализации очага поражения в заднем отделе верхней височной извилины коры доминантного полушария головного мозга.

А. сенсорная субкортикальная — А. с. с нарушением понимания устной речи и невозможностью повторения сказанных больному слов и письма под диктовку при сохранности экспрессивной устной и письменной речи и понимания прочитанного, наблюдается при поражении белого вещества головного мозга непосредственно под сенсорной речевой зоной доминантного полушария головного мозга.

А. сенсорная транскортикальная — А. с., проявляющаяся нарушением понимания устной речи при сохранности возможности повторения сказанного другим лицом, списывания и письма под диктовку, наблюдается при поражении проводящих путей между задней и средней частями верхней височной извилины (зона Вернике) и другими областями коры головного мозга.

А. синтаксическая — А., проявляющаяся расстройством устной речи (аграмматизм, парафазии), нарушением понимания смысла слов, жаргонафазией при относительной сохранности письма.

А. смешанная — А., характеризующаяся сочетанием отдельных проявлений моторной и сенсорной А.

А. темпоропариетальная — сенсорная, чаще всего семантическая А., наблюдающаяся при поражении задних отделов нижней теменной дольки и височной доли доминантного полушария головного мозга.

А. тотальная — сочетание моторной сенсорной А. с утратой речи во всех ее проявлениях, наблюдается при острых нарушениях мозгового кровообращения.

А. экспрессивная — Афазия моторная.

Бессвязностьречевая — нарушение речи, характеризующееся преобладанием отдельных не связанных по смыслу (в слова) слогов (может быть признаком аментивного расстройства сознания, а также шизофрении).

Инкогерентностьречевая — речевая бессвязность, речь состоит из отдельных слогов.

Параграмматизм — нарушение устной или письменной речи в форме неправильного применения правил грамматики.

Парафазия — искажение отдельных элементов речи при афазии.

П. вербальная — П., проявляющаяся заменой слов другими, обычно близкими по звуковой характеристике.

П. литеральная — П., характеризующаяся пропуском, заменой, перестановкой или повторением отдельных звуков в словах.

Речеваябессвязность — патологическое речевое возбуждение с утратой смысловых и грамматических связей между словами и фразами, которые больной нередко рифмует.

Словеснаяокрошка — речь, состоящая из набора слов, лишенных смысловой и грамматической связи (наблюдается при шизофрении, при некоторых формах помрачения созна-

ния).

Словесныйсалат — Словесная окрошка.

Хореофразия — бессмысленное повторение психически больным частей слов или отрывков фраз.

Эмболречевой — слово, часть слова или короткое словосочетание, многократно повторяемое больным при попытке говорить (признак моторной афазии).

Эмбололалия — частое, привычное употребление в речи одних и тех же бессмысленных слов и оборотов.

Нарушения логики речи

Метонимия — замена слова или выражения сходным, но не вполне адекватным, наблюдаемая при некоторых расстройствах речи.

Парафразия — расстройство речи, заключающееся в утрате ее смысла и грамматического строя и применении искусственно созданных слов.

Парафразиятематическая — расстройство речи у психически больного в виде ее непроизвольного отклонения от темы или объекта рассуждения.

Разорванностьречи — расстройство речи, характеризующееся нарушением или отсутствием в ней смысловых связей, наличием неологизмов и деформированных слов (признак шизофрении).

Шизофазия — расстройство речи в виде отсутствия смысловой связи между словами и предложениями при правильности их грамматического строя (признак шизофрении).

Нарушения артикуляции речи

Барилалия — неразборчивое произношение слов, обусловленное дизартрией.

Дизартрия — расстройство артикуляции, проявляющееся неясностью произношения (особенно согласных звуков), замедленностью или прерывистостью речи и т. п.

Ксенолалия — нарушение речи с изменением структуры ее звуков, вследствие чего она становится похожей на иноязычную (наблюдается при поражении экстрапирамидной систе­-

мы).

Пселлизм — расстройство речи, заключающееся в нечетком произношении отдельных согласных или в замене их другими согласными звуками.

Нарушения плавности речи

Баттаризм — нарушение речи типа заикания, при котором темп речи ускорен, она имеет толчкообразный характер с остановками для дыхания, отдельные слова искажены.

Заикание — нарушение речи, характеризующееся частым повторением или пролонгацией звуков, слогов или слов, или частыми остановками, или нерешительностью в речи, что разрывает ее ритмичное течение.

Катафазия — расстройство речи, заключающееся в многократном повторении в стереотипной форме ответа на один заданный вопрос.

Логоклония — заикание с прерывистым повторением отдельных слогов, слов, междометий, обусловленное клоническими сокращениями мышц.

Могилалия — разновидность заикания, при котором затруднено произношение отдельных слогов.

Палилалия — расстройство речи в виде многократного повторения отдельных фраз, слов или слогов.

Парасигматизм — дефект речи, при котором звук «С» заменяется другими звуками.

Речевые симптомы

Симптомграммофона — постоянное повторение больным одних и тех же коротких рассказов (спонтанно или в ответ на обращение); вид речевой стереотипии, связанный с утраченным или сниженным пониманием чужой речи (наблюдается, например, при болезни Пика).

Симптоммонолога — безостановочная речь психически больного в ответ на любой заданный ему вопрос без учета внимания собеседника (наблюдается при шизофрении).

Симптомповышеннойоткликаемости — повторение психически больным слов и фраз, произнесенных окружающими, с последующим ответом на них (наблюдается, например, при деменции).

Симптомпоследнегослова — неожиданное произнесение психически больным, не вступавшим до этого в беседу, какого-нибудь слова при расставании с собеседником (наблюдается при шизофрении).

Стереотипияречевая — непроизвольное повторение в спонтанной речи больного и в его ответах на вопросы малоизменяющихся или неизмененных коротких, часто аграмматически построенных фраз, словосочетаний или слов, лишенных коммуникационного значения (наблюдается при болезни Пика и других психических болезнях, обусловленных атрофией головного мозга).

Симптом «стоячих оборотов» — короткие, часто аграмматически построенные фразы, словосочетания или отдельные слова, непроизвольно повторяемые больным без изменений (или почти без изменений) при спонтанной речи или при ответах на вопросы в случае речевой стереотипии (характерна для деменций атрофического типа, болезни Пика).

Симптом «телеграфного стиля» — нарушение речи, при котором в ней преобладают имена существительные и глаголы в неопределенной форме, а предлоги отсутствуют (наблюдается при некоторых органических поражениях ЦНС).

Стили и феномены письменной речи, почерка

Нарушения правописания

Аграмматизм — нарушение способности пользоваться грамматическим строем речи.

Аграфия — нарушение способности писать правильно по смыслу и форме при сохранности двигательной функции руки, обусловленное очаговым поражением коры доминантного полушария головного мозга.

Акатаграфия — расстройство письменной речи, при котором не соблюдается порядок слогов в словах или слов в предложе-

нии.

Макрография — нарушение письма, при котором величина букв значительно увеличена.

Микрография — нарушение письма, при котором величина букв значительно уменьшена, особенно к концу строки.

Параграфия — расстройство письма в форме неправильного написания отдельных слов или букв, замены одних букв другими.

Измененный почерк

Почерком называется манера письменного изображения букв, графических знаков.

П. наклоненный влево — П., характеризующийся наклоном букв влево.

П. наклоненный вправо — П., характеризующийся наклоном букв вправо.

П. каллиграфический — П., характеризующийся изысканным и четким стилем.

П. крупный (крупноразмашистый) — П., характеризующийся изображением крупных букв, занимающих максимальное место на листе.

П. мелкий — П., характеризующийся изображением мелких букв, занимающих минимальное место на листе.

П. неразборчивый — П., характеризующийся нечеткостью изображения букв.

5.1.3. Мимика и жестикуляция

(экспрессивные стили)

В точной оценке эмоциональных состояний большое внимание уделяется анализу и трактовке внешних проявлений эмоций, переживаний, чувств — экспрессии. К ним относятся мимика, жесты, взгляд.

Мимические стили и феномены

«Бедная мимика»

Мимикой называются движения мышц лица, сопровождающие эмоции и являющиеся их внешним выражением. «Бедная» мимика характеризуется снижением скорости и объема мимических реакций. При этом движения мышц лица носят маловыразительный характер, отличаются замедленностью, характерно «маскообразное лицо». Может быть признаком апатии, эмоциональной холодности. В крайнем выражении называется амимией, проявляющейся отсутствием мимических движений, что может быть отражением апатии, встречаться при паркинсонизме.

Выразительная («живая») мимика

Характеризуется тем, что движения мышц лица носят выразительный характер, отличаются быстрой сменой. В норме отражает живость эмоционального реагирования. Нередко проявляется в крайней степени и является признаком истерических черт характера. При патологических состояниях называется гипермимией. Встречается при гебефреническом, маниакальном синдромах, тиках.

Отсутствие мимических движений в одной половине лица

Является признаком поражения лицевого нерва.

Парадоксальная мимика (гримасничанье)

Характеризуется тем, что мимические движения не соответствуют переживаниям и эмоциям. При психопатологических состояниях называется парамимией. Может встречаться при шизофрении. Гримасничанье — вычурная мимика, не соответствующая внутренним переживаниям и внешним обстоятельствам, встречается при гебефрении, а также намеренной клоунаде. Возможно повторение человеком мимических движений окружающих его лиц как признак психического расстройства, чаще шизофрении, — эхомимия.

Рыдание (безудержный плач)

Характеризуется непрекращающимся безостановочным плачем. Может отражать реакцию на психотравмирующую ситуацию и входить в структуру депрессивного синдрома. Надрывный плач, проявляющийся гротеском, звучностью и неестественностью, может являться признаком истерических черт характера или личностного расстройства.

Непроизвольный плач

Характеризуется непроизвольностью, несоответствием ситуации и переживаемым эмоциям. Называется насильственным и нередко обусловлен органическим поражением головного мозга или шизофренией.

Судорожный смех

Смехом называются короткие и сильные выдыхательные движения при открытом рте, сопровождающиеся характерными прерывистыми звуками, возникающие у человека, когда он испытывает какие-нибудь чувства (радости, веселья) при наблюдении или представлении чего-нибудь забавного, нелепого, комичного. При патологических состояниях выделяют сардонический смех — стойкая гримаса, при которой углы рта оттянуты книзу и кзади с образованием морщин и складок кожи, брови и крылья носа приподняты, а челюсти крепко сжаты (наблюдается при столбняке и обусловлен судорожным сокращением мимических мышц). А также судорожный смех, проявляющийся неестественной громкостью и продолжительностью, сопровождающийся преувеличенными мимическими движениями (наблюдается при истерии).

Подергивания мышц лица

Характеризуются быстрыми, неритмичными, стереотипными, клоническими подергиваниями, напоминающими рефлекторные или целенаправленные движения, например, мимику, жестикуляцию, мигание. Обозначаются термином тики. Могут быть обусловлены органическим поражением головного мозга или невротическими расстройствами. Множественное тикозное расстройство, включающее сочетание двигательных и голосовых тиков, называется синдромом Жиля де ля Туретта. Помимо тиков возможно тоническое сокращение мышц вокруг рта, при котором губы постоянно вытянуты вперед. Обозначается как симп­том хоботка (признак кататонии).

Спазм жевательной мускулатуры

Характеризуется судорожным сжатием челюстей. Обозначается термином тризм.

Скрежетание зубами

Обычно проявляется во время сна. Обозначается термином бруксизм. Может быть признаком соматических заболеваний, а также встречается при эпилепсии.

«Бегающий» взгляд

Взглядом называется направленность, устремленность глаз, взора. При «бегающем» взгляде быстро меняется устремленность на объект. Может быть отражением тревожного состояния, ажитации (возбуждения), страха, фобии.

Немигающий взгляд

Характеризуется длительным временем сохранения устремленности на один и тот же объект. Иногда обозначается как взгляд застывший. Может быть признаком глубокой депрессии, депрессивного или кататонического ступора.

Отрешенный взгляд

Характеризуется устремленностью в одну точку с игнорированием фиксации внимания на реально происходящих событиях и предметах. Иногда называется расфокусированным взглядом. Отражает погруженность человека в мир внутренних переживаний, может быть отражением задумчивости, творческого воображения или признаком наличия у пациента галлюцинаций (чаще слуховых).

Пристальный взгляд

Характеризуется особой степенью внимания, сосредоточенностью. Может отражать заинтересованность, а также подозрительность, беспокойство и страх.

«Растерянный» взгляд

Характеризуется быстрыми мигательными движениями и сменой устремленности взора. Отражает недопонимание ситуации, растерянность и беспокойство. При патологических состояниях встречается в рамках измененных состояний сознания (особенно часто аментивного).

Снисходительный взгляд

Характеризуется взглядом на собеседника сверху вниз — «свысока». Отражает отношение к человеку и может наблюдаться при идеях преувеличения собственных возможностей, маниакальном синдроме, а также некоторых характерологических и личностных особенностях.

Томный взгляд

Характеризуется медленными мигательными движениями, плавно меняющейся устремленностью взора и приспущенными веками. Может отражать стилевые предпочтения, а также быть признаком истерических черт характера.

Мимические признаки

эмоциональных состояний

Считается, что мимика позволяет обнаружить универсальные признаки для определения типа переживания (эмоционального состояния человека). Они отражены в таблице 20 (цит. по В. А. Лабунской, 1999).

Таблица 20. Мимические признаки эмоциональных состояний

Частииэлементылица

Мимическиепризнакиэмоциональныхсостояний

Гнев

Презрение

Страдание

Страх

Удивление

Радость

Положениерта

Открыт

Закрыт

Открыт

Закрыт

Губы

Уголкиопущены

Уголкиприподняты

Форма

глаз

Раскрытыилиприспущены

Сужены

Широкораскрыты

Прищуреныилираскрыты

Яркость

глаз

Блестят

Туск­лые

Блеск

невыражен

Блестят

Положение

бровей

Сдвинутыкпереносице

Приподняты

Уголки

бровей

Внешниеподняты

Внутренниеподняты

Лоб

Вертикальныескладки

налбуипереносице

Горизонтальныескладки

налбу

Подвижность

лицаиегочастей

Лицодинамичное

Лицозастывшее

Лицо

динамичное

5.1.4. Движения и действия

Стили и феномены движений, действий, позы,

походки, рукопожатия

Неспособностьстоять

Характеризуется нарушением устойчивости, потерей равновесия, невозможностью удерживать вертикальное положение тела. Может быть обусловлено неврологическими заболеваниями, а также астенией (слабостью, вялостью, утомляемостью), диссоциативными двигательными нарушениями. Обозначается термином астазия.

Неспособность ходить

Характеризуется невозможностью совершать содружественные движения при ходьбе, удерживать равновесие, координировать движения. Может быть обусловлена неврологическими заболеваниями, а также астенией (слабостью, вялостью, утомляемостью), диссоциативными двигательными нарушениями и называется абазией. Симптом, сочетающий неспособность ходить и стоять, обозначается термином астазия-абазия и отражает истерический (диссоциативный) механизм. Возможно появление нарушения содружественной (синергичной) деятельности мышц, проявляющееся расстройством движений, требующих одновременного сокращения нескольких мышечных групп. Обозначается термином асинергия (наблюдается при поражении мозжечка). Атаксией называется нарушение движений, проявляющееся расстройством их координации.

Неусидчивость

Характеризуется неспособностью длительное время находиться в однообразной позе. При патологических состояниях носит выраженный, стереотипный, хаотичный характер и называется акатизией. Акатизия проявляется неусидчивостью с постоянным стремлением к движениям, сопровождается мучительным чувством дискомфорта (может быть результатом приема нейролептических препаратов, а также тревожного состояния). Разновидностью акатизии является синдром беспокойных ног — расстройство, при котором больной, находясь в горизонтальном положении (например, перед засыпанием), испытывает чувство беспокойства в ногах, желание постоянно менять их положение. Является признаком сосудистых, эндокринных, неврологических заболеваний, а также депрессии.

Измененная походка

Характеризуется нарушением плавности, координации движений при ходьбе. Может возникать вследствие неврологических или ортопедических заболеваний, а также как признак некоторых психических расстройств. Нарушение походки, при которой ноги переставляются короткими шажками, называется брадибазией и считается признаком паркинсонизма. Микробазия — ходьба мелкими, семенящими шагами, почти не отрывая ног от пола (наблюдается при некоторых органических поражениях головного мозга).

Обездвиженность

(ступор, заторможенность, малоподвижность)

Характеризуется частичным или полным отсутствием произвольных движений, прекращением двигательной активности организма или отдельного органа, замедлением, обеднением или однообразием движений. Обозначается терминами адинамия или акинезия. Общая замедленность движений называется брадикинезией и встречается при поражении экстрапирамидной системы. Брадителекинезия — замедление или задержка движения перед достижением его цели, проявление брадикинезии.

Каталепсия — двигательное расстройство, заключающееся в длительном сохранении больным приданной ему позы (в том числе и очень неудобной), наблюдается при паркинсонизме, кататонической форме шизофрении (симптом восковой гибкости), может быть вызвана искусственно в состоянии гипноза.

Ригидность восковидная — продолжительное сохранение туловищем и конечностями больного приданной им позы, кататония (проявление экстрапирамидной ригидности).

Ступором называется состояние обездвиженности с полным или частичным мутизмом (немотой) и ослабленными реакциями на раздражение, в том числе болевое.

С. акинетический — С., характеризующийся длительным сохранением положения тела и сопротивлением его измене-

нию.

С. апатический — С., сочетающийся с аспонтанностью, апатией, бедностью переживаний, нарушением ориентировки.

С. аффективный — Ступор депрессивный.

С. галлюцинаторный — С., сопровождающийся слуховыми, реже зрительными, галлюцинациями.

С. депрессивный — С. при глубокой депрессии, сопровождающийся скорбным, страдальческим выражением лица.

С. истерический — Ступор психогенный.

С. кататонический — С., развивающийся как проявление кататонического синдрома при шизофрении, характеризующийся пассивным негативизмом или восковой гибкостью, или (в наиболее тяжелой форме) резким мышечным гипертонусом с оцепенением больного в позе с согнутыми конечнос-

тями.

С. маниакальный — С., сочетающийся с повышенным настрое­нием больного.

С. меланхолический — Ступор депрессивный.

С. негативистический — С., при котором больной противодействует попыткам исследующего изменить его позу или положение отдельных частей тела.

С. послешоковый — психогенный С., обусловленный возникновением катастрофической ситуации (например, пожар, землетрясение, наводнение).

С. псевдокататонический — Ступор психогенный.

С. психогенный — С., возникающий в результате психической травмы.

С. пустой — С., не сопровождающийся какими-либо другими психопатологическими расстройствами (например, бредом, галлюцинациями, изменением настроения).

С. рецепторный — С. на фоне онейроидного сумеречного помрачения сознания.

С. эмоциональный — С. психогенный.

С. эпилептический — относительно кратковременный С., продолжающийся от нескольких часов до нескольких дней, возникающий при эпилепсии, сопровождающийся последующей амнезией.

С. эффекторный — Ступор пустой.

Возбуждение

Характеризуется выраженным усилением психической и двигательной активности, агрессивностью, иногда неистовством, беснованием. Может отражать специфику характерологического реагирования на ситуации (при эпилептоидном типе характера), а также быть признаком психической патологии и заболе-

ваний.

В. аментивное — В. с некоординированными однообразными движениями, наблюдающееся при аментивном синдроме в сочетании с другими его признаками.

В. галлюцинаторное — В., возникающее в связи с наплывом галлюцинаций.

В. гебефреническое — В. при гебефреническом синдроме, проявляющееся нелепо-дурашливым поведением (гримасни­-

чанье, кривлянье, немотивированный смех и т. п.).

В. гебефренопуэрильное — гебефреническое В. с выраженными детскими чертами в поведении и речи (употребление уменьшительно-ласкательных слов, сюсюканье и т. п.).

В. гиперкинетическое — резкое двигательное В. с усилением как экспрессивной моторики (мимика, жестикуляция), так и реактивных и спонтанных движений, напоминающих произвольные, при отсутствии речевого В.

В. двигательное — В., проявляющееся преимущественно повышением двигательной активности.

В. импульсивное — В. с преобладанием внезапных, стремительных двигательных реакций в форме агрессивных и разрушительных действий, бессмысленного сопротивления, вычурных или ритмических движений, гримасничанья, крика, разорванной или бессвязной речи (является признаком кататонического синдрома).

В. кататоническое — В., проявляющееся манерными, вычурными, импульсивными, некоординированными, иногда ритмическими, однообразно повторяющимися движениями и говорливостью, вплоть до бессвязной речи, сочетающимися с другими признаками кататонического синдрома.

В. кататоническое неистовое немое — тяжелая степень В. к., проявляющаяся непрерывными хаотическими движениями, беспорядочным метанием, яростным сопротивлением, нанесением себе повреждений и сопровождающаяся молчанием.

В. кататоническое растерянно-патетическое — начальный этап развития В. к., проявляющийся растерянностью, экзальтированными, вычурными, гиперэкспрессивными движениями, манерностью, парамимией, негативизмом, непоследовательной, высокопарной или разорванной речью.

В. кататоно-гебефреническое — кататоническое В. с нелепо-дурашливым характером поведения (кривлянье, гримасни­чанье, грубые и нелепые шутки, внезапные агрессивные и разрушительные поступки).

В. координированное — В., при котором движения, в том числе сложные, сохраняют свою последовательность и законченность, несмотря на их усиление и ускорение.

В. маниакально-гебефреническое — маниакальное В. с дураш-

ливостью, кривляньем, гримасничаньем, вычурными дви-

жениями.

В. маниакальное — В. на фоне повышенного настроения и самочувствия, характеризующееся выразительной мимикой и жестами, ускорением ассоциативных процессов и речи, усиленной, чаще беспорядочной деятельностью.

В. психомоторное — общее название Возбуждения.

В. речевое — В., проявляющееся преимущественно усилением речевой активности (ускорением речи и удлинением ее периодов с сопутствующей бессвязностью, нарушением грамматического строя и т. д.).

В. субкоматозное — двигательное В. с некоординированными, резко выраженными движениями в ограниченном пространстве (в постели), возникает в состояниях выраженного оглушения.

В. хаотическое — двигательное В., проявляющееся непрерывными беспорядочными или ритмическими движениями (метание, подергивание, содрогание и т. п.), часто сопровождающееся агрессивностью и яростным сопротивле-

нием.

В. экстатическое — двигательное В. с неестественными, чрезмерно выразительными движениями, жестами и мимикой, вычурными позами, выражающими состояние экстаза, восторга, необыкновенного счастья (встречается в рамках маниакального синдрома).

В. эпилептиформное — форма эпилептического сумеречного состояния, проявляющаяся внезапно возникающим резким двигательным В. с агрессивностью, стремлением к бегству, страхом, отрывочными образными бредовыми идеями, галлюцинациями, дезориентацией во времени и окружающей обстановке.

Итерация — патологическое возбуждение, характеризующееся тенденцией к повторению одного и того же движения или сложного двигательного акта, слова, части фразы и т. д. без заметной эмоциональной окраски совершаемых действий.

Психолагния — половое возбуждение, вызванное сексуальными представлениями.

Раптус — приступ неистового возбуждения, вызванный чрезвычайно сильным аффектом тоски, тревоги или страха.

Фуга — внезапное и кратковременное двигательное возбуждение в форме элементарных движений или действий (раздевание, бег и др.), которое сопровождается сумеречным помрачением сознания (симптом эпилепсии и органических заболеваний ЦНС).

Экзальтация — восторженно-возбужденное состояние.

Экстаз — исступленно-восторженное состояние.

Нарушение (искажение) движений

Характеризуется изменением привычного двигательного стереотипа. Обозначается термином апраксия и подразумевает нарушение целенаправленности действий при сохранности составляющих их элементарных движений (является результатом поражения головного мозга). Апрактоагнозия — это сочетание апраксии и агнозии, например при конструктивной апраксии.

Утрата мышечного тонуса

Катаплексия — кратковременная пароксизмально наступающая утрата мышечного тонуса, приводящая к падению больного без потери сознания, возникающая обычно при сильных эмоциях (симптом нарколепсии).

Двигательные стереотипии (автоматизмы,

навязчивые движения, патологические привычные действия)

Проявляются повторяющимися стереотипными движениями. В норме могут отражать привычное двигательное действие. При психопатологии обозначаются термином стереотипии и могут быть признаком синдрома психического автоматизма Кандинского–Клерамбо, а также разновидностью автоматизированных действий. При доминировании двигательного автоматизма в форме движений пальцев рук, напоминающих манипуляции мелкими предметами, симптом называется кроцидизмом. Паликинезия — двигательное расстройство в виде многократного повторения одного и того же движения или жеста (синоним стереотипии двигательной). Яктация — быстрые ритмичные движения головой (наклоны, вращения), туловищем. Наблюдается у детей младшего возраста при невротических или органических расстройствах, чаще перед засыпанием.

Автоматизированныедействия — сложные двигательные акты и другие последовательные действия, протекающие без контроля сознания.

Автоматизмгипнотический — выполнение сложных действий с упорядоченным поведением и речью в состоянии гипнотического сна.

Автоматическоехватание — непроизвольное схватывание предметов, находящихся в поле зрения больного, или непроизвольное движение руки больного вслед за передвигающимся предметом (наблюдается при поражении лобных долей мозга).

Стереотипии, связанные с процессом еды

Аллотриофагия — стремление к поеданию несъедобных ве-

ществ.

Аэрофагия — стремление заглатывать избыточное количество воздуха с последующим его стереотипным отрыгиванием (наблюдается при неправильном приеме пищи, например, при быстрой еде, при некоторых заболеваниях пищеварительного аппарата, при невротических расстройствах, может быть осознанным ак-

том).

Копрофагия — стремление поедать каловые массы.

Онихофагия — навязчивое обкусывание ногтей.

Онихохейлофагия — навязчивое обкусывание ногтей и губ.

Руминация — многократное пережевывание периодически проглатываемой и произвольно отрыгиваемой пищи (наблюдается при некоторых психических расстройствах).

Тахифагия — быстрое поедание пищи, заглатывание ее без прожевывания.

Трихофагия — патологическое влечение к поеданию волос.

Иные двигательные стереотипии

Бруксомания — приступообразное скрежетание зубами во время бодрствования.

Дакномания — навязчивое стремление кусать окружающих.

Дерматомания — навязчивое стремление к самоповреждению кожных покровов, выдергиванию волос, кусанию ногтей и губ.

Клазомания — возникновение приступов насильственного крика или громкого пения, не сопровождающихся расстройством сознания (симптом органического поражения базальных ядер головного мозга).

Онихотилломания — дерматомания, выражающаяся стремлением разрушать свои ногтевые пластинки какими-либо инструментами.

Скатофилия — патологическое влечение к манипуляции каловыми массами.

Трихотилломания (трихокриптомания) — навязчивое влечение выдергивать волосы на голове или других частях собственного

тела.

Хейлофагия — навязчивое действие в форме постоянного покусывания губ.

5.1.5. Внешность

Внешность — наружность, внешний вид.

В. броская — В., характеризующаяся яркостью, насыщенностью цветом, выразительностью (может встречаться у лиц с истерическими чертами характера).

В. неряшливая — В., характеризующаяся неряшливостью, неаккуратностью, нечистоплотностью (может отражать безразличие и апатию при некоторых психических расстройствах и заболеваниях — деменции, умственной отсталости, шизофрении).

В. статная — В., характеризующаяся величавостью, координированностью, умением выгодно продемонстрировать склад фигуры, походку.

В. серая — В., характеризующаяся блеклостью, использованием серых, неярких цветов, малой выразительностью (может встречаться у лиц с конформными чертами харак-

тера).

5.1.6. Позы

Поза — положение, принимаемое человеческим телом.

П. закрытая — поза, характеризующаяся скрещенными на груди руками (может отражать нежелание открытости в общении).

П. «кучера» — наклон туловища вперед с расслаблением мышц спины (используется при аутотренинге).

П. напряжения — поза, характеризующаяся напряжением искованностью мышц спины и конечностей (может встречаться при тревоге и страхе).

П. неестественная — поза, не отражающая координированности, гармоничности, комфортности и естественности или не соответствующая ситуации (например, симптом «воздушной подушки» при кататонии).

П. открытая — поза, характеризующаяся отсутствием скрещивания рук.

П. патетическая — поза, исполненная пафоса, страстного воодушевления (может отражать маниакальное состояние пациента).

П. самодовольства — поза, характеризующаяся высоко поднятой головой и выпяченной грудью (может встречаться в рамках бреда величия).

П. согбенная — сгорбленность, характеризующаяся опущенными плечами и головой (может быть признаком депрессии).

П. сосредоточенного внимания — поза, характеризующаяся наклоном головы и туловища вперед с фиксированием взгляда на собеседнике.

П. эмбриональная — максимальное сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах, руки охватывают колени, подбородок прижат к коленям (может встречаться при кататоническом синдроме и дефектном состоянии при шизофрении).

5.1.7. Походка

Походка — манера ходить, поступь.

П. армейская — походка, характеризующаяся маршевым шагом с содружественными движениями рук.

П. быстрая — походка, характеризующаяся быстротой ходьбы (может отражать повышенный уровень тревожности).

П. крадущаяся — походка, характеризующаяся плавными движениями ног с опорой на носки, сопровождаемыми плавными движениями рук.

П. медленная — походка, характеризующаяся замедленностью движений при ходьбе.

П. осторожная — походка, характеризующаяся совершением мелких шажков с одновременным напряжением и поднятием рук до горизонтального положения.

П. прыгающая — походка, характеризующаяся резким отрывом обеих стоп от поверхности.

П. пьяного — походка, характеризующаяся потерей координации и поступательного движения.

П. шаркающая — походка, характеризующаяся волочением ног.

Пропульсия — непреодолимое ускорение движения больного вперед при ходьбе или после легкого толчка (наблюдается при паркинсонизме).

5.1.8. Рукопожатие

Рукопожатие — взаимное пожатие рук в знак приветствия.

Р. вялое — пожатие рук носит вялый, некрепкий характер, мышцы расслаблены (может отражать астеническое состояние).

Р. доминирующее — пожатие рук характеризуется активностью и инициативностью (человек первым протягивает руку), а также разворотом ладони вниз, а не строго горизонтальным расположением (может указывать на независимость и уверенность в себе).

Р. крепкое — пожатие рук носит твердый, крепкий характер, ощущается сила мышечного сжатия.

Р. «перчаткой» — пожатие руки осуществляется двумя руками одновременно и может сочетаться с наклоном туловища вперед (может указывать на традицию, а также демонстрировать знак особого уважения и расположе-

ния).

Р. покорное — пожатие рук характеризуется вялостью, пассивностью и нерешительностью (человек подает руку для рукопожатия лишь после того, как кто-то подал руку первым), а также разворотом ладони вверх, а не строго горизонтальным расположением (может указывать на чувство робости и смущения, а также на наличие болезненности в кисти руки).

Р. прямой (несогнутой) рукой — Р., характеризующееся тем, что рука распрямлена в локтевом суставе (может отражать традицию рукопожатия, а также указывать на желание сохранить определенную дистанцию с собеседником, выразить чувство превосходства).

Р. несогнутой рукой — Р., характеризующееся тем, что рука для рукопожатия не вытягивается, а лишь раскрывается ладонь; часто сопровождается безразличным отношением к собеседнику и даже игнорированием его при рукопожатии (может отражать традицию рукопожатия, а также указывать на желание сохранить определенную дистанцию с собеседником, выразить чувство превосход-

ства).

Р. «с хрустом» — пожатие руки носит нарочито сильный, крепкий характер.

Двигательные симптомыи синдромы

Симптом воздушной подушки — длительно сохраняющееся положение приподнятой головы на некотором удалении от подушки у лежащего на спине больного (признак кататонического ступора).

Симптом капюшона — поза больного, при которой плечи приподняты, голова наклонена вперед и на нее натянуты халат или одеяло (проявление кататонического ступора).

Симптом обирания — однообразные движения снимания чего-то с поверхности своего тела (наблюдается при мусситирующем делирии).

Симптом одеяла — настойчивые попытки больного с помраченным или спутанным сознанием удерживать стягиваемое с него одеяло (признак менингита).

Симптом писчего спазма — расстройство синергизма мышц руки, приводящее к нарушению акта письма при сохранении способности производить другие тонкие движения кистью и пальцами, судорожное сокращение пальцев руки (наблюдается при невротических расстройствах или у лиц, профессионально занятых письмом).

Синдромгиперкинетический — психопатологическое расстройство в виде двигательного возбуждения с преобладанием непроизвольных и экспрессивных (мимика, жестикуляция) движений.

5.1.9. Поведение

Феномены, отражающие особенности влечений

Влечение — возникающее независимо от сознания субъективное переживание потребности, стимулирующее деятельность человека и придающее ей направленность.

В. импульсивное — патологическое В., внезапно овладевающее личностью, подавляющее иные желания, подчиняющее себе все поведение больного; продолжается от нескольких минут до нескольких суток, критическое отношение к В. и. отсутствует (является признаком личностных или шизофренических расстройств).

В. контрастное — навязчивое В., по своему характеру противоположное диктуемым данной обстановкой, запретное или неуместное в ней, противоречащее этическим и социальным установкам больного (встречается при невротических, личностных и шизофренических расстройствах).

В. навязчивое — В. совершать ненужные и даже опасные действия, болезненность которого осознается больным, сопровож­дается страхом или тревогой.

Снижение или утрата желаний, влечений, побуждений

Характеризуется объективно наблюдаемым снижением или утратой побуждений к деятельности, нежеланием выполнять привычную работу. В норме может быть связано с глубокими переживаниями, депрессией. В рамках психопатологии может быть частичной (гипобулия) или полной (абулия), относимой к симптомам. При абулии отмечается утрата даже физиологических влечений (желаний, побуждений, стремлений). Является психопатологическим симптомом, характерным для шизофрении и реже встречающимся при некоторых органических заболеваниях головного мозга. Иногда используется синоним аспонтанность — отсутствие каких бы то ни было побуждений.

Изменения пищевого поведения

Анорексия — отсутствие аппетита при наличии физиологической потребности в питании.

Аппетит — позыв к еде.

А. извращенный — усиленная потребность в нетрадиционной пище, пикацизм, парорексия (может быть признаком эндокринных или психических заболеваний и некоторых физиологических состояний, например, беременности).

А. отсутствующий — анорексия.

А. патологический — неконтролируемая и повышенная потребность в еде, булимия, «волчий аппетит».

Булимия — патологическое, резко усиленное чувство голода, нередко сопровождающееся общей слабостью и болями в животе, ситомания (наблюдается при гиперинсулинизме, поражениях головного мозга, психических расстройствах).

Жаждапатологическая — ненасытное желание пить, полидипсия (нередко может встречаться при шизофрении).

Обжорство — неумеренность, жадность в еде, чревоугодие.

Парарексия — см. Аппетит извращенный.

Пикацизм — см. Аппетит извращенный.

Полидипсия — повышенное потребление жидкости, обусловленное патологически усиленной жаждой (может встречаться при сахарном диабете, шизофрении).

Полифагия — чрезмерное потребление пищи.

Прожорливость — голод патологический, неспособность утолить чувство голода, булимия, ситомания.

Ситомания — резко повышенная потребность в пище, осознаваемая как проявление болезни.

Чревоугодие — обжорство.

Изменения сексуального поведения

Вуайеризм — влечение (страсть) подглядывать за обнажением или сексуальными контактами людей.

Гомосексуализм — сексуальное влечение к лицам собственного пола.

Зоофилия — сексуальное влечение к животным.

Инцест — сексуальное влечение к кровным родственникам.

Мазохизм — влечение унижать, оскорблять или причинять физические страдания себе во время сексуального контакта.

Некрофилия — сексуальное влечение к трупам.

Педофилия — сексуальное влечение к детям.

Промискуитет — стремление к частым сексуальным контактам с различными партнерами.

Садизм — влечение унижать, оскорблять или причинять физические страдания сексуальному партнеру.

Садомазохизм — сочетание садистического и мазохистического влечений.

Эксгибиционизм — влечение демонстрировать свои половые органы или собственные сексуальные контакты.

Эротомания — патологически повышенное половое влечение, часто сопровождается сексуальными перверсиями.

Эфебофилия — сексуальное влечение к подросткам.

Иные изменения поведения,

связанные с нарушением влечений

Агромания — стремление к жизни в одиночестве на лоне природы.

Айлурофилия — патологическая привязанность к кошкам.

Алчность — жадность, страстное желание обладания чем-

либо.

Амблинойя — патологическая затрудненность принятия каких-либо решений (например, при обсессивно-компульсивном личностном расстройстве, психастенической акцентуации харак-

тера).

Анонимография — патологическое влечение к сочинению анонимных писем.

Арифмомания — склонность к навязчивому счету.

Библиоклептомания — вид клептомании: стремление к похищению книг.

Библиомания — патологическая страсть к коллекционированию книг.

Бродяжничество — склонность к бродяжничеству, постоянной перемене места жительства, дромомания.

Гемблинг — неконтролируемое стремление участвовать в азартных играх, влечение к игре, характеризующейся высоким риском (является разновидностью аддиктивного поведения).

Гипергедония — патологически повышенное стремление к наслаждениям и развлечениям.

Гомицидомания — навязчивое влечение к убийству.

Графомания — патологическое стремление много писать (сочинять), публиковаться.

Дипсомания — периодически возникающее на фоне подавленного настроения импульсивное влечение к пьянству длительностью от нескольких дней до недель, в промежутках между запоями наблюдается полное воздержание от алкоголя.

Доромания — навязчивое стремление делать подарки без учета своих материальных возможностей.

Дромомания — импульсивное влечение к перемене мест.

Кверулянтство — расстройство поведения, выражающееся сутяжничеством, борьбой против мелких, иногда мнимых обид, но не достигающее степени бредового поведения.

Клаустромания — страх и нежелание выйти из запертого помещения.

Клаустрофилия — навязчивое стремление запирать окна и двери из-за страха оказаться одному в незапертом помещении.

Клептомания — импульсивное, немотивируемое влечение к воровству.

Клиномания — навязчивое стремление к нахождению в постели при отсутствии объективных показаний к постельному режиму.

Ктиномания — стремление мучить, убивать животных или наблюдать картину их гибели.

Навязчивыйсчет — навязчивое состояние в виде непре­одолимого стремления считать какие-либо объекты (окна, дома, прохожих) — арифмомания.

Некромания — патологическое влечение к осквернению трупов.

Ностомания — навязчивое или импульсивное стремление возвратиться на родину.

Ономатомания — навязчивое влечение к припоминанию собственных имен, дат, названий предметов, редких слов.

Патологическаялживость — см. Псевдология.

Патологическаяревность — 1) сверхценная или бредовая идея ревности у психически больного; 2) повышенная ревность, возникающая без достаточного основания и сопровождающаяся сильными аффективными реакциями.

Патологическийальтруизм — основанная на бредовой идее активная солидарность с другими лицами, проявляющаяся в виде оказания им «помощи», нередко приносящей вред.

Патологическийпедантизм — утрированное стремление психически больного к поддержанию порядка и скрупулезному выполнению своих обязанностей.

Патологическоеколлекционирование — собирание различных, часто необычных, но всегда определенных предметов при доминировании этого увлечения над другими видами психической деятельности (может быть признаком аддиктивного поведения).

Пиромания — импульсивное влечение к поджогу.

Полиграфия — см. Графомания.

Пориомания — см. Дромомания.

Псевдология — патологическая склонность к сообщениям о вымышленных событиях, приключениях, встречах, как правило, с целью возвышения собственной личности во мнении окружающих.

Самоубийство — умышленное лишение себя жизни.

С. альтруистическое — см. Самоубийство расширенное.

С двойное — С., совершаемое одновременно двумя, обычно близкими лицами.

С. расширенное — С., которому предшествует совершение убийства любимых, в том числе ближайших родных самоубийцы, с целью избавления их от предполагаемых тяжких страданий.

Сверхценноеувлечение — вид деятельности, обладающий для человека особой аффективной насыщенностью и приобретающий доминирующее значение для его личности (например, коллекционирование, разработка системы мероприятий для сохранения собственного здоровья), может быть признаком аддиктивного поведения.

Страсть — 1) сильная любовь, сильное чувственное влечение; 2) сильно выраженное чувство, воодушевленность; 3) крайнее увлечение, пристрастие к чему-нибудь.

Суицидомания — навязчивое влечение: упорное стремление к совершению самоубийства.

Тафофилия — патологическое влечение присутствовать на похоронах.

Шизобулия — наличие у больного противоположных волевых тенденций и стремлений, амбитендентность (симптом шизофрении).

Эротографомания — непрерывное стремление составлять любовные письма.

Эротодромомания — импульсивное влечение к бродяжничеству, сопряженное с сексуальными эксцессами.

Дифференциация влечений, являющихся психологическими феноменами, признаками нормы психической деятельности, и психопатологических влечений (парабулий) является достаточно сложным процессом. Границу между ними провести крайне трудно. Именно поэтому во многих классификациях при оценке феноменов, отражающих особенности влечений, предлагается использовать спектральный принцип. Его сутью является частотное распределение влечения с оценкой доминирования нетрадиционного (необычного) влечения над обычным. К примеру, данный принцип применяется при дифференциации сексуальных девиаций и перверсий. Патологическим сексуальным влечением признается нетрадиционный способ достижения сексуального удовлетворения лишь тогда, когда он становится единственным или доминирующим способом удовлетворения потребности. Феноменологический принцип диагностики предполагает использование психопатологических терминов только в случае обнаружения в них признаков симптомов, а не феноменов. Так, крайне часто и неправомерно широко применяется психопатологический термин «клептомания», замещая собой феномен «воровства», «булимия»

вместо «обжорства».

Диагностический интерес представляет и отграничение разнообразных «маний» как психопатологических симптомов от обычных «влечений». К примеру, как булимию или ситоманию, характеризующиеся резко повышенной потребностью в пище, можно обозначить феноменологическое проявление усиления аппетита лишь в случае признания его девиантным или патологическим. А это возможно при обнаружении таких признаков, как постоянная озабоченность едой и непреодолимая тяга к пище, проявляющаяся периодически возникающими и учащающимися эпизодами переедания с последующим желанием вызвать рвоту, в сочетании со страхом ожирения. В данном случае важным является использование спектрального диагностического подхода. В синонимическом ряду патологии влечений (парабулиям) противостоят привычки.

Феномены, отражающие

индивидуально-психологические стили поведения

Агеразия — чувство молодости, наступающее в старческом возрасте в связи с недостаточной критичностью к своему состоянию, селадония.

Агрессивность — наступательность, враждебный и вызывающий характер поведения, эксплозивность, взрывчатость, раздражительность (может входить в структуру эпилептоидных черт характера или эмоционально неустойчивого и диссоциального расстройств личности).

Адаптивность — готовность и способность приспосабливаться к различным жизненным ситуациям (является признаком гармоничных характерологических черт).

Авторитарность — властность, склонность доминировать в межличностных отношениях, диктаторство, своеволие.

Азартность — склонность к риску.

Аккуратность — 1) исполнительность, соблюдение во всем порядка; 2) тщательность, старательность и точность при выполнении заданий (может входить в структуру эпилептоидных или психастенических черт характера или при чрезмерной аккуратности и педантизме может быть признаком эпилепсии, а также ананкастного расстройства личности).

Активность — деятельность, энергичность (чрезмерно повышенная активность, гиперактивность, может указывать на маниакальный спектр психических расстройств).

Алчность — 1) жадность, корыстолюбие; 2) страстное желание чего-нибудь.

Альтруистичность — проникнутость альтруизмом, готовность

жертвовать, подавлять собственные желания ради других, само-

отверженность.

Амбивалентность (амбитендентность) — склонность к проявлению двойственных чувств и желаний (признак шизофрении).

Амбициозность — 1) обостренное самолюбие, а также спесивость, чванство; 2) претенциозность, повышенный уровень притязаний на что-нибудь (в сочетании с эйфорией может быть признаком маниакального состояния, а также истерического, паранойяльного или диссоциального расстройства личности).

Аморальность — несоблюдение норм морали, безнравст­-

венность.

Ананкастия — склонность к образованию навязчивых идей (может быть признаком невротических, обсессивно-компульсивных личностных или шизофренических расстройств).

Анергия — утрата способности к активной деятельности (может быть признаком соматического заболевания, астенических черт характера или зависимого расстройства личности).

Апатичность — склонность к апатии, безразличие (признак шизофренического спектра психических расстройств в отличие от гипопатии).

Апломб — излишняя самоуверенность в поведении, в речи (может входить в структуру маниакального синдрома или истерических черт характера и личностных расстройств).

Артистизм — тонкое мастерство в искусстве, виртуозность в работе.

Артистичность — повышенная искусность, способность вживаться в различные роли, экспрессивность (входит в структуру истерических черт характера или личностных расстройств).

Асексуальность — отсутствие сексуальной заинтересованности (встречается при невротических расстройствах, а также при эндокринных заболеваниях).

Аскетизм — склонность к аскетичной жизни, уединенность, строгий образ жизни с отказом от жизненных благ и удо-

вольствий.

Аутизм (аутистичность) — склонность к «отрыву от действительности», замкнутости, фиксации на внутренних переживаниях (признак шизофрении, шизотипических личностных расстройств или соответствующей поведенческой девиации).

Аферизм — склонность к недобросовестному, мошенническому предприятию, делу, действию (может входить в структуру маниакального синдрома).

Балованность — см. Избалованность.

Бахвальство — хвастливость (может входить в структуру маниакального синдрома).

Бдительность — повышенная внимательность, неослабная настороженность (может быть признаком психастенических черт характера или ананкастного и тревожного расстройства личности).

Безалаберность — бестолковость и беспорядочность.

Безбоязненность — отсутствие боязни, бесстрашие.

Безвкусие — отсутствие хорошего вкуса, лишенность изя-

щества.

Безволие — слабохарактерность, нерешительность, пассив-

ность.

Безделие — лентяйство, пассивность.

Бездеятельность — пассивность, непроявление необходимой энергии в делах, в деятельности.

Бездумность — неотягощенность размышлениями, беззабот-

ность.

Бездуховность — лишенность интеллектуального, духовного содержания.

Бездушие — отсутствие сочувственного, живого отношения к кому-, чему-либо, равнодушие к людям, бессердечность (может входить в структуру диссоциального личностного расстрой-

ства).

Безжалостность — неспособность испытывать чувство жалости, жестокость (может входить в структуру эмоционально неустойчивого личностного расстройства).

Беззаботность — легкомысленность, бездумье, свобода от забот (может быть признаком маниакального состояния).

Беззаветность — самоотверженность и героизм.

Беззастенчивость — наглость, отсутствие стеснения, бесцеремонность (может быть признаком маниакального состояния).

Беззлобность — добродушие, лишенность зла, злости.

Безликость — лишенность своеобразия, ярких, индивидуальных, характерных черт (может быть признаком конформизма).

Безмятежность — спокойствие.

Безнадежность — выражение отсутствия надежды.

Безнравственность — аморальность, нарушение правил нравственности, противоречие им.

Безответственность — непринятие или неосознание собственной ответственности за что-либо.

Безотказность — обязательность, готовность оказать любую помощь, жертвенность.

Безразличие — равнодушие, безучастность.

Безрассудство — неблагоразумие.

Безропотность — покорность, отсутствие роптания (может быть признаком астенических черт характера или зависимого расстройства личности).

Безудержность — неудержимость, неугомонность.

Безукоризненность — безупречность, перфекционизм.

Безумолчность — неспособность замолкать.

Безупречность — безукоризненность.

Безутешность — неутешность (может быть признаком депрессивного состояния).

Безучастность — непроявление или невыражение участия к кому-, чему-нибудь, равнодушие.

Безынициативность — лишенность инициативы, пассивность (может быть признаком астенических черт характера или зависимого расстройства личности).

Бережливость — склонность к бережному отношению к имуществу, расчетливость, экономность (может быть признаком эпилептоидных или психастенических черт характера).

Бескомпромиссность — недопущение компромиссов.

Бесконфликтность — недопущение конфликтов.

Бескорыстие — чуждость корыстных интересов.

Бескультурье — отсутствие культуры, культурности.

Беспардонность — крайняя степень бесцеремонности, безза­-

стенчивость.

Беспечность — беззаботность, несклонность принимать меры предосторожности, быть предусмотрительным.

Беспорочность — безукоризненность, честность.

Беспощадность — непримиримость, жестокость, безжалост-

ность.

Беспринципность — лишенность каких-либо определенных принципов, моральных устоев.

Беспристрастность — отсутствие к кому бы то ни было пристрастия, справедливость.

Беспутство — легкомысленность, беспечность.

Бессердечность — отсутствие мягкости, сердечности, бездушие, жестокость.

Бессовестность — наглость.

Бесстрашие — отсутствие страха, храбрость.

Бесстыдство — лишенность чувства стыда, непристойность.

Бестактность — лишенность такта, чуткости, чувства при-

личия.

Бестолковость — непонятливость, глупость, несообра-

зительность.

Бестрепетность — бесстрашие, неустрашимость.

Бесхарактерность — безволие, слабоволие, конформизм.

Бесхитростность — прямодушие, простота.

Бесхребетность — отсутствие твердой линии поведения, бес-

принципность.

Бесцеремонность — беззастенчивость и развязность, выходящие за границы вежливости.

Бесчеловечность — чрезвычайная жестокость, безжалост-

ность.

Бесчестие — непорядочность.

Бесчувственность — лишенность чувства сострадания, отзывчивости (может быть признаком диссоциального личностного расстройства).

Бесшабашность — беспечность, отчаянность.

Благовоспитанность — умение хорошо держать себя в обще-

стве.

Благоговейность — исполненность благоговения.

Благодарность — способность чувствовать или выражать благодарность.

Благожелательность — доброжелательность, приветливость.

Благонадежность — способность заслуживать доверие, бла-

гонамеренность.

Благопристойность — соответствие требованиям приличия.

Благоразумие — рассудительность.

Благородство — высоконравственность, честь и открытость, совестливость.

Благочинность — способность соблюдать правила приличия, благопристойность.

Блудливость — распутство, похотливость, проказливость, воро-

ватость.

Болтливость — любовь много говорить, а также неумение хранить тайну.

Боязливость — робость, легкая податливость страху (может быть признаком ананкастного или тревожного личностного расстройства).

Брезгливость — склонность испытывать отвращение к нечистоплотности (может быть признаком психастенических черт харак-

тера).

Брюзгливость — постоянное недовольство, надоедливость и ворчливость (может быть признаком эпилептоидных или паранойяльных черт характера).

Вдумчивость — склонность сосредоточенно мыслить, глубоко вникать во что-нибудь.

Ведомость — зависимость от внешнего влияния, команд ведущего (может входить в структуру астенических черт характера или зависимого личностного расстройства).

Вежливость — склонность соблюдать правила приличия, воспитанность, учтивость.

Велеречивость — высокопарность, напыщенность, красноречивость (может быть признаком истерических черт харак-

тера).

Великодушие — способность быть неуместно великодушным, обладание высокими душевными качествами, готовность бескорыстно жертвовать своими интересами ради других.

Величавость — исполненность внутреннего достоинства, величия, почтения к себе.

Верность — надежность, преданность.

Вероломство — коварство.

Веселость — проникнутость весельем.

Взбалмошность — сумасбродство, неуравновешенность (может быть признаком истерических черт характера или личностного расстройства).

Вздорность — сварливость, ворчливость.

Взрывчатость — готовность бурно и легко впадать в ярость, гнев, раздражение (может входить в структуру эмоционально неустойчивого личностного расстройства).

Взыскательность — требовательность, строгость (может быть признаком психастенических или эпилептоидных черт характера).

Вкрадчивость — способность вызвать доверие, расположение к себе лестью, притворной любезностью.

Властность — склонность и привычка повелевать, приказывать, руководить, директивность.

Властолюбие — любовь и стремление властвовать.

Влюбчивость — склонность быстро и часто влюбляться.

Внимательность — сосредоточенность, чуткость.

Внушаемость — склонность поддаваться воздействию со стороны другого лица или группы лиц (чаще встречается у лиц с истерическими и инфантильными чертами характера).

Возбудимость — легкость приведения в возбужденное состояние.

Воздержанность — умение ограничивать свои потребности, не позволять себе лишнего.

Ворчливость — склонность ворчать, брюзгливость.

Воспитанность — обладание хорошим воспитанием, умение хорошо вести себя.

Впечатлительность — легкая податливость впечатлениям, чуткость, эмотивность (может быть признаком астенических черт характера).

Враждебность — крайняя неприязненность, вражда, ненависть.

Вредность — склонность причинять вред, недоброжелательство, неприязненность.

Вспыльчивость — склонность к горячности, раздражительности (встречается при многих психических и личностных расстройствах).

Вульгарность — пошлость, грубость, непристойность, упрощенность до искажения, опошления.

Въедливость — придирчивость, склонность вникать во все мелочи, дотошность.

Выдержанность — склонность точно следовать чему-нибудь, последовательность, обладание выдержкой.

Выносливость — физическая или душевная сила, стойкость, способность много вынести.

Высокомерие — презрительная надменность (может быть признаком маниакального состояния).

Вычурность — нарочитая усложненность, замысловатость, неестественность (может быть признаком истерических черт характера или личностного расстройства).

Вялость — лишенность бодрости, энергии (может входить в структуру астенического синдрома или зависимого личностного расстройства).

Гадливость — наполненность отвращением, брезгливостью.

Галантность — изысканность, вежливость, любезность.

Гиперсексуальность — повышенная сексуальность (может быть признаком маниакального состояния).

Гипнабельность — склонность поддаваться гипнотическому воздействию.

Горделивость — склонность выражать повышенную гордость и достоинство, надменность, самодовольство.

Гостеприимство — радушие к гостям.

Грубость — неделикатность, нечуткость, жестокость.

Гуманность — направленность на благо других; человеколюбие и отзывчивость.

Гурманство — ценительство изысканной пищи.

Дальновидность — предусмотрительность, способность предвидеть возможные последствия, расчетливость.

Делинквентность — склонность нарушать заведенный порядок, совершать мелкие правонарушения, проступки.

Демократичность — простота и доступность в обращении, терпимость в своих отношениях с людьми.

Дерзость — исполненность дерзания, смелость, непочтительность, грубость (может быть признаком диссоциального или эмоционально неустойчивого расстройства личности).

Деспотизм — несклонность считаться с другими, автори-

тарность.

Деятельность — живость и энергичность, активность.

Добродетельность — высоконравственность.

Добродушие — доброта и мягкость характера, незлобивость.

Доброжелательность — готовность содействовать благополучию других, благожелательность.

Добропорядочность — порядочность.

Добросердечие — ласковость, участливость.

Добросовестность — склонность честно выполнять свои обязательства, обязанности.

Доброта — готовность помогать людям, отзывчивость.

Доверчивость — склонность доверять, питать ко всем доверие (может быть признаком психического инфантилизма).

Докучливость — надоедливость, навязчивость.

Дотошность — любознательность, склонность во все вникать, скрупулезность (может быть признаком психастенических или эпилептоидных черт характера, а также ананкастного расстройства личности).

Дружелюбие — проникнутость симпатией, расположением к кому-нибудь.

Дурашливость — склонность к немотивированному веселью, ребячливости, кривлянию (может быть признаком гебефрении).

Душевность — исполненность искреннего дружелюбия.

Елейность — умильность, слащавость в обращении (может являться признаком изменений личности при эпилепсии, а также входить в структуру эпилептоидных черт характера).

Ехидство — язвительность, коварство.

Жадность — скупость, корыстолюбие, чрезмерное стремление удовлетворить свое желание.

Жалостливость — склонность к жалости, сострадательность.

Жеманство — лишенность простоты и естественности, манерность (может быть признаком истерических черт характера или личностного расстройства).

Жертвенность — готовность к самопожертвованию.

Жестокость — крайняя суровость, безжалостность, беспощадность (может быть признаком диссоциального или эмоционального неустойчивого расстройства личности).

Жизнерадостность — незнание уныния, состояние радости, бодрость.

Заботливость — склонность проявлять заботу, внимательность, старательность.

Забывчивость — неспособность прочно запоминать, рассеянность (может быть признаком мнестических нарушений при органических или невротических расстройствах).

Зависимость — склонность к нахождению в зависимости, подчинении чему-, кому-нибудь (может быть признаком зависимого расстройства личности).

Завистливость — наполненность завистью.

Задиристость — склонность к спорам, ссорам.

Задумчивость — мечтательность, погруженность в думы, размышления.

Замкнутость — обособленность, отъединенность от общества, занятость своими интересами, необщительность, скрытность (может быть признаком шизоидных черт характера или личностного расстройства).

Заносчивость — высокомерие, чванливость.

Занудливость — склонность жаловаться, ворчать, обстоятельно анализировать какое-либо малозначимое явление или предмет, надоедливость (может быть признаком эпилептоидных черт характера).

Запальчивость — склонность легко приходить в раздражение, гнев.

Запасливость — предусмотрительность, склонность делать за-

пасы.

Запуганность — робость, пугливость, страх постоянных окриков, наказаний (может быть признаком психастенических черт характера или ананкастного расстройства личности).

Застенчивость — стыдливость, робость, склонность смущаться (может быть признаком психастенических черт характера или ананкастного расстройства личности).

Затейливость — причудливость, замысловатость.

Заторможенность — медлительность, вялость (может быть признаком апатии или депрессии).

Заумность — непонятность.

Заунывность — тоскливость, склонность наводить уныние.

Заядлость — завзятость, склонность целиком отдаваться какому-нибудь занятию, увлечению.

Здравомыслие — способность здраво, толково мыслить.

Злобность — исполненность злобы.

Злопамятность — склонность долго помнить обиды (может быть признаком эпилептоидных или паранойяльных черт характера).

Игривость — легкомысленность, веселость, шаловливость.

Идейность — проникнутость какой-нибудь идеей, миро-

воззрением.

Избалованность — испорченность баловством, изнеженность.

Изворотливость — находчивость, ловкость.

Изощренность — утонченность.

Изысканность — утонченность, изящество.

Импозантность — способность импонировать, предста-

вительность.

Импульсивность — готовность к резким, немотивированным поступкам (может быть признаком кататонического синдрома, эмоционально неустойчивого расстройства личности).

Индифферентность — склонность быть безразличным.

Интравертированность — склад характера, отличающийся преимущественной направленностью активности, установок, стремлений и интересов на внутренний мир человека.

Инфантилизм — патологическое состояние, характеризующееся задержкой физического и (или) психического развития с сохранением черт, присущих детскому или подростковому возрасту, характеризующееся доверчивостью, повышенной ранимостью, внушаемостью, неспособностью прогнозировать развитие событий.

Ипохондричность — склонность к преувеличению имеющихся расстройств, мнительность в отношении здоровья (может быть признаком многих психических и личностных рас-

стройств).

Ироничность — наполненность иронией.

Искренность — склонность выражать подлинные чувства, правдивость, откровенность.

Искусность — умелость, хорошее знание своего дела.

Искушенность — обладание опытом.

Исполнительность — старательность.

Истеричность — капризность, плаксивость, желание быть в центре внимания (может представлять собой черту характера, личностное или невротическое расстройство).

Истовость — повышенное усердие, ревностность.

Капризность — склонность к капризам, причудам (может быть признаком истерических черт характера).

Категоричность — склонность не допускать иных толкований, возражений.

Кверулянтство — склонность бороться за справедливость с помощью представления многочисленных жалоб (может быть признаком психического или личностного расстройства).

Кичливость — заносчивость, высокомерие.

Коварство — злонамеренность, прикрытая показным добро-

желательством.

Кокетливость — исполненность кокетства, игривость, неестественность, жеманство (может быть признаком истерических черт характера).

Коммуникабельность — способность легко общаться, устанавливать контакты, общительность.

Компетентность — обладание знаниями, осведомленность, авторитетность.

Компульсивность — склонность к формированию навязчивых действий, идей (может быть признаком ананкастного личностного расстройства).

Консерватизм — склонность отстаивать неизменность чего-

нибудь.

Контактность — способность легко налаживать отношения с другими людьми, общительность, коммуникабельность.

Конформность — усвоение индивидуумом установленных в коллективе или социуме норм поведения, критериев оценки социальных явлений, исходных принципов формирования отношения к действительности (может быть признаком астенических черт характера или зависимого расстройства личности).

Конформизм — приспособленчество, бездумное следование общим мнениям, модным тенденциям.

Конфузливость — стеснительность (может быть признаком психастенических черт характера).

Копотливость — медлительность в работе.

Корректность — вежливость, тактичность, учтивость.

Корыстолюбие — склонность искать свою выгоду.

Критичность — способность относиться с критикой к себе или кому-, чему-нибудь, видеть недостатки.

Кропотливость — усердие, старательность до мелочей и мед-

лительность.

Кротость — незлобивость, покорность.

Ласковость — наполненность лаской, нежностью.

Легкомысленность — наполненность легкомыслием, бездум­-

ностью.

Лень — нежелание трудиться, вялость, медлительность, пассивность, потребность в экономии сил.

Лживость — склонность ко лжи, обману, неискренность.

Либеральность — свободолюбие, демократизм, снисходитель-

ность.

Лицемерие — неискренность, склонность говорить не то, что думаешь.

Ловкость — 1) искусность, сноровистость, хитрость, изворотливость; 2) способность хорошо уметь делать что-либо.

Лояльность — способность держаться в пределах благожелательно-нейтрального отношения к кому-, чему-нибудь.

Лукавство — коварство, игривость, исполненность добродушной хитрости.

Льстивость — склонность выражать лесть (может быть признаком изменений личности при эпилепсии или эпилептоидных черт характера).

Любвеобилие — способность любить сильно или многих.

Любезность — обходительность, предупредительность, учтивость.

Любознательность — склонность к приобретению новых знаний, пытливость.

Любопытство — повышенный интерес к чему-либо.

Малодушие — склонность проявлять слабоволие.

Манерность — лишенность простоты и естественности, жеманство (может быть признаком истерических черт характера или расстройства личности).

Медлительность — склонность действовать медленно.

Мелочность — склонность придавать значение пустякам, мелочам.

Меркантильность — излишняя расчетливость, торгашество.

Мечтательность — склонность мечтать, фантазировать.

Милосердие — склонность проявлять доброту и сострадание.

Миролюбие — склонность избегать конфликтов, готовность их решать, приходить к компромиссам.

Мнительность — склонность видеть во всем для себя что-нибудь неблагоприятное, опасливость (может быть признаком психастенических черт характера или ананкастного расстройства личности).

Многозначительность — исполненность выразительности, склонность намекать на что-нибудь важное, значимое.

Мрачность — исполненность печали, склонность наводить грусть, безрадостность, угрюмость.

Мстительность — склонность к мести, злопамятность.

Мудрость — обладание большими знаниями, опытом.

Мужественность — храбрость, смелость.

Мягкосердечие — доброта, жалостливость.

Наблюдательность — внимательность, умение тонко под-

мечать.

Навязчивость — назойливость, надоедливость.

Наглость — склонность быть дерзко-беззастенчивым, бес-

стыдным.

Надоедливость — склонность быть назойливым, докучливым.

Назойливость — надоедливость, склонность приставать с просьбами, требованиями, навязчивость.

Наивность — простодушие, обнаруживающее неопытность, не­-

осведомленность (может быть признаком психического инфанти-

лизма).

Напористость — настойчивость, решительность в достижении своей цели.

Нарциссизм — самолюбование (может быть признаком истерических черт характера или расстройства личности).

Насмешливость — склонность к насмешкам, ироничности и саркастичности.

Настойчивость — упорство, твердость в достижении чего-

либо.

Настороженность — напряженность и внимательность.

Настырность — упорство, излишняя настойчивость.

Нахальство — крайняя бесцеремонность.

Находчивость — сообразительность, легкость нахождения выхода из трудного положения.

Нахрапистость — наглость и излишняя настойчивость в достижении цели.

Неблагодарность — неспособность испытывать чувство благо-

дарности.

Неблагонадежность — ненадежность, неспособность внушать доверие.

Небрежность — неспособность внимательно относиться к своей работе, обязанностям, неряшливость.

Невежливость — неумение соблюдать правила вежливости, приличия.

Невнимательность — рассеянность, незаботливость, нечут-

кость.

Невозмутимость — наполненностьсамообладанием, спокойст-

вие.

Негативистичность — склонность отгораживаться от окружающих, выступать против них (может быть признаком диссоциального расстройства личности).

Недоверчивость — склонность к сомнениям в правдивости, подозрительность, отсутствие доверия (может быть признаком психастенических черт характера или тревожного и ананкастного расстройств личности).

Нежность — ласковость, исполненность любви, негрубость.

Независимость — самостоятельность, свободолюбие, автономность.

Незлобивость — кротость, добродушие.

Неистовость — безудержность (может быть признаком диссоциального расстройства личности, а также проявлением психомоторного возбуждения).

Нелепость — неоправдываемость здравым смыслом, несу-

разность.

Нелюдимость — необщительность, замкнутость.

Немилосердие — жестокость.

Необузданность — неукротимость.

Неосторожность — опрометчивость, поспешность.

Неповоротливость — 1) неловкость в движениях, неуклюжесть; 2) медлительность и нерасторопность.

Непоседливость — излишняя подвижность, суетливость, беспокойство (может быть признаком тревожного расстройства лич-

ности).

Непосредственность — откровенность и непринужденность.

Непредсказуемость — склонность к поведению, которое невозможно предсказать, предугадать, предвидеть.

Непримиримость — недопущение никакого примирения, соглашательства.

Непринужденность — лишенность всякой натянутости.

Непристойность — бесстыдство.

Непритязательность — скромность, простота, отсутствие претензий.

Неприязненность — проникнутость неприязнью, недруже-

любием.

Неравнодушие — небезразличие, небезучастие.

Нервозность — болезненная раздражительность (может являться признаком невротических и личностных расстройств).

Нерешительность — лишенность решительности, твердости, наполненность колебаниями (может быть признаком психас­тенических и астенических черт характера, ананкастного расстройства личности).

Неряшливость — неаккуратность, лишенность опрятности, небрежность.

Нескромность — лишенность скромности, неделикатность, нетактичность, бесцеремонность, лишенность стыдливости.

Несмышленость — несмекалистость, лишенность точного понимания.

Неспешность — неторопливость, медлительность.

Несуразность — нелепость, нескладность, чудаковатость (может быть признаком шизоидного круга расстройств).

Нетерпимость — лишенность терпимости, необходимости считаться с чужими взглядами.

Неугомонность — подвижность, шумливость.

Неуживчивость — неспособность ладить с окружающими, уживаться с другими.

Неустрашимость — чуждость страха, повышенная смелость.

Неутешность — безутешность.

Неучтивость — невежливость, непочтительность.

Нечистоплотность — 1) неопрятность, небрежность в уходе за собой; 2) неразборчивость в средствах для достижения своей корыстной цели.

Норовистость — упрямство, присутствие норова.

Обаятельность — очаровательность, наполненность обаянием.

Обворожительность — способность привести в восхищение, очаровательность.

Обидчивость — склонность чувствовать обиду.

Обстоятельность — 1) склонность к подробности, содержательности; 2) склонность действовать обдуманно, с рассудительностью (может быть признаком эпилептоидных черт характера).

Обходительность — вежливость и приветливость.

Общительность — легкость при вступлении в общение с другими, незамкнутость.

Обязательность — ответственность, готовность оказать содействие, внимательность к людям и верность своему слову (может быть признаком психастенических черт характера).

Одержимость — 1) охваченность каким-нибудь чувством, переживанием, мыслью; 2) безумство, бесноватость (может быть признаком бредовых или сверхценных идей).

Одичалость — дикость, безумие, чудаковатость.

Озадаченность — удивленность, недоумение.

Озлобленность — злобная настроенность.

Опасливость — настороженность, недоверчивость.

Опрятность — чистоплотность, аккуратность.

Оптимизм (оптимистичность) — бодрое и жизнерадостное мироощущение, при котором человек во всем видит светлые стороны, верит в будущее, в успех, в то, что в мире господствует положительное начало, добро.

Оргастичность — способность достигать оргазма, сексуального удовлетворения.

Оробелость — испуганность.

Осмотрительность — осторожность.

Осторожность — предусмотрительность, неопрометчивость.

Отвага — смелость, храбрость.

Ответственность — обладание высокоразвитым чувством долга, ревностное отношение к своим обязанностям (может быть признаком психастенических черт характера или ананкастного расстройства личности).

Отвлекаемость — готовность быстро реагировать, отвлекаться на внешние раздражители.

Отзывчивость — готовность отозваться на чужие нужды, помочь.

Откровенность — искренность, чистосердечность.

Отчаянность — смелость до безрассудства.

Памятливость — способность хорошо и длительно сохранять воспоминания.

Панибратство — склонность непочтительно, фамильярно обращаться с тем, кто требует уважительного отношения.

Паранойяльность — готовность к формированию бреда, подозрительность (входит в структуру паранойяльных черт характера и расстройства личности).

Пассивность — 1) непроявление активности, безучастность, вялость; 2) зависимость, лишенность самостоятельности (может быть признаком астенических черт характера или зависимого расстройства личности).

Педантизм — строгость в выполнении всех требований, склонность к чрезвычайной точности и аккуратности (может быть признаком эпилептоидных или психастенических черт характера, а также ананкастного расстройства личности).

Переменчивость — склонность легко менять свое мнение и поведение (может быть признаком истерических черт характера).

Перфекционизм — склонность к совершенству, наилучшему выполнению дела (может быть признаком психастенических черт характера и ананкастных расстройств личности).

Пессимизм (пессимистичность) — мрачное мироощущение, при котором человек не верит в будущее, во всем склонен видеть унылое, плохое, злое.

Пиетет — склонность проявлять глубокое уважение, благоговение перед чем-, кем-либо.

Плаксивость — склонность и готовность плакать.

Плутоватость — склонность к плутовству, хитрости, лукавству.

Поворотливость — расторопность.

Подавленность — мрачность, погруженность в мир переживаний (может являться признаком депрессивного круга расстройств и пониженного настроения).

Подвижность — живость, легкость, быстрота в движениях, действиях.

Подобострастие — раболепие, угодливость, покорность и льстивость (может быть признаком изменений личности при эпилепсии и эпилептоидных черт характера).

Подозрительность — склонность подозревать, недоверчивость (может быть признаком паранойяльных черт характера и расстройства личности).

Подробность — склонность к детальному, со всеми частностями, мелкими обстоятельствами, анализу ситуаций.

Покладистость — сговорчивость, уступчивость.

Покорность — послушание, уступчивость (может быть признаком астенических черт характера и зависимого расстройства личности).

Польщенность — склонность испытывать удовлетворение от чего-нибудь лестного.

Понурость — уныние.

Понятливость — сообразительность.

Порядочность — честность, склонность действовать в соответствии с принятыми правилами поведения.

Послушание — готовность слушаться, покорность.

Поспешность — торопливость.

Похотливость — сладострастие (может быть признаком гипер-

сексуальности).

Почтительность — склонность относиться к кому-нибудь с поч-

тением.

Пошлость — безвкусная грубость, вульгарность.

Правдивость — склонность говорить правду, стремиться к правде, прямоте.

Правильность — склонность не отступать от правил, норм, традиций, законопослушание (может быть признаком психастенических черт характера и ананкастного расстройства личности).

Праздность — безделие, нежелание ничем заниматься.

Практичность — деловитость, умение разбираться в практических, жизненных делах.

Преданность — исполненность любви и верности к кому-, че-

му-либо.

Предвзятость — пристрастность, готовность относиться к окружающим на основании сложившихся заранее и основанных на неприязненном отношении предубеждений.

Предприимчивость — умение предпринимать что-нибудь в нужный момент, находчивость и практичность.

Представительность — способность выглядеть солидно.

Предупредительность — постоянная готовность оказать услугу, внимательность, любезность.

Прекраснодушие — склонность видеть во всем приятное, прекрасное, сентиментальность.

Пренебрежительность — исполненность пренебрежением.

Пресыщенность — склонность испытывать или выражать пресыщение.

Претенциозность — склонность претендовать на оригинальность, демонстрировать собственную нетривиальность, вычурность (может быть признаком истерических черт характера или расстройства личности).

Привередливость — чрезмерная разборчивость, прихотливость, сопровождаемая капризами.

Приветливость — благожелательность, радушие, ласковость.

Привязанность — чувство близости, основанное на преданности, симпатии к кому-, чему-нибудь.

Привязчивость — надоедливость, назойливость.

Придирчивость — склонность придираться, указывать, делать замечания.

Признательность — склонность испытывать и выражать благодарность и уважение.

Прилежание — усердие.

Примерность — образцовость, способность служить приме-

ром.

Примитивность — 1) недостаточная глубина, упрощенность; 2) нравственная неразвитость.

Принципиальность — склонность придерживаться твердых принципов только в основном, не в деталях.

Пристойность — склонность соответствовать правилам приличия.

Притязательность — требовательность (может быть признаком истерических черт характера или расстройства лично-

сти).

Прихотливость — капризность, неспособность обходиться имеющимся (может быть признаком истерических черт характера или расстройства личности).

Приязненность — дружественность.

Прожорливость — способность и готовность много есть, ненасытность.

Прозорливость — умение предвидеть, проницательность.

Проницательность — наблюдательность, способность многое замечать, предвидеть, угадывать.

Пронырливость — ловкость, способность проникать всюду путем хитрости, происков.

Простодушие — бесхитростность и доброта (может быть признаком психического инфантилизма).

Простосердечность — добродушие и искренность, сердеч-

ность.

Противоречивость — готовность к противоречиям (может быть признаком истерических черт характера или расстройства личности).

Прямодушие — откровенность, прямота характера.

Прямолинейность — откровенность, прямота, лишенные необходимой гибкости, нетактичность (может быть признаком эпилептоидных или паранойяльных черт характера).

Пугливость — склонность к испугу, робость.

Пунктуальность — склонность к точности, аккуратности в исполнении чего-нибудь (может быть признаком эпилептоидных черт характера).

Пуэрилизм — детскость, преобладание в поведении и речи присущих детям особенностей (может быть признаком психических и личностных расстройств истерического круга).

Пылкость — обладание пылом, страстность, горячность, повышенная эмоциональность.

Пытливость — любознательность.

Равнодушие — 1) безразличие, безучастность к людям, к окружающему; 2) отсутствие склонности, пристрастия к кому-, чему-

либо.

Радушие — готовность принимать окружающих, госте-

приимство.

Разборчивость — строгость в выборе, требовательность.

Развязность — излишняя свобода, непринужденность и грубость в обращении с другими (может быть признаком диссоциального расстройства личности).

Раздражительность — готовность легко прийти в состояние досады, рассердиться (может быть признаком многих психических и личностных расстройств).

Разнузданность — готовность дойти до крайней распущенности, беззастенчивость.

Разумность — рассудительность.

Ранимость — готовность остро воспринимать любую обиду, несправедливость, эмотивность (может быть признаком астенических черт характера).

Раскованность — свобода и непринужденный стиль в обращении с людьми, в поведении.

Распутность — разгульность, развратность.

Распущенность — 1) недисциплинированность, своеволие; 2) развратность, безнравственность.

Рассеянность — неумение сосредоточиваться, невнимательность и несобранность (может быть признаком органических или невротических расстройств).

Рассудительность — способность руководствоваться требованиями рассудка, благоразумие.

Растерянность — беспомощность от волнения, сильного потрясения.

Расторопность — способность к быстроте и ловкости в деле, принятии решения.

Расторможенность — возбужденность, неспособность контролировать свое поведение (может быть признаком психомоторного возбуждения).

Расточительство — готовность много и нецелесообразно тратить, расходовать что-нибудь.

Растроганность — взволнованность и умиленность.

Расчетливость — бережливость, готовность действовать с учетом собственных интересов.

Рациональность — способность разумно, целесообразно дейст-

вовать.

Рачительность — старательность, усердие в исполнении чего-нибудь, бережливость.

Реалистичность — практичность, трезвость взгляда на жизнь.

Ребячливость — склонность вести себя по-ребячески, не по-

взрослому.

Ревнивость — 1) склонность ревновать; 2) придирчивость, настороженность и заботливость (может быть признаком паранойяльных черт характера и расстройства личности).

Резвость — подвижность и веселость.

Ретивость — усердие и исполнительность, быстрота.

Религиозность — проникнутость религией, верой, склонность действовать в соответствии с требованиями и законами выбранной религии.

Решительность — твердость в поступках, непреклонность.

Робость — несмелость, боязливость, опасливость (может быть признаком психастенических черт характера).

Романтичность — мечтательная созерцательность.

Рьяность — выраженное усердие.

Самоволие — склонность поступать только по своему усмотрению, прихоти.

Самодовольство — наполненность довольством, любование самим собой (может быть признаком маниакального состоя-

ния).

Самолюбие — обладание обостренным чувством собственного достоинства (может быть признаком истерических черт харак-

тера).

Самонадеянность — чрезмерная уверенность в самом себе.

Самоотверженность — склонность жертвовать своими интересами ради других, ради общего блага.

Самостоятельность — независимость, решительность и обладание собственной инициативой.

Саркастичность — проникнутость сарказмом.

Сварливость — ворчливость, склонность к ссорам.

Свирепость — склонность к зверской жестокости, неукроти-

мости.

Свободолюбие — любовь к свободе, проникнутость стремлением к свободе, к независимости.

Своеволие — склонность поступать по своей прихоти, совершать что-либо по произволу.

Своенравие — упрямство, капризность, склонность поступать так, как вздумается (может быть признаком истерических черт характера или расстройства личности).

Сговорчивость — склонность легко договариваться, покла-

дистость.

Сдержанность — способность владеть собой, умение сдерживаться, поступать без резкостей.

Себялюбие — любовь только по отношению к себе, эгоизм, эгоцентризм (может быть признаком истерических черт характера или расстройства личности).

Сексапильность — манера, стиль поведения со склонностью к фривольным движениям, жестам, мимике, формирующим представление о чувственном, склонном к сексуальной распущенности человеке.

Сексуальность — чувственность.

Семейственность — приверженность к семье, к семейной жизни.

Сенситивность — повышенная чувствительность, ранимость, неуверенность в себе, повышенная совестливость и склонность к сомнениям, фиксации на своих переживаниях, эмотивность (может быть признаком астенических черт характера).

Сентиментальность — слащавость, готовность легко растрогаться, умилиться, расчувствоваться.

Сердитость — склонность к недовольству, раздражитель-

ность.

Сердоболие — сострадательность, жалостливость.

Серьезность — вдумчивость и строгость, отсутствие легко-

мысленности.

Синтонность — способность к эмоциональному отклику.

Сиротливость — тоскливое одиночество, уныние.

Скаредность — повышенная скупость, жадность.

Скептицизм — критически-недоверчивое отношение к чему-

нибудь.

Склочность — склонность к ссорам, конфликтам, склокам.

Скромность — сдержанность в обнаружении своих достоинств, заслуг, отсутствие хвастливости.

Скрытность — склонность избегать откровенности, не раскрывать себя перед другими.

Скряжничество — скупость.

Скупость — чрезмерная, до жадности бережливость, избегание расходов.

Слабодушие — повышенная эмоциональная лабильность, слезливость, сентиментальность, эмотивность (может быть признаком органического поражения головного мозга, например, при церебральном атеросклерозе, или астенических черт характера).

Сладострастие — обладание сексуальной чувственностью, похотливостью (может быть признаком сексуальных девиа-

ций).

Слащавость — склонность к излишней нежности, льстивости (может быть признаком изменений личности при эпилепсии или эпилептоидных черт характера).

Слезливость — готовность часто плакать (может быть признаком астенического синдрома или черт характера).

Смелость — незнание страха, решительность.

Смешливость — склонность к смеху.

Смиренность — покорность.

Смышленость — сообразительность, понятливость.

Снисходительность — 1) нестрогость, невзыскательность; 2) обидное высокомерие.

Снобизм — проявление взглядов, поведения, манер, диктуемых стремлением не отстать от моды, быть избранным (может быть признаком истерических черт характера).

Сноровистость — ловкость и расторопность.

Совестливость — обладание чувством нравственной ответственности перед другими, склонность поступать по совести.

Сознательность — склонность правильно оценивать, разумно понимать окружающее, поступать обдуманно.

Сообразительность — понятливость.

Сосредоточенность — направленность, устремленность на что-нибудь одно.

Сострадательность — склонность эмоционально поддерживать людей, быть эмпатичным.

Спесивость — чванливость, гордость.

Справедливость — склонность действовать беспристрастно, исходя из законных и честных оснований.

Старательность — склонность делать что-нибудь с усердием и аккуратностью.

Стеничность — повышенная психическая активность, устойчивость воли и стремлений с высокой самооценкой, настойчивость, упорство, упрямство.

Стеснительность — застенчивость (может быть признаком психастенических черт характера или ананкастного расстройства личности).

Стойкость — непоколебимость, упорство, твердость.

Страстность — увлеченность чем-либо, чувственность.

Строгость — повышенная требовательность, взыскательность.

Строптивость — упрямство, склонность действовать наперекор кому-, чему-нибудь, непокорность.

Стыдливость — застенчивость, стеснительность, склонность к смущению (может быть признаком психастенических черт характера или ананкастного расстройства личности).

Субъективизм — пристрастность, предвзятость, лишенность объективности.

Суеверность — проникнутость суевериями.

Суетливость — склонность к суете (может быть признаком повышенной тревожности, психастенических черт характера).

Сумасбродство — безрассудство, склонность действовать по случайной прихоти.

Суматошливость — беспокойность и торопливость в действиях (может быть признаком повышенной тревожности, психастенических черт характера).

Суровость — угрюмость, сердитость, чрезмерная строгость, серьезность.

Сутяжничество — пристрастие к ведению тяжб, склонность добиваться для себя благ судебным путем (может быть признаком психических или личностных расстройств).

Тактичность — склонность учитывать в процессе общения интересы окружающих, проявлять вежливость и учтивость.

Театральность — неестественность, склонность к показным, рассчитанным на внешний эффект, действиям (может быть признаком истерических черт характера).

Темпераментность — повышенная живость, энергичность, эмоциональность.

Тенденциозность — склонность быть пристрастным, необъек-

тивным.

Терпеливость — способность терпеть, ждать, выдерживать тяготы жизни.

Терпимость — умение без вражды, терпеливо относиться к чужому мнению, взглядам, поведению.

Торопливость — склонность торопиться, поспешность.

Точность — готовность действовать в полном соответствии с образцом, требованиями.

Требовательность — строгость, склонность предъявлять высокие требования к чему-, кому-либо, разборчивость.

Тревожность — наполненность тревожными опасениями, беспокойство (может быть признаком психастенических черт характера, а также тревожного или ананкастного расстройства личности).

Трепетность — взволнованное отношение к чему-, кому-либо.

Трудолюбие — любовь к труду.

Трусливость — склонность легко поддаться чувству страха.

Тщательность — старательность, обстоятельность (может быть признаком психастенческих и эпилептоидных черт характера, а также ананкастного расстройства личности).

Тщедушие — слабосилие, хилость.

Тщеславие — высокомерие, кичливость.

Убежденность — твердая уверенность в чем-нибудь, непоколебимость в своих убеждениях.

Уважительность — умение оказывать и выражать уважение кому-нибудь.

Уверенность — твердость, отсутствие сомнений.

Увертливость — умение увертываться, ловкость, изворот-

ливость.

Увлеченность — готовность целиком отдаваться какой-нибудь идее, занятию, чувству.

Угловатость — неловкость и резкость в движениях.

Угодливость — чрезмерная услужливость, льстивость, склонность заискивать перед людьми (может быть признаком изменений личности при эпилепсии или эпилептоидных черт характера).

Угрюмость — мрачность, неприветливость.

Удальство — безудержная, лихая смелость.

Удачливость — обладание удачей, склонность к везению.

Уживчивость — умение ладить с другими.

Уклончивость — лишенность искренности.

Улыбчивость — готовность часто улыбаться.

Умелость — обладание умением, искусность.

Уныние — склонность испытывать тоску и печаль.

Упорство — последовательность и твердость в осуществлении чего-нибудь.

Упрямство — крайняя неуступчивость, неготовность поддаваться уговорам, упорство, настойчивость (может быть признаком эпилептоидных черт характера).

Уравновешенность — обладание спокойствием.

Усердие — обладание старательностью, рвением.

Усидчивость — способность долго, не отрываясь, сидеть за работой.

Уступчивость — готовность уступить что-нибудь без спора, сговорчивость.

Ухищренность — ловкость, изощренность.

Участливость — склонность проявлять или выражать участие, сопереживание.

Учтивость — почтительность и вежливость.

Уязвимость — готовность легко обижаться.

Фамильярность — неуместная развязность, излишняя непринужденность в общении.

Фанатичность — исполненность фанатизма, неистовой веры во что-нибудь.

Фершробен — тип изменения личности, при котором у больного наблюдаются непонятные для окружающих поступки, жесты и мимика, манерные движения, преобладание в речи вычурных, неподходящих по смыслу слов и неологизмов (признак шизофренического круга расстройств).

Формализм — склонность выполнять что-либо только по форме.

Фривольность — легкомысленность, непристойность.

Фригидность — неспособность испытывать оргазм и удовлетворение в сексуальных взаимоотношениях (может быть признаком эндокринных или невротических расстройств).

Халатность — небрежность и недобросовестность в выполнении своих обязанностей.

Ханжество — лицемерие.

Хвастливость — склонность хвастаться.

Хваткость — умение легко постигать, схватывать что-нибудь, сообразительность.

Хитроумие — изобретательность и тонкость.

Хитрость — изворотливость, умение скрывать свои истинные намерения, идти обманными путями, лукавство.

Хладнокровие — спокойствие, умение сохранять самообла­-

дание.

Хлопотливость — суетливость.

Храбрость — готовность быть храбрым, смелость.

Целеустремленность — обладание ясной и определенной целью, стремление ее достичь.

Церемонность — склонность к церемониям, жеманство.

Циничность — бесстыдство.

Чванливость — кичливость.

Человечность — отзывчивость, гуманность.

Черствость — неотзывчивость, бездушие.

Честность — проникнутость искренностью и прямотой, добро-

совестность.

Честолюбие — любовь к признанию, почестям.

Чистоплотность — 1) опрятность; 2) порядочность, нравственная требовательность к себе.

Чопорность — чрезмерная строгость и принужденность в поведении, в соблюдении приличий.

Чувственность — сексуальность.

Чувствительность — обладание повышенной восприимчивостью к внешним воздействиям, раздражениям, эмотивность, ранимость (может быть признаком астенических черт характера).

Чудаковатость — склонность действовать и поступать странно для окружающих (может быть признаком шизоидного круга психических или личностных расстройств, а также черт характера).

Чуткость — отзывчивость, готовность к сочувствию.

Шаловливость — склонность к шалостям, легкомысленность, игривость.

Шкодливость — склонность шкодить, проявлять озорство.

Щеголеватость — нарядность, франтоватость, склонность кра-

соваться.

Щедрость — готовность охотно тратиться на других, отсутствие скупости.

Щепетильность — 1) строгость и принципиальность в своих отношениях к чему-нибудь; 2) деликатность.

Эгоистичность — себялюбие.

Эгоцентризм — сознательное или невольное доминирование сосредоточения на мотивах собственной духовной жизни или материального существования.

Экзальтированность — склонность к демонстрированию своего восторга, возбуждения.

Экспансивность — склонность к внешней направленности психической деятельности, высокой психической активности, переоценке собственных способностей и возможностей.

Эксплозивность — взрывчатость (может быть признаком эпилептоидных черт характера и эмоционально неустойчивого расстройства личности).

Экспрессивность — выразительность, склонность к демонстрированию своих эмоций и переживаний.

Экстравагантность — склонность расходиться с общепринятыми обычаями, проявлять излишнее своеобразие в поступках, манере одеваться.

Экстравертированность — склад характера, отличающийся преимущественной направленностью активности, установок, стремлений и интересов на внешний мир и окружающих лю-

дей.

Эксцентричность — склонность проявлять чрезмерную оригинальность, необычность до странностей (может быть признаком истерических или шизоидных черт характера и расстройств лич-

ности).

Элегантность — изысканность, изящество.

Эмотивность — повышенная чувствительность, ранимость (может быть признаком астенических черт характера).

Эмоциональность — 1) насыщенность эмоциями; 2) склонность подвергаться переживаниям, легко возбуждаться.

Эмпатичность — способность понимать эмоциональное состояние другого человека и сопереживать.

Энергичность — наполненность энергией, решительность и активность.

Эротичность — проникнутость чувственностью, эротизмом, сексуальность.

Эстетичность — изящество, красивость.

Этичность — готовность следовать правилам этики.

Язвительность — злобная насмешливость, склонность досадить окружающим.

Яростность — наполненность гневом.

Иные поведенческие стилевые феномены

Аггравация — преувеличение больным симптомов действительно имеющегося заболевания.

А. активная — умышленная А., при которой больной принимает меры к ухудшению состояния своего здоровья или затягиванию болезни.

А. пассивная — умышленная А., ограничивающаяся преувеличением отдельных симптомов, но не сопровождающаяся действиями.

А. патологическая — А. соматических заболеваний психически больными.

А. подсознательная — А., вызванная неосознанным стремлением больного привлечь к себе сочувствие окружающих, внимание медицинского персонала.

А. сознательная — А. умышленная.

А. умышленная — А. с целью извлечения каких-либо выгод; А. у., сопряженная с нарушением закона.

Акайрия — нарушение психики, характеризующееся назойливостью, склонностью к повторению одних и тех же вопросов, просьб, стереотипных обращений.

Амбитендентность — поведение, носящее характер двойственности и противоречивости (признак шизофренических расстройств).

Аскетизм — строгий образ жизни с отказом от жизненных благ и удовольствий, уединенность, отшельничество.

Аспонтанность — отсутствие побуждений к двигательной, речевой, психической и другим видам деятельности (встречается при поражениях лобной доли коры головного мозга, а также при шизофрении).

Аферизм — поведение, характеризующееся недобросовестностью, мошенничеством.

Банальноеповедение — поведение, лишенное оригинальности, тривиальность.

Безволие — слабохарактерность, отсутствие силы воли.

Безделье — пребывание без дела, в праздности.

Безрассудство — безрассудный поступок.

Безропотность — поведение, характеризующееся покорностью, отсутствием роптания.

Безынициативность — лишенность инициативы, пассив-

ность.

Беспутство — поведение, характеризующееся легкомыс-

ленностью.

Бесстыдство — поведение, поступки, носящие бесстыдный характер, грубо нарушающие порядок.

Бестактность — поведение, лишенное чуткости и тактичности в обхождении с людьми.

Бравирование — пренебрежение чем-либо ради показной храбрости, хвастливое рисование, позерство.

Вольность — 1) поведение, характеризующееся свободой, независимостью, неограниченностью какими-нибудь правилами, нормами, законом; 2) непринужденность, нескромность, нестрогость.

Выносливость — физическая сила, стойкость, способность много вынести.

Вычурность — излишняя затейливость, нарочитая усложненность, замысловатость (чаще является признаком истерического или нарциссического личностного радикала).

Вялость — лишенность бодрости, энергии.

Гаерничание — кривляние.

Гебефреническоеповедение — поведение, являющееся проявлением одной из форм шизофрении, возникающее в юношеском возрасте и характеризующееся хаотически сменяющимися полиморфными аффективными, бредовыми, галлюцинаторными и кататоническими расстройствами с быстрым развитием глубокого слабоумия.

Гебоидноеповедение — поведение, характеризующееся преобладанием парабулий (склонность к воровству, сексуальным эксцессам, злоупотреблению алкоголем и наркотическими средствами, бродяжничеству), сочетающееся с социальной дезадаптацией, отчетливым эмоциональным огрубением (встречаются у больных шизофренией и расстройствами личности в пубертатном и юношеском возрасте).

Грубость — грубое выражение, грубый поступок.

Дурашливость — расстройство поведения, характеризующееся кривляньем, гримасничаньем, немотивированным смехом, нелепыми и плоскими шутками.

Жеманность — лишенность простоты и естественности, ма-

нерность.

Жестокость — жестокий поступок, обращение, грубость.

Замкнутость — особенность поведения, заключающаяся в неостаточности или отсутствии стремления к общению с другими людьми.

Импульсивность — форма поведения, при которой действия, поступки возникают в связи с непреодолимыми влечениями, побуждениями и протекают насильственно без высшего уровня контроля личности, по типу реакции «короткого замыкания» (может быть признаком личностных, шизофренических и органических расстройств).

Инертность — бездеятельность, безынициативность.

Инициативность — 1) проявление инициативы в каком-нибудь деле; 2) предприимчивость.

Инфантильность — детскость, незрелость поведения.

Кликушество — судорожные припадки, причитания, взвизгивания (проявление истерии).

Кокетство — поведение, направленное на завоевание чьего-либо внимания, выставление напоказ своих достоинств с целью понравиться.

Компульсивность — форма поведения, при которой действия, поступки возникают в связи с непреодолимыми влечениями, побуждениями и совершаются насильственно, хотя и осознаются как неправильные (навязчивости двигательные), чаще встречаются при невротических и органических расстройст-

вах.

Кощунство — глумление, надругательство над кем-, чем-нибудь почитаемым, над святыней, богохульство.

Лакейство — поведение, характеризующееся раболепием, угод-

ничеством.

Лебезить — заискивать, угодничать.

Легкомыслие — несерьезность, необдуманность в поступках, бездумное поведение.

Лень — отсутствие желания действовать, трудиться, склонность к безделью.

Лицемерие — поведение, прикрывающее неискренность, злонамеренность притворным чистосердечием, добродетелью.

Лукавство — 1) хитрость, коварство; 2) веселый задор, игривость.

Любопытство — 1) мелочный интерес ко всяким, даже несущественным подробностям; 2) стремление узнать, увидеть что-нибудь новое, проявление интереса к чему-нибудь.

Малодушие — отсутствие твердости духа, решительности, мужества.

Мнительность — готовность видеть во всем для себя что-нибудь неблагоприятное, опасливость.

Наивность — поведение, характеризующееся повышенной доверчивостью по отношению к окружающим и некритич-

ностью.

Наигранность — притворство, неискренность.

Нарочитость — поведение, характеризующееся намеренностью, умышленностью.

Негативизм — противодействие человека лицу, вступившему с ним в контакт.

Н. активный — Н. в форме противодействия больного любым инструкциям и выполнения других действий вместо требуемых.

Н. парадоксальный — Н. в форме выполнения больным действий, противоположных предложенным (отнимает руку, когда врач в качестве приветствия протягивает свою, и т. п.).

Н. пассивный — Н. в форме сопротивления любому пассивному изменению положения тела и конечностей, что сопровождается резким повышением мышечного тонуса.

Н. просоночный — Н., возникающий в момент засыпания или неполного пробуждения, иногда сопровождается агрессивными реакциями.

Н. речевой — Н. в форме отказа отвечать на вопрос или в виде ответов, не относящихся к заданным вопросам.

Недоверие — сомнение в правдивости, подозрительность, отсутствие доверия.

Недоумение — состояние сомнения, колебания вследствие невозможности понять, в чем дело.

Нигилизм — полное отрицание всего, полный скептицизм.

Обескураженность — растерянность, озадаченность.

Одиночество — состояние одинокого человека.

Ожесточение — 1) состояние крайнего, доходящего до жестокости озлобления; 2) крайнее напряжение, упорство.

Отшельничество — склонность к длительному уединению, аскетизму.

Патетичность — страстность, взволнованность, исполненность пафоса.

Педантизм — поведение, выражающееся в строгом соблюдении традиций, норм и правил, склонность к преувеличенной аккуратности, приверженность к порядку даже в мелочах.

Перфекционизм — поведение, характеризующееся стремлением к совершенству, тщательности при выполнении каких-либо заданий.

Поведение — совокупность действий, осуществляемых индивидом в процессе взаимодействия со средой.

П. абсурдное — П. носящее нелепый, бессмысленный характер (встречается при личностных, невротических, шизофренических расстройствах).

П. авантюристичное — П., проникнутое авантюризмом.

П. аддиктивное — П., характеризующееся стремлением к уходу от реальности путем искусственного изменения своего психического состояния (например, путем приема алкоголя или наркотических веществ).

П. бредовое — П. психически больного, определяемое бредовыми мотивами и суждениями.

П. вызывающее — П., характеризующееся стремлением вызвать конфликт с окружающими, спровоцировать их на ответные действия, вызвать реакцию, продемонстрировать себя.

П. девиантное — система поступков, противоречащих принятым в обществе нормам и проявляющееся в виде несбалансированности психических процессов, неадаптивности, нарушения процесса самоактуализации или в виде уклонения от нравственного и эстетического контроля за собственным поведением.

П. делинквентное — П., характеризующееся склонностью к совершению правонарушений, проступков.

П. диссимулятивное — П. больного, характеризующееся склонностью к сокрытию симптомов его заболевания.

П. истеричное (истерическое) — П., характеризующееся капризностью, эмоциональной лабильностью, стремлением привлечь к себе внимание.

П. криминальное — П., характеризующееся склонностью к совершению преступлений.

П. конформное — П., характеризующееся склонностью поступать в соответствии с требованиями социума, не выделяться, быть «как все».

П. нарочитое — П., характеризующееся театральностью, неестественностью (может быть признаком истерических черт характера или расстройства личности).

П. неадекватное — П., не соответствующее окружающей обстановке и принятым нормам.

П. отклоняющееся — П. девиантное.

П. развязное — П., характеризующееся дерзостью, нахальством и самодовольством.

П. рентное — П., направленное на извлечение выгоды.

П. ритуальное — простое или сложное движение или действие, выполняемые против воли и вопреки разуму для предотвращения воображаемого несчастья или с целью его преодоления; возникает при наличии фобий, навязчивых сомнений, других навязчивых состояний, а также в силу суеверий и традиций.

П. симулятивное — П., направленное на демонстрацию симптомов не существующего у человека заболевания с целью извлечь выгоду.

П. установочное — П., обусловленное сознаваемым или неосознанным стремлением воспроизвести или скрыть болезненное состояние.

П. эксцентричное — П., характеризующееся крайней степенью необычности, П. вызывающее.

П. эпатирующее — П. вызывающее.

Позерство — неискренность.

Пренебрежение — высокомерное, лишенное уважения и внимания отношение к кому-, чему-либо.

Синдром Ван-Гога — нанесение психически больным самому себе калечащего повреждения (отрезание части тела, обширные разрезы) или предъявление врачу настойчивых требований произвести ему хирургическое вмешательство, обусловленное наличием ипохондрического бреда, галлюцинаций, импульсивных влечений.

Синдром гебефренический — сочетание двигательного и речевого возбуждения с эйфорией, дурашливостью, пуэрильным поведением (наблюдается при шизофрении).

Синдром гебоидный — сочетание аффективно-волевых нарушений с относительной сохранностью интеллектуальных функций, проявляющееся грубоватостью, негативизмом, ослаблением самоконтроля, извращенным характером эмоциональных реакций и влечений, что приводит к антиобщественному поведению и выраженной социальной дезадаптации; встречается в подростковом и юношеском возрасте при шизофрении и, реже, при некоторых формах личностных расстройств.

Скептицизм — критически-недоверчивое, исполненное сомнения отношение к чему-нибудь.

Сомнение — 1) неуверенность в истинности чего-нибудь, отсутствие твердой веры в кого-, что-либо; 2) затруднение, недоумение при разрешении какого-нибудь вопроса.

Стеснение — проявление стеснительности, робости.

Суетливость — совершение бесполезных действий и движений, торопливость.

Театральность — особенность поведения, заключающаяся в преувеличенно выразительной мимике, пантомимике и речи, рассчитанных на привлечение к себе внимания.

Цинизм — пренебрежение к нормам общественной морали, нравственности, наглость, бесстыдство.

Наиболее сложным для дифференциальной диагностики из поведенческих феноменов считается синонимический ряд, включающий аутизм–интраверсию–аскетизм–замкнутость–нелюдимость. Учитывая выбранную феноменологически ориентированную диагностическую парадигму, следует отметить, что использование термина-симптома «аутизм» можно признать обоснованным лишь в случае подтверждения его патологического характера. Критериями же диагностики симптома аутизма являются: 1) сочетание замкнутости с эмоциональной холодностью, апатией; 2) отсутствие критического отношения и желания быть менее замкнутым, общительным; 3) нередкое присоединение мыслительных и речевых расстройств.

Специфические поведенческие реакции

Реакция — общее название патологических изменений психической деятельности, возникающих в ответ на психическую травму или психическое напряжение и находящихся с ними в психологически понятных связях.

Р. алкогольная истерическая — Р. в виде театральности поведения с преувеличенным реагированием на окружающее (наблюдается у больных хроническим алкоголизмом, обычно во второй его стадии).

Р. астеническая — Р. в виде раздражительной слабости, сопровождающейся бессонницей, пониженным настроением, ипохондрией и субъективным ослаблением памяти.

Р. аффективно-шоковая — Р. в виде остро возникающего аффекта страха или ужаса, помрачения сознания и двигательных расстройств.

Р. аффективно-шоковая гиперкинетическая — Р. а. — ш., при которой двигательные расстройства проявляются в форме хаотического возбуждения.

Р. аффективно-шоковая гипокинетическая — Р. а. — ш., при которой двигательные расстройства проявляются в форме ступора.

Р. бегства — примитивная Р. в виде беспорядочного, бессмысленного бегства.

Р. депрессивная — Р. в виде подавленного настроения, тоски с переживаниями, отражающими психическую травму, и двигательной заторможенностью.

Р. ипохондрическая — Р. в виде возникновения у больного убежденности в наличии у него тяжелой болезни.

Р. истерическая — Р. с проявлениями, характерными для истерии.

Р. мнимой смерти — примитивная Р. в виде полной обездви-

женности.

Р. невротическая — Р. в форме астенических, истерических расстройств или навязчивых состояний.

Р. отрыва — Р., возникающая при длительной изоляции человека от коллектива и привычной окружающей обстановки, характеризующаяся напряженностью, возбуждением, беспокойством, страхом или беспричинной веселостью.

Р. параноидная — Р. в виде галлюцинаций и бреда, содержание которых в известной мере отражает обстоятельства, вызвавшие Р.

Р. паранойяльная — Р. в форме бреда, в большей или меньшей степени систематизированного, причем его содержание отражает психотравмирующую ситуацию.

Р. примитивная бредовая — Р. в форме бредовой трактовки окружающего с развитием идей преследования или отношения; возникает под влиянием мотивированного аффекта страха.

Р. психическая личностная — Р., в формировании которой отражается склад личности больного и индивидуальные формы его реагирования на определенные переживания.

Р. психогенная — Реакция на стресс (психотравму).

Р. сутяжная — Р. в форме бесконечного обращения в различные учреждения с целью отстаивания своих якобы ущемленных прав, предъявления необоснованных притязаний на восстановление якобы попранной справедливости.

Р. фиксированная — Р., закрепившаяся на длительный срок после исчезновения обстоятельств, послуживших причиной психической травмы или сильного эмоционального напряжения.

Р. имитации патологическая — подражание мимическим реакциям окружающих (например, в виде смеха, плача, выражения испуга или удивления), без развития соответствующего аффекта.

Р. «короткого замыкания» — исключительное психическое состояние, возникшее под влиянием случайной внешней причины на фоне длительно скрываемого интенсивного эмоционального напряжения с доминированием в сознании представлений, связанных с источником этого напряжения.

Р. оппозиции патологическая — появление у детей и подростков отклонений в поведении, имеющих характер противопоставления поведению окружающих лиц (родителей, педагогов и др.).

5.1.10. Переживания

(эмоциональные феномены)

Психолого-психиатрические синонимические ряды в сфере эмоций основываются на альтернативе норма–патология, исходя из критериев, описанных К. Ясперсом. Категория «нормы» применима к эмоциональным переживаниям человека в случаях, когда: а) человеку удается держать свои переживания под контролем; б) эти переживания не приводят к психологически непрозрачным последствиям, расстраивающим ход психической жизни; в) они представляются более или менее возможными в жизни любого человека.

Переживания с оттенком повышения настроения

Доминирующим является повышение настроения, проявляющееся повышенной активностью, улыбчивостью, восторженностью, радостью, готовностью принимать окружающих такими, какие они есть, отказом от конфронтации, уживчивостью и демонстрацией расположения.

Азарт — сильное с оттенком радостной заинтересованности возбуждение, задор, увлечение.

Благоговение — глубочайшее почтение, уважение.

Благодушие — спокойно-беззаботное и радостное состояние.

Блаженство — полное и невозмутимое счастье, наслаждение.

Вдохновение — творческий подъем, радостное ощущение прилива творческих сил.

Веселье — беззаботно-радостное настроение, оживленное, радостное времяпрепровождение.

Воллюст — сладострастное чувство, сопровождающее половой акт, оргазм.

Воодушевление — чувство подъема духа от чего-нибудь, вдохновения, увлечения.

Восторг — подъем радостных чувств, восхищение.

Восторженность — склонность восторгаться, исполненность восторгом.

Восхищение — высшее удовлетворение, восторг.

Гипертимия — повышенное настроение, сопровождающееся усиленной двигательной и психической активностью (может быть признаком аффективных или личностных расстройств).

Гипомания — нерезко выраженное маниакальное состояние (может быть признаком аффективных, органических или личностных расстройств).

Горделивость — выражение гордости и достоинства, надменность.

Гордость — 1) чувство собственного достоинства, самоуважения; чувство удовлетворения от чего-нибудь; 2) высокомерие, чрезмерно высокое мнение о себе, спесь.

Добродушие — доброта и мягкость, незлобивость.

Жизнерадостность — отсутствие уныния, радостность, бодрость.

Задор — 1) страстность, горячность в поведении, работе; 2) запальчивое, вызывающее поведение, вызывающий тон.

Зачарованность — благодушная завороженность (может быть признаком онейроидного расстройства сознания).

Истома — чувство приятной расслабленности.

Мания (синдром маниакальный) — общее название психопатологических состояний с преобладанием повышенного настроения, психомоторного и идеаторного возбуждения (встречается чаще при биполярном аффективном расстройстве, шизофрении и органических психических расстройствах).

Мория — патологически повышенное настроение с беспечностью, дурашливостью, склонностью к неуместным каламбурам, шуткам и проказам (является характерной для гебефрении).

Наслаждение — высшая степень удовольствия.

Нирвана — состояние наивысшего блаженства, радости и счастья.

Оргазм — высшая степень сладострастного ощущения, возникающая в момент завершения полового акта или при других формах половой разрядки.

Паргедония — сексуальное удовлетворение, получаемое в условиях сексуальной перверсии.

Пыл — душевный подъем, горячность.

Радость — веселое чувство, ощущение большого душевного удовлетворения.

Симпатия — чувство сострадания и положительного отношения к человеку.

Счастье — чувство и состояние полного, высшего удовлет-

ворения.

Умиление — нежное чувство, возбуждаемое чем-нибудь трогательным (может входить в структуру симптома аффективной инконтиненции, слабодушия).

Удовольствие — чувство радости, блаженство.

Упоение — состояние восторга, наслаждения.

Эйфория — повышенное, беззаботное настроение, сочетающееся с беспечностью и недостаточной критичностью к собственному поведению и высказываниям (может являться составной частью маниакального синдрома).

Экзальтация — восторженно-возбужденное состояние (может быть признаком истерических черт характера и личностных расстройств).

Экстаз — исступленно-восторженное состояние (может быть признаком маниакального состояния).

Синонимический ряд эмоциональных переживаний, отражающих повышение настроения, представлен широким спектром феноменов, отличающихся между собой степенью выраженности повышения настроения, выразительностью и специфичностью экспрессии, изменением двигательной, мыслительной и речевой активности, самооценки и оценки отношения к окружающим. Граница адекватного (в норме) и патологического повышения настроения обнаруживается на основании: 1) обоснованности повышения настроения, т. е. существования причинно-следственной связи между какими-либо событиями в жизни и повышением (улучшением) настроения, значимостью события и выраженностью повышения настроения; 2) появления в случае психопатологии мыслительных и речевых расстройств (ускорения мышления до симптома «скачки идей», бессвязности и атаксии мышления, инкогеренции, резонерства, «словесного салата» и др.), непродуктивности и дезорганизации поведения (психомоторного возбуждения, гневливости, суетливости, неусидчивости, дурашливости, нарушений сна — бессонницы), нарушения межличностных взаимоотношений (некорректности, нетактичности высказываний и поступков, излишней назойливости и утраты чувства дистанции при общении, гиперсексуальности), завышения самооценки (иногда до степени бреда величия). Лишь при обнаружении какого-либо из перечисленных критериев допустимо считать повышение настроения психопатологическим симптомом — маниакальным синдромом, гипоманией, гипертимией, эйфорией или морией.

Переживания с оттенкомпонижения

настроения и тревожностью

Доминирует ожидание какой-то трагедии, неприятностей, двигательное беспокойство и повышенная активность, невозможность сосредоточиться на какой-либо деятельности, избегание ситуаций, способных вызвать подобные эмоциональные переживания.

Ажитация — выраженное двигательное возбуждение, волнение с аффектом тревоги и страха.

Беспокойство — тревожность, ощущение надвигающегося не-

счастья.

Боязнь — страх перед кем-, чем-нибудь.

Взволнованность — наполненность волнением, трагическим ожиданием.

Возбуждение — взволнованность, сочетающаяся с нецеленаправленной и непродуктивной двигательной активностью.

Волнение — сильная тревога, душевное беспокойство.

Замешательство — внезапное нарушение порядка, смятение, растерянность.

Испуг — внезапное чувство страха.

Исступление — крайняя степень возбуждения, страсти.

Напряженность — 1) настороженность, ожидание угрозы, трагического события; 2) состояние, возникающее на фоне глубокого психического переживания или расстройства (бреда, галлюцинаций, измененного сознания) и проявляющееся настороженно-сосредоточенной позой, малодоступностью, готовностью к внезапным действиям (агрессии, бегству, самоповреждению).

Настороженность — напряженно-внимательное ожидание чего-либо.

Недоумение — состояние сомнения, колебания вследствие невозможности понять, в чем дело.

Оторопь — крайнее недоумение, испуг, замешательство.

Ошеломление — состояние крайнего удивления и озадачен-

ности.

Паника — крайний, неудержимый страх, охватывающий человека или многих людей.

Раптус — исступленное возбуждение, сопровождающееся неспособностью человека контролировать собственное поведение и реакции.

Смущение — замешательство, состояние застенчивости, стыда.

Страх — отрицательно окрашенная эмоция у человека, сопровож­даемая напряженностью, чувством опасности для жизни и разнообразными вегетативными нарушениями («страх в голове», страх навязчивый (фобия), страх предсердечный, страх страха (фобофобия), страхи ночные (pavor nocturnus).

Тревога — состояние внутреннего беспокойства, сопровождающееся неусидчивостью, аффект ожидания какого-либо неприятного события.

Ужас — чувство сильного страха, доходящее до подавленности, оцепенения.

Фобия — навязчивое состояние в виде непреодолимой боязни некоторых предметов, движений, действий, поступков, ситуаций; содержанием Ф. может быть любое явление обыденной жизни.

Аблютомания — навязчивое стремление к мытью рук, связанное с боязнью заразиться чем-нибудь.

Агорафобия — навязчивый страх — боязнь открытых пространств (площадей, широких улиц).

Айлурофобия — навязчивый страх кошек.

Айхмофобия — навязчивый страх — боязнь прикосновения к телу тонкого заостренного предмета или пальца.

Акарофобия — навязчивый страх — боязнь заболеть чесоткой.

Акнефобия — навязчивый страх — боязнь появления на коже угрей.

Акрибофобия — навязчивое сомнение в правильности понимания смысла прочитанного.

Акустикофобия — навязчивый страх — боязнь громких звуков.

Акрофобия — навязчивый страх — боязнь высоты или высоких мест (балконов, крыш, башен и др.), сопровождающаяся головокружением.

Амаксофобия — навязчивый страх — боязнь колесного транс-

порта.

Аматофобия — навязчивый страх — боязнь пыли.

Амихофобия — навязчивый страх — боязнь повреждения кожи.

Ангинофобия — навязчивый страх — боязнь приступов стено-

кардии.

Андрофобия — навязчивый страх у женщины — боязнь полового акта.

Анемофобия — навязчивый страх — боязнь быть застигнутым бурей (ветром).

Антропофобия — навязчивый страх — боязнь людей, особенно незнакомых.

Апейрофобия — навязчивый страх — боязнь бесконечности.

Апифобия — навязчивый страх — боязнь пчел и ос.

Апопатофобия — навязчивый страх — боязнь уборных.

Арахнофобия — навязчивый страх — боязнь пауков.

Астрапофобия — навязчивый страх — боязнь молний.

Астрофобия — навязчивый страх — боязнь звезд и звездного неба.

Атаксиофобия — навязчивый страх — боязнь нарушения координации движений.

Аутомизофобия — навязчивый страх — боязнь распространения больным неприятных запахов (пота, кала, кишечных газов и т. д.), затрудняющая его общение с другими людьми.

Аутофобия — навязчивый страх — боязнь одиночества.

Аэрофобия — навязчивый страх — боязнь сквозняков.

Базофобия — навязчивый страх — боязнь ходьбы.

Бактериофобия — навязчивый страх — боязнь заражения микробами.

Баллистофобия — навязчивый страх — боязнь поражения бомбой, снарядом или пулей.

Барофобия — навязчивый страх — боязнь подъема тяжестей.

Батофобия — навязчивый страх — боязнь глубины (водоема).

Белонофобия — навязчивый страх — боязнь попадания в организм игл.

Бромидрофобия — навязчивый страх — боязнь появления заметного для окружающих запаха собственного тела.

Бронтофобия — навязчивый страх — боязнь грома.

Вертигофобия — навязчивый страх — боязнь головокружения и потери равновесия.

Водобоязнь — гидрофобия.

Вомитофобия — навязчивый страх — боязнь возникновения рвоты.

Гамартофобия — навязчивый страх — боязнь совершения греха, недостойного поступка.

Гаптофобия — навязчивый страх — боязнь прикосновения окружающих людей.

Гарпаксофобия — навязчивый страх — боязнь оказаться жертвой ограбления.

Гедонофобия — навязчивый страх — боязнь наслаждения.

Гельминтофобия — навязчивый страх — боязнь заражения гельминтами.

Геронтофобия — навязчивый страх — боязнь встречи с лицами старческого возраста.

Гефирофобия — навязчивый страх — боязнь перехода по мосту.

Гидрозофобия — навязчивый страх — боязнь вспотеть и вследствие этого простудиться или стать источником неприятного за-

паха.

Гидрофобия — боязнь возникновения мучительных глотательных судорог при попытке сделать глоток воды, при виде воды или упоминании о ней.

Гилофобия — навязчивый страх — боязнь леса.

Гинекофобия — навязчивый страх — боязнь женщин.

Гипенгиофобия — навязчивый страх — боязнь ответствен-

ности.

Гипнофобия — навязчивый страх — боязнь заснуть из-за опасения смерти во время сна.

Гипсофобия — навязчивый страх — боязнь подъема и пребывания на высоте.

Гомилофобия — навязчивый страх — боязнь общения с людьми из-за опасения стать объектом повышенного внимания, выглядеть смешным, оказаться в жалком положении.

Графофобия — навязчивый страх — боязнь писать.

Демонофобия — навязчивый страх — боязнь «дьявола», «нечистой силы».

Демофобия — навязчивый страх — боязнь толпы.

Дерматопатофобия — навязчивый страх — боязнь заболеть кожной болезнью.

Дерматофобия — дерматопатофобия.

Дорафобия — навязчивый страх — боязнь обрасти волосами после прикосновения к шкуре животного.

Дорофобия — навязчивый страх — боязнь получения или преподнесения подарков.

Зоофобия — навязчивый страх — боязнь животных, чаще определенного вида.

Иерофобия — навязчивый страх — боязнь предметов религиозного культа.

Изолофобия — навязчивый страх — боязнь оказаться одиноким в жизни.

Иофобия — навязчивый страх — боязнь ядов, случайного отрав-

ления.

Кайрофобия — навязчивый страх — боязнь резких изменений погоды.

Канцерофобия — навязчивый страх — боязнь заболевания злокачественным новообразованием.

Кардиофобия — навязчивый страх — боязнь смерти от сердечного заболевания.

Кенофобия — навязчивый страх — боязнь пустынных, открытых местностей.

Кинофобия — навязчивый страх — боязнь собак, укуса бешеной собаки.

Кипридофобия — навязчивый страх — боязнь заразиться венерической болезнью.

Клаустрофобия — навязчивый страх — боязнь закрытых помещений.

Клептофобия — навязчивый страх — боязнь воров.

Климакофобия — навязчивый страх — боязнь ходьбы по лест-

нице.

Коитофобия — навязчивый страх — боязнь коитуса (полового акта).

Копофобия — навязчивый страх — боязнь переутомления.

Ксенофобия — навязчивый страх — боязнь незнакомых лиц, чужих людей.

Лайтматофобия — навязчивый страх — боязнь упасть с корабля в море из-за внезапного головокружения.

Лалофобия — навязчивый страх — боязнь произносить слова в связи с опасением возникновения заикания.

Латерофобия — навязчивый страх — больной боится лежать на боку.

Лепрофобия — навязчивый страх — боязнь заболеть лепрой.

Лиссофобия — навязчивый страх — боязнь психического расстройства, страх сойти с ума.

Логофобия — навязчивый страх — боязнь нарушения способности произносить нужные слова.

Маниофобия — навязчивый страх — боязнь психического расстройства.

Менофобия — навязчивый страх — боязнь менструаций и (или) связанных с ними неприятных ощущений.

Металлофобия — навязчивый страх — боязнь металлов и металлических предметов.

Мизофобия — навязчивый страх — боязнь загрязнения или заражения.

Мифофобия — навязчивый страх — боязнь неправильного или искаженного изложения фактов, проявляющаяся длительным и тягостным выбором слов и выражений.

Монофобия — навязчивый страх — боязнь оставаться в оди-

ночестве.

Некрофобия — навязчивый страх — боязнь трупов и похоронных принадлежностей.

Неофобия — навязчивый страх — боязнь нового (смены работы, окружающей обстановки и т. п.).

Никтофобия — навязчивый страх — боязнь темноты.

Нозофобия — навязчивый страх — боязнь заболеть какой-нибудь болезнью.

Омброфобия — навязчивый страх — боязнь попасть под дождь.

Панфобия — навязчивый страх — боязнь всего окружающего.

Паразитофобия — навязчивый страх — боязнь насекомых-паразитов (клопов, блох, вшей).

Паралипофобия — навязчивый страх — боязнь не выполнить свой долг или свои обязанности.

Педикулофобия — навязчивый страх — боязнь вшивости.

Педиофобия — навязчивый страх — боязнь кукол.

Педофобия — 1) навязчивый страх — боязнь детей; 2) навязчивый страх — боязнь рождения ребенка в семье.

Пейрафобия — навязчивый страх — боязнь публичного выступления (произнесения речи, сдачи экзаменов и т. п.).

Пеладофобия — навязчивый страх — боязнь облысения.

Пениафобия — навязчивый страх — боязнь обнищания.

Петтофобия — навязчивый страх — боязнь неудержания кишечных газов в присутствии посторонних лиц.

Пирофобия — навязчивый страх — боязнь огня, пожара.

Психрофобия — навязчивый страх — боязнь холода.

Рипофобия — навязчивый страх — боязнь грязи, нечистот.

Сатонофобия — демонофобия.

Сидеродромофобия — навязчивый страх — боязнь железнодорожного транспорта.

Симболофобия — навязчивый страх — боязнь предметов, явлений, событий, сновидений, в которых якобы скрыт неблагоприятный для больного смысл.

Ситофобия — 1) боязнь приема пищи, например, при тяжелом эзофагите, язвенной болезни, упорном поносе; 2) навязчивый страх — боязнь приема пищи; наблюдается главным образом при невротических и личностных расстройствах; 3) полный или частичный отказ от пищи по бредовым мотивам при наличии сохранного аппетита (наблюдается при психозах).

Сифилофобия — навязчивый страх — боязнь заболеть сифилисом.

Скабиофобия — см. Акрофобия.

Скопофобия — навязчивый страх — боязнь выглядеть смеш-

ным.

Скоптофобия — см. Скопофобия.

Стазобазофобия — навязчивый страх — сочетание боязни стояния и ходьбы.

Талассофобия — навязчивый страх — боязнь моря.

Танатофобия — навязчивый страх — боязнь смерти.

Тафофобия — 1) навязчивый страх — боязнь похорон и похоронных принадлежностей; 2) навязчивый страх — боязнь оказаться погребенным заживо.

Телефонофобия — навязчивый страх — боязнь пользоваться телефоном.

Тениофобия — боязнь заражения ленточными гельминтами; разновидность нозофобии.

Термофобия — навязчивый страх — боязнь жары и теплых помещений.

Токофобия — навязчивый страх — боязнь родов.

Токсикофобия — навязчивый страх — боязнь отравиться.

Топофобия — навязчивый страх — боязнь определенного места или помещения.

Тредекафобия — навязчивый страх — боязнь числа тринад-

цать.

Тремофобия — см. Тромофобия.

Трихофобия — навязчивый страх: боязнь попадания волос в пищу, на одежду или на поверхность тела.

Тромофобия — навязчивый страх — боязнь появления дрожания при посторонних лицах.

Уранофобия — навязчивый страх — боязнь смотреть в не-

бо.

Урофобия — навязчивый страх — боязнь появления позыва на мочеиспускание в неподходящей обстановке.

Фагофобия — навязчивый страх — боязнь поглощать пищу из-за опасения подавиться.

Фазмофобия — навязчивый страх — боязнь привидений, леших, домовых, чертей и других фантастических существ.

Фармакофобия — навязчивый страх — боязнь употреблять лекарственные средства.

Фонофобия — см. Акустикофобия.

Фотофобия — 1) возникновение приступа судорог при воздействии светового раздражителя — симптом бешенства; 2) см. Светобоязнь.

Фтизиофобия — навязчивый страх — боязнь заразиться и заболеть туберкулезом.

Фтириофобия — см. Педикулофобия.

Хайрофобия — навязчивый страх — боязнь появления чувства радости, веселья.

Хеймофобия — см. Психрофобия.

Хионофобия — навязчивый страх — боязнь снега.

Хрематофобия — навязчивый страх — боязнь прикоснуться к денежным купюрам и монетам.

Хроматофобия — см. Хромофобия.

Хромофобия — навязчивый страх — боязнь какого-либо цвета или окрашенных предметов.

Цветобоязнь — см. Хромофобия.

Эйзоптрофобия — навязчивый страх — боязнь зеркал.

Эйхофобия — навязчивый страх — боязнь произносить или слушать пожелания.

Эргазиофобия — навязчивый страх — боязнь совершения какого-либо движения или действия.

Эрейтофобия — навязчивый страх — боязнь покраснеть перед публикой или собеседником.

Эремофобия — навязчивый страх — боязнь безлюдных мест или одиночества.

Эротофобия — навязчивый страх — боязнь полового акта.

Фрустрация — состояние психики, возникающее в результате осознания крушения надежд, невозможности достижения поставленных целей и проявляющееся сочетанием подавленного настроения с напряжением и тревогой.

Дифференциация эмоциональных переживаний, сопровождающихся пониженным настроением с оттенком тревожности, в системе симптом–феномен основывается на: 1) реальной или нереальной обоснованности возникновения в жизни обследуемого тех событий, ситуаций, которые вызывают данные эмоциональные переживания; 2) возможности и способности контролировать собственное эмоциональное состояние, уменьшать тревожность, контролировать свое поведение.

Наиболее ярко разграничение феноменов и симптомов можно продемонстрировать на примере синонимов страх–фобия. По определению, фобия — это навязчивый страх чего-либо, и диагностика данного психопатологического симптома зависит от того, насколько вероятным и обоснованным является та или иная разновидность страха у человека в конкретной ситуации. Интерес представляет зависимость появления чувства страха от реальных или воображаемых событий. Так, страх укуса собаки следует признать симптомом (кинофобией) лишь в случае, если он навязчиво появляется вне ситуации реальной опасности быть укушенным (например, когда человек изолирован от животного надежной преградой) или лишь при воспоминании о собаке или чтении литературы о собаках, и не корригируется самостоятельно. Важным диагностическим критерием фобии или иного психопатологического симптома (эмоционального переживания с оттенком тревожности) является изменение стиля поведения (дезорганизация деятельности), выработка ограничительного или ритуального режимов, невозможность отвлечься от мыслей о собственных переживаниях. Если в случае страха или тревоги у человека изменяется иерархия ценностей (к примеру, вследствие боязни попадания в еду волос он отказывается от питания, несмотря на голод; или из-за страха попасть под дождь и заболеть он срывает принципиально важную для него деловую встречу, желанное свидание), то высоковероятной будет квалификация эмоционального переживания человека в психиатрических терминах.

Волнение–беспокойство–тревога–ажитация–боязнь (страх)–паника–раптус — представляют собой синонимический ряд психических переживаний, отличающихся количественно (усиление тревоги характерно от первого к последнему). Однако перечисленные психологические феномены не идентичны. Тревога, так же как и волнение, беспокойство и ажитация, беспредметна, т. е. беспокойство человека не нацелено на конкретное событие, явление, объект или субъект, тогда как боязнь, страх или фобия всегда имеют соответствующую фабулу. Они направлены на конкретное явление или предмет.

Переживания с оттенком понижения

настроения и тоскливостью

Доминирующим является эмоциональная фиксация на прош­лом, тягостное переживание безвозвратности утраченного, повышенной ответственности за происшедшие события, сопровождающиеся угнетенностью, заторможенностью и снижением активности.

Безотрадность — тягостное настроение, безрадостность.

Безутешность — невозможность найти утешение, неутеш-

ность.

Вина — тягостное чувство собственной ответственности за происшедшее.

Гипотимия — пониженное настроение, сопровождающееся уменьшенной двигательной и психической активностью (может быть признаком депрессивного синдрома).

Горе — скорбь, глубокая печаль.

Горесть — горе, печаль, скорбь.

Горечь — горькое чувство от обиды, неудачи, разочарования.

Грусть — чувство печали, уныния.

Депрессия — состояние, характеризующееся угнетенным или тоскливым настроением и снижением психической активности, сочетающимися с двигательными расстройствами и разнообразными соматическими нарушениями (потеря аппетита, похудание, запоры, изменение ритма сердечной деятельности и т. п.).

Дистимия — преходящее без видимой причины кратковременное, длящееся несколько часов или суток расстройство настроения, преимущественно с преобладанием отрицательных эмоций (в виде тоски) и снижением влечений.

Жалость — 1) чувство сострадания, соболезнования; 2) печаль, сожаление.

Меланхолия — болезненно-угнетенное состояние, тоска, хандра.

Мука — сильное физическое или нравственное страдание.

Ностальгия — состояние душевной боли, снижения настроения, обусловленное длительным отрывом от родины и проявляющееся главным образом тоскливой депрессией.

Обида — чувство несправедливо причиненного огорчения, оскорбления, неоправдавшихся ожиданий и надежд.

Огорчение — опечаленность.

Отчаяние — состояние крайней безнадежности, ощущение без­-

выходности.

Печаль — чувство грусти, скорби, состояние душевной го-

речи.

Разочарование — чувство неудовлетворенности по поводу чего-либо несбывшегося, неудавшегося, не оправдавшего себя.

Раскаяние — чувство сожаления по поводу своего поступка, проступка.

Скорбь — крайняя печаль, горесть, страдание.

Скука — 1) томление от отсутствия дела или интереса к окружающему; 2) отсутствие веселья, занимательности.

Сожаление — 1) чувство печали, огорчения, вызванное утратой, сознанием невозможности изменить или осуществить что-нибудь; 2) жалость, сострадание.

Страдание — физическая или нравственная боль, мучение.

Стыд — чувство сильного смущения от сознания предосудительности поступка, вины.

Субдепрессивноесостояние — состояние легко выраженной депрессии, характеризующееся пониженным настроением, пессимистической оценкой событий и снижением работоспособности.

Субдепрессия — субдепрессивное состояние.

Терзание — нравственное страдание, мучение.

Тоска — состояние глубокой печали по поводу происшедших событий.

Тоскавитальная — беспричинно подавленное настроение с ослаблением влечений и тягостными ощущениями в области груди.

Угнетение — тяжелое, подавленное состояние, угнетенность.

Угрызение — чувство стыда и раскаяния.

Уныние — безнадежная печаль, гнетущая скука.

Эмоциональные состояния, характеризующиеся понижением настроения с оттенком тоскливости, представлены широким спектром переживаний как в рамках психологических феноменов, так и психопатологических симптомов. Эмоциональные феномены, не носящие патологического характера, отличаются степенью выраженности угнетенности, подавленности и снижения настроения: сожаление–грусть–печаль–тоска–­

скорбь, уныние–скука, разочарование–обида. Критериями разграничения феноменов и симптомов являются: 1) обоснованность внешней обусловленности снижения настроения и его степень; 2) снижение самооценки до уровня бредовых идей самообвинения и самоуничижения; 3) присоединение соматических расстройств в виде алгий, сенестопатий, анорексии, потери веса и пр.); 4) наличие суицидальных мыслей и тенденций; 5) значительная длительность снижения настроения; 6) двигательная заторможенность до уровня ступора и мыслительная заторможенность до уровня речевой патологии мутизма.

Интерес представляет наличие или отсутствие суточных колебаний настроения с оттенком тоскливости. Имеется три тенденции: а) стабильность понижения настроения (отсутствие суточных колебаний настроения); б) ухудшение настроения (усиление подавленности) к вечеру по сравнению с утренними часами; в) улучшение настроения к вечеру по сравнению с выраженностью тоски в утренние часы. Считается, что третья тенденция характерна для более глубоких депрессивных состояний эндогенного происхождения. Она может встречаться при шизофренических и иных эндогенных расстройствах, тогда как при невротических, личностных и органических расстройствах тенденция носит противоположную направленность. Глубина подавленности настроения может иногда коррелировать с проявлением слабодушия (плаксивостью). Отсутствие слезливости при глубокой печали или тоске может представлять грозный знак психотического уровня психических расстройств.

Значимым для анализа особенностей возникновения синонимического ряда таких эмоциональных переживаний, как удивление–недоумение–растерянность–разочарование–обида, является антиципационный механизм. В отличие от иных переживаний, формирующихся в связи с удовлетворением или неудовлетворением каких-либо потребностей, данные эмоциональные состояния манифестируют вследствие несовпадения реальных событий с теми, которые ими прогнозировались и ожидались. Под антиципацией понимается способность человека предвосхищать ход событий, прогнозировать поведение окружающих и собственные реакции, основываясь на прошлом опыте, под экспектацией — установка, аффективно насыщенная нацеленность на строго определенный исход событий. В том случае, когда прогноз и реальность совпадают, ярких эмоциональных переживаний не возникает. В случае же несовпадения экспектаций и происшедших событий появляются те или иные негативные или позитивные переживания. При экспектации неподтвердившихся отрицательных последствий появляется феномен удивления, при экспектации неподтвердившихся положительных последствий — феномены разочарования, недоумения, обиды.

Переживания с оттенком понижения

настроения и гневливостью

Доминирующим является антипатия, недовольство поведением окружающих, нетерпеливость, раздраженность, непереносимость внешнего социального давления, указаний и замечаний с чувством внутреннего дискомфорта, требующим эмоциональной разрядки.

Антипатия — чувство неприязни, нерасположения к кому-

нибудь.

Астения — состояние, характеризующееся повышенной утомляемостью, частой сменой настроения, раздражительной слабостью, гиперестезией, слезливостью, вегетативными нарушениями и расстройствами сна.

Аффект — кратковременная и сильная, положительная или отрицательная эмоция, возникающая в ответ на воздействие внутренних или внешних факторов и сопровождающаяся соматовегетативными проявлениями; иногда термин используют для обозначения эмоции вообще.

Аффектпатологический — кратковременное психическое расстройство, возникающее в ответ на интенсивную, внезапную психическую травму и выражающееся концентрацией сознания на травмирующих переживаниях с последующим аффективным разрядом, сужением до изменения сознания, за которым следует общая расслабленность, безразличие и часто глубокий сон; характеризуется гипо- или амнезией.

Аффективнаябуря — внезапно возникающий взрыв аффектов, сопровождающийся бурным двигательным возбуждением.

Аффективнаяинконтиненция — недержание аффекта.

Аффективнаяразрядка — ощущение облегчения, иногда опустошенности, наступающее в результате вызванных аффектом действий.

Брюзгливость — постоянное недовольство, надоедливость и ворчливость.

Возмущение — сильное раздражение, негодование.

Вражда — отношения и действия, проникнутые неприязнью, ненавистью.

Вспыльчивость — склонность к горячности, раздражи-

тельности.

Гнев — чувство сильного возмущения, негодования.

Вязкостьаффективная — В. эмоциональных реакций со склон-

ностью к застреванию на определенных эмоциональных переживаниях (обидах, огорчениях и др.), сочетающаяся с легкостью возникновения бурных аффектов.

Горячность — возбужденность, вспыльчивость, несдержан-

ность.

Дисфория — расстройство настроения в виде злобной гневливости, угрюмости, мрачности.

Досада — чувство раздражения, неудовольствия вследствие неудачи, обиды.

Ехидство — злоба, язвительность.

Злоба — чувство злости, недоброжелательства к кому-нибудь.

Злопыхательство — исполненное злобы раздраженно-придирчивое отношение к кому-, чему-нибудь.

Злорадство — злобная радость при несчастье, неудаче другого.

Злость — 1) злое, раздраженно-враждебное чувство, настроение; 2) стремление действовать активно, бороться, боевое настроение.

Ирония — тонкая, скрытая насмешка.

Мизандрия — отвращение женщины к мужчинам.

Мизантропия — ненависть к людям, человеконенавистниче-

ство.

Мизогиния — отвращение мужчины к женщинам.

Мизонеизм — отрицательное отношение к любым нововведе-

ниям.

Мизопедия — чувство ненависти, отвращения к детям.

Негодование — возмущение, крайнее недовольство.

Недержаниеаффекта — возникновение непреодолимых аффективных реакций (слезливость, гнев и др.) по незначительным поводам (входит в структуру психоорганического синдрома).

Ненависть — чувство сильнейшей вражды.

Неприязнь — недоброжелательность, недружелюбие.

Отвращение — крайне неприятное чувство, вызванное кем-, чем-нибудь.

Раздражение — вызванное чем-нибудь состояние досады, недо-

вольства.

Раздражительнаяслабость — психопатологический синдром, характеризующийся сочетанием аффективной лабильности и раздражительности со снижением работоспособности, ослаблением концентрации внимания и повышенной утомляемостью (входит в структуру астенического синдрома).

Раздражительность — склонность несоразмерно реагировать на обыденные раздражители, выражая в словах и поступках недовольство и неприязнь к окружающим.

Сарказм — 1) язвительная насмешка, злая ирония; 2) едкое, насмешливое замечание.

Скептицизм — критически-недоверчивое, исполненное сомнения отношение к чему-нибудь.

Эксплозивность — взрывчатость, гневливость, раздражитель-

ность.

Эретизм — повышенная раздражительность больного.

Ярость — сильный гнев.

Дифференциация психологических феноменов и психопатологических симптомов при обнаружении понижения настроения с оттенком гневливости производится на основании таких критериев, как: 1) существование или соответствие внешнего стимула выраженности и направленности аффективной реакции; 2) возможность и способность контролировать аффективные реакции; 3) частота проявления выраженной аффективной реакции.

Переживания с пониженным настроением и чувством

субъективного внутреннего дискомфорта

Доминирующими являются повышенная чувствительность, ранимость, внутренняя неудовлетворенность окружающими и собой, чаще без повышения активности и без необходимости внешней эмоциональной разрядки.

Агапэ — жертвенная любовь с полным забвением собственных интересов в заботе о любимом.

Анестезияпсихическая (чувствопотеричувств) — чувство утраты эмоциональных реакций на все окружающее с мучительным переживанием полной душевной опустошенности (является признаком соматопсихической деперсонализации, чаще в рамках невротических расстройств).

Брезгливость — 1) отвращение к нечистоплотности, подозрение об окружающей нечистоплотности; 2) чувство, отражающее неприязнь и отвращение.

Впечатлительность — легкая податливость впечатлениям, чут­кость.

Гадливость — наполненность отвращением, брезгливость.

Зависть — чувство досады, вызванное благополучием, успехом другого.

Изнуренность — крайняя степень утомления.

Ревность — мучительное сомнение в чьей-либо верности, любви.

Сенситивность — повышенная чувствительность, эмоциональная ранимость (может быть признаком личностных расстройств).

Усталость — чувство утомления, состояние того, кто устал.

Эмотивность — повышенная эмоциональная чувствительность, при которой эмоциональные реакции наступают быстро, достигают значительной выраженности и оказываются продолжительными, эмоциональная ранимость (может быть признаком личностных расстройств).

Среди перечисленных эмоциональных переживаний к психопатологическим симптомам с полным основанием могут быть отнесены только анестезия психическая и патологическая ревность. Психическая анестезия («чувство потери чувств») характеризуется выраженными эмоциональными переживаниями человека по поводу того, что он якобы утратил способность чувствовать так же, как раньше, будто бы стал эмоционально безразличным к тому, что прежде волновало. Диагностика данного состояния строится на обнаружении диссоциации между ссылками человека на «бесчувствие и апатию» и яркостью, живостью его эмоционального реагирования.

Эмоциональные состояния с оттенком снижения

уровня эмоционального реагирования

Доминирующим является снижение уровня эмоционального реагирования, безразличие.

Апатия — снижение уровня эмоционального реагирования до крайней степени, сопровождающееся болезненным безразличием по отношению к себе, окружающим лицам и событиям, характеризующееся отсутствием желаний, побуждений и бездеятельностью (является патогномоничным симптомом шизофренических расстройств).

Атимормия — см. Апатия.

Бездушие — 1) отсутствие сочувственного, живого отношения к кому-, чему-либо, равнодушие к людям, бессердечность; 2) лишенность живого чувства, яркости, остроты.

Безразличие — равнодушие, безучастное отношение к кому-, чему-либо.

Безучастность — непроявление или невыражение участия к кому-, чему-нибудь, равнодушие.

Гипопатия — нерезко выраженная апатия.

Неучастливость — неспособность проявлять участие, сопере-

живать.

Нечуткость — отсутствие чуткости, сочувствия, понимания и сопереживания.

Неотзывчивость — нечуткость, неспособность сопереживать.

Равнодушие — 1) безразличие к людям, к окружающему; 2) отсутствие склонности, пристрастия к кому-, чему-нибудь.

Эмоциональнаятупость — апатия, эмоциональная холод-

ность.

Эмоциональнаяхолодность — отсутствие сочувственного, понимающего и эмпатического сопереживания, эмоциональная черст­вость, нечуткость, неотзывчивость.

Кардинальными дифференциально-диагностическими критериями психопатологических симптомов, характеризующихся снижением уровня эмоционального реагирования, являются: 1) полная и частичная утрата способности эмоционально реагировать на значимые внешние и внутренние события, со снижением экспрессии и вегетативного обеспечения эмоций; 2) снижение критичности к изменению или утрате способности эмоционально реагировать. Апатия, как правило, признак шизофренических расстройств, в отличие от таких психологических феноменов, как бездушие, безразличие, равнодушие, нечуткость, неучастливость, она распространяется на любые эмоциональные отношения человека, в то время как перечисленные психологические феномены характеризуются избирательностью, т. е. их возникновение обусловлено значимостью ситуации. Кроме того, психопатологический симптом «апатия» должен подтверждаться не столько с помощью оценки собственно эмоциональности человека, сколько живостью его мимики и жестикуляции, изменениями вегетативных реакций в условиях экспериментально созданного значимого переживания. Для оценки вегетативных реакций наиболее важным является анализ изменения кожно-гальванической реакции в условиях эмоционального стимулирования, т. е. регистрация изменения цвета, влажности, температуры кожных покровов, частоты дыхания и сердцебиения, колебаний слюно- и потоотделения, перистальтики.

Эмоциональные состояния с оттенком

нейтрального эмоционального реагирования

Доминирующими являются эмоционально-нейтральные феномены, не сопровождающиеся ни повышением, ни понижением настроения, ни субъективными переживаниями, ни снижением уровня эмоционального реагирования.

Алекситимия — неспособность точно распознать и описать собственное эмоциональное состояние (встречается при невротических расстройствах).

Ангедония — состояние в виде потери чувства радости, наслаж-

дения.

Аноргазмия — неспособность испытывать чувство оргазма (может быть связана с гинекологической патологией, но чаще с невротическими и личностными расстройствами).

Атараксия — состояние, характеризующееся успокоением, снятием тревоги, напряженности, страха и внутреннего беспокойства, возникающее после применения психотропных средств (нейролептических средств, транквилизаторов и др.).

Атимия — отсутствие или снижение эмоциональных реакций.

Беззаботность — 1) отсутствие заботы о чем-нибудь, легкомысленность, бездумность; 2) свобода от забот.

Беззлобность — добродушие, лишенность зла, злости.

Безмятежность — отсутствие тревожности, спокойствие.

Безрадостность — отсутствие радостного, безотрадность.

Беспечность — беззаботность, легкомысленность.

Беспристрастность — отсутствие к кому-либо пристрастия, справедливость.

Бесстрастие — отсутствие страстности, холодное спокой-

ствие.

Бесстрашие — отсутствие страха, храбрость.

Бестрепетность — бесстрашие, неустрашимость.

Бесчувственность — 1) лишенность чувств, сознания; 2) лишенность чувства сострадания, отзывчивости.

Вчувствование — способность понять, вникнуть во что-либо.

Гифедония — ослабление остроты сладострастных ощущений при коитусе (половом акте).

Индифферентность — безразличие, безучастность, равноду-

шие.

Мягкосердечие — душевная мягкость, доброта, отзывчивость.

Невозмутимость — полное самообладание, спокойствие.

Резонансаффективный — способность индивидуума проявлять сочувствие, эмоциональную отзывчивость в отношении окружающих лиц.

Синтонность (синтимия) — форма эмоциональной реактивности, при которой эмоции созвучны, соразмерны и соответствуют реальности.

Синтонностьрегрессивная — повышенная общительность и откровенность, постоянная готовность излагать свои переживания, даже интимного характера, всем окружающим без учета ситуации и своего положения в обществе.

Сопереживание — сочувствие другому, переживание вместе с ним его душевного страдания.

Сочувствие — 1) отзывчивое, участливое отношение к переживаниям, несчастью других; 2) одобрительное, благожелательное отношение.

Спокойствие — уравновешенное, спокойное состояние духа, отсутствие забот, тревог.

Удивление — впечатление от чего-нибудь неожиданного, странного и непонятного.

Успокоенность — 1) состояние успокоения, умиротворенности; 2) беспечность (у того, кто успокоился на достигнутом).

Эмпатия — способность понимания психологического состояния другого человека и сопереживания ему.

Переживания со склонностью к смене (колебаниям)

настроения и противоречивости

Основополагающей является неустойчивость эмоционального реагирования или противоречивость эмоций.

Амбивалентность — одномоментное сосуществование по отношению к одному и тому же явлению или предмету антагонистических эмоций (симпатии и антипатии, любви и ненависти и т. п.), является патогномоничным симптомом шизофренических расстройств.

Амбитимия — см. Амбивалентность.

Инконтиненцияаффективная — недержание аффекта, сла-

бодушие.

Недержаниеаффекта — возникновение непреодолимых аффективных реакций (слезливость, гнев и др.) по незначительным поводам (нередко является признаком невротических или органических расстройств).

Паратимия — эмоциональное состояние, не соответствующее (часто противоречащее) ситуации (например, смех во время похорон), встречается при личностных, невротических и шизофренических расстройствах, а также у лиц с умственной отсталостью.

Паргедония — получение полового удовлетворения при неадекватном раздражении (например, у мужчин при контакте с предметами женского туалета).

Слабодушие — эмоциональная лабильность, недержание аффекта, сопровождающееся плаксивостью.

Циклотимия — психическое расстройство, характеризующееся хронической нестабильностью настроения с частыми и многочисленными переходами от легкой депрессии к гипомании.

Наиболее сложным для диагностики эмоциональным феноменом из этой группы считается амбивалентность. Психологи и психиатры до настоящего времени принципиально расходятся в его трактовке. Учитывая выбранный алгоритм и синонимический подход, примем за данность, что амбивалентностью следует признавать лишь психопатологический симптом, являющийся патогномоничным для шизофренического круга расстройств и проявляющийся одновременным существованием разнонаправленных чувств или эмоций по отношению к одному и тому же явлению или предмету. Его непатологическим синонимом следует признать термин «двойственность чувств или эмоций».

5.2. Субъективные психические феномены

В феноменологии под субъективными психическими феноменами в отличие от объективных понимаются психические признаки, обнаружение которых возможно в большей степени в процессе интервьюирования, чем наблюдения. Они отражают индивидуальный опыт и личную интерпретацию.

5.2.1. Мыслительные феномены

Адгезивность — замедленность мышления со склонностью к застреванию на одной теме или детали, обстоятельность мышления (является типичной для органических психических расстройств).

Аллегория — иносказательное, наглядное выражение отвлеченных понятий посредством конкретного образа.

Анидеизм — невозможность для больного произвольно вызывать мысленный образ определенного лица или предмета.

Автоматизмассоциативный — см. Автоматизм идеаторный.

Автоматизмидеаторный — вид психического автоматизма с непроизвольным возникновением мыслей, вызванных мнимым внешним воздействием, имеющим оттенок насильственности, искусственности (является разновидностью синдрома психического автоматизма Кандинского–Клерамбо при шизофрении).

Анастрофе — бредовое осознание больным себя центром мира, к которому все события имеют непосредственное отношение.

Антиципация — мысленное прогнозирование, построение мыслительной схемы будущих событий и действий, возникающей на основе прошлого жизненного опыта, вероятностное прогнозирование.

Атаксияинтрапсихическая — разобщенность и расщепление психических процессов (мышления, чувств, поступков), их мимического и речевого выражения, разорванность мышления.

Бессвязностьмышления — отсутствие логической и ассоциативной последовательности мыслительного процесса с развитием спутанности представлений и понятий.

Болезненноесомнение — навязчивое состояние неуверенности в правильности и завершенности совершаемых действий, проявляющееся многократным их повторением или проверкой.

Бред — совокупность идей, суждений, не соответствующих действительности, полностью овладевающих сознанием больного и не корригируемых при разубеждении и разъяснении.

Вербигерация — психическое нарушение в виде однообразного повторения или выкрикивания одних и тех же междометий, слов или коротких фраз.

Визуализация — видоизменение в процессе психического заболевания идеаторных психических расстройств, которые приобретают образность в результате появления зрительных иллюзий и галлюцинаций.

Вера — см. Верование.

Верование — мировоззрение, убежденность в истинности того, что не доказано, принятие фактов без доказательств.

Воображение — мысленное воспроизведение образа, фанта-

зия.

Вязкостьмышления — расстройство психической деятельности (мышления), проявляющееся ее замедленностью, недостаточной гибкостью и переключаемостью, бедностью представлений и идей, застреванием мыслей в сознании, замедленностью и обстоятельностью ассоциативного процесса, неспособностью при анализе явлений выделить существенное и несущественное.

Галеантропия — бред метаморфозы, при котором больной убежден, что он превратился в кошку.

Демагогия — склонность к витиеватому, заумному стилю мышления с целью ввести собеседника в заблуждение и извлечь из этого выгоду, резонерство, краснобайство.

Демономания — бред вселения в больного «нечистой силы» или овладения им дьяволом.

Дисморфомания (дисморфофобия) — психическое расстройство в виде тягостного переживания физической неполноценности в связи с реальным или воображаемым анатомическим недостатком (форма и размеры носа, ушей, губ, рост, вес тела и т. п.) или нарушением физиологических функций (наличие запаха пота, кишечных газов и т. п.); может иметь характер навязчивого состояния, сверхценной идеи или бреда.

Заторможенностьидеаторная — замедление темпа мышления и речи, сочетающееся с их обеднением и однообразием (наблюдается при различных психопатологических, чаще депрессивных, состояниях).

Зооантропия — бред превращения в какое-либо животное.

Зоопатия — бред наличия в теле больного какого-либо животного.

Инкогерентностьмышления — бессвязность мышления.

Кинантропия — бред превращения в собаку, разновидность бреда метаморфозы.

Контаминация — слияние двух или более сходных по смыслу слов или понятий в одно.

Ликантропия — бред превращения в волка.

Ментизм — появление у психически больного мыслей и представлений, сопровождаемое ощущением, что это совершается помимо его воли, «наплыв мыслей», «вихрь идей» (характерный признак шизофрении).

Мировоззрение — совокупность взглядов, воззрений на окружающее, на жизнь.

Мудрствованиенавязчивое — навязчивое возникновение у психически больного мыслей отвлеченного содержания.

Мысливнушенные — см. Мысли «сделанные».

Мысликонтрастные — навязчивые мысли, появляющиеся в ситуации, которая не соответствует их содержанию или исключает их осуществление.

Мыслинавязчивые — непроизвольные, назойливо возникающие мысли, осознаваемые как ненужные, даже болезненные, но не поддающиеся волевому подавлению.

Мысли «отнятые» — мысли, якобы исчезнувшие из сознания больного под воздействием извне и замененные другими (компонент синдрома Кандинского–Клерамбо).

Мысли «сделанные» — чуждые больному мысли, появившиеся в сознании якобы под воздействием извне (компонент синдрома Кандинского–Клерамбо).

Мыслисуицидальные — мысли, связанные с идеей само-

убийства.

Мысли «убегающие» — быстро сменяющиеся, недостаточно целенаправленные мысли и представления при повышенной отвлекаемости мыслительной деятельности.

Мыслихульные — навязчивые мысли, представляющие по своему содержанию надругательство над идеалами больного (его мировоззрением, отношением к близким, религиозными идеями и т. д.) и мучительно им переживаемые.

Мышление — опосредованное, отвлеченное, обобщенное познание явлений внешнего мира, их сущности и существующих между ними связей, осуществляемое путем мыслительных операций (анализа и синтеза, сравнения и различения, суждений и умозаключений, абстракции, обобщения и др.).

М. абстрактное — М., оперирующее сложными, отвлеченными понятиями и умозаключениями, отличающееся тенденцией к созданию рационалистических систем.

М. амбивалентное — расстроенное М., характеризующееся одновременным возникновением и сосуществованием противоположных, противоречащих друг другу мыслей (признак шизофрении).

М. архаическое — М., оперирующее ограниченным кругом старых представлений, нередко связанных с древними мифами.

М. аутистическое — расстроенное М., определяемое преимущественно или исключительно внутренним миром субъекта, его установками, внутренними переживаниями и т. д., которые недостаточно соотносятся с реальностью.

М. бессвязное — мышление инкогерентное.

М. вязкое — замедленное, тугоподвижное, трудно переключаемое М. с застреванием на малосущественных деталях (встречается при эпилепсии и органических заболеваниях головного мозга).

М. дереистическое — М. с суждениями и умозаключениями,

определяющимися в большей степени эмоциями и желаниями больного, а не логикой и реальными обстоятельствами.

М. заторможенное — расстроенное М., характеризующееся замедлением его темпа, обеднением ассоциаций, сужением тематического содержания.

М. инкогерентное — расстроенное М., при котором нарушена последовательность мыслительных процессов, разорваны ассоциативные, логические и смысловые связи между отдельными его звеньями.

М. инфантильное — М., при котором объединяются несовместимые звенья, не проводится различий между субъективными представлениями и объективным познанием действительности (свойственно детям раннего возраста, наблюдается также при некоторых патологических состояниях психики).

М. кататимическое — мышление кататимное.

М. кататимное — расстроенное М., протекающее преимущественно под влиянием аффектов, характеризующееся тем, что отдельные звенья мыслительного процесса соединяются не по объективным и логическим закономерностям, а по общей для них эмоциональной окраске.

М. конкретное — М., оперирующее простыми, определенными, взятыми из повседневной жизни понятиями и представлениями.

М. магическое — М., определяющееся фантазиями, религиозными и суеверными представлениями о сверхъестественных силах.

М. насильственное — расстроенное М., при котором непроизвольно возникают мысли чуждого больному содержания.

М. образное — М., оперирующее наглядными, чувственными представлениями.

М. обстоятельное — М., характеризующееся неспособностью разделения главного и второстепенного, оперирующее множеством несущественных подробностей (встречается при эпилепсии и органических заболеваниях головного мозга).

М. паралогическое — расстроенное М., характеризующееся утратой логических связей, неспособностью делать правильные выводы, вытекающие из логических предпосылок (встречается при бреде).

М. персеверативное — расстроенное М., при котором неоднократ-

но повторяются определенные представления, мысли и слова.

М. прелогическое — мышление инфантильное.

М. примитивное — М. образного, элементарно-конкретного характера, бедное логическими операциями.

М. разорванное — расстроенное М., характеризующееся нарушением внутренних логических связей, скачкообразностью, соединением разнородных, не связанных по смыслу элементов или, наоборот, разрывом цельности мыслей и цепи ассоциаций, вторжением в них неологизмов (характерно для шизофрении).

М. резонерствующее — расстроенное М. с преобладанием пространственных, отвлеченных, часто малосодержательных или туманных рассуждений на общие темы (характерно для шизофрении).

М. символическое — М., оперирующее символами образов ипонятий, представляющими собой сложные комплексы внутренних переживаний человека, нередко непонятные для других людей.

М. синкретическое — см. М. инфантильное.

М. скачкообразное — расстроенное М., при котором постоянно изменяется цель мыслительного процесса в связи с крайней неустойчивостью внимания и непостоянством установок (наблюдается у больных хореей Гентингтона).

М. шизофреническое — общее название различных видов расстроенного М. (амбивалентного, аутистического, инкогерентного и др.), наблюдаемых при шизофрении.

Навязчивоесостояние — непроизвольное непреодолимое возникновение чуждых личности больного мыслей (обычно неприятных), представлений, воспоминаний, сомнений, страхов, стремлений, влечений, движений и действий при сохранности критического к ним отношения и попытках борьбы с ними.

Навязчивыепредставления — навязчивое состояние в виде

непроизвольно, назойливо возникающих одних и тех же пред-

ставлений.

Наплывмыслей — ментизм.

Обсессия — навязчивые мысли.

Паралогия — расстройство мышления, характеризующееся утратой логической последовательности, в результате чего высказывания больного становятся непонятными (признак бредовых или сверхценных идей).

Паранойя — общее название психозов с преобладанием бредовых расстройств.

Парафрения — сочетание систематизированного или несистематизированного фантастического бреда (преследования, величия и др.), имеющего нередко ретроспективный характер, с психическими автоматизмами, вербальными галлюцинациями, ложными узнаваниями и изменениями аффекта.

Персеверациямышления — см. Мышление персеверативное.

Представление — образ предмета (или явления), воспроизведенный в сознании на основе прошлых впечатлений или благодаря воображению.

Представлениебредовое — внезапно возникающая бредовая мысль (бредовая идея), чаще о своем высоком происхождении.

Прогнозирование — предугадывание, мысленное представление о возможном развитии событий.

П. вероятностное — П., основанное на распределении вероятности появления тех или иных событий или явлений.

Рефлексия — форма теоретической деятельности, заключающаяся в осмыслении собственных психических процессов (эмоций, влечений, мыслей и др.) или действий.

Ригидностьпсихическая — психопатологическое состояние, при котором снижены подвижность, переключаемость и приспособляемость психических процессов (мышления, установок и др.) к меняющимся требованиям среды.

Ритуал — установленный порядок действий, мышления при совершении какого-либо акта.

Р. невротический — порядок действий, защищающий больного от невротических симптомов (чаще для снятия тревоги).

Руминацияпсихическая — навязчивое состояние в виде многократного или постоянного появления в сознании больного одних и тех же мыслей.

Символизм — умозаключение, стиль мышления, характеризующийся приписыванием особого, тайного смысла предметам или явлениям; формируется на основании этнокультуральных механизмов, традиций, верований.

С. патологический — расстройство мышления, ложное умозаключение, при котором определенным предметам или явлениям приписывается особый, тайный смысл, который не усматривается с этнокультуральных позиций и не разделяется большинством окружающих (является разновидностью бредовых идей).

Симптомоткрытости — убежденность психически больного в том, что окружающим известны все его мысли и чувства (одно из ранних проявлений синдрома Кандинского–Клерамбо).

Симптом «скачки идей» — ускоренное мышление.

Синдромвлияния — Кандинского–Клерамбо синдром.

Синдромвнешнеговоздействия — Кандинского–Клерамбо синдром.

Синдромвторжения — Кандинского–Клерамбо синдром.

Синдром галлюцинаторно-параноидный — сочетание бреда преследования со слуховыми галлюцинациями или псевдогаллюцинациями (наблюдается при шизофрении и некоторых шизофреноподобных психозах).

Синдром ипохондрический — убежденность в наличии тяжелого заболевания, проявляющаяся навязчивыми, сверхценными идеями или бредом.

Синдром Мюнхгаузена — психическое расстройство, выражающееся в непрерывном потоке неправдоподобных жалоб на состояние здоровья, на мучительные, разрывающие весь организм боли, часто с настойчивыми требованиями произвести для их устранения полостную операцию.

Синдром паранойяльный — сочетание паранойяльного бреда с бредовым поведением, бредовой обстоятельностью мышления и аффективными расстройствами (субдепрессивными и гипоманиакальными), наблюдается при шизофрении, интоксикационных и органических психозах.

Скачки идей — резкое ускорение мышления с непрерывной сменой одной незаконченной мысли другой (проявление маниакального состояния).

Суеверие — предрассудок, объясняющий появление событий в жизни действием сверхъестественных сил, предзнаменованием будущего.

Тахипсихия — ускоренное протекание мыслительных процессов у психически больного (например, «скачки идей»).

Тугоподвижностьмышления — замедленность и затрудненность мышления, сочетающаяся с обстоятельностью, пониженной переключаемостью и склонностью к застреванию на малозначимых подробностях.

Убежденность — твердая уверенность в истинности чего-нибудь, в правильности взглядов.

Фантазиибредоподобные — возникающие у больных реактивным психозом идеи преследования, величия, реформаторства, обвинения, самообвинения и т. д., содержание которых изменяется в зависимости от внешних обстоятельств; в отличие от бреда при Ф. б. у человека отсутствует убежденность в этих идеях; сопровождаются театральностью поведения.

Фантазиидетскиепатологические — усиленное воображение, проявляющееся в содержании игр и высказываний детей, больных невротическими и психотическими расстройствами, и являющееся компонентом аутизма, навязчивых или бредовых идей.

Фантазииистерические — образные вымыслы неправдоподобного содержания, сообщаемые больным истерией с целью привлечь к себе внимание.

Фантазированиеистерическое — склонность индивида с истерическими чертами характера к образным сценоподобным представлениям, отражающим его стремления и частично заменяющим ему окружающую реальность.

Фантазированиепатологическое — склонность человека к сочинению неправдоподобных историй, в которые он верит, псевдология.

5.2.2. Феномены, связанные

с чувствительностью и ощущениями

Агевзия — утрата вкусовой чувствительности.

Аллохейрия — расстройство чувствительности, при котором наносимое на определенные участки конечности раздражение ощущается в симметричном участке противоположной конечности.

Аллоэстезия — расстройство чувствительности, при котором нанесенное раздражение ощущается в другой области тела.

Аналгия — отсутствие болевой чувствительности.

Аура — своеобразное ощущение, движение или психическое переживание (страх, ложное восприятие действительности и т. п.), непосредственно предшествующее эпилептическому припадку.

Батианестезия — отсутствие проприоцептивной чувствитель-

ности.

Батигиперестезия — повышение проприоцептивной чувстви-

тельности.

Боль — ощущение физического страдания в какой-нибудь части тела или организма.

Б. иррадиирующая — тягостное ощущение распространения боли в какой-нибудь части тела или организма.

Б. колющая — тягостное ощущение покалывания в какой-нибудь части тела или организма.

Б. мозжащая — тягостное ощущение ноющего характера в какой-нибудь части тела или организма.

Б. пульсирующая — тягостное ощущение пульсации в какой-нибудь части тела или организма.

Б. сжимающая — тягостное ощущение сжатия в какой-нибудь части тела или организма.

Б. распирающая — тягостное ощущение распирания в какой-нибудь части тела или организма.

Б. режущая — тягостное ощущение разрезания в какой-нибудь части тела или организма.

Б. тупая — тягостное ощущение неприятного сдавливания в какой-нибудь части тела или организма.

Б. фантомная — тягостные ощущения, локализуемые больным в ампутированной конечности.

Гигропарестезия — форма парестезии, характеризующаяся неприятным ощущением увлажненности кожи.

Гиперестезия — повышенная чувствительность к раздражителям, воздействующим на органы чувств.

Гиперосмия — болезненное обострение обоняния.

Гипостезия — понижение поверхностной чувствительности.

Гипогевзия — пониженная вкусовая чувствительность.

Гликогевзия — появление сладкого вкуса во рту без соответствующего раздражителя (наблюдается при диабете, tabes dorsalis, поражении тройничного и лицевого нервов).

Глоссалгия — парестезия в виде ощущений жжения, пощипывания, зуда в языке и ощущения сухости во рту (наблюдается при болезнях органов желудочно-кишечного тракта, некоторых поражениях нервной системы и др.).

Дизестезия — извращение чувствительности (например, тепло воспринимается как боль или холод).

Дизосмия — извращенное восприятие запахов.

Дисгевзия — расстройство вкуса, характеризующееся утратой или извращением восприятия некоторых вкусовых раздражителей.

Жар — ощущение горения, тепла в какой-либо части тела или организма.

Зонестезия — парестезия в виде ощущения давящего пояса.

Зябкость — повышенная чувствительность к холоду.

Иллюзияпротивовращения — вестибулярная реакция на вращение тела в виде ощущения движения в противоположную сторону.

Какосмия — ощущение неприятного запаха, обусловленное расстройством функции обонятельного анализатора (чаще в виде обонятельных галлюцинаций) или наличием в организме реального источника неприятного запаха (например, при гнойном синусите).

Мегалоэстезия — нарушение чувствительности, при котором ощупываемые предметы кажутся большими, чем на самом деле.

Онемение — ощущение утраты чувствительности в какой-либо части тела.

Паллестезия — возникновение слухового ощущения при воздействии вибрации.

Парестезия — неприятное ощущение (жжение, покалывание, онемение, пощипывание и т. д.) в какой-нибудь части тела, чаще на поверхности кожи.

Расстройство«схемы тела» — ощущение или представление об увеличении или уменьшении размеров собственного тела или отдельных его частей, об изменении их расположения или даже об их отделении от тела.

Сенестопатия — психопатологический симптом: тягостное ощущение мигрирующего характера (например, натяжения, жжения), локализуемое больным на каком-либо участке поверхности тела или во внутренних органах, возникающее при отсутствии изменений в тканях и органах, выявляемых современными методами исследования.

Сенсопатии — нарушения чувственного познания (ощущений, восприятий, представлений) при психических болезнях.

Симптомкаски — ощущение сжимания головы металлической каской или обручем (наблюдается при невротических расстройствах).

Синестезия — возникновение при раздражении органа чувств наряду с адекватными каких-либо других ощущений (например, ощущения цвета при слушании музыки).

Синопсия — возникновение определенных цветовых ощущений при прослушивании определенных звуков, чаще музыки; разновидность синестезии.

Стереогноз — способность узнавать предметы путем их ощупы-

вания.

Схематела — сложный вид чувствительности, лежащий в основе ощущения взаимного расположения и соотношения размеров частей собственного тела.

Фонопсия — вид синестезии: окрашенность каждого звукового образа в определенный цвет.

Чувствительность — способность организма воспринимать раздражения, исходящие из окружающей среды или от собственных тканей и органов.

5.2.3. Феномены восприятия

Автоматизмсенестопатический — вид психического автоматизма в форме сенестопатий с локализацией необычных тягостных ощущений в различных областях тела, сочетающихся с бредом воздействия.

Агнозия — нарушение процессов узнавания предметов и явлений при сохранении сознания и функции органов чувств (наблюдается при поражении определенных отделов коры больших полушарий головного мозга).

Акоазмы — элементарные слуховые галлюцинации в виде шума, стука, грохота, шипения, выстрелов и т. п.

Амавроз — полная слепота на один или оба глаза при сохранении зрачковой реакции на свет, обусловленная поражениями ЦНС.

Амузия — слуховая агнозия с нарушением музыкальных способностей, имевшихся у больного в прошлом.

Аутотопоагнозия — вид агнозии, заключающийся в нарушении узнавания частей собственного тела (наблюдается при поражении субдоминантного полушария головного мозга).

Видения — образ, явление из мира фантазии, воображения.

Воображение — мысленное воспроизведение какого-либо предмета или явления, фантазия, представление.

Восприятие — психический процесс отражения действительности, формирующий субъективный образ объективного

мира.

В. бредовое — нарушенное В. у психически больного, при котором лица, предметы и события приобретают для него новый неясный смысл.

Галлюцинации — расстройства восприятия в виде ощущений и образов, непроизвольно возникающих без реального раздражителя (объекта) и приобретающих для больного характер объективной реальности.

Галлюциноз — психопатологический синдром, характеризующийся обильными галлюцинациями, которые могут сопровождаться бредом.

Галлюциноиды — начальные или остаточные проявления зрительных галлюцинаций в виде фрагментарных образов, к которым больной относится нейтрально, созерцательно.

De ja vecu — психическое расстройство в виде ощущения, что переживаемое в настоящее время состояние в точности имело место в прошлом.

De ja vu — психическое расстройство в виде ощущения, что все видимое в настоящее время (лица, события, обстановка) уже наблюдалось когда-то в прошлом.

De ja entendu — психическое расстройство в виде ощущения, что слышимое в данный момент во всех смысловых и эмоциональных деталях имело место в прошлом.

Дисмегалопсия — метаморфопсия в форме искаженного восприятия величины предметов и их частей.

Jamais vecu — психическое расстройство, заключающееся в том, что привычное явление (ситуация) осознается как впервые возникающее.

Jamais vu — психическое расстройство, заключающееся в том, что знакомые предметы, лица, обстановка воспринимаются как впервые увиденные.

Jamais entendu — психическое расстройство, заключающееся в том, что знакомые звуки воспринимаются как впервые услышанные.

Зоопсии — зрительные галлюцинации, содержанием которых являются животные.

Иллюзии — ошибочное восприятие реально существующих в данный момент предметов или явлений.

Макропсия — расстройство, при котором предметы кажутся большими, чем в действительности (может наблюдаться при спазме аккомодации, поражении желтого пятна сетчатки, органических поражениях ЦНС).

Метаморфопсия — нарушение зрительного восприятия, характеризующееся искажением формы и размеров видимых предметов (наблюдается при патологии органа зрения или ЦНС).

Микропсия — расстройство, при котором размеры видимых предметов кажутся меньшими, чем в действительности (может наблюдаться при параличе аккомодации, поражении сетчатки в области желтого пятна, психических заболеваниях).

Мираж — восприятие предметов или явлений, не находящихся в реальном пространстве, но существующих в ином месте, под влиянием изменения температуры различных слоев воздуха (физическое явление), иллюзия.

Парамузия — вид амузии, характеризующийся утратой больным способности к определению высоты музыкальных тонов, интервалов между ними или характера звукосочетаний.

Парейдолии — зрительные иллюзии фантастического содержания, возникающие обычно на основе рисунка обоев или ковра, трещин и пятен на потолке и стенах и т. п.

Паросмия — извращение обоняния по типу обонятельных иллюзий или галлюцинаций.

Полиакузия — нарушение слухового восприятия, заключающееся в том, что воздействующий одиночный звук воспринимается как многократно повторяющийся через короткие промежутки времени.

Порропсия — форма метаморфопсии, при которой предметы кажутся расположенными дальше или ближе, чем на самом деле.

Представления — наглядный образ предмета или явления, возникающий на основе припоминания или воображения имевших место ощущений и восприятия.

П. визуализированные — зрительные образы или явления, возникающие на основе припоминания или воображения имевших место зрительных ощущений и восприя-

тия.

П. слуховые — аудиальные образы или явления, возникающие на основе припоминания или воображения имевших место слуховых ощущений и восприятия.

Прозопагнозия — агнозия на лица.

Псевдогаллюцинации — расстройства восприятия в виде ощущений и образов, непроизвольно возникающих без реального раздражителя (объекта), отличающиеся от галлюцинаций отсутствием у больного ощущения объективной реальности этих образов, «навязанным» характером галлюцинаторных образов и другими признаками.

Псевдогаллюциноз — психопатологический синдром, характеризующийся обильными стойкими псевдогаллюцинация-

ми.

Синдром «Алисы в Стране чудес» — сочетание явлений деперсонализации с иллюзорным восприятием окружающего пространства и времени, нарушением схемы тела и психосенсорными расстройствами (наблюдается, например, при эпилепсии, интоксикациях, опухолях и иных поражениях головного мозга).

Синдром височной доли — сочетание обонятельных, вкусовых и слуховых галлюцинаций со снижением слуха, пре­имущественно на противоположной очагу поражения стороне, квадрантной гемианопсии, приступами de ja vu или jamais vu, нарушениями речи (при поражении доминантного полушария), расстройствами памяти, иногда припадками психомоторной эпилепсии (наблюдается при поражении височной доли большого мозга).

Стереоакузия — способность целостного восприятия сочетания звуков, воздействующих с разных сторон (на оба уха), например звучания оркестра.

Фантазии — усиленное воображение.

Формикация — тактильные галлюцинации в виде ощущения ползания, укусов муравьев или других насекомых.

Эйдетизм — сохранение яркого образа предмета после прекращения его воздействия на органы чувств.

5.2.4. Мнестические феномены

Амнезия — нарушение памяти в виде утраты способности сохранять и воспроизводить ранее приобретенные знания.

А. антероградная — А. на события, происшедшие непосредственно по окончании расстройства сознания.

А. антероретроградная — А. на события, предшествовавшие расстройству сознания или болезненному психическому состоянию и последовавшие за ним.

А. ретроградная — А. на события, предшествовавшие расстройству сознания или болезненному психическому состоянию.

А. фиксационная — А. на текущие и недавние события при сохранении памяти на приобретенные в прошлом зна-

ния.

Вспоминание — повторное возникновение знакомых по прошлому опыту представлений, мыслей, чувств в форме воспроизведения (при отсутствии соответствующего объекта) или узнавания (при восприятии соответствующего объекта).

Воспоминания — общее название повторно возникших знакомых по прежнему опыту представлений, мыслей, чувств.

Гипермнезия — резкое обострение памяти с наплывом множественных воспоминаний, иногда с образными представлениями (может встречаться при маниакальных состояниях).

Гипомнезия — ослабление памяти или отдельных ее компонентов (запоминания, воспроизведения, сохранения).

Дисмнезия — расстройство памяти, характеризующееся снижением возможности запоминания, уменьшением запасов памяти и ухудшением воспроизведения.

Забывание — процесс утраты из памяти фактов.

Запоминание — психический процесс запечатления в памяти образов предметов, явлений или мыслей.

З. непроизвольное — З. без предварительного намерения запомнить объект, обусловленное присущими этому объекту особенностями (новизна, необычность и т. д.), а также интересами и потребностями человека.

З. произвольное — З., обусловленное намерением запомнить объект; обычно осуществляется с помощью специальных (мнемонических) приемов, облегчающих этот процесс.

Импринтинг — запечатление в памяти новорожденного отличительных черт воздействующих на него жизненно важных объектов.

Конфабулез — психопатологический синдром в виде наплыва конфабуляций, образующих один последовательно развивающийся рассказ или несколько отдельных рассказов с законченным содержанием; протекает при ясном сознании, без нарушения аллопсихической ориентировки и значительных расстройств памяти.

Конфабуляции — непреднамеренно вымышленные больным события, принимающие форму воспоминаний.

Криптомнезия — нарушение памяти, при котором стерты грани между реальными событиями, происходившими с больным,

и событиями, имевшими место с другими людьми, услышанными, почерпнутыми из книг или увиденными во сне.

Мнемоника — система приемов, облегчающих запоминание путем образования искусственных ассоциаций.

Навязчивыеприпоминания — навязчивое состояние в виде непреодолимого стремления вспоминать имена героев книг, даты каких-либо событий и т. п. без какой-либо необходимости.

Палимнезия — восстановление в памяти больного событий, забытых в период амнезии.

Палимпсесталкогольный — расстройство памяти в виде утраты воспоминаний об отдельных событиях, имевших место накануне, когда больной был в состоянии опьянения, при возможности воспроизвести общий ход событий (признак начала развития хронического алкоголизма).

Память — способность индивидуума запечатлевать, сохранять и воспроизводить данные прошлого опыта.

Парамнезияредуплицирующая — убежденность больного в наличии двух предметов, лиц, событий вместо единственного реально существующего (происшедшего).

Прагматамнезия — амнезия, при которой утрачены знания о внешнем виде предметов.

Псевдореминисценция — искаженное воспоминание о действительно происходившем факте.

Реминисценция — 1) смутное воспоминание; 2) явление, наводящее на воспоминание.

Ретенция — компонент памяти: сохранение приобретенной информации.

Экмнезия — 1) перенесение в памяти психически больного событий прошлой жизни в настоящее; 2) перенесение в памяти психически больного событий настоящей жизни в прошлое с соответствующим уменьшением своего возраста (возникает на фоне прогрессирующей амнезии).

5.2.5. Феномены, связанные

с процессом внимания

Апрозексия — снижение способности активно направлять и фиксировать внимание.

Внимание — форма организации психической деятельности, обеспечивающая выделение в сознании одних объектов отражения при одновременном отвлечении от других объектов.

В. активное — В., возникновение и поддержание которого требует интеллектуальной и волевой активности индивидуума.

В. пассивное — В., направленность которого на тот или иной объект не связана с какими-либо намерениями, задачей или целью и определяется только свойствами самого объекта (новизна, необычность, яркость и т. д.); физиологическим механизмом В. п. является ориентировочный рефлекс.

Гиперметаморфоз — расстройство внимания в форме непроизвольного, кратковременного привлечения внимания к предметам и явлениям, обычно не замечаемым; сопровождается состоянием острой растерянности.

Истощаемостьвнимания — неспособность длительное время фиксировать внимание на каком-либо предмете или явлении (является характерным для астенического синдрома).

Концентрациявнимания — способность фиксировать внимание на каком-либо предмете или явлении.

Объемвнимания — способность фиксировать и удерживать внимание на нескольких предметах или явлениях.

Переключаемостьвнимания — способность к быстрой смене объекта внимания.

Рассеянностьвнимания — неспособность фиксировать внимание на каком-либо одном предмете или явлении.

Устойчивостьвнимания — способность длительное время фиксировать внимание на каком-либо предмете или явлении.

5.2.6. Феномены, связанные с интеллектуальной

деятельностью и способностями

Акалькулия — нарушение способности производить арифметические действия, обусловленное поражением теменной и затылочной долей доминантного полушария головного мозга.

Акалькулияоптическая — нарушение зрительного восприятия и воспроизведения близких по графической структуре цифр (наблюдается при поражении затылочной области коры больших полушарий головного мозга).

Акатаматезия — полное непонимание речи собеседника.

Алексия — расстройство чтения, обусловленное нарушением понимания текста.

А. вербальная — А., связанная с нарушением понимания смысла фраз или отдельных слов.

А. литеральная — А., связанная с нарушением узнавания отдельных букв, цифр и других знаков.

Анозогнозия — отсутствие критической оценки своего дефекта (паралича, снижения слуха и т. д.) или болезни.

Асемия — расстройство способности рисовать, срисовывать.

Асимболия — расстройство способности понимать значение условных знаков (символов) и правильно ими пользоваться (наблюдается при поражении ЦНС).

Слабоумие — стойкое оскудение и упрощение психической деятельности, характеризующееся ослаблением познавательных процессов, обеднением эмоций и нарушением поведения; деменция.

5.2.7. Феномены сознания и самосознания

Абсанс — кратковременная потеря (или угнетение) сознания с последующей амнезией (симптом эпилепсии).

Автоматизмамбулаторный — помрачение сознания без бреда, галлюцинаций или выраженных аффективных расстройств, проявляющееся длительным непроизвольным блужданием с упорядоченным поведением, выполнением сложных действий и последующей амнезией (наблюдается главным образом при эпилепсии).

Аменция — форма помрачения сознания с преобладанием растерянности, бессвязности мышления, речи и движений.

Амок — сумеречное расстройство сознания эпилептического или психогенного происхождения, характеризующееся резким двигательным возбуждением (например, безудержный бег), во время которого больной может совершать тяжелые агрессивные действия с последующей амнезией.

Дезориентировка — нарушение ориентировки в окружающем пространстве, во времени и по отношению к собственной личности, наблюдающееся при различных патологических состояниях неврологического или психического генеза.

Д. аллопсихическая — Д., проявляющаяся нарушением ориентировки лишь в окружающем (месте, времени, по отношению к другим лицам).

Д. амнестическая — Д., обусловленная расстройством памяти.

Д. аутопсихическая — Д., относящаяся только к собственной личности и проявляющаяся невозможностью назвать свой возраст, год рождения, имя, профессию и т. п.

Д. бредовая — Д. в форме ложных представлений об окру-

жающем.

Д. соматопсихическая — Д., относящаяся к восприятию собственного тела, его частей или внутренних органов.

Делирий — расстройство сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций, зрительных иллюзий и парейдолий; сопровождается образным бредом, двигательным возбуждением.

Деперсонализация — расстройство самосознания с чувством отчуждения некоторых или всех психических процессов (мыслей, представлений, воспоминаний, отношений к окружающему миру), часто осознаваемое и болезненно переживаемое самим больным.

Дереализация — расстройство психической деятельности, выражающееся в тягостном чувстве нереальности, призрачности, чуждости больному окружающего его мира.

Обнубиляция — легкая форма оглушения, характеризующаяся повышением порога чувствительности.

Оглушение — форма выключенного расстройства сознания, характеризующаяся повышением порога всех внешних раздражителей, замедлением и затруднением течения психических процессов, скудостью представлений, неполнотой или отсутствием ориентировки в окружающем.

Онейроид — синдром онейроидный.

Ориентировка — психическая функция, обеспечивающая осознание собственной личности и обстановки.

О. аллопсихическая — О., относящаяся к осознанию окружающей обстановки (место пребывания, время и т. п.).

О. аутопсихическая — О., относящаяся к осознанию состояния собственной личности.

О. соматопсихическая — О., относящаяся к осознанию состоя-

ния собственного организма и происходящих в нем про-

цессов.

О. топологическая — аллопсихическая О., относящаяся к осознанию пространственных параметров обстановки.

О. хронологическая — аллопсихическая О., относящаяся к осознанию временных параметров обстановки.

Ориентировкадвойная — нарушение ориентировки, при котором у больного одновременно имеются правильные и ложные представления.

Помрачение (расстройство) сознаниясумеречное — внезапно возникающее и внезапно оканчивающееся помрачение сознания с последующей амнезией, при котором больной совершает взаимосвязанные последовательные действия, обусловленные образным бредом, галлюцинациями и бурными аффектами страха, злобы.

Расстройства «Я» — общее название нарушений самосознания, переживаний больным изменения собственной личности (например, расстройство активности «Я», идентичности «Я», деперсонализация).

Расстройство активности «Я» — вид расстройств «Я», заключающийся в утрате индивидом чувства собственной активности при психической деятельности, принадлежности себе собственных мыслей, восприятий, представлений, воспоминаний и др. (составная часть синдрома Кандинского–Клерамбо).

Расстройство границ «Я» — вид расстройств «Я», заключающийся в утрате индивидом чувства четкого разграничения собственного «Я» и окружающего мира; обычно сопровождается переживаниями отчуждения психической деятельности, психическим автоматизмом, бредовыми расстройствами и развитием аутизма.

Расстройство демаркации «Я» — расстройство границ «Я».

Расстройство идентичности «Я» — вид расстройств «Я», заключающийся в утрате индивидом сознания тождественности собственной личности в различные периоды времени; сопровождается чувством неуверенности, чуждости собственной личности или бредовой деперсонализацией.

Расстройство целостности «Я» — вид расстройств «Я», заключающийся в утрате индивидом сознания единства, взаимосвязанности и принадлежности к «Я» всех видов собственной психической деятельности; сопровождается паническим страхом, возбуждением или ступором.

Растерянность — обусловленное острым расстройством психической деятельности мучительное непонимание больным ситуации и своего состояния, которые представляются ему необычными, получившими какой-то новый, неясный смысл.

Расщеплениесознания — расстройство самосознания с утратой сознания единства идентичности «Я», выражающееся в чувственном переживании расщепления личности больного на две одновременно существующие личности.

Рауш-состояние — легкое помрачение сознания («вуаль на сознании») с сохранением аутопсихической и аллопсихической ориентировки при нарушении критики, аффектов, двигательных и речевых реакций.

Самоактуализация — принятие себя, наиболее полная реализация собственных возможностей, задатков.

Самооценка — оценка собственной личности, ее значения, достоинств, недостатков, а также совершенных поступков; у психически больных может изменяться под влиянием преобладающего настроения (сниженная С. наблюдается при депрессиях, повышенная — при маниакальных состояниях).

С. завышенная — преувеличение, приукрашивание собственных качеств, свойств, возможностей и способностей.

С. заниженная — преуменьшение значения и проявления собственных качеств, свойств, возможностей и способ-

ностей.

Самосознание — осознание человеком себя как личности с присущими ей воззрениями, целями, интересами и мотивами поведения (расстройства С. наблюдаются при многих психических болезнях).

Самоуважение — принятие себя как обладателя положительных качеств и свойств.

Самоуничижение — преуменьшение индивидом своих физических или моральных качеств, признание себя ничтожным.

Самоутверждение — 1) стремление к утверждению и принятию себя; 2) стремление к утверждению переоцениваемого человеком значения собственной личности (может наблюдаться при истерическом и паранойяльном личностном расстрой-

стве).

Синдромгиперсомнический — сочетание приступов гиперсомнии и катаплексии с нарушением ночного сна (наблюдается при поражении гипоталамуса).

Синдромгрезоподобный — острое, изменчивое по содержанию психопатологическое состояние, включающее сценоподобный образный бред с иллюзорным восприятием окружающего, нарушением самосознания и лабильным настроением.

Синдромдеперсонализационно-дереализационный — сочетание расстройства самосознания (отчуждение, раздвоение «Я») с ощущением изменения всего окружающего (бесцветность, призрачность, нереальность); наблюдается при эндогенных депрессиях.

Синдром оглушения сознания — оглушение.

Синдром онейроидный — помрачение сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических сновидно-бредовых представлений в виде законченных по содержанию картин, сменяющихся в определенной последовательности и образующих единое целое; сопровождается частичной или полной отрешенностью от окружающего, расстройством самосознания, депрессивным или маниакальным аффектом, признаками кататонии, сохранением в сознании содержания переживаний при амнезии на окружающее (наблюдается при шизофрении, интоксикационных и органических психозах).

Синдромпериодическойспячки — периодически возникающие приступы сна продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней или недель, которые не удается пре­рвать внешними воздействиями, сопровождающиеся мышечной гипотонией, сухожильной арефлексией, артериальной гипотензией, отсутствием контроля над функциями тазовых органов (наблюдается при поражении промежуточного мозга, особенно гипоталамуса).

СиндромЭльпенора — сочетание затрудненного восприятия окружающего, дезориентировки, бесцельного блуждания и расстройств координации движений (наблюдается при переходе от сна к бодрствованию после алкогольного или наркотического опьянения).

Сознание — высшая форма отражения действительности, представляющая собой совокупность психических процессов, позволяющих индивиду ориентироваться в окружающем мире, времени, собственной личности, обеспечивающих преемственность опыта, единство и многообразие поведения.

Сознаниеактивности«Я» — осознание активного характера всех видов собственной психической деятельности; основной элемент самосознания, нарушающийся при некоторых психических болезнях.

Сознаниеальтернирующее — расстройство сознания, при котором больной осознает себя то одной, то другой личностью и, находясь в одном состоянии, совершенно забывает о другом (наблюдается при расстройстве множественной личности).

Сознание аффективно-суженное — остро развивающееся резкое ограничение объема сознания с сохранением лишь эмоционально значимых связей с окружающим (наблюдается при невротических и связанных со стрессом расстройствах).

Сознание бредовое — этап развития бреда; убежденность в особом значении каких-либо событий или явлений.

Сознание демаркации «Я» — осознание наличия границы меж­-

ду «Я» и не «Я»; элемент самосознания, нарушающийся при многих психозах.

Сознание идентичности «Я» — осознание тождества «Я» в различные моменты времени (нарушается при некоторых психических болезнях).

Сознаниесверхбодрствующее — сочетание облегченного потока ассоциаций, необычной образности и живости представлений и мыслительной деятельности, повышенной, но малопродуктивной активности (наблюдается, например, после приема большой дозы некоторых психостимулирующих средств).

Сознаниесуженное — сознание аффективно-суженное.

Сознание целостности «Я» — осознание единства, взаимо­связанности и принадлежности к «Я» всех видов собственной психической деятельности (нарушается при некоторых психических болезнях).

Сомнамбулизм — сумеречное помрачение сознания в форме блуждания во сне с выполнением привычных движений и действий; сопровождается амнезией.

Сомнамбулизмгипнотический — выполнение в глубокой стадии гипноза сложных движений и действий, внушенных гипнотизирующим.

Сопор — глубокая стадия оглушения, при которой отсутствуют реакции на словесное обращение и сохранены лишь реакции на болевое раздражение.

Спутанностьсознания — помрачение сознания, характеризующееся позитивными психическими симптомами (бредом, галлюцинациями и др.).

Транс — кратковременное (1–2 мин.) состояние амбулаторного автоматизма, при котором больной куда-то бежит, раздевается и совершает другие импульсивные действия (наблюдается при эпилепсии).

Утратанепрерывности сознания «Я» — прекращение осознания больным своей личности как единой, идентичной в прошлом и настоящем.

Глава 6

ОБЩЕСТВО И ПСИХИАТРИЯ

6.1. Этико-деонтологические

аспекты психиатрии

Квалификация медицинского работника, особенно оказывающего психиатрическую помощь, включает в себя как минимум два качества. Во-первых, это уровень знаний и навыков, которыми он обладает; во-вторых, использование в профессиональной деятельности нравственных принципов. Ни в какой иной специальности нет такой взаимообусловленности этических и профессиональных качеств человека. Именно вследствие этого обстоятельства медик приносит клятву, облекая себя обязанностью следовать определенным моральным канонам.

Согласно определению, медицинская этика и деонтология — это совокупность этических норм и принципов поведения медицинского работника при выполнении им своих профессиональных обязанностей. Этика определяет законы морали и нравственности, нарушение которых зачастую не ведет к уголовной или административной ответственности, но приводит к нравственному суду, «суду чести». Этические нормы поведения достаточно динамичны. В первую очередь, они подвержены влиянию общественных факторов и норм общественной морали. Учитывая тот факт, что психическая болезнь имеет непосредственное отношение к нарушению общественных норм, а действия врача в области психиатрии носят характер социально значимых, этические аспекты психиатрической науки и практики можно назвать одними из наиболее актуальных в медицине.

Этические нормы поведения врача, разработанные еще Гиппократом, в настоящее время все чаще подвергаются критическому анализу. Социальные изменения способствуют тому, что многие постулаты Гиппократа входят в противоречие с сегодняшними понятиями о добре и зле, благе и вреде и т. д.

В целом можно говорить, что в связи с психиатрией этическая проблема звучит так: «Что из врачебных воздействий на пациента следует считать добром для него, а что злом?» Ответ на этот вопрос будет зависеть от того, в какой системе координат находится психиатрия. В рамках ортодоксальной парадигмы этические приоритеты расставлены с одной направленностью, при антипсихиатрической позиции отмечается другая, для феноменологической психиатрии приоритеты расставляются отлично от тех и других.

Ортодоксальнаяпсихиатрия в формировании этических требований исходит из представления о приоритете государства над личностью, феноменологическаяпсихиатрия придерживается прямо противоположной точки зрения. Вследствие этого один и тот же поступок может оцениваться и как безнравственный, и как высоконравственный. Например, долгие годы доминирования в отечественной медицине ортодоксальной психиатрии обусловливали приписывание морально высоких категорий поведению врача при изоляции пациентов-диссидентов от общества за «антиобщественную деятельность». Этическое обоснование строилось на выборе «добродетели» для него (и за него). Психиатр был убежден, что морально оправданно помещение такого пациента за стены психиатрической больницы, а не за тюремную решетку. Ведь, по логике врача, «больница лучше тюрьмы». Но, заметим, пациента о добродетельной стороне того или иного действия врача никто не спрашивал. Подразумевалось, что это очевидно и что пациент должен быть благодарен врачу за подобные действия, когда тот «рискует ради справедливости». В других случаях при доминировании ортодоксальной психиатрии врач считает нравственным поступком гипердиагностику (в качестве перестраховки) — к примеру, если человек высказывает суицидальные мысли, то добром для «него же самого» будет нахождение (пусть временное) в стенах психиатрической лечебницы, а злом — оставление его наедине с собственными мыслями и риск суицидального поведения.

В современной отечественной наркологии обсуждается вопрос о необходимости и целесообразности принудительной терапии больных наркоманией и алкоголизмом в стенах лечебно-профилактических учреждений — так называемых лечебно-трудовых профилакториев (ЛТП). Обоснование необходимости внедрения ЛТП, предлагаемое их сторонниками, базируется на представлении о том, что врач-психиатр (нарколог) не может оставаться в стороне от проблем семьи наркозависимого. Считается, что лечебно-трудовые профилактории способны обеспечивать пациента необходимым лечением и полноценным питанием, а также позволяют на несколько лет физически изолировать больного наркоманией и алкоголизмом от возможности потребления наркотиков и алкоголя, а семью и общество — от наркомана. Как видно из приведенной точки зрения, упор в обосновании необходимости ЛТП делается на том бесспорном факте, что больной наркоманией своим поведением оказывает разрушающее действие на членов собственной семьи, проживающих с ним рядом. Контраргументом приведенной точки зрения является позиция, что медицинский работник в своей профессиональной деятельности в первую очередь должен руководствоваться тем, что своей профессией он призван оказывать помощь не государству, не обществу, а пациенту. Несомненно, его гражданская позиция важна. Но она не может быть инверсной, и в ее рамках права окружающих здоровых не могут перекрывать ценность охраны здоровья и благополучия больного.

Феноменологическаяпсихиатрия собственные этические приоритеты расставляет исходя из представления о доминировании прав личности над правами государства, общества.

В области психиатрии и наркологии наиболее спорными в отношении нравственной оценки и потому актуальными остаются такие процессы и процедуры, как конфиденциальность, эвтаназия, компетентность, патернализм, оказание помощи шоковыми методами терапии и некоторые другие.

Конфиденциальность

Вопрос о нравственной оценке конфиденциальности (разглашении врачебной тайны — интимных сведений, которые стали известны медицинским работникам в процессе обследования и терапии пациента) до настоящего времени остается одним из наиболее важных в области психиатрической этики. Ведь конфиденциальность в традиционном понимании подразумевает неразглашение сведений о больном, сохранение тайны болезни практически во всех без исключения случаях. Иначе, если не будет гарантирована конфиденциальность, т. е. будут нарушены основополагающие этические принципы, к психиатрам добровольно не станут обращаться или при вынужденном обращении больные будут скрывать от них важные для диагностики и лечения сведения.

Проблема заключается в том, что психически больной в связи со своим заболеванием может представлять общественную опасность и пытаться совершить преступление против близких родственников, знакомых, врачей или общества в целом, а врач психиатрического учреждения может быть ограничен рамками врачебной тайны для того, чтобы предотвратить преступление. Раньше подобная проблема решалась в пользу общества и «душевно здорового большинства», т. е. добродетелью однозначно считалась помощь обществу в ущерб личности. В учебниках, по которым продолжают учиться будущие медики, написано: «В условиях советского государства общественные интересы народа настолько актуальны, что запрещение врачу раскрывать секреты, почерпнутые из общения с больным, принесло бы вред общему делу». При этом общественные интересы незаслуженно расширялись.

Сегодня ситуации, при которых допустимо нарушать принцип конфиденциальности, законодательно ограничены случаями непосредственной опасности, связанной с психопатологическими расстройствами больного, для окружающих. Однако за рамками закона остаются многие ситуации, не носящие характер непосредственной социальной опасности. К примеру, ситуация с сообщением без согласия больного его родственникам диагноза заболевания. Что признать этически оправданным, «добродетельным» — сообщение жене о шизофрении, распознанной у ее мужа, или сокрытие этого факта? По отношению к кому врач должен быть милосердным: к больному мужу, который не хотел бы потерять семью вследствие возможной реакции жены на диагноз, или к жене, которая, зная об истинном диагнозе болезни мужа, могла бы по-другому построить жизнь? Каждый врач решает эту задачу в настоящее время индивидуально, на основании собственных представлений о благе и вреде. Думается, что этот этический ребус должен всегда решаться в пользу больного, поэтому сообщение близким родственникам диагноза его заболевания должно основываться только на доброй воле пациента.

В практике могут встречаться еще более трудные в этическом отношении ситуации. Предположим, что к психиатру обращаются родители, усыновившие ребенка и через пять лет после усыновления отмечающие у него психические отклонения. Что считать этически правильным поступком: сообщение им о наличии, к примеру, врож­денного и терапевтически резистентного умственного дефекта у ребенка и тем самым невольное подталкивание к возврату ребенка в детский дом или же занятие позиции защиты ребенка и умолчания об истинном диагнозе заболевания?

Не менее психологически и этически сложными оказываются случаи, при которых сам пациент требует дать ему полную информацию о его психической болезни. Этически оправданным можно считать информирование пациента, но только в такой форме, которая не приведет к ухудшению его психического состояния или суициду.

Одной из наиболее острых, дискуссионных и общественно значимых сторон конфиденциальности при психических заболеваниях являются ситуации, когда психически больным является лицо, занимающееся политикой, претендующее или занимающее один из важных государственных постов. Вопрос стоит так: «Ввести ли в законодательство необходимость психического освидетельствования государственных деятелей или оставить решение этого вопроса на этическом уровне?» Поскольку данный вопрос актуален и, видимо, будет актуален многие годы, позволим себе проанализировать сложившуюся ситуацию.

В научных кругах обсуждение этого вопроса переместилось из сферы гуманистики и этики в плоскость целесообразности. «Допустим, депутат или лицо, претендующее на пост президента страны, болен шизофренией или психопатией, разве правильным было бы скрывать этот факт от его избирателей?» — вопрошают многие, требуя отменить принцип конфиденциальности в виде исключения для политических деятелей. В связи с этим возникает масса вопросов. Допустим, что принцип «исключение из правил» будет принят. В таком случае кого будет необходимо включить в список лиц, диагноз болезни которых врач обязан будет разгласить? Только ли президента или еще вице-президента, председателей палат Федерального собрания, а может быть, и депутатов Государственной думы или глав администраций районов, а также всех претендентов на названные посты? Во-вторых, что именно будет обязан сообщать врач (или комиссия экспертов) о своих пациентах: только ли диагноз болезни или еще аргументы для его доказательства? В-третьих, что станет следствием сообщения, что важная государственная персона страдает, скажем, «психоорганическим синдромом травматического генеза»? Даст ли это повод какому-либо государственному органу лишить такого человека его поста? Или на основании врачебного заключения понадобится провести слушания в Думе: годен или негоден в связи с психопатией (личностным расстройством) имярек занимать свой высокий пост? И это при том, что диагноз, к примеру, психопатии (личностного расстройства) не позволяет сам по себе поражать человека в гражданских правах.

Приведенные размышления о возможности разглашения врачебной тайны «в виде исключения» по отношению к политическим деятелям убеждают, что законодательный подход к этому вопросу бесперспективен и нецелесообразен. Этот вопрос останется в сфере этики и деонтологии.

Эвтаназия

Проблема эвтаназии, или добровольного безболезненного лишения себя жизни, горячо обсуждаема в общей медицине. Однако по отношению к психиатрии и наркологии, особенно на обывательском уровне, еще более острой является проблема добродетели при сохранении жизни умственно отсталых или лиц с врожденными психическими отклонениями и возможности для них продолжать свой род. Около трети граждан страны убеждена, и с каждым днем подобное мнение укрепляется и находит все больше сторонников, что психически больные должны быть принудительно стерилизованы.

Стоит напомнить, что программа физического уничтожения душевнобольных во времена Третьего рейха в Германии включала ряд последовательных этапов: 1) стерилизацию, которой подлежали больные шизофренией, циклотимией, наследственной эпилепсией, хореей Гентингтона, наследственной слепотой и глухотой, алкоголизмом, умственной отсталостью; 2) уничтожение детей с физическими и умственными недостатками; 3) акцию «Т4» — полное постепенное физическое уничтожение взрослых психически больных к 1945 г. (I. Е. Меуеr).

Подобное напоминание, естественно, не может служить обоснованием точки зрения о том, что принудительная стерилизация психически больных аморальна. Но для этого и не требуется никаких обоснований. Если интересы личности (любой — здоровой или больной) поставить над государственными и общественными, то вопрос снимется автоматически.

Более сложна проблема суицидального поведения, и, в частности, определение допустимой меры вторжения в жизнь психически больного человека. Взаимоотношения с душевнобольным, находящимся в психотическом состоянии и пытающимся покончить с собой, справедливо строятся на законодательной основе: если наблюдается сочетание признаков психического заболевания (психоза) и суицидального поведения, им обусловленного, — пациент нуждается в неотложной госпитализации. Если же пациент находится, к примеру, в состоянии невротической депрессии и высказывает суицидальные мысли, то, видимо, следует подходить к его высказываниям и намерениям в соответствии с этическими принципами, т. е. врач должен попытаться разубедить человека в необходимости совершить самоубийство, но при этом ему следует понимать, что человек имеет право как на жизнь, так и на смерть (если он психически здоров). И этически оправданным был бы именно такой диалектический подход.

Патернализм

Патернализм так же, как и вышеперечисленные параметры, можно отнести к этическим проблемам психиатрии. Суть его заключается в этической оценке возможности и допустимости принятия психиатром на себя роли человека, диктующего душевнобольному, как тому следует поступать в жизни. Зачастую медицинский работник распространяет свое влияние на области жизни пациента, которые не имеют непосредственного отношения к его болезни. В частности, врач берет на себя ответственность за категорические рекомендации по поводу замужества и женитьбы, разводов, деторождения, поступления на работу или увольнения с нее. К примеру, пациентка с невротическими расстройствами, возникшими после измены супруга, может попросить у врача совета по поводу возможности и целесообразности дальнейшей совместной жизни с мужем. Медик не имеет этического права давать совет, поскольку любой из них будет обосновываться не медицинскими, а его собственными нравственными критериями. Противоположностью патернализма являются взаимоотношения врача и пациента на платформе сотрудничества и партнерства.

«Реконструкция личности» при психотерапии

Этическая проблема, обозначенная как «реконструкция личности», возникла не так давно. Психотерапевтические методики, использующие методы «реконструкции», стали весьма популярны в последнее время. В этой связи встает вопрос, насколько оправданным с этической точки зрения является вторжение в личностную структуру пациента и изменение таковой с целью излечения от разнообразных психических и наркологических расстройств. Пациент, вручая себя медику, может не догадываться о том, что в процессе терапии будет происходить изменение его мировоззрения — реконструкция личности. С другой стороны, даже если пациент выражает согласие на подобную процедуру, соответствуют ли нормам морали и медицинской деонтологии подобные действия? Такое возможно лишь при условии, что пациент полностью отдает себе отчет в том, к какому именно состоянию стремится подвести его психотерапевт, и добровольно идет на это.

Наиболее часто в последнее время медики стали использовать немедицинские и непсихологические способы реабилитации наркозависимых (например, программа «12 шагов»), суть которых заключена в нравственной переориентации пациента. Следует признать этот путь порочным и выходящим за рамки профессиональной компетенции. Отдельно следует сказать о психотерапевтических методиках, включающих нетрадиционные воздействия, которые могут повлечь ухудшение состояния больного, к примеру, «голотропное дыхание» по С. Грофу.

Лечение без согласия

Сложной этической проблемой остается обоснованность терапии пациента без оповещения его о назначаемых лекарствах, механизмах их действия, побочных эффектах. Недопустимым следует считать назначение антипсихотических препаратов (подбрасывание в пищу) человеку, который не знает об их приеме.

Компетентность

На первый взгляд категория компетентности не относится к этическим нормам. Недостаточность знаний и навыков в области профессиональной деятельности не похвальна, но она может и должна преодолеваться неустанным продолжением профессионального образования и накоплением личного врачебного опыта. С этических же позиций интерес представляет как раз таки расширение границ компетентности, когда в рамки профессионально проводимого анализа включаются, наряду с традиционными клиническими феноменами (психопатологическими симптомами и синдромами), также и психологические проявления. При этом, как правило, происходит гипердиагностика: приписывание обычным психологическим феноменам характера патологии. Справедливо в связи с этим замечание-упрек В. А. Тихоненко и Г. М. Румянцевой психиатрам, которые грусть или печаль называют субдепрессией, гнев — дисфорией, увлеченность — гипопаранойяльностью, враждебность — гипопараноидностью и т. д. На психиатрическом жаргоне процесс подобной подмены точно назван «профессиональным кретинизмом». В связи с этим еще раз следует обратиться к феноменологическому методу и назвать обязательным для врача с профессиональной и этической точек зрения соблюдение принципа иметь при диагностическом поиске альтернативные психолого-психиатрические определения для каждого из обнаруживаемых феноменов (к примеру, амбивалентность–нерешительность, резонерство–демагогия, аутизм–интраверсия и т. д.).

Экстрасенсорика

Отношение к экстрасенсорике в психотерапевтической, психиатрической и наркологической практике можно также отнести к этической области. Этическому осмыслению подлежит медицинская оценка экстрасенсорных воздействий и рекомендации психически больным по поводу применения или отказа от применения подобных нетрадиционных методов терапии. Что считать этичным — врачебный запрет пациенту обращаться к экстрасенсам и ясновидящим или поощрение этих действий? Насколько этичным будет размышление типа: «Раз помогает — значит хорошо»? Если медик как представитель науки и научного мировоззрения поощряет распространение мифологического мышления, то можно ли признать его поступки этичными? Думается, что нельзя.

Этических проблем современной психиатрии значительно больше, чем перечислено в этой главе, однако наиболее дискуссионными считаются именно они.

6.2. Правовые аспекты психиатрии

Взаимоотношения общества и психиатрии, к которым относятся сосуществование общества с душевнобольными, взаимодействие с психиатрами и медицинским персоналом психиатрических учреж­дений, могут строиться на целом ряде основ. Эти взаимоотношения могут регулироваться этическими принципами, когда медик строит лечебно-диагностический процесс на основании собственных этических требований; принципами, заложенными государственными чиновниками в нормативные документы, и тогда медик обязан ориентироваться на указы и постановления органов управления; законодательством, обязывающим его действовать в соответствии с законом и отражающим меры ответственности за несоблюдение закона.

Соответственно, это взаимодействие может опираться на различные правовые основания. При ортодоксальной позиции считается целесообразным использование указного стиля взаимоотношений, при феноменологической психиатрии — законодательного. Это связано с тем, что основой ортодоксальной психиатрии является принцип доминирования прав общества над правами отдельной личности, в феноменологической же психиатрии права отдельной личности объявляются превыше прав общества, но учитывается и принцип социальной справедливости, неотделимости свободы личности от свободы общества (т. е. других личностей). Феноменологический подход позволяет избежать субъективности в подходе к душевнобольным и разработать справедливые, гармоничные способы и процедуры взаимодействия общества и психиатрии.

По мнению С. В. Бородина и В. П. Котова, любой закон о психиатрии должен быть направлен на решение четырех основных задач: 1) защиту прав и законных интересов граждан при оказании психиатрической помощи от необоснованного вмешательства в их жизнь; 2) защиту лиц, страдающих психическими расстройствами, от необоснованной дискриминации в обществе на основе психиатрического диагноза, а также фактов обращения за психиатрической помощью; 3) защиту общества от возможных опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами; 4) защиту врачей, медицинского персонала и иных специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи, предоставлении им льгот как работникам, действующим в особо опасных, тяжелых условиях труда, а также обеспечение независимости психиатра при принятии решений, связанных с оказанием психиатрической помощи, от влияния третьих лиц, включая представителей администрации и органов управления.

Таким образом, принцип справедливости взаимоотношений общества и психиатрии отражает необходимость обоюдной справедливости без ущерба для любой из взаимодействующих сторон. Следует сказать, что на понимание этого принципа воздействуют этические нормы общества, находящие отражение в общественном мнении, общественно-политические процессы и пр. Вследствие этого путь к признанию необходимости законодательной регламентации взаимоотношений общества и психиатрии имеет длинную и извилистую историю.

Первый всеохватывающий закон об обращении с «умалишенными» был принят более 150 лет назад во Франции. Согласно этому закону, душевнобольной приравнивался к страдающему физически и поэтому объявлялся нуждающимся в уходе и защите общества. В Англии правила задержания общественно опасных больных и обеспечения минимальных стандартов помощи в частных и государственных убежищах для умалишенных, которые стали основой существующей правовой системы больничной службы Англии и Уэльса, были утверждены в XVIII веке. В США свод законов о психическом здоровье был принят в первой половине XIX века. С середины XIX века новые защитные механизмы в психиатрической службе были введены во многих странах Европы. С этого времени больному стала гарантироваться помощь адвокатов, независимая оценка состояния больного врачом, право на «беспристрастное и публичное слушание дела в справедливом суде», был усовершенствован порядок подачи апелляций больными, которые получили право через суд опротестовывать решение о госпитализации. Под давлением общественности в ряде стран законодательные органы приняли законы, ужесточающие контроль за госпитализацией и выпиской пациентов из психиатрических учреждений с целью устранения возможности неправомерной госпитализации. Так, в 1848 г. парламент Великобритании принял закон, в соответствии с которым комиссия по делам душевнобольных получала право проводить расследование условий содержания пациентов в психиатрических лечебницах и требовать периодических отчетов администрации больницы о состоянии здоровья их пациентов (цит. по И. Я. Гуровичу, Е. Б. Любову, А. Б. Шмуклеру).

Из наиболее значительных законодательных мер в области психиатрии XX века можно упомянуть Закон о психическом здоровье в Англии и Уэльсе (1959) и законодательные акты многих штатов США. Суть их заключалась в поощрении добровольной госпитализации в психиатрические больницы в противовес «принудительной», которая расценивалась как «унизительная для пациентов и членов их семей». Существенное влияние на взаимоотношения общества и психиатрии оказало распространение антипсихиатрических воззрений в США и Западной Европе в середине XX века. Основанием для недобровольной госпитализации, к примеру в большинстве штатов США, являлась лишь «явная опасность» психически больного по отношению к себе или окружающим. При этом психически больные, нуждавшиеся в медицинской помощи, оказывались в связи со своим неадекватным поведением не в больнице, а за тюремной решеткой. Наиболее шокирующим оказалось событие, произошедшее в 1978 г. в Сиэтле, когда супружеская пара была убита молодым соседом, которому за час до того было отказано в госпитализации в психиатрическую лечебницу.

В Европе наибольшую известность приобрела итальянская психиатрическая реформа 1978 г., в результате которой были прекращены первичные госпитализации в психиатрические больницы, и душевнобольные пациенты оказались в общесоматических больницах.

В России, согласно исследованиям В. П. Осипова, первые законодательные меры в отношении душевнобольных были приняты в Уложении 1669 г. В соответствии с ними душевнобольные приравнивались к глухим и малолетним и освобождались от дачи свидетельских показаний в уголовных делах. В 1723 г. Петр I возложил на главный магистрат обязанность устройства госпиталей и запретил направлять «сумасбродных и под видом изумления бываемых» в монастыри. Затем в 1762 г. вновь было разрешено отдавать душевнобольных «под начало в монастыри». Лишь в 1775 г. был издан устав Приказов общественного призрения, в компетенцию и обязанность которых входило учреждение специальных домов для умалишенных.

В советское время отечественная психиатрия развивалась в прямой зависимости от политических и общественных процессов, которые создали условия для развития ортодоксальной психиатрии, долгие годы существовавшей на основании указов и постановлений органов управления. Лишь в 1992 г. был принят Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», совершивший переворот во взаимоотношениях общества и психиатрии и поставивший их на правовые рельсы. Он регламентирует законные права граждан, врачей-психиатров и иных участников психиатрического действа, а также устанавливает ответственность за нарушение данного закона: административную, дисциплинарную, гражданскую и даже уголовную, к примеру, за незаконное помещение человека в психиатрическую больницу. В соответствии с данным законом регламентируются и принципы оказания наркологической помощи.

Условно законодательные регламентации можно разделить на две группы: первые закрепляют права больных, вторые устанавливают права и обязанности медиков, а также принципы и процедуры оказания психиатрической помощи, рассмотренные и прокомментированные в данной главе, на базе которых происходит сегодня оказание психиатрической помощи в России: добровольность обращения за психиатрической помощью, права лиц, страдающих психическими расстройствами, основания для проведения психиатрического освидетельствования, диспансерного наблюдения, госпитализации в психиатрический стационар, применения принудительных мер медицинского характера и некоторые другие.

Права лиц, страдающих психическими

расстройствами

Добровольность обращения

за психиатрической помощью (статья 4)

1. Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Законом.

2. Несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет, а также лицам, признанным в установленном законом порядке недееспособными, психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей в порядке, предусмотренном настоящим Законом.

Права лиц, страдающих психическими

расстройствами (статья 5)

1. Лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами и свободами граждан, предусмотренными Конституцией Российской Федерации, Конституциями республик в составе Российской Федерации, законодательством Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации. Ограничение прав и свобод граждан, связанное спсихическим расстройством, допустимо лишь в случаях, предусмотренных законами Российской Федерации.

2. Все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на:

- уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства;

- получение информации о своих правах, а также, в доступной форме и с учетом их психического состояния, информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения;

- психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности по месту жительства;

- содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения;

- все виды лечения (в том числе санаторно-курортное) по медицинским показаниям;

- оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

- предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или учебного процесса, от фото-, видео- или киносъемки;

- приглашение по их требованию любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, с согласия последнего, для работы во врачебной комиссии по вопросам, регулируемым настоящим Законом;

- помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном законом.

3. Ограничение прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами, только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением, в психиатрическом стационаре либо в психоневрологическом учреждении для социального обеспечения или социального обучения, не допускается. Должностные лица, виновные в подобных нарушениях, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации.

Статья 5 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» направлена в первую очередь на защиту пациента от произвола государства. В рамках закона четко регламентированы права лиц, страдающих психическими расстройствами, что подразумевает запрет любого действия, направленного на ущемление этих прав. Особо следует отметить такие права, которые при ортодоксальной психиатрии только декларируются, но не гарантируются. В первую очередь это относится к праву пациента на уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства. Смысл его заключается в гарантировании душевнобольному всего комплекса гуманного отношения: от создания нормальных с точки зрения санитарно-гигиенических требований условий пребывания, например, в психиатрическом стационаре до права получения этой помощи в наименее ограничительных условиях. Несомненно, важным является право пациента на получение информации о своих правах, об имеющемся психическом расстройстве и применяемых методах лечения. Больной в соответствии с законом и по собственному усмотрению имеет право соглашаться и отказываться от применения тех или иных медицинских препаратов и методов лечения. В сферу этических взаимоотношений перемещены способ и форма сообщения больному информации об имеющихся у него психических расстройствах и применяемых методах терапии при гарантировании возможности получить эту информацию. Несомненно, важное значение имеет право пациента на содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения.

Согласие и отказ от лечения (статьи 11 и 12)

1. Лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится после получения его письменного согласия, за исключением случаев, предусмотренных частью четвертой настоящей статьи.

2. Врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации.

3. Согласие на лечение несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, а также лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дается их законными представителями после сообщения им сведений, предусмотренных частью второй настоящей статьи.

4. Лечение может производиться без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или без согласия его законного представителя только при применении принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным Уголовным кодексом РФ, а также при недобровольной госпитализации по основаниям, предусмотренным статьей 29 настоящего Закона. В этих случаях, кроме неотложных, лечение применяется по решению комиссии врачей-психиатров. В отношении лиц, указанных в четвертой части настоящей статьи, применение для лечения психических расстройств хирургических и других методов, вызывающих необратимые последствия, а также проведение испытаний медицинских средств и методов не допускается.

5. Лицо, страдающее психическим расстройством, или его законный представитель имеют право отказаться от предлагаемого лечения или прекратить его, за исключением случаев, предусмотренных частью четвертой статьи 11 настоящего Закона.

6. Лицу, отказавшемуся от лечения, либо его законному представителю должны быть разъяснены возможные последствия прекращения лечения. Отказ от лечения с указанием сведений о возможных последствиях оформляется записью в медицинской документации за подписью пациента или его законного представителя и врача-психиатра.

Как следует из статей 11 и 12 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», пациент обладает правом соглашаться или отказываться от лечения в случаях, когда он не представляет так называемую социальную опасность и проходит лечение в стационаре в добровольном порядке. Наиболее значимым в статье 11 является понятие «информированного согласия», заключенное во втором параграфе. По определению закона, в частности американского Закона «О гражданском задержании» АЛА (1982), под информированным согласием понимается «письменно заверенное, добровольное и осведомленное решение подвергнуться лечению, принятое человеком, способным понять разъяснения медицинского персонала учреждения о характере и эффекте терапии». Информированное согласие основано на предоставлении пациенту как можно большего количества правдивой информации о лечении.

При этом Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» не обязывает врача при получении согласия на лечение сообщать пациенту буквальную формулировку психиатрического диагноза. Сообщая пациенту о методах лечения, врач-психиатр должен сказать, будут ли применяться лекарственные препараты и в каком виде, или предполагается лечение инсулинкоматозной, электросудорожной терапией, или лечение будет преимущественно психотерапевтическим, разгрузочно-диетическим, физиотерапевтическим и т. п., объяснив, почему именно этот метод, а не другой (альтернативный) показан в данном случае (С. В. Бородин, В. П. Котов).

В статье 12 наиболее важным замечанием следует признать возможность больного не только отказаться от лечения в случаях, когда это позволительно по психическому состоянию, но и прекратить лечение на любой его стадии, даже если ранее он дал на него добровольное согласие. Однако это может повлечь постановку администрацией больницы вопроса о выписке. Право отказа от лечения — одно из позднейших достижений восстановления гражданских прав институализированных больных. Оно символизирует отказ от принципов патернализма.

Меры обеспечения безопасности при оказании

психиатрической помощи (статья 30)

1. Стационарная психиатрическая помощь осуществляется в наименее ограничительных условиях, обеспечивающих безопасность госпитализированного лица и других лиц, при соблюдении медицинским персоналом его прав и законных интересов.

2. Меры физического стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации и пребывании в психиатрическом стационаре применяются только в тех случаях, формах и на тот период времени, когда, по мнению врача-психиатра, иными методами невозможно предотвратить действия госпитализированного лица, представляющие непосредственную опасность для него или других лиц, и осуществляются при постоянном контроле медицинского персонала. О формах и времени применения мер физического стеснения или изоляции делается запись в медицинской документации.

3. Сотрудники полиции обязаны оказывать содействие медицинским работникам при осуществлении недобровольной госпитализации и обеспечивать безопасные условия для доступа к госпитализируемому лицу и его осмотра. В случаях необходимости предотвращения действий, угрожающих жизни и здоровью окружающих со стороны госпитализируемого лица или других лиц, а также при необходимости розыска и задержания лица, подлежащего госпитализации, сотрудники милиции действуют в порядке, установленном Законом «О полиции».

В законе имеется указание еще на некоторые права пациента. Это права на наименее ограничительные, щадящие меры в случаях, когда госпитализация осуществляется в недобровольном порядке. Имеется в виду, что эти меры не должны оказаться чрезмерными и способными принести вред самому больному, к примеру, вызвать у него переломы, увечья. Считается, что пациент может быть фиксирован к кровати с помощью эластичных полос материи, а также ремней, которыми закрепляются руки выше лучезапястных суставов и ноги выше голеностопных суставов.

Права пациентов, находящихся в психиатрических

стационарах (статья 37)

1. Пациенту должны быть разъяснены основания и цели помещения его в психиатрический стационар, его права и установленные в стационаре правила на языке, которым он владеет, о чем делается запись в медицинской документации.

2. Все пациенты, находящиеся на лечении или обследовании впсихиатрическом стационаре, вправе:

- обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения, обследования, выписки из психиатрического стационара и соблюдения прав, предоставленных настоящим Законом;

- подавать без цензуры жалобы и заявления в организации представительной и исполнительной власти, в прокуратуру, в суд и адвокату;

- встречаться с адвокатом и священнослужителем наедине; исполнять религиозные обряды, соблюдать религиозные каноны, в том числе пост, по согласованию с администрацией иметь религиозную атрибутику и литературу;

- выписывать газеты и журналы;

- получать образование по программе общеобразовательной школы иди специальной школы для детей с нарушением интеллектуального развития, если пациент не достиг 18 лет;

- получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если пациент участвует в производительном труде.

3. Пациенты имеют также следующие права, которые могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача заведующим отделением или главным врачом в интересах здоровья или безопасности других лиц:

- вести переписку без цензуры;

- получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы;

- пользоваться телефоном;

- принимать посетителей;

- иметь и приобретать предметы первой необходимости и пользоваться собственной одеждой.

Платные услуги (индивидуальная подписка на газеты и журналы, услуги связи и так далее) осуществляются за счет пациента, которому они предоставляются.

Статья 37 направлена на сохранение прав пациентов, поступивших в психиатрический стационар как на добровольной основе, так и по недобровольной госпитализации. Следует отметить разделение прав на безусловные, гарантированные вне зависимости от психического состояния пациента (параграф 2) и права, которые могут быть ограничены в связи с особым психическим состоянием пациента (параграф 3). Ограничение некоторых прав может быть обусловлено исключительностью случаев, должно иметь указание срока его действия, который, как правило, не должен превышать двух недель (С. В. Бородин, В. П. Котов).

Порядок и сроки обжалования (статья 47)

Действия медицинских работников, иных специалистов, работников социального обеспечения и образования, врачебных комиссий, ущемляющие права и законные интересы граждан при оказании им психиатрической помощи, могут быть обжалованы по выбору лица, приносящего жалобу, непосредственно в суд, а также в вышестоящий орган (вышестоящему должностному лицу) или прокурору.

Жалоба может быть подана лицом, чьи права и законные интересы нарушены, его представителем, а также организацией, которой законом или ее уставом (положением) предоставлено право защищать права граждан, в месячный срок, исчисляемый со дня, когда лицу стало известно о совершении действий, ущемляющих его права и законные интересы.

Лицу, пропустившему срок обжалования по уважительной причине, пропущенный срок может быть восстановлен органом или должностным лицом, рассматривающим жалобу.

Вышеперечисленные правовые принципы, отраженные в Законе, непосредственно затрагивали права людей, сталкивающихся с психиатрической службой. Далее будут приведены правовые принципы, по которым оказывается психиатрическая помощь, т. е. права и обязанности противоположной стороны в психиатрическом действе.

Принципы и процедуры

при оказании психиатрической помощи

Одним из наиболее социально значимых является принцип недобровольного помещения человека в психиатрическую больницу. Он по-прежнему остается спорным и актуальным вопросом взаимоотношений общества и психиатрии.

В Законе Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» имеется ряд статей, отражающих означенные принципы, наиболее значимые из которых будут приведены ниже.

Основания для госпитализации

в психиатрический стационар (статья 28)

1. Основаниями для госпитализации в психиатрический стационар являются наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования или лечения в стационарных условиях либо постановление судьи.

2. Основанием для помещения в психиатрический стационар может быть также необходимость проведения психиатрической экспертизы в случаях и порядке, установленных законами РФ.

3. Помещение лица в психиатрический стационар, за исключением случаев, предусмотренных статьей 29 настоящего Закона, осуществляется добровольно — по его просьбе или с его согласия.

4. Несовершеннолетний в возрасте до 15 лет помещается в психиатрический стационар по просьбе или с согласия его родителей или иного законного представителя. Лицо, признанное в установленном порядке недееспособным, помещается в психиатрический стационар по просьбе или с согласия его законного представителя. В случаях возражения одного из родителей либо при отсутствии родителей или иного законного представителя помещение несовершеннолетнего в психиатрический стационар проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суде.

5. Полученное согласие на госпитализацию оформляется записью в медицинской документации за подписью лица или его законного представителя и врача-психиатра.

Основания для госпитализации

в психиатрический стационар в недобровольном

порядке (статья 29)

Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законных представителей до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Статьи 28 и 29 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» регулируют помещение человека в психиатрический стационар. При этом однозначно указывается на тот факт, что поместить в психиатрический стационар можно лишь психически больного человека, т. е. лицо, страдающее психическим расстройством. Одним из важных аспектов правового регулирования являются основания для помещения в психиатрический стационар ребенка или подростка, не достигшего пятнадцатилетнего возраста. Для этого, в соответствии с Законом, требуется согласие обоих родителей, получение которого на практике оказывается проблематичным.

Недобровольная госпитализация, как сказано в статье 29 Закона, осуществляется при наличии одного из трех критериев, означенных в статье. По данным С. В. Бородина и В. П. Котова, критерий непосредственной опасности для себя или окружающих применим к категориям лиц с тяжелыми психическими расстройствами, т. е. расстройствами психотического уровня или выраженного психического дефекта, так же как критерий беспомощности, т. е. неспособности самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности. Такие больные расцениваются как представляющие «пассивную опасность» для себя. Критерий причинения существенного вреда здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи, применяется чаще по отношению к лицам с маниакальными состояниями, явлениями психомоторного возбуждения, переоценкой своих возможностей, сексуальной расторможенностью, когда психическое состояние пациента вызывает на момент приступа значительные семейные, материальные, производственные осложнения, компрометирует больного в глазах окружающих, сослуживцев, родных и в последующем может сказаться на уровне социально-трудовой адаптации этого пациента.

В качестве примера необходимости использования третьего из перечисленных критериев приведем случай из практики.

Одним из проявлений психической болезни пациентки К., находившейся на инвалидности, являлось то, что она в течение всего дня звонила по телефону на службу знакомому мужчине и объяснялась ему в любви. Происходило это через каждые три минуты на протяжении нескольких дней. Естественно, что весь рабочий день ее «возлюбленного» был занят тем, что он поднимал трубку телефона. Когда его сослуживец в довольно резкой форме объяснил девушке, что она занимает служебный телефон личными разговорами, К. неожиданно для него переключила свой любовный интерес на никогда прежде не виденного и не слышанного ею мужчину. Вскоре она уже знала по именам всех мужчин организации и тому, кто первым брал трубку, «изливалась в любви». Происходило это с прежней частотой в течение нескольких месяцев. Анализ данного клинического случая показал, что пациентка находилась в этот период в состоянии обострения ее психического состояния, однако мать больной категорически отказывалась госпитализировать больную в психиатрический стационар, а «невольные жертвы ее любви» грозили подать в суд за хулиганские действия. По психическому состоянию девушка не представляла непосредственной опасности себе или окружающим, однако она своим поведением, с одной стороны, дезорганизовывала деятельность целого учреждения (дозвониться до него по служебным делам было невозможно), а с другой — своими поступками она компрометировала себя перед знакомыми и окружающими. Вследствие чего можно было госпитализировать пациентку в психиатрический стационар, используя права, данные законом и трактуемые как необходимость госпитализации вследствие причинения существенного вреда здоровью из-за ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Обращение в суд по вопросу о госпитализации

в недобровольном порядке (статья 33)

1. Вопрос о госпитализации лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке по основаниям, предусмотренным статьей 29 настоящего Закона, решается в суде по месту нахож­дения психиатрического учреждения.

2. Заявление о госпитализации лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке подается в суд представителем психиатрического учреждения, в котором находится пациент. К заявлению, в котором должны быть указаны предусмотренные законом основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке, прилагается мотивированное заключение комиссии врачей-психиатров онеобходимости дальнейшего пребывания больного в психиатрическом стационаре.

3. Принимая заявление, судья одновременно дает санкцию на пребывание данного лица в психиатрическом стационаре на срок, необходимый для рассмотрения заявления в суде.

Как следует из статьи 33 Закона Российской Федерации «О пси-

хиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», вопрос о недобровольной госпитализации человека в психиатрический стационар решается исключительно в судебном порядке. В соответствии с требованиями закона недобровольно госпитализированный может находиться в психиатрическом учреждении не более 72 час., на дальнейшее пребывание требуется санкция судьи. Закон предоставляет судье право на продление пребывания в психиатрическом стационаре до судебного разбирательства на срок не более пяти дней.

Следующей повышенно социально значимой процедурой в области психиатрии остается психиатрическое освидетельствование. Как и прежде, различные группы населения и общество в целом по-разному относятся к тому, какие основания должны быть для психиатрического освидетельствования.

Психиатрическое освидетельствование

(статья 23)

1. Психиатрическое освидетельствование проводится для определения того, страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи.

2. Психиатрическое освидетельствование, а также профилактические осмотры проводятся по просьбе или с согласия обследуемого; в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет — по просьбе или с согласия его родителей или иного законного представителя; в отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, — по просьбе или с согласия его законного представителя. В случае возражения одного из родителей либо при отсутствии родителей или иного законного представителя освидетельствование несовершеннолетнего проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суде.

3. Врач, проводящий психиатрическое освидетельствование, обязан представиться обследуемому и его законному представителю как психиатр, за исключением случаев, предусмотренных пунктом «а» части четвертой настоящей статьи.

4. Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда, по имеющимся данным, обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать у него наличие тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если больной будет оставлен без психиатрической помощи.

5. Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя, если обследуемый находится под диспансерным наблюдением по основаниям, предусмотренным частью первой статьи 27 настоящего Закона.

6. Данные психиатрического освидетельствования и заключения о состоянии психического здоровья обследуемого фиксируются в медицинской документации, в которой указываются также причины обращения к врачу-психиатру и медицинские рекомендации.

Психиатрическое освидетельствование лица

без его согласия или без согласия его законного

представителя (статья 24)

1. В случаях, предусмотренных пунктом «а» части четвертой и частью пятой статьи 23 настоящего Закона, решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя принимается врачом-психиатром самостоятельно.

2. В случаях, предусмотренных пунктами «б» и «в» части четвертой статьи 23 настоящего Закона, решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя принимается врачом-психиатром с санкции судьи.

Как следует из статей 23 и 24, психиатрическое освидетельствование может проводиться как с согласия обследуемого, так и без такового. Критерии, позволяющие проводить освидетельствование без согласия, идентичны критериям так называемой социальной опасности. Наибольший интерес представляет процедура представления врача-психиатра, которая предусмотрена в обязательном порядке в большинстве случаев. Несоблюдение ее, как сказано в Законе, допустимо лишь в случаях, когда есть основания предполагать наличие у обследуемого тяжелого психического расстройства, которое может обусловить его непосредственную опасность для себя или окружающих.

Еще одной эпатирующей общественное мнение психиатрической процедурой является диспансерное наблюдение. В настоящее время на основании Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» оно регулируется в соответствии со статьей 27.

Диспансерное наблюдение (статья 27)

1. Диспансерное наблюдение может устанавливаться за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями.

2. Решение вопроса о необходимости установления диспансерного наблюдения и его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначаемой администрацией психиатрического учреждения, оказывающего амбулаторную психиатрическую помощь, или комиссией врачей-психиатров, назначаемой органом здравоохранения.

3. Мотивированное решение комиссии врачей-психиатров оформляется записью в медицинской документации. Решение об установлении или прекращении диспансерного наблюдения может быть обжаловано в порядке, предусмотренном разделом VI настоящего Закона.

4. Установленное ранее диспансерное наблюдение прекращается при выздоровлении или значительном и стойком улучшении психического состояния лица. После прекращения диспансерного наблюдения амбулаторная психиатрическая помощь по просьбе или с согласия лица либо по просьбе или с согласия его законного представителя оказывается в консультативно-лечебном виде. При изменении психического состояния лицо, страдающее психическим расстройством, может быть освидетельствовано без его согласия или без согласия его законного представителя по основаниям и в порядке, предусмотренных частью четвертой статьи 23, статьями 24 и 25 настоящего Закона. Диспансерное наблюдение может быть возобновлено в таких случаях по решению комиссии врачей-психиатров.

Наиболее важным для пациентов в приведенной статье является срок, через который после приступа или обострения психического заболевания возможно снятие с «диспансерного учета». В законе он не приведен, однако имеется указание на признаки выздоровления или значительного и стойкого улучшения психического состояния лица. Под критерием стойкого улучшения психического состояния принято понимать такое психическое состояние, когда улучшение сохраняется на протяжении полутора-двух лет и не имеет признаков неблагоприятной динамики (С. В. Бородин, В. П. Котов).

Значимым также является и параметр тяжести, стойкости и частоты обострений психических расстройств, дающий основание поставить душевнобольного на «психиатрический учет». По мнению С. В. Бородина и В. П. Котова, тяжелые болезненные проявления (т. е. психозы, выраженное слабоумие, изменения личности) следует считать стойкими, если они существуют к моменту осмотра больного не менее года и/или если прогностические признаки течения психического расстройства с высокой вероятностью свидетельствуют об их существовании в будущем на протяжении года и более. Под частыми обострениями обычно понимают возникновение тяжелых болезненных проявлений ежегодно или более одного раза в год.

Обратим внимание еще на один правовой психиатрический принцип и процедуру, которая подвергается пристрастному общественному анализу, — сохранение врачебной тайны обращения, наблюдения и лечения у психиатра. В Законе Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» есть следующие гарантии соблюдения врачебной тайны.

Запрещение требования сведений о состоянии

психического здоровья (статья 8)

При реализации гражданином своих прав и свобод требования предоставления сведений о состоянии его психического здоровья либо обследования его врачом-психиатром допускаются лишь в случаях, установленных законами РФ.

Сохранение врачебной тайны при оказании

психиатрической помощи (статья 9)

Сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечения в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной, охраняются законом. Для реализации прав и законных интересов лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе или по просьбе его законного представителя им могут быть предоставлены сведения о состоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему психиатрической помощи.

Существенным в понятии врачебной тайны считается тот факт, что она должна соблюдаться вне зависимости от того, обращался или не обращался пациент к врачу с просьбой держать в тайне какие-либо сведения. Обязанность хранить врачебную тайну распространяется как на врачей-психиатров, так и на иных работников психиатрических учреждений (медицинских сестер, санитаров, фармацевтов, психологов, педагогов, шоферов, работников кухни).

В исключительных случаях допускается сообщение сведений, содержащих врачебную тайну, государственным органам и должностным лицам, непосредственно не участвующим в оказании медицинской помощи. К ним относятся органы здравоохранения (сообщается в случаях, когда этого требуют интересы охраны здоровья населения), следственные и судебные органы (сообщается по их требованию).

Право на конфиденциальность психиатрической помощи гарантировано законом в большинстве стран мира. В США право на медицинскую тайну признается конституционным, фундаментальным. В Великобритании оно гарантировано Британским национальным законом здравоохранения.

К правовым аспектам психиатрии относятся и разнообразные виды экспертиз: судебная, военно-врачебная, трудовая.

Согласно российскому законодательству основанием для назначения судебно-психиатрической экспертизы является сомнение по поводу психического здоровья обвиняемого, потерпевшего, истца и ответчика в гражданском процессе. Судебно-психиатрическая экспертиза в Российской Федерации производится по постановлению следователя, дознавателя, прокурора, по определению суда. Ходатайство о назначении экспертизы могут заявить обвиняемый, потерпевший, их законные представители, защитник с момента его участия в деле.

Известно, что уголовной ответственности подлежат только вменяемые лица. Человек в состоянии психического здоровья должен и может оценивать те обстоятельства, при которых он действует, понимать предъявляемые требования и делать выбор между совершением и несовершением преступления. Утрата способности руководить своим поведением, контролировать его и отдавать себе в нем отчет нередко является результатом психического заболевания.

В современном российском законодательстве формула невменяемости представлена в статье 11 УК РФ, которая гласит: «Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно-опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, то есть не могло отдавать себе отчета в своих действиях или руководить ими вследствие душевной болезни, временного расстройства душевной деятельности, слабоумия или иного болезненного состояния. К такому лицу по назначению суда могут быть применены принудительные меры медицинского характера.

Не подлежат наказанию также лица, совершившие преступление в состоянии вменяемости, но до вынесения судом приговора заболевшие психической болезнью, лишающей их возможности отдавать себе отчет в своих действиях или руководить ими. К такому лицу по назначению суда могут быть применены принудительные меры медицинского характера, а по выздоровлении оно может подлежать наказанию».

Приведенная статья при определении невменяемости содержит критерии двух видов: юридический и медицинский. Юридический критерий заключает в себе два признака: интеллектуальный (невозможность отдавать себе отчет в своих действиях) и волевой (невозможность руководить собственными действиями). Только наличие обоих критериев влечет признание лица невменяемым.

В качестве медицинского критерия указывается душевная болезнь, временное расстройство душевной деятельности, слабо­умие или иное болезненное состояние (к которому, в частности, относятся некоторые виды психопатий и глухонемота).

Во второй части статьи 11 не содержится специальных указаний по поводу необратимых психических расстройств, которые ведут за собой прекращение уголовного дела. Они содержатся в статье 409 Уголовно-процессуального кодекса РФ, в которой говорится о временных расстройствах душевной деятельности, требующих лишь приостановления по делу. Статья 412 УПК предусматривает возможность развития после совершения преступления хронической душевной болезни.

В соответствии со статьей 362 УПК РФ душевнобольные, заболевшие в местах лишения свободы, освобождаются от дальнейшего отбытия наказания, если болезнь препятствует его отбытию.

В соответствии со статьей 182 УК РФ эксперт несет уголовную ответственность за отказ или уклонение от дачи заключения, а статья 184 УК РФ устанавливает, что эксперт не имеет права разглашать данные предварительного следствия или дознания без разрешения прокурора, следователя или лица, производящего дознание.

Под дееспособностью понимается способность гражданина своими действиями приобретать и создавать для себя гражданские обязанности (статья 11 ГК РФ). Поскольку закон признает за гражданином способность разумно действовать по достижении 18-летнего возраста, дееспособность по сравнению с правоспособностью ограничена возрастным фактором. Критерии недееспособности, которыми руководствуется суд и применительно к которым должны давать заключение эксперты, сформулированы в статье 15 ГК РФ: «Гражданин, который вследствие душевной болезни или слабоумия не может понимать значения своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным в порядке, установленном ГПК. Над ним должна устанавливаться опека. Лица, признанные недееспособными, не утрачивают своих прав, но вступать в свои права они могут только через своих опекунов, назначаемых опекунскими советами».

6.3. Этнокультуральные аспекты психиатрии

Этнокультуральный аспект современной российской психиатрии с полным основанием можно отнести к нетрадиционному для отечественной психиатрии. Подобное положение одной из немаловажных ветвей мировой психиатрии было обусловлено, с одной стороны, доминированием в России (Советском Союзе) биологического подхода к проблеме изучения психической патологии и, в целом, поведения человека (Л. Р. Грэхэм, 1991), с другой — табуированностью этнической, национальной темы в советском обществе. Кроме того, некоторыми учеными отвергалось и продолжает отвергаться наличие этнического многообразия и специфичности «homo sovieticus», по причине, на которую указывал еще вождь пролетариата, введя понятие «обрусевших инородцев». Существование в советском обществе (в частности, среди интеллигенции) людей с характеристиками «чуждости национальных интересов, демонстративным пренебрежением к родному языку и культуре» — ленинская характеристика «обрусевших инородцев» — также не способствовало исследованию этнокультуральных психологических и психопатологических особенностей. Кардинальные социальные изменения в стране привели к росту национального самосознания, выходу на авансцену этнокультурального аспекта личности и человеческих взаимоотношений и способствовали развитию отечественной этнопсихологии и этнопсихиатрии (Т. Б. Дмитриева, Б. С. Положий, 1996).

В настоящее время принято следующее определение понятия этноса: естественно сложившийся на основе оригинального стереотипа поведения коллектив людей, существующий как энергетическая система (структура), противопоставляющая себя другим таким же коллективам, исходя из ощущения комплиментарности (Л. Н. Гумилев, 1990).

Наиболее значимым в данном определении следует признать факт облигатности противопоставления себя одной группой людей (этносом) другим, вычленение своей группы из ряда родственных на основании группового осознания идентичности. В связи с этим ценным представляется обозначение З. Фрейдом, изучавшим явления противопоставления близких друг другу народов, подобного процесса этнокультурального вычленения как «нарциссизм малых различий». «Я заметил, — писал он, — что в большей степени враж­дуют между собой и насмехаются друг над другом соседние и во многом близкие друг другу народы (коллективы), например испанцы и португальцы, северные и южные немцы, англичане и шотландцы». Учитывая кажущуюся субъективность в национальном самоопределении, в современной этнопсихологии национальность, этническая принадлежность и культуральная специфика определяются на основании самооценки.

Второй важной особенностью определения понятия «этнос» следует считать этнокультуральные стереотипы поведения людей (К. Касьянова, 1994). В этнографии и этнопсихологии их происхождение, как правило, рассматривается с социально-психологической позиции.

Для психиатрии немаловажным представляется предположение, что любой стереотип поведения (в том числе этнокультуральный) может иметь собственную нейрофизиологическую базу, что косвенно подтверждается регистрацией фенотипических сходств в рамках определенных национальностей, этносов и культур.

Основным вопросом этнокультуральных исследований в психиатрии является вопрос о том, какое влияние оказывают этнические, национальные, культуральные особенности человека на этиологию, патогенез, клинические проявления и закономерности течения психопатологических феноменов, а также на формирование исхода психических заболеваний, их терапию и профилактику.

Некоторые авторы (Н. М. Жариков, Е. Д. Соколова, 1982) выделяют три уровня влияния культуры на психопатологию: нозологический, формообразующий и синдромообразующий. С нашей точки зрения, оправданно выделить четыре аспекта этнокультурального подхода к изучению психической патологии и этнокультуральной психиатрии: диагностический, этиопатогенетический, клинический и терапевтический.

Диагностическийаспект связан с выработкой и описанием строгих диагностических критериев, отграничением психопатологической симптоматики от этнокультуральных стереотипов поведения, традиционных верований, мировоззрения, паттернов мышления и речевой практики. Особое значение диагностический аспект приобретает в условиях межэтнических и межкультуральных взаимодействий, когда диагност и пациент оказываются представителями различных культур, субкультур, вероисповеданий, рас, национальностей или сексуальных сообществ. По мнению некоторых авторов (В. Б. Миневич, 1996; П. В. Морозов, 1996), многие психиатры, получающие образование в Европе, сталкиваются с проблемой адекватной диагностики и квалификации расстройств, встречающихся в их собственных культурах. Вследствие чего неоправданным представляется расширение спектра психических расстройств у представителей традиционных культур, т. е. диагностики заболеваний на основе «научных» критериев представителей иной

культуры.

В классификации психических и поведенческих расстройств десятого пересмотра (МКБ-10), в частности, указывается, что ряд расстройств, таких, например, как коро, амок, лата, в настоящее время не могут рассматриваться как самостоятельные. Предполагается, что эти состояния являются культурально специфическими вариантами известных синдромов тревоги, депрессии, соматоформных расстройств или нарушений адаптации.

Этиопатогенетическийаспект этнокультуральных исследований в области психиатрии направлен на оценку роли этнических и культуральных особенностей человека в возникновении и развитии психического заболевания. Подобная постановка вопроса нередко встречает серьезное противодействие со стороны ортодоксальных психиатров, придерживающихся точки зрения о единственно возможном патопластическом влиянии этнокультуральных факторов (как части социопсихологического воздействия) на психогенез. Однако ряд исследований последних лет и изменение ракурса анализа известных научных фактов приводит к мысли о том, что этнокультуральные параметры могут выходить за рамки патопластических.

Изучение неврозогенеза в современной психиатрии и психологии справедливо обращается к таким сложным и многогранным психологическим образованиям, как личность и индивидуальность. Анализу подвергаются их различные стороны: характерологические особенности, темперамент, способности, самосознание и самооценка, система ценностей и т. д. При этом нередко упускается из виду, что индивид, личность являются составной и существенной частью этноса, и именно этнические и культуральные стереотипы поведения, выраженные в традициях, верованиях, обычаях, обрядах, стиле мышления и ценностной организации жизни, формируют базовые психологические особенности человека (А. К. Байбурин, 1985). В связи с этим высоковероятным представляется их роль в неврозогенезе.

В последние годы психологами прицельно изучается такой психологический феномен, как антиципация. Под антиципацией Б. Ф. Ломов (1991) понимает способность человека предвосхищать ход событий, прогнозировать поведение окружающих и собственные реакции и поведение, строить вероятностный прогноз, основываясь на прошлом опыте. Следует признать, что антиципационные способности являются продуктом социализации, и, следовательно, на их формирование существенное влияние оказывают этнические стереотипы поведения, имеющие отражение в понятиях «здравого смысла» и каузальной атрибуции (В. Д. Менделевич, Д. А. Авдеев, С. В. Киселев, 1992).

На основании многолетних клинико-психопатологических и патопсихологических исследований (В. Д. Менделевич, 1988–2003) была выдвинута и обоснована антиципационная концепция неврозогенеза, суть которой заключается в том, что этиопатогенез невротических расстройств рассматривается как производное от преморбидного несовершенства механизмов функционирования антиципации и вероятностного прогнозирования. Как показал анализ результатов исследований и экспериментов больных неврозами и невротическими развитиями личности, существенно патогенетически значимыми для формирования невротического заболевания являются преморбидные антиципационные способности пациента. Именно они способствуют субъективному оцениванию жизненных событий в качестве психотравмирующих в силу несовпадения производившегося человеком прогноза вероятности ситуации с реально возникшей. Клинические наблюдения позволили описать психологический тип «потенциального невротика».

Учитывая то обстоятельство, что антиципацию можно рассматривать в качестве этнокультурального феномена, научный интерес представляет анализ влияния на процесс невротического образования этнических и культуральных стереотипов поведения, в частности, в российских условиях. Формированию антиципационных способностей лиц, заболевших неврозами, способствуют широко распространенные традиции, верования, предубеждения, оказывающиеся устойчивыми этнокультуральными особенностями и транслирующиеся в процессе воспитания. Они, как правило, закреплены в пословицах, поговорках и диктуют члену этноса строго очерченный стиль поведения, формируя «стереотипизацию опыта» (И. С. Кон, 1983). В условиях российского этноса существенными для процессов неврозогенеза оказываются традиции, по которым запрещено или не поощряется прогнозирование человеком отрицательного исхода собственной деятельности и субъективно значимых событий, что формирует так называемую антиципационную несостоятельность — характерную черту личности «потенциального невротика». Этнос накладывает табу на разновариантное прогнозирование, диктуя человеку необходимость экспектации лишь эмоционально положительных событий. Подобная традиция приводит к тому, что в условиях неспрогнозированности возникновение нежелательного события оказывается психотравмирующим и способствует формированию невротических расстройств.

До настоящего времени продолжает дискутироваться вопрос о роли этнокультуральных особенностей человека в этиопатогенезе психозов, в частности, шизофрении. Несмотря на тот факт, что шизофрения причисляется к наследственно-конституциональным психическим заболеваниям, открытым остается вопрос о патогенетической значимости такого психологического и культурального фактора, как воспитание. Понятия «шизо­френогенная мать» и воспитание, включающее «парадоксальную коммуникацию», а также склонность к мифологическому стилю мышления привлекают внимание исследователей.

Клиническийаспект этнокультурального подхода в психиатрии может быть разделен на три самостоятельных параграфа (таб-

лица 21).

Таблица 21. Влияние этнокультуральных факторов на клинические проявления психических расстройств

Этнокультуральныефакторы

Специфическиепсихопатологическиесимптомыисиндромы

Структурно-динамическиеособенностиизвестныхпсихопатологическихсимптомовисиндромов

Особыенозологическиеформы

В рамках первого следует обратить внимание на специфические психопатологические симптомы и синдромы, встречающиеся исключительно в определенных этнических и культуральных группах. Они достаточно хорошо известны и широко описаны в отечественной и зарубежной психиатрической литературе (П. И. Сидоров, 1976; K. Maddock, 1970; S. W. Wong, B. Kwong, Y. K. Tam, 1982). К специфическим синдромам относят, например, амок, коро, лата, меряченье.

Амок, встречающийся в странах Азии и Океании, по клиническим проявлениям сходен с сумеречным расстройством сознания. В психопатологический синдром амок включаются, как правило, четыре клинических признака: продромальная тоска, гомицидные тенденции на базе психомоторного возбуждения, внезапное без видимых причин начало и амнезия после восстановления расстроенного сознания.

Считается, что амок встречается при реактивных психозах в рамках патологического аффекта, а также у больных эпилепсией. Провоцирующим моментом для развития этого расстройства является прилюдное оскорбление человека, у которого отмечают такие специфические особенности характера, как обидчивость, ранимость по отношению к его оценке окружающими.

Симптомокомплекс коро представляет собой депрессивно-

ипохондрический синдром психотического уровня, сопровождающийся сенестопатическими ощущениями. При этом отмечается убежденность больных в том, что у них резко изменяются в размерах половые органы (половой член у мужчин и большие половые губы у женщин): сморщиваются, втягиваются в брюшную полость. На фоне выраженной тревоги и страха больные предпринимают отчаянные попытки удержать на прежнем месте половые органы. Они пришивают или подвязывают их, пытаются удержать руками. В литературе описаны эпидемии коро (в Сингапуре в 1967 г. и в Бенгалии в 1982 г.), когда одновременно психическое расстройство (коро) возникало у большого числа людей.

Из описанных на основе изучения российских этнокультуральных групп населения можно отметить психическое расстройство, названное меряченьем. Оно проявлялось в массовом возникновении таких симптомов, как эхолалия, эхопраксия, а также включало автоматизированное выполнение приказаний окружающих при формально ясном сознании (В. М. Блейхер, И. В. Крук, 1995).

Второй параграф клинического аспекта этнокультуральных влияний включает анализ структурно-динамических особенностей проявлений и распространенности известных психопатологических симптомов и синдромов. Ученые (E. Kraepelin, 1913; T. Lambo, 1968; D. Amoako, 1977; J. Cooper, N. Sartorius, 1977) обратили внимание на то, что реактивные психозы чаще встречаются в Африке, чем в Европе; кататония преобладает в Индии и Африке; бред самообвинения встречается преимущественно у европейцев; в традиционных культурах слуховые псевдогаллюцинации с позитивным содержанием встречаются чаще, чем в других, так же как истинные галлюцинации чаще, чем псевдогаллюцинации. По некоторым данным (N. Klett, 1977), отмечаются различия даже по странам Европы: в Англии чаще отмечается бред величия, во Франции — галлюцинаторно-параноидные психозы, в Германии — тревожно-депрессивные состояния, в Швеции — какой-либо специфики не наблюдалось. Однако, по мнению В. П. Самохвалова (1994), в различных этносах при разном содержании психопатологических переживаний все же имеется базисное сходство психозов, что позволило автору выдвинуть гипотезу об историогенетических корнях эволюции психозов.

Механизм формо-, симптомо- и синдромообразования психических расстройств представляет несомненный теоретический и практический интерес. В настоящее время можно усмотреть три подхода в оценке этого механизма: 1) традиционный для отечественной психиатрии биологический, 2) психологический и 3) этнокультуральный. Базируясь на биологическом подходе, клиническое разнообразие психопатологических феноменов предлагается рассматривать с позиции деятельности мозга, поражения определенных структур и областей которого, по мнению апологетов биологического подхода, ответственны за образование тех или иных симптомов и синдромов. С позиции психологического подхода за этот процесс отвечают характерологические и личностные особенности. Этнокультуральный подход основывается на том, что определенные культуры и этносы формируют строго заданные ценностные ориентации, которые преломляются в личности психически больного и способствуют появлению определенных симптомов и синдромов (Н. Пезешкиан).

Для оценки влияния этнических факторов на формирование тех или иных психопатологических синдромов и даже на частоту возникновения некоторых психических заболеваний интерес представляет анализ факта меньшей распространенности алкоголизма среди итальянцев и евреев (R. F. Bales, 1946), чем среди других европейских этнокультуральных групп. Э. Е. Бехтель (1986) считает, что этот зарегистрированный факт объясняется культуральными традициями реагирования на стрессовые ситуации. В перечисленных этнокультуральных группах на фрустрирующую ситуацию принято реагировать не увеличением приема алкоголя, а увеличением приема пищи.

Третий параграф клинического аспекта этнокультурального подхода в психиатрии нацелен на оценку роли этнокультуральных факторов в формировании особых нозологических форм. Из известных заболеваний лишь одно можно причислить к этой группе: болезнь Жиля де ля Туретта, по данным американских психиатров и неврологов, в подавляющем большинстве случаев регистрируется у евреев из этнической подгруппы ашкенази (К. Видерхольт, 1985).

В рамках клинического аспекта особо выделяется раздел, изучающий этнокультуральное влияние на формирование исходов (дефекта, изменений личности и пр.) психических заболеваний. Традиционно анализу подвергаются отдаленные последствия шизофрении и алкоголизма. Так, считается, что деградация личности при алкоголизме не напрямую связана с токсическим воздействием алкоголя на мозг. Некоторые авторы отмечают, что определенные культуральные особенности человека способны препятствовать или способствовать скорости нарастания изменений личности при алкоголизме.

Этнокультуральные влияния на формирование алкогольных изменений личности сходны с подобными влияниями на выбор формы поведения в момент алкогольного опьянения. В этнических группах, нацеливающих своих членов на рефлексивный тип поведения, алкогольное опьянение не носит дезорганизующего и антисоциального характера.

Терапевтический аспект этнокультуральной психиатрии включает в себя оценку влияния различных традиционных («народных») способов психотерапии на эффективность купирования психопатологической симптоматики. Остановимся на этом подроб-

нее.

Взаимодействие психиатрической науки и практики с обществом происходит как при оказании населению психиатрической помощи, так и в рамках психотерапевтического процесса. В отличие от психофармакологического и иного биологического способа лечения психических расстройств, нацеливающихся на коррекцию патобиологической основы психопатологических симптомов и синдромов, психотерапевтическое воздействие исходит из представлений о главенствующей роли индивидуально-психологических особенностей человека в патогенезе отдельных психических нарушений и направлено в первую очередь на восстановление нормального функционирования психической деятельности на социально-психологическом и вторично на биологическом уровне.

Считается, что эффективность любого психотерапевтического воздействия зависит от совокупности окружающих пациента культуральных факторов, что позволило выдвинуть тезис о «психотерапии посредством культуры» (J. Havenaar, 1990). При сравнении вклада различных сторон психотерапевтического процесса в выздоровление больного (или решение проблем клиента) около 60% эффективности относится на счет культуральных параметров. В первую очередь обращается внимание на совпадение экспектаций пациента в отношении способов и методов терапии (психотехник), поведенческих паттернов психотерапевта и ценностей, закладываемых в процессе лечения, с реальностью.

При выборе различных методов и способов психотерапии в настоящее время принято учитывать индивидуально-психологические свойства пациента на уровне: 1) качеств темперамента — психофизиологические, 2) на уровне особенностей характера — психологические и 3) на уровне личностных свойств — социальные (Б. Д. Карвасарский, 1985). Патогенетическая психотерапия расстройств непсихотического регистра (В. Н. Мясищев, 1960) апеллирует к совокупности личностных свойств индивида, рассматривая в качестве значимых его социально-психологические особенности, взаимоотношения с обществом и т. д. В связи с этим условно можно выделить такие разновидности психотерапии, как: а) личностно-ориентированная (центрированная на социально-психологических особенностях клиента), б) глубинная психотерапия (центрированная на человеческом бессознательном), в) проблемо- и симптомоцентрическая психотерапия и г) транскультуральная психотерапия (центрированная на этнокультуральных стереотипах поведения и менталитета).

Транскультуральная психотерапия — это система психологического воздействия на человека, проводящаяся в условиях межкультурального взаимодействия и/или с учетом межкультуральных различий. Термин «транскультуральная психотерапия» используется в литературе как синоним «кросскультуральной психотерапии» и «межкультурального консультирования и психотерапии».

В широком смысле транскультуральная психотерапия подразумевает оказание всевозможной психологической помощи представителям иной культуральной, этнической, религиозной группы с учетом этого параметра при построении и проведении психологического воздействия. В качестве существенных для оказания эффективной психотерапевтической помощи клиенту или пациенту рассматриваются этнокультуральные паттерны поведения, базирующиеся на особенностях осмысления действительности представителями различных этнокультуральных и религиозных групп, а также готовность к восприятию и отреагированию на психотерапию (гипнабельность, внушаемость, анализируемость и пр.). В первую очередь обращается внимание на наличие или отсутствие склонности человека к так называемому мифологическомумышлению. Оно, по мнению О. М. Фрейденберга (1978), включает такие параметры, как конкретность, нерасчлененность и образность, подчиняясь двум законам — отсутствию причинно-следственных отношений и отсутствию борьбы старого и нового. На эффективность психотерапии существенное влияние способна оказать именно этнокультуральная склонность пациента к мифологическому мышлению, поскольку оно несет в себе эталоны нормативного поведения (В. С. Мухина, 1994; В. П. Самохвалов, 1994).

Под транскультуральнойпсихологическойпомощью понимается предоставление человеку (пациенту или клиенту) информации о его психическом состоянии, причинах и механизмах появления психологических феноменов или психопатологических симптомов и синдромов, а также активное целенаправленное психологическое воздействие на индивида с целью гармонизации его психической жизни, адаптации к социальному окружению, купирования психопатологической симптоматики и реконструкции личности для формирования фрустрационной толерантности, стрессо- и неврозоустойчивости в условиях межкультурального взаимодействия. Психологическая помощь является практической реализацией теоретических изысканий психотерапевта на основе научного анализа психического статуса и индивидуально-психологических особенностей человека, типов его реагирования на различные фрустрирующие события, в первую очередь болезни и конфликтные ситуации.

Традиционно выделяют три вида транскультуральной психологической помощи: транскультуральное психологическое консультирование, транскультуральную психокоррекцию и транскультуральную психотерапию. Они представляют собой методы и способы воздействия на различные стороны личности с учетом этнокультуральных факторов, имеют разнящиеся цели и способы, могут применяться самостоятельно и в сочетании. Основной целью транскультурального психологического консультирования является формирование личностной позиции клиента, исходя из необходимости жить в обществе или находиться в группе людей с иными этнокультуральными приоритетами и традициями, становление специфического мировоззрения и взгляда на жизнь, принципиальные и непринципиальные стороны человеческого существования, формирование иерархии ценностей. Задачей транскультуральной психологической коррекции являются выработка и овладение навыками оптимальной для индивида и эффективной для сохранения здоровья психической деятельности, способствующей личностному росту и адаптации человека в обществе, основанном на иных этнокультуральных принципах. Транскультуральная психотерапия в узком понимании термина основной своей задачей ставит купирование психопатологической симптоматики, исходя из этнокультуральных особенностей пациента, посредством чего предполагается достижение внутренней и внешней гармонизации личности в рамках межкультурального взаимодействия.

Оказание эффективной психологической помощи в условиях межкультурального взаимодействия немыслимо без кооперирования перечисленных видов психологического воздействия, поскольку адекватный стиль взаимодействия человека с окружающим «инокультуральным миром» невозможен как без сформированной специфической личностной позиции, проявляющейся в теоретическом осмыслении реальности и выборе наиболее подходящей мировоззренческой платформы со специфической иерархией ценностей, так и без конкретных психологических навыков преодоления жизненных сложностей, предубеждений со стороны представителей иных этнокультуральных групп (меньшинств), а также «саногенных психологических умений».

Под транскультуральнымпсихологическимконсультированием подразумевается проведение анализа психического состояния клиента или пациента с использованием различных методов психологической диагностики (интервьюирования, экспериментов и пр.) с предоставлением ему объективных данных и научных интерпретаций их результатов, которые должны способствовать разрешению стоящих перед человеком общежитейских, в первую очередь межкультуральных вопросов, формированию новых представлений о различных подходах к решению психологических проблем (на этнокультуральных примерах), вариантах их предотвращения и методах психологической защиты и компенсации, а также расширению его психологической культуры, межкультуральной толерантности и личностному росту. Таким образом, транскультуральное консультирование охватывает, во-первых, диагностический процесс и способствует определению нормального или аномального развития человека, наличия или отсутствия психопатологической симптоматики в условиях психотерапевтической встречи представителей разных этнокультуральных групп; во-вторых, процесс информирования индивида о структуре его психической деятельности и индивидуально-психологических особенностях, благоприятных и потенциально патогенных жизненных ситуациях в поликультуральной среде; в-третьих, процесс обучения навыкам психологической защиты, аутотренинга и иных способов нормализации собственного эмоционального состояния.

Транскультуральнаяпсихологическаякоррекция базируется на консультировании и предполагает целенаправленное психологическое воздействие на клиента или пациента с целью приведения его психического состояния к групповой и индивидуальной норме в случаях диагностики у него каких-либо характерологических девиаций или личностных аномалий, а также для освоения им какой-либо деятельности. Психологическая коррекция в психотерапии направлена на активное внешнее вмешательство в формирование адекватного и искомого психического состояния человека, его активности и душевного комфорта, гармонизации его отношений с социальным окружением.

Транскультуральнаяпсихотерапия в узком понимании термина является видом активного психологического воздействия на пациента, имеющего психопатологические симптомы и синдромы и находящегося в состоянии кризиса, фрустрации, стресса или душевной болезни, основой которого (воздействия) является учет этнокультуральных особенностей. Психотерапия подразумевает как купирование болезненных клинических проявлений, так и коррекцию индивидуально-психологических свойств человека с целью вторичной профилактики психогенных (невротических, психосоматических) расстройств и заболеваний с помощью специальных способов психотерапевтического воздействия. В отличие от иных способов психологической помощи психотерапия, как правило, использует для излечения пациента состояния измененного сознания. При широком толковании термина «психотерапия» под данным видом психологического воздействия имеют в виду все виды направленного психологического воздействия на индивида (консультирование, коррекцию и терапию).

Появлению транскультуральной ветви психотерапии и консультирования способствовал процесс активного расширения межкультуральных связей и взаимодействий, начавшийся в мире в 60–70-е годы XX века и особенно ярко проявившийся после падения «железного занавеса» (P. Pedersen, 1991; M. Jackson, 1993). Практика психотерапевтов, клинических психологов и психиатров наполнилась случаями профессиональных контактов с представителями иных этнокультуральных групп, что создало определенные трудности как в диагностическом, так и в психотерапевтическом плане и начало сказываться на эффективности лечения. В литературе стали появляться описания казуистических случаев, число которых постоянно росло и превращало эти случаи в широко распространенные — психотерапия, проводимая «белым психотерапевтом» в отношении афроамериканцев, латиноамериканцев, выходцев из Азии и Японии (F. X. Acosta, 1980; T. Murase, 1984; A. H. Jenkins, 1985; F.T.L. Leong, 1986; K. J. Martinez, D. Valdez, 1992; E. G. Sanchez, P.C. Mohl, 1992; A. J. Marsella, 1993; P. H. Waxer, 1996), психотерапия арабских пациентов еврейским терапевтом в период интифады (S. Bizi-Nathaniel, M. Granek, M. Golomb, 1991), психотерапия в условиях реального двуязычия и языкового барьера (L. R.Marcos, 1976; M. A. Oquendo, 1996; М. Бауер, 1996; Х. Кунце, 1996). Особо стала выделяться психотерапия, проводимая лицам — приверженцам нетрадиционных конфессий (B. J. Healey, 1993). В связи с этим были выделены новые существенные составляющие психотерапевтического процесса: «западный и незападный (восточный) подход к психотехникам» (N. Peseschkian, 1985, 1986; R. T. Abed, 1992; D. Rhee, 1992). Некоторые авторы усмотрели в случаях транскультуральной психотерапии опасность проявлений расизма со стороны терапевта (S. A. McLeod-Bryant, 1993).

Эффективность разнообразных психотерапевтических методик во многом зависит от этно- и социокультуральных особенностей как пациента, так и психотерапевта. Наиболее значимыми являются такие параметры, как рационализм или иррационализм пациента, авторитарная или демократическая структура личности психотерапевта, нацеленность на коллективизм или индивидуализм при оказании психологической помощи, выбор директивных или недирективных методов психотерапии (В. А. Ташлыков, 1984; Б. А. Бараш, 1993; В. Б. Миневич, С. А. Рожков, 1995; В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской, 1997; В. Д. Менделевич, 1997; D.R. Atkinson, S.M. Lowe, 1995; H.C. Triandis, 1995). По мнению L. Wolberg (1977), можно выделить пять существенных для эффективности психотерапевтического процесса факторов, значимость которых особенно ярко предстает в рамках транскультуральной психотерапии (Х. Пезешкиан, 1998): 1) плацебо-эффект; 2) размерность отношений; 3) эмоциональный катарсис; 4) суггестия и 5) групповая динамика. В рамках межкультурального психотерапевтического взаимодействия вышеперечисленные параметры, как каждый из них в отдельности, так и все в совокупности, могут оказываться наиболее важными в становлении эмпатических отношений между пациентом и терапевтом, а также в результативности психологического воздействия. Формы терапии, включающие так называемые эзотерические, магические или мистические элементы, оказывают плацебо-­эффект, базирующийся на иррациональном мировоззрении пациента, отражающем его этнокультуральные приоритеты. Именно на таком механизме основано действие некоторых психотерапевтических методик (от так называемых методик «кодирования» или «программирования» до «голотропного дыхания» и нейролингвистического программирования). Параметр размеренностиотношенийбазируется на структуре личностных особенностей пациента и в первую очередь на его коммуникативном паттерне — принятии демократической или авторитарной модели взаимоотношений с психотерапевтом. Этот транскультуральный параметр оказывает существенное влияние на эффективность психотерапии в ситуации межкультурального взаимодействия, когда на психотерапевта, исповедующего один из методов, экстраполируется считающаяся специфичной и облигатной структура его отношений с окружающими (авторитарная — при суггестивных методиках, демократическая — при гуманистически ориентированных). Факторэмоциональногокатарсиса является антиподом параметру размеренности отношений. При этом главенствующим становится эмпатичность психотерапевта в противовес эмоциональной нейтральности.

Большинством авторов особо в качестве определяющего эффективность оказания психотерапевтической помощи выделяется параметр директивного или недирективного стиля (M.H. Giuffreda, 1986; H.A. Exum, E.Y. Lau, 1988; D.R. Atkinson, Y.J. Matsushita, 1991). Так, по данным M.A. Kunkel (1990), американцы мексиканского и латиноамериканского происхождения значительно чаще склонны к выбору директивных методов психотерапии по сравнению с англо-ориентированными клиентами. Сходную закономерность обнаружил F.T.L. Leong (1986), исследуя американцев азиатского происхождения. Анализ же американцев китайского происхождения показал исключительную важность для них противоположного — недирективного, эмпатического — стиля оказания психотерапевтической помощи (P.D. Akutsu, C.H. Lin, N.W.S. Zane, 1990).

На примере психотерапевтических предпочтений русского этноса Л. А. Стукаловой, М. А. Рогозиной и В. А. Жаурину (1997) удалось отметить значимость такого параметра, как пол человека, оказывающего психологическую помощь пациенту. Традиционным психотерапевтом для Руси авторы считают женщину, «наделенную материнскими функциями».

По данным сравнительных исследований Н. Пезешкиана (1998), имеются существенные отличия структуры экспектаций в рамках личностных и культуральных особенностей как пациента, так и психотерапевта в России и на так называемом Западе. К характерным различиям, затрагивающим индивидуально-психологические особенности пациента, автор относит: 1) отношение к жизни — пассивное («жизнь трудна и ее следует принимать такой, какая она есть») или активное; 2) экспектацию быстрого или постепенного исцеления; 3) широту знаний в области психотерапии или парапсихологии; 4) взгляды на механизмы возникновения психологических проблем и психопатологических симптомов; 5) открытость и интерес к новым подходам в психотерапии; 6) рационализм или иррационализм; 7) существование транскультурального или монокультурального сознания; 8) экспектация гарантий успеха психотерапии и ответственности в случае неудачи и пр. К типичным отличительным культуральным критериям российских и западных психотерапевтов Н. Пезешкиан (1998) относит: 1) альтруистичность или эгоистичность; 2) эклектичность или «чистоту» применяемых методов и форм психотерапии; 3) отношение к образованию в сфере психотерапии; 4) базу авторитетности психотерапевта; 5) показания для применения различных видов психотерапии и др.

Теоретической базой транскультурального подхода к психотерапии являются представления о том, что практически любая психотерапевтическая методика в первую очередь обращена к личности пациента (клиента), а личность формируется в определенной этнокультуральной среде, усваивая соответствующее мировоззрение, традиции, паттерны осмысления действительности и поведения, нормы психологического реагирования. Следовательно, апеллирование в процессе психотерапии к личности пациента (даже если это затрагивает под- или бессознательные уровни) является опосредованным воздействием на его «историко-культурную базу» (Ж. Лакан). По мнению Ж. Лакана (1966) и А. Айви, М. Айви, Л. Саймек-Дайнинг (1987), в понятие историко-культурной базы входит ряд демографических показателей (пол и возраст), значимость которых определяется психологически обусловленными ценностными предпочтениями: расовой (национальной, этнической) специфичностью, вероисповеданием и сексуальной ориентацией. Особый интерес в плане транскультурального подхода к психотерапевтической теории и практике представляют аспекты, учитывающие роль этнокультурального (национального, расового) и религиозного факторов, поскольку они в большей степени, чем другие, связаны с базисными личностными установками, формирующими потенциальные внутриличностные конфликты и требующими психотерапевтической коррекции.

По данным Н. Пезешкиана, именно социокультуральным факторам, к которым автор причисляет этнопсихологические параметры и религиозные предпочтения, отводится принципиальная роль в формировании конфликтов, проблем, невротических и психосоматических симптомов. Проявлениями же вышеперечисленных параметров становятся актуальные (первичные и вторичные) способности человека.

Под ними понимается следование таким психосоциальным нормам, как пунктуальность, аккуратность, чистоплотность (опрятность), послушание, вежливость, честность, верность, справедливость, бережливость, прилежание или успех в деятельности, надежность, точность, а также образец для подражания, уверенность, терпение, время, общительность, сексуальность, доверие, уверенность в способностях партнера, вера, сомнение и единство, понимаемое как цельность (Н. Пезешкиан, 1993, 1995). Невротический конфликт, требующий психотерапевтического исправления, видится автору в столкновении во взаимоотношениях между людьми (в семье — меж­ду родителями и детьми, супругами, на работе — между сотрудниками или начальником и подчиненными, в быту — с соседями) актуальных способностей, а также несовпадении ожидаемого человеком поведения участников коммуникации с реальностью. Причем конфликт рассматривается как противостояние и противодействие двух или более недопонимающих друг друга культур, традиций, верований, мировоззрений, стилей жизни.

Проследить влияние культуральных факторов на эффективность терапии психических заболеваний можно на примере лечения алкоголизма и невротических расстройств.

В основе традиционной опосредованной психотерапии алкоголизма лежит комплекс запретительных мер, нацеленных на выработку у пациента опасения (и страха) неминуемых тяжких расстройств здоровья в случае возвращения к употреблению спиртных напитков (А. Г. Гофман, А. Ю. Магалиф, 1991). В мировой психиатрической литературе считается, что подобный способ может оказаться эффективным лишь в случаях совпадения психологических особенностей психотерапевтического воздействия и личностных свойств пациента, опосредованных этнокультуральными факторами. В процессе рациональной психотерапии алкоголизма врач поровну между собой и больным распределяет ответственность за эффективность терапии.

Таким образом, принципиальная разница двух психотерапевтических подходов заключается в том, что при аверсивной психотерапии физиологическая алкогольная зависимость заменяется психологической зависимостью от психотерапевта и страхом нарушения табу, в то время как при использовании рациональной психотерапии подобных зависимостей не формируется и пациенту предоставляется достаточно большая свобода действий. Считается, что больному алкоголизмом (особенно при II и III стадиях заболевания) в силу изменений личности, т. е. сформировавшихся субкультуральных свойств, не показано применение «гуманистически-ориентированных» психотерапевтических методик.

Анализ сравнения эффективности двух принципиально различных психотерапевтических методик показывает, что результат зависит не только и не столько от стадии заболевания, сколько от культуральных особенностей пациентов, в первую очередь от ориентации на демократический или авторитарный стиль общения. Пациентам с демократической направленностью личности, в которую включаются такие психологические качества, как способность выслушивать чужую точку зрения, находить компромиссы при общении с людьми, не показаны культурально чуждые им методы «кодирования». Тогда как для пациентов с авторитарной направленностью личностных качеств в виде традиций требования от окружающих подчинения, непререкаемости, жесткости в общении, а значит, уважения силы, малоэффективны психотерапевтические методики, апеллирующие к морально-нравственным ценностям.

Сходные выводы можно сделать и при выборе эффективных психотерапевтических методик при лечении больных неврозами. У тех пациентов, для которых результативной оказывается суггестивная психотерапия, отмечаются следующие личностные особенности, опосредованные культуральными факторами: потребность ориентироваться на прямые указания-советы, как разрешить конкретную ситуацию, или на внешнее снятие симптомов («стирания из памяти» психотравмирующих ситуаций). Если при классической (традиционной) психотерапии основной упор делается на снятие аффективных симптомов невротических расстройств с помощью суггестивных методов, то при позитивной психотерапии усилия психотерапевта направляются на осознание пациентом потенциальных и актуальных внутриличностных конфликтов. Позитивную психотерапию можно отнести к методикам «психотерапии «здравым смыслом» (В. Д. Менделевич, Д. А. Авдеев, С. В. Киселев, 1992), использующим элементы рациональной психотерапии. Одним из наиболее важных тезисов позитивной психотерапии является транскультуральный принцип, нацеленный на позитивное истолкование симптома или проблемы с помощью сравнения его со сходными феноменами, встречающимися в других культурах и не носящими оттенка патогенности. Подобный психотерапевтический прием предполагает использование метафор, историй, притч, пословиц и поговорок отличных от пациента народов и культур. Позитивная психотерапия оказывается эффективной лишь в тех случаях, когда пациент соглашается разделить ответственность за исход болезни с психотерапевтом, а также учиться на культуральных различиях.

Можно утверждать, что социокультуральные факторы являются немаловажными при выработке показаний для тех или иных методов и способов психотерапии, и предполагать, что эффективность некоторых мистических и нетрадиционных методов психотерапии (голотропное дыхание по С. Грофу, нейролингвистическое программирование, терапия «первичным криком» и др.) базируется на культуральных особенностях людей, опосредованных социокультуральными процессами.

Вышеперечисленные аспекты этнокультуральной психиатрии в большей степени затрагивают процесс влияния этнических и культуральных факторов на глобальные психиатрические проблемы. В то же время следует указать, что на формирование типичных поведенческих расстройств, связанных с социальным стрессом, существенное влияние оказывают и социокультуральные факторы. По мнению Б. С. Положего (1996), в современных российских условиях психика многих людей оказывается недостаточно пластичной для быстрого и адекватного приспособления к стремительно меняющимся условиям жизни, что приводит к развитию разнообразных поведенческих девиаций, связанных с кризисом идентичности. Автор выделяет четыре варианта кризиса идентичности, проявляющегося как на донозологическом, так и на нозологическом уровне: аномический, диссоциальный, негативистический и магический. Под аномическим вариантом кризиса идентичности понимается поведение людей, характеризующееся утратой жизненного тонуса, прежних интересов, снижением активности и целеустремленности, своеобразной аутизацией, доминированием тревожно-депрессивного фона настроения, неверием в собственные силы, ощущением своей малозначимости, неспособности противостоять коллизиям судьбы. Диссоциальный вариант кризиса идентичности выражается такими свойствами, как стремление к агрессивному поведению по отношению к лицам, высказывающим не совпадающую с их точку зрения, абсолютная нетерпимость к окружающим, доминирование угрюмо-злобного аффекта, сочетающегося с легкой внушаемостью. Негативистический вариант кризиса идентичности проявляется в первую очередь упрямством, нарочитым недовольством всеми и вся, скептически-пессимистической оценкой происходящего, уклонением от любой активности по декларируемой причине безрезультатности какой-либо деятельности. В магический вариант кризиса идентичности входят такие поведенческие проявления, как бурный всплеск интереса ко всему необъяснимому, иррациональному, мистическому, переключение всей деятельности (даже в ущерб себе и близким) на активность в сфере поиска истины, разгадки тайн бытия.

Можно отметить их возрастающее значение, которое распространяется как на практическую деятельность психиатра, так и на теоретические воззрения об уровнях влияния этнических, национальных, расовых и культуральных особенностей человека на психическую заболеваемость и проявления расстройств.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ

ЛИТЕРАТУРА

• Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. — М.: Медицина, 2000. — 496 с.

• Блейхер В. М., Крук И. В. Толковый словарь психиатрических терминов. — Воронеж, 1995. — 640 с.

• Иванец Н. Н., Валентик Ю. В. Алкоголизм. — М.: Наука, 1988. — 176 с.

• Каплан Г., Сардок Б. Клиническая психиатрия / пер. с англ. под ред. проф. Т. Б. Дмитриевой. — М.: ГЭОТАР, 1998. — 505 с.

• Карвасарский Б. Д. Неврозы. — М.: Медицина, 1990. — 576 с.

• Кекелидзе З. И., Чехонин В. П. Критические состояния в психиатрии. — М.: Изд-во ГНЦССП им. В. П. Сербского, 1997. — 362 с.

• Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Социодинамическая психиатрия. — М.: Академический проект, 2000. — 460 с.

• Менделевич В. Д. Психиатрическая пропедевтика. — М.: Медицина, 1997. — 496 с.

• Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология. — М.: МЕДпресс-информ, 1998, 1999, 2001, 2002. — 592 с.

• Менделевич В. Д. Психология девиантного поведения. — М.: МЕДпресс-информ, 2001. — 432 с.

• Менделевич В. Д. Наркозависимость и коморбидные расстройства поведения. — М.: МЕДпресс-информ, 2003. — 328 с.

• Менделевич В. Д., Соловьева С. Л. Неврозология и психосоматическая медицина. — М.: МЕДпресс-информ, 2002. — 608 с.

• Морозов Г. В., Шумский Н. Г. Введение в клиническую психиатрию. — Н. Новгород: Медицинская книга, 1998. — 426 с.

• Мосолов С. Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. — СПб.: Медицинское информационное агентство, 1995. — 568 с.

• Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. — М.: Экспертное бюро-М, 1997. — 496 с.

• Психиатрия. Учебное пособие для студентов медицинских вузов /под ред. В. П. Самохвалова. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2002. — 576 с.

• Семке В. Я. Превентивная психиатрия. — Томск: Изд-во Томского университета, 1999. — 403 с.

• Сидоров П. И., Парняков А. В. Введение в клиническую психологию (Т. I

и II). — М.: Академический проект, Екатеринбург: Деловая книга, 2000. — 418 с. и 381 с.

• Снежневский А. В. Общая психопатология. — М.: МЕДпресс-информ, 2001. — 208 с.

• Ясперс К. Общая психопатология. — М.: Практика, 1997. — 1053 с.

Приложения

Психический статус пациента

Ситуация в сфере диагностики и научного описания специалистами психического состояния пациента на протяжении многих десятилетий представляет собой «яблоко раздора» между психологами и психиатрами. Противостояние обнаруживается как на уровне теоретическом, разделяющем психиатрическую и антипсихиатрическую платформы, так и на уровне практическом. Один и тот же психический феномен, переживание человека, особенности его психического реагирования и стиль поведения рассматриваются профессионалами, представителями противоборствующих сторон, с диаметрально противоположных позиций. При этом феномены по-разному интерпретируются и, соответственно, описываются и обозначаются. В одном случае приоритет отдается психологической трак овке и обозначению феномена с использованием специфичного терминологического аппарата, в другом — психиатрической (медицинской). Медицинский подход к терминологической оснащенности специалиста, в отличие от психологического, отличается жесткостью, точностью и повышенными требованиями. Около 80% всех используемых в медицине терминов имеет латинское или греческое происхождение, что признается единственно правильным.

Вышеозначенный парадокс, когда одно и то же психическое состояние понимается и трактуется неоднозначно, не способствует объективизации диагностического процесса и не приводит к выбору эффективных и адекватных методов помощи и коррекции данного психического состояния.

Для целей объективного описания психического статуса пациента наиболее подходит феноменологический подход. Его сущностью является многовариантный беспристрастный и до определенной степени безоценочный анализ психологических феноменов, демонстрирующий тот факт, что за одним и тем же феноменом психической жизни способен скрываться как собственно феномен (психическое состояние или процесс — индивидуальная норма), так и психопатологический симптом (признак психического расстрой-

ства).

В настоящее время используемые в диагностическом процессе термины не носят строго очерченного характера. Они, по сути, многозначны, что нельзя признать обоснованным и продуктивным. Психиатры и психологи в одни и те же термины вкладывают различный, подчас противоположный смысл. Классической в этом отношении следует признать многозначность таких широко распространенных терминов, как амбивалентность, резонерство, аутизм. С позиции психиатрии они безвариантно признаются психопатологическими симптомами, патогномоничными (т. е. характерными и определяющими диагностику) для шизофренического спектра расстройств, в то время как с позиции психологии под этими же терминами понимаются психологические феномены, никакого отношения к патологии не имеющие.

Выход из описанного диагностического тупика видится в использовании феноменологического подхода. При описании и обозначении первичного феномена (т. е. феномена, принадлежность которого к обычным, индивидуальным или патологическим, аномальным состояниям до этого неизвестна по причине незавершенности диагностического процесса) предлагается использовать житейские термины — слова, используемые в обыденной жизни при описании переживаний или действий человека. В дальнейшем же исследователю предлагается применить психолого-психиатрический синонимический ряд, демонстрирующий, с одной стороны, родство феноменов и симптомов, с другой — их принципиальное, основанное на различиях механизмов возникновения и формирования, сущностное несходство — антонимичность. В случае убеждения диагноста во мнении, что он имеет дело с индивидуально-психологическими особенностями человека, обыденными переживаниями, должен использоваться терминологический аппарат психологии. Если же анализ первичного феномена указывает на признаки, позволяющие причислить его к психопатологическим симптомам, то диагност обязан применить арсенал психиатрических терминов, как правило, латинского или греческого происхождения. В приведенном примере аутизма возможен следующий синонимический ряд: первичный феномен — замкнутость (отгороженность, нелюдимость, неразговорчивость, необщительность и пр.), психологический феномен — интраверсия (аскетизм и пр.), психопатологический симптом — аутизм.

Использование подобного подхода к диагностическому процессу в психиатрии позволяет говорить о квалифицированности специалиста и не столько о широте словарного запаса (хотя и это может указывать на способность более тонко дифференцировать наблюдаемые явления и состояния), сколько о глубине видения и понимания проблемы, осознания механизмов психогенеза в норме и патологии.

Знание синонимических рядов позволяет диагносту совершенствовать свою оценку психосоматического состояния испытуемых, подмечать тонкие проявления душевной жизни, которые ускользают от непрофессионала в рамках психолого-психиатрического антагонизма, обедняя его и ограничивая его возможности. Так, к примеру, в арсенале врача при оценке пониженного настроения испытуемого с оттенком заторможенности и пассивности присутствует крайне ограниченный набор терминов-симптомов: депрессия и тоска. Однако за феноменом подобного понижения настроения может скрываться целый набор психических переживаний, имеющих собственно психологическое звучание: печаль, грусть, скука, томление, скорбь, уныние, горе, горесть. Игнорирование психолого-психиатрических синонимов способно приводить к постановке неверного диагноза, которая, в свою очередь, может повлечь за собой трагические ошибки в выборе методик оказания психологической помощи или даже отказу от специализированной помощи.

Формулирование заключения о психическом состоянии пациента, базирующееся на клиническом психолого-психиатрическом интервьюировании, строится по определенному плану. Вначале приводится феноменологическое описание внешности, походки, жестикуляции, манеры говорить испытуемого, особенностей его обращения к врачу, стилю предъявления жалоб, описания жалоб и проблемы. В дальнейшем более пристальное внимание уделяется оценке различных сфер его познавательной деятельности, индивидуально-психологических особенностей, мировоззрения. Следует подчеркнуть, что описанию подвергаются лишь существенные для понимания психического состояния больного феномены, а не все имеющиеся. Ниже приведена развернутая схема феноменологического описания психического статуса больного, приведены разделы, по которым следует оценивать состояние испытуемого, а также примеры формулирования тех или иных состояний.

Внешность

Одежда, обувь, головной убор, прическа, макияж:

- цветность, яркость или блеклость;

- сочетаемость или несочетаемость (различных деталей, цветов, материала, стилей), гармоничность или дисгармонич-

ность;

- модность, оригинальность или банальность, традиционность;

- новизна или изношенность;

- соответствие или несоответствие ситуации болезни, времени года, суток.

Отношение к собственной внешности:

- аккуратность или неаккуратность использования одежды, обу­ви, прически;

- отношение к ней со стороны испытуемого в процессе бесе-

ды.

Примеры: «на испытуемой в момент, когда она вошла в кабинет, была ярко-желтая блузка с красными цветами, вокруг шеи был обмотан шелковый зеленый шарфик с бантом, который она часто во время беседы поправляла»; «ноги были обуты в шерстяные носки и изношенные «бабушкины» калоши, несмотря на то, что на улице стояла жара»; «пиджак был цвета хаки, военного покроя, застегнутый на все пуговицы; судя по тому, что испытуемый часто проводил руками по внутренней стороне ворота, пиджак сжимал ему грудь и горло»; «края рукавов белой рубашки испытуемого были неаккуратно заштопаны красными нитками»; «он сел на стул, предварительно аккуратно разгладив полы пиджака»; «тщательно вытер ноги о половик перед тем, как войти в комнату»; «во время беседы несколько раз поправлял галстук и однажды, в момент, когда разговор прервался на короткий промежуток времени, внимательно рассмотрел свою одежду в зеркале и резкими движениями руки стряхнул что-то с плеч»; «он вошел в кабинет в черном выходном костюме, из-под коротких брюк которого были видны кроссовки красного цвета, надетые на белые в зеленый горошек носки»; «после того как на брюки случайно попала капля борща, резко отодвинулся от стола и начал лихорадочно сыпать на пятно соль».

Мимика

Глаза, взор, взгляд:

- выразительность, живость, подвижность;

- соответствие или несоответствие иным мимическим движениям и жестикуляции.

Лицо (губы, нос, рот, щеки, лоб):

- особенности движений губами, носом, ртом;

- соответствие или несоответствие иным мимическим движениям и жестикуляции.

Отношение к собственным мимическим движениям:

- наличие осознанности и произвольности;

- стремление изменить мимические проявления.

Примеры: «глаза были малоподвижные, застывшие, он смотрел в одну точку, мимо собеседника, обращая на него взор лишь при многократном обращении по имени»; «когда в комнату вошел посетитель, она мимолетно взглянула на него, но затем часто бросала на вошедшего опасливый взгляд исподлобья»; «во время беседы на лице испытуемого сохранялось выражение безразличия, при разговоре рот открывался не широко, углы рта оставались малоподвижными»; «при рассказе о трагическом событии беззвучно заплакал, не стал вытирать слезы, и они крупными каплями стекали по лицу, подбородку, падая на грудь»; «отмечалось частое появление и быстрая смена гримас — от брезгливости до безудержного смеха»; «периодически у обследуемого возникало подергивание верхнего века правого глаза, и он, волнуясь, что это может быть понято как симуляция, оправдывался: «Это я не специально, нервы пошаливают».

Жестикуляция

Движения руками, ногами, туловищем, походка:

- выразительность, сила и иные особенности рукопожа-

тия;

- выразительность и живость жестикуляции;

- особенности позы и ее динамика;

- специфика походки;

- содружественность движений, координация и моторная ловкость или неловкость.

Отношение к собственной жестикуляции:

- наличие осознанности и произвольности;

- стремление изменить жестикуляцию.

Примеры: «войдя в кабинет, твердым шагом направился к столу и подал руку для рукопожатия первым, держа ее вытянутой в локтевом суставе; затем, не спрашивая разрешения, сел на стул»; «часто сопровождала свой рассказ вычурными движениями рук: вывертывала кисти согнутых в локтях рук вовнутрь, театрально прикладывала растопыренные пальцы рук к голове»; «подошел к столу шаркающей походкой»; «шел медленно, мелкими шажками, широко растопырив и наклонив руки вперед»; «походка была быстрая и стремительная, движения порывистые и резкие»; «она вошла в комнату крадучись и оглядываясь»; «сев в кресло, положил ногу на ногу, откинулся назад»; «первые минуты она сидела в напряжении со скрещенными на груди руками»; «испытуемый не мог долго усидеть в однообразной позе, несколько раз менял положение тела, то вытягивая ноги вперед, то подгибая их под стул»; «войдя в кабинет, на несколько минут застыл в однообразной позе с опущенными, как плети, руками; попытки сдвинуть его с места не приводили к успеху, т. к. мышцы всего тела были напряжены»; «время от времени вне связи с темой разговора совершал круговые движения головой, подмигивал, надувал щеки»; «после того как непроизвольно резко поднимал плечи, извинялся».

Поведение и влечения:

- целостная характеристика двигательно-волевых качеств, описание доминирующего стиля поведения;

- специфика влечений, желаний, ожиданий.

Примеры: «склонен к вызывающему поведению, часто провоцирует врачей на конфликт»; «на похоронах вызвалась сказать речь и оскорбила присутствующих тем, что стала упрекать в лицемерии тех, кто пришел на панихиду и говорил теплые слова в адрес умершего»; «проявляет повышенный интерес к собственной внешности, может долгими часами просиживать у зеркала, делая макияж»; «большую часть своего времени тратит на занятия спортом, чередуя в течение дня марафонский бег, плавание, массаж и посещение сауны, причем тяготится нахождением на рабочем месте»; «часто высказывает мысль о желании надолго уехать из дома, жить вместе с единоверцами, посвятить себя служению Богу».

Эмоции (настроение, аффекты, чувства):

- фон настроения (с уточнением того, на основании каких признаков он оценивается);

- особенности эмоционального реагирования в процессе беседы на значимые ситуации;

- особенности вегетативного реагирования;

- точность понимания своего эмоционального состояния и пере-

живаний.

Примеры: «во время разговора настроение было ровным, однако при воспоминании о трагическом начале заболевания, стал гневливым, раздраженным, не смог сдержаться и нецензурно выругался»; «при вопросе о муже покраснела, на лбу крупными каплями выступил пот»; «сказала, что испытывает чувство тоски, указав при этом на тягостное чувство в левой половине груди в области сердца»; «свое состояние оценила как апатию — безразличие к тому, что с ней произойдет, — при этом часто порывистыми движениями одергивала полы платья, была неусидчивой, мимика выражала повышенную тревогу и возбужденность»; «беззаботно смеялся, был склонен к игривости, шаловливости».

Ощущения и восприятие:

- специфика чувствительности и описания ощущений и воспри-

ятия;

- степень осознания и критичности к своим ощущениям и воспри-

ятию;

- наличие патологических проявлений;

- особенности интерпретации проявления своих ощущений и восприятия.

Примеры: «жалуется на тянущие боли в области шеи, не позволяющие в полном объеме совершить движения правой рукой, особенно поднять ее вверх»; «говорит о том, что чувствует неприятные ощущения «бульканья крови в сосудах мозга» при наклонах головы»; «боль в ноге характеризует как мозжащую»; «рассказал, что ощущения в голове имеют тенденцию к переходу ощущения «затуманенности», «повышенной облачности» и «желеобразности» в чувство «цементного монолита», когда «не только мозг становится как железобетонная глыба», но и происходит «сцепка и затвердевание мозгового цемента с черепом»; «относится к высказываемым идеям с пониманием того, что это «психическое расстройство».

Речь, письмо, чтение

Речь:

- скорость и темп, замедленность или ускоренность;

- плавность, ритмичность;

- интонационная насыщенность, модулированность;

- внятность или невнятность;

- грамматическое построение, правильность или неправильность.

Письмо, чтение:

- правильность написания букв и слов, использование грамматических норм;

- почерк, величина букв, степень изменчивости почерка в процессе письма;

- другие особенности письма (наклон, витиеватость, каллиграфичность, небрежность, склонность подчеркивать, округлять

и т. д.);

- правильность чтения и понимания прочитанного.

Примеры: «говорил быстро, часто «проглатывая» окончания слов»; «к концу фразы речь резко обрывалась, и он начинал новую фразу, не закончив прежнюю»; «речь была замедленной, произносил слова с растяжкой, делая длительные паузы после каждого слова и тяжело вздыхая»; «плавность речи была нарушена, он произносил отдельные слоги и несколько раз пытался связать их в слово»; «речь носила монотонный, плохо модулированный характер»; «говорил невнятно, в нос»; «нередко произносит слова, переставляя местами слоги»; «речь носила бессвязный характер — не было возможности понять, о чем он хочет сказать, поскольку он, находясь в радостном возбуждении, произносил отдельные, не связанные между собой слоги, не обращая внимания на окружающих»; «пытаясь написать нужное слово, долго готовился, водя в воздухе ручкой и как бы пробуя изобразить букву»; «во время письма отмечалось дрожание руки, вследствие чего буквы оказались нечеткими, многие из них незавершенными»; «на просьбу написать его имя и фамилию трижды написал имя и лишь затем, после подсказки, написал фамилию, совершив грамматические ошибки в виде дублирования букв «И» и «О» в фамилии — Ииваноов».

Внимание:

- концентрированность, рассеянность, объем;

- устойчивость, истощаемость.

Примеры: «в процессе беседы часто отвлекается, переспрашивает»; «отвечая на вопросы теста, вначале легко справлялся с заданиями, затем внимание стало рассеянным — по нескольку раз приходилось перечитывать вопросы».

Память:

- особенности запоминания, воспроизведения (припомина-

ния);

- длительность сохранения информации;

- кратковременная и долговременная память;

- отношение к особенностям собственной мнестической деятель-

ности.

Примеры: «хорошо запомнил имя и отчество врача, и, прощаясь, продемонстрировал это»; «лучше запоминает зрительные образы»; «не смог сразу вспомнить имена и возраст своих детей»; «отвечая на вопрос о его возрасте, правильно назвал год рождения и, смущаясь, сказал, что это легко высчитать, зная, какой сегодня год, отказавшись сделать это самостоятельно».

Сознание и самосознание:

- ориентация в месте, времени;

- ориентация в собственной личности;

- самооценка;

- критичность по отношению к себе.

Примеры: «правильно называет текущую дату, ошибаясь в дне недели»; «считает, что ему не 67, а 37 лет»; «убежден, что он способен лечить других находящихся в отделении пациентов, поскольку обладает особым даром, который открылся ему несколько дней назад. Пытается подтвердить свои способности, давая советы и отменяя назначения врачей».

Мышление:

- скорость;

- стройность;

- целенаправленность;

- продуктивность;

- фиксация на тех или иных событиях, ситуациях, объектах;

- наличие патологических проявлений;

- степень осознания и критичности высказываемых идей.

Примеры: «мышление резко ускорено, очень быстро переходит от одной мысли к другой, не закончив предыдущую»; «мышление замедленное: отвечая на простые вопросы, надолго задумывается, молчит и смотрит в окно»; «мышление алогично и аморфно, строит фразы витиевато, неправильно используя значение слов и так, что делаются неверные выводы из фактов, например, сказал: «Сегодня прекрасный ветер вьюжит по кроне лиственных насаждений, ведь вчера я был так удручен прелестной выходкой собственноручной невесты»; «мышление обстоятельное, подробное, склонен излишне детализировать свой рассказ, останавливаясь на мелочах, которые к сути разговора отношения не имеют»; «высказывает идеи о том, что врачи намеренно ввели ему препараты, вызывающие боли, пойдя на поводу у жены, которая хочет поскорее от него избавиться»; «фиксирован на неприятных ощущениях в области сердца, в разговоре неоднократно возвращался к теме инфаркта»; «убежден, что жена ему изменяет, приводя в качестве доказательства хронометраж времени проезда от места ее работы до дома».

Интеллект и способности:

- уровень интеллектуальных способностей;

- уровень общежитейских способностей, общих знаний и умений, понимания отношений между людьми, когнитивный стиль;

- уровень развития речи, словарный запас;

- уровень специальных способностей (математических, праксиса, музыкальных и других).

Примеры: «речь испытуемого изобилует научными терминами»; «склонен большое внимание уделять правильному произношению слов и верной постановке ударений»; «несколько раз сделал диагносту замечание о том, что тот неверно ставит ударение в словах»; «проявляет беспомощность в обслуживании себя: неспособен надеть брюки, завязать шнурки на ботинках»; «легко справляется с арифметическими заданиями, точно умножает в уме однозначные числа»; «несколько примитивен в понимании намерений других людей, так, считает, что окружающие его обожают, поскольку улыбаются ему и шутят с ним»; «склонна делать глобальные заключения, например о существовании «энергетического вампиризма», на основании того, что одна ее знакомая как-то испытала на себе исчезновение энергии после общения с бывшим мужем».

Индивидуально-психологические особенности

(характерологические и личностные качества):

- специфика реагирования в типовых ситуациях;

- характерологический радикал;

- мировоззрение;

- внутренняя картина болезни или внутренняя структура проб-

лемы.

Примеры: «проявляет повышенную пунктуальность и склонен раздражаться на непунктуальность других в случаях, если ему приходится ждать»; «проявляет повышенную брезгливость, старается избегать доедать что-либо за детьми из их тарелки, в общественных местах (в столовых, на улице) не пользуется общими стаканами или вилками»; «экстравагантен, любит носить яркую, броскую, сверхмодную одежду, обсуждать новинки высокой моды»; «аскетичен, может подолгу не видеться с людьми (родственниками, друзьями), тяготится общением, чувствует себя уютно, лишь занимаясь в библиотеке или сидя у компьютера»; «увлекается эзотерической литературой»; «является активным сторонником религиозного течения, регулярно посещая заседания единомышленников, при этом мало интересуется жизнью детей и мужа»; «убеждена, что ее болезнь обусловлена тем, что соседка навела на нее порчу».

Русско-английский

диагностический разговорник

ОБЩИЕАНКЕТНЫЕСВЕДЕНИЯ

1. Имя, фамилия, отчество? Напишитеих, пожалуйста.

[Whatis] yourfullname?

Willyouwriteithere, please?

2. Вашвозраст? (Сколько

Вамлет?) Напишитецифрой.

Howoldareyou? (Yourage?)

Putdownthefigures

3. Вашанациональность?

[What 's] yournationality?

4. Выхолосты (незамужем), женаты (замужем)?

Areyousingle, married?

5. Образование (высшее, среднее, начальное)?

[What's] youreducation?

6. КтоВыпопрофессии?

Whatdoyoudo?

(Whatisyouroccupation?)

7. ГдеВыработаете?

Wheredoyouwork?

8. ЧемВызанимаетесь?

Whatworkareyouengagedon?

9. Вынапенсии? Поинвалидностиилиповозрасту?

Areyouonapension? Areyou

onapensionbecauseofyourage

oryourhealth?

10. Выинвалид?

Areyouaninvalid?

11. Выинвалидкакойгруппы?

Whattypeofinvalidareyou?

12. Вашдомашнийадрес?

Yourhomeaddress, please?

13. АдресВашейработы?

Yourbusinessaddress?

14. Датарождения?

[What's] yourdateofbirth?

15. Месторождения?

[Your] Placeofbirth?

16. Вашдомашний (рабочий) телефон?

Yourhome (business) telephonenumber?

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

1. НачтоВыжалуетесь?

Whatisyourcomplaint?

2. ЧтослучилосьсВами?

Whatisthematter?

3. Что (еще) беспокоит?

What [else] iswrongwithyou?

4. ЧтоВаспривеловбольницу?

What'sbroughtyoutothehospital?

5. КакВысебячувствуете?

Howdoyoufeel?

6. Естьещекакие-нибудьжалобы?

Anyotherproblems?

АНАМНЕЗЖИЗНИ

1. Наследственностьисемейныйанамнез

1. СколькочеловеквВашейсемье?

Howmanyofyouarethereinyourfamily?

2. УВасестьдети? Сколько?

Haveyougotchildren? Howmany?

3. Детиздоровы?

Areyourchildrenwell?

4. Ваширодителиживы, умерли?

Areparentslivingordead?

5. Отчегоониумерли? Вкакомвозрасте?

Whatcausedtheirdeath?

Atwhatage?

6. УВасестьбратья, сестры?

Doyouhavebrothers, sisters?

7. Ониздоровы?

Aretheyhealthy?

8. ВВашейсемьекто-нибудь (был) серьезноболен?

Isanyoneinyourfamilyseriouslyill? (Hasanyoneinyourfamilybeenseriouslyill?)

9. ВВашейсемьебыли (есть) больныеэпилепсией (шизофренией, другимипсихическимизаболеваниями)?

Isthereanyhistoryofepylepsy (schizophreniaoranothermentaldiseases)?

10. УВасвсемьеесть (были) душевнобольныеилипокончившиежизньсамоубийством?

Hastherebeenanyoneinyourfamilywhois (was) insaneorcommittedsuicide?

11. ВВашейсемьеещекто-нибудьимеетподобныежалобы?

Isthereanybodyinyourfamilywhohassimilarcomplaints?

2. Историяжизнииразвитиязаболевания

1. КакимпосчетуребенкомВыбыливсемье?

Whichchildareyouinyourfamily?

2. СкольколетбылоВашимродителям, когдаВыродились?

Howoldwereyourparentswhenyouwereborn?

3. Небылолиуматерисамопроизвольныхвыкидышей?

Didyourmotherhaveanyspontaneousmiscarriages?

4. КакпротекалибеременностьиродыуВашейматери?

Whatwasthehistoryofyourmotherspregnansyandlabor

(delivery, birthactivity)?

5. КакВыразвивалисьвдетскомвозрасте? (прорезываниезубов, началостоянияиходьбы,

развитиеречи)

Whatwasyourmentalandphisicaldevelopmentinchild-hood?

(teething, thebeginingdevelopment

ofstandingandwalking, speech)

6. Небылолидетских

ночныхстрахов (сноговорения, снохождения, ночногонедержаниямочи, судорожныхявлений, заикания)?

Didyouhavechildsnight-mares, didyouspeakorwalkwhilesleeping; didyouhavenightinvoluntaryurination (nighturinaryincontinences), anyepisodesofcramps (convulsions) orstammer?

7. Какаябылауспеваемость

вшколе?

Howdidyourprogressatschool?

8. Былилидрузьявшколе? Сколько?

Didyouhaveanyschool-mates?

Howmany?

9. Вылегкозаводитедрузей?

Doyoumakefriendseasily?

10. СкакоговозрастаВы

началиработать?

Atwhatagedidyoubeginworking?

11. Гдеикем?

Whereandwhat?

12. СкольколетВыработаетенаданномпредприятии (поданнойпрофессии)?

Forhowmanyyearshaveyoubeenworkingatthisplace (inthisprofession)?

13. Почемупоменялиработу?

Whyhaveyouchangedyourwork?

14. КакиесанитарныеусловияуВаснаработе?

Whatarethesanitaryconditions

atyourwork?

15. КакиепроизводственныевредностинаВашемпредприятии?

Whatindustrialhazardsarethereatyourplaceofwork?

16. Работаночная

(дневная, сменная)?

Areyouonnightshift (dayshift)?

(Areyouasheft-worker)?

17. КакаяУВасквартира?

Whatkindofflatdoesyoulivein?

18. Накакомэтаже? Сколькокомнат?

Onwhatfloor?

Howmanyroomsdoyouhave?

19. СколькочеловекпроживаетнаданнойплощадивместесВами?

Howmanypeoplesharetheflatwithyou?

20. Какиесанитарныеусловия

уВасдома?

Whatareyourhome [sanitary] conditions?

21. Помещениесухое (сырое, теплое), хорошо (плохо) проветриваемое?

Isthedwellingdry (damp, warm),

well (poorly) ventilated?

22. КаковыматериальныеусловиявВашейсемье?

Howisyourfamilysituatedfinancialy? (What'syourfinancialstate)?

3. Перенесенныеболезниивредныепривычки

1. КакимиболезнямиВыболели

впрошлом?

Whatdiseaseshaveyouhadinthepast?

2. КакиеболезниВыперенесли

вдетстве?

Whatdiseasesdidyouhaveasachild?

3. Какимидетскимиболезнями

Выболели?

Whatchildhooddeseasesdidyouhave?

4. Выболеливенерическимиболезнями (сифилис, гонорея)?

Haveyoueverhadaveneraldiseases (syphilis, gonorrhea)?

5. УВаснебылоинфекционныхзаболеваний (туберкулез, менингит, энцефалит)?

Haveyoueverhadaninfectiousdiseases (tuberculosis, meningitis, encephalitis?)

6. НебылолиуВасчерепно-мозговыхтравм?

Haveyoueverhadanyskullinjuries?

7. УВасестьповышеннаячувствительностьккаким-нибудьлекарствам?

Areyouallergictoanydrugs?

8. Выкурите? СколькосигаретвтечениедняВывыкуриваете?

Doyousmoke? Howmanycigarettes

adaydoyousmoke?

9. УВасестьпристрастиекспиртнымнапиткам (наркотикам, какому-нибудьлекарству)?

Haveyouanarcotichabitexcessivedrinkinghabit, somedrughabit)?

10. КакчастоВыупотребляетеспиртныенапитки? Какие?

Howoftendoyoutakealcoholicdrinks?

11. ВозникаетлиуВаспохмелье?

Doyoudevelophang-oversyndrome?

12. МноголиВамнужновыпить, чтобызахмелеть?

Howmuchalcoholshouldyoudrink

togettipsy (drunk)?

4. Характербольного

(доначалапсихическогозаболевания)

1. КакимВыбылипохарактерувдетстве (общительнымилизамкнутым, смелымилиробким, энергичнымилиспокойным)?

Whatkindofcharacterdidyouhave

inchildhood (cooperativeorunsociable, boldorshy, energeticorcalm)?

2. КакиеуВасбылиотношениясродителями, товарищами

иучителямившколе?

Whatkindofrelationshipsdidyou

havewithyourparents, friends

andschoolteachers?

3. КакимВыбылипохарактерувзреломвозрасте?

Whatkindofcharacterdidyouhave

whenmatured?

5. Историянастоящегозаболевания

1. Когдапоявилисьпервыепризнакипсихическогозаболевания?

Whendidyounoticethefirstsigns

ofmentaldisease?

2. КакдавноВыболеете?

Forhowlonghaveyoubeenill?

3. Вылечилисьпоповодусвоейболезни?

Haveyoueverbeentreated?

4. Вчемсостоялолечение?

Whatdidthetreatmentconsistof?

5. Наступалолиулучшениепослелечения?

Didyouhaveareliefafterthetreatment?

6. Болезньнарасталапостепенноилинаступалипериодыулучшения?

Hasyourdiseasegraduallyorarethereanyperiodsofremission?

7. СчемВысвязываетеначалозаболеванияиегообострения?

Whatarepossiblecausesoftheonset

andworseningofyourdisease?

ВЫЯВЛЕНИЕПСИХИЧЕСКИХРАССТРОЙСТВ

I. Расстройствавосприятия

1. Галлюцинации, псевдогаллюцинации

а) зрительные

1. НебылолиуВаспереживаний, которыеможнобылобыназватьвидениями?

Didyoueverhaveemotionalexperienceswhichyoucouldregardasvisions?

2. Вывидитеихглазами

или «внутреннимвзором»?

Doyouseethemwithyoureyes

ordueto "innervision"?

3. Выможетеуказатьместо,

гдеВыихвидите?

Areyouabletoshowtheplase

whereyouseethem?

4. Этотобразяркийилинет?

Isthisimagebrightornot?

5. КогдаВызакрываетеглаза,

Выпродолжаетееговидеть? Где?

Doyoustillseeitwhileclosingyoureyes? Where?

6. Вкакоевремясуток

Вычащевидитеэтиобразы?

Atwhattimedoyouseetheseimagesmoreoften?

7. Вывидитеобразыпередсобойилибоковымзрением?

Doyouseesuchimagesjustinfront

ofyouorbysidevision?

8. Онивыглядяткакживыеилионибестелесныипрозрачны?

Dotheylooklikealivepersons

oraretheybodilessandtransparent?

9. Онииздаюткакие-либозвуки, говорятчто-нибудь?

Dotheyproduceanysounds

orspeakanything?

б) слуховые

1. НеслучалосьлиВамслышатьчеловеческийголосвкомнате, когдатамнебылолюдей?

Didyoueverhearahumanvoiseintheroomwhentherewerenopeopleinit?

2. СлышителиВыкакие-товнутренниеголоса, голосаизвне, когдаВынаходитесьодин (одна)?

Doyouhearanyinnervoices,

voicesfromwhenalone?

3. ЭтотолькоВашимыслиилиВыясновоспринимаетеэтокакшум, звукилидажеголос?

Aretheyjustthoughtsordoyouactuallyexperiencesomethingsuchasnoise, asoundorevenavoice?

4. Выговорите, чтоэтоголосаразговариваютсВами. МожетелиВысказать, чтоониговорят?

Yousaythesearevoicesthatspeaktoyou. Canyoutellmewhattheysay?

5. Голосслышитсяснаружи

иливголове?

Isthevoiceheardfromtheoutside

orinthehead?

6. Голосмужской (женский), знакомый (незнакомый)?

Doesthevoicebelongtoamale (female)? Isitfamiliar (strange)?

7. Выузнаете, чейэтоголос?

Doyourecognizethevoice?

8. ОниговорятВам, чтоделать?

Dotheytellyouwhattodo?

9. ЧтоонизаставляютВасделать?

Whatdotheymakeyoudo?

10. То, чтоониговорят, Вамприятноилинет?

Doyouenjoywhattheyspeakornot?

11. Накакомязыкеониговорят?

Whatlanguagedotheyspeak?

12. Вкакоевремясутокголосапоявляются, вкакоеисчезают?

Whendothesevoicesappear

andwhendotheydisappear?

13. Голосаносятдружелюбный

иливраждебныйхарактер?

Dothesevoicessoundfriendlyorhostile?

14. Этоживаяречьилислышитсякакпорадиоилиизмагнитофона?

Isitrealspeechoritsoundslikefrom

theradioortiperecorder?

15. Выслышитеголособоимиушамиилиодним?

Doyouhearthevoiceswithone

orbothears?

16. Еслизаткнутьуши,

слышнылиголоса?

Doyouhearvoiceswhenyourears

arestoppedup?

в) обонятельные

1. ЗамечалилиВы, чтосталиощущатьпривычныезапахи

как-топо-другому?

Haveyounoticethatyoubegintofeelunusualsmeelssomewhatdifferently?

2. ЧувствуетелиВыкакие-тонеобычныезапахи?

Doyoufeelanyunusualsmeels?

3. Откудаидетэтотзапах?

Whereisitsmeelfrom?

4. Счем, по-Вашему, этосвязано?

Withwhat (accordingtoyou)

isitconnected?

г) вкусовые

1. ЧувствуетелиВы, чтообычнаяпищаизмениласвойвкус?

Doyoufeelthatusualfoodchanges

it'staste?

2. ОщущаетелиВыкакой-либовкусвнеприемапищи?

Doyouhaveasensationofanytaste

ifnotgivenafood?

3. Какойпривкусимеет

обычнаяпища?

Whatsuggestiondoesthecommon

foodhave?

д) кожногочувства

1. БываетлиуВасощущениеинородноготеланакоже?

Doyouhaveanysensations

offoreignbodyontheskin?

2. ОщущаетелиВыприкосновения, дотрагивания, поглаживанияидругиевоздействия, когдарядом

сВаминикогонет?

Doyoufeeltouches, strokingandotherinfluenceswhennobodyisnearyou?

е) другиевопросы

1. НетлиуВасощущения, чтокто-тоспециальносоздаетуВасголоса, виденияилизапахи?

Doyouhaveanysensationsthat

someoneproducesspeciallyvoices,

visionsorsmellsinyou?

2. Связанылионисреальнымипереживаниями? Скакими?

Doestheyconnectedwithrealemotionalexperience? Withwhat?

2. Дереализация

1. БываетлиуВасощущение, когдаокружающиеВаспредметыкажутсяВамискаженными (странными, непохожиминасебя, расположенныминаболеедальнемилиблизкомрасстоянииотВас, совсемнезнакомыми)?

Dothingsseemunrealattimes

(strange, different, distant

orquiteunfamiliartoyou)?

2. НекажетсялиВам, чтоформапредметовнеобычная (уменьшенная, увеличенная)?

Doesitseemtoyouthatobjects

takestrangeshapes arediminished,

aregreaterinsize)?

3. Небываетлитак, чтоместо,

вкоторомВынаходитесьпервыйраз, кажетсяВамзнакомым,

ужевиденным?

Doestheplace, whichyouarein,

seemalreadyseentoyou?

3. Деперсонализация

а) небредовая

1. НеощущалилиВывременногоуменьшения (увеличения) своеготелаиличастейтелапризакрытыхилиоткрытыхглазах?

Haveyoueverfelttemporarydecrease (increase) ofyourbodyorit'spartswhenyoureyesareclosed (open)?

б) бредовая

1. НебылолиуВасощущения, чтоВашимысли, чувствачуждыВам?

Doyouhaveasensationthatyourthoughtsandfeelingarenotyours?

2. НебылолиуВасощущения, чтовсе, чтопроисходитсВами, Вынаблюдаетекакбысостороны, чтоэтопроисходитсдругимчеловеком?

Doesitseemtoyouthateverythinghappenedwithyouwatchasitisnotyou?

II. Расстройстваэмоций

1. ЕстьлиуВасощущениестраха?

Doyoufeelfear?

2. Естьлипричиныдлястраха?

Arethereanyreasonstobeafraid?

3. КакоеуВаснастроение?

Whatmoodareyouin?

4. УВасвсегдахорошеенастроение?

Areyoualwaysingoodspirits?

Вылегкоподдаетесьпеременамнастроения (впадаетевдепрессию)?

Areyouamoodyperson?

(Doyougeteasilydepressed?)

6. УВасчастобываетплохоенастроение?

Areyouofteninbadmood?

Выговорите, чтоуВасупадокнастроения. Вычувствуете, чтосделаличто-тонетак?

Yousayyoufeeldiscouraged. Doyoufeelyouhavedonesomethingwrong?

8. Насколькосильно

Вычувствуетеэто?

Howstronglydoyoufeelaboutthis?

9. Вычастоплачете

(впадаетевгнев)?

Doyouoftencry (getfurious)?

10. Вычастоволнуетесь? Почему?

Areyouoftenanxious? Why?

III. Двигательно-волевыерасстройства

1. Вывсегдатакой(ая)

вялый(ая)?

Areyoualwaysaslistlessasyouarenow?

2. КакВыпредставляете

своебyдущее?

Whatdoyouseeforyourselfinthefuture?

3. БываютлиуВасмысли,

чтожитьнестоит (чтоВамлучшебыумереть, покончитьжизньсамоубийством)?

Doyoueverthinkthatlifeisnotworthliving (thatyouwouldbebetterdead,

tocommitsuicide)?

4. ЕслибыВыумерли, чтодолжнобылобыслучитьсяпослеэтого?

Whatwouldhappenafteryouweredead?

5. Вамтрудновставатьпоутрам?

Isithardforyoutogetupinthemorning?

6. БылолиуВасжеланиезаснутьинепроснуться?

Haveyoueverwishedyoucouldgo

tosleepandnotwakeup?

IV. Расстройствапамяти

1. УВасестькакие-нибудьнарушенияпамяти?

Doyouhaveanydisturbancesofmemory?

2. УВасхорошая (плохая) память?

Doyouhavegood (bad) memory?

3. Выхорошозапоминаетепрочитанное

(заучиваетенаизусть)?

Howdoyoulearnbyheart, doyourememberwhatyouhavealreadyread?

4. Выпомнитемоеимя? ЕслиВыневозражаете, ябыхотел(а) предложитьВамнесколькопростыхтестов, чтобыпосмотреть, какВыснимисправитесь?

Doyouremembermyname? IfyoudonotmindIwouldliketogiveyouafewsimpleteststoseehowwellyoucandothem.

5. Выможетесказать, скольковременинаходитесьвбольнице?

Canyoutellmehowlongyou

havebeeninthehospital?

6. Какоесегоднячисло?

Whatisthedatetoday?

7. ГдеВысейчаснаходитесь?

Whereareyounow?

8. Ктоэтилюди, находящиесявокругВас?

Whoarethosepeopleаroundyou?

9. ЧтоВысегодняелиназавтрак?

Whathaveyoueatenforbreakfasttoday?

V. Расстройствасознания

1. НебылолиуВаскогда-нибудьявлений, похожихнасновидения, втовремя, когдаВынеспали?

Didyoueverhaveexperienceslikedreameswhileyouwerenotasleep?

2. Вамнравилосьтакоесостояние?

Doyoulikesuchastate?

3. Этобыликошмарныесны?

Werethereanynightmaresdreams?

4. Выбылиучастникомэтихсновиливиделиэтосостороны?

Didyouparticipateindreamactions

ordidyouwatchitfromoutside?

5. Какдолгодлилось

этосостояние?

Howlongdidthisstatelast?

6. Каконозаканчивалось: сразуилипостепенно?

Howdiditfinish: atonceorgradually?

7. ГдеВынаходитесь?

Whereareyou?

8. Какойсегодняденьнедели? Какоевремягода?

Whatdayoftheweekisittoday,

whatseason?

9. Высчитаетесебябольнымчеловеком?

Doyouconsideryourselfasasickperson?

10. УВасбываютприступы (припадки) спотерейсознания (кратковременнойпотерейсознания)?

Doyouhavefitswithlossofconsciousness (shortfaintingspells)?

11. СтрадаетелиВыэпилептическимиприпадками?

Doyousufferfromepilepticseizures?

12. Какчастоонивозникают, сопровождаютсялисудорогами?

Howoftendotheycomeon?

13. ВовремяприпадковуВасбываетнепроизвольноемочеиспускание (стул, пенаизорта)? Выприкусываетеязык?

Aretheyaccompaniedbyinvoluntaryurination, defecation, foamingatthemouth)? Doyoubiteyourtongue?

VI. Расстройствамышления

1. Потемпуистройности

1. НебываетлиуВассостояния, прикоторомтрудносправитьсяспотокоммыслей (происходитвнезапныйобрывмыслей)?

Doyoueverhaveastatewhenitisdifficulttowithstandtheflowofthoughts (whensuddenbreakinthoughtsoccurs)?

2. НеощущаетелиВывнезапновозникающейпустотывголове, провала, закупоркимыслей?

Doyouhaveafeelingofemptiness

inyourhead?

3. Бываютлитакиесостояния, прикоторыхВыперестаетеузнаватьсловапричтении, плохопонимаетезначениедлинныхфраз?

Doyoueverhavethestate

whenyoustoprecognizingwordswhilereading; whenyoubadlyunderstand

thelongphrasesmeaning?

2. Попродуктивности

а) навязчивыеявления

1. БеспокоятлиВаснеприятные (навязчивые) мысли

илипобуждения?

Dounpleasant (annoying) thoughts

orurgestroubleyou?

2. БываютлиуВасмысли

отом, чтоВыможетесказать

илисделатьчто-топротивсвоейволи, ударитького-нибудь (покакому-нибудьпредмету), выкрикнутькакую-нибудьнепристойность (ругательство)?

Doyoueverhavethethoughtthatyoumaysayordosomethingcontrarytoyourwishes: strikesomeone (strikeanobject), shoutarudeword?

3. ЕстьлиуВасвоспоминания

илисны, откоторыхВыхотите,

нонеможетеотделаться?

Doyouhavememoriesordreams

whichyouwantbutfailtogetridof?

4. Естьлиподобныемысли

иличертыповедения?

Doyouhavesimilarthoughts

orbehaviouristicfeatures?

5. Чегоиликого

Выбоитесь (избегаете)?

Whatorwhomareyouafraidof?

(Whatorwhomdoyouavoid)?

6. Выбоитесьтемноты (высоты, полетовнасамолете, толпы, открытыхпространств, небольшихограниченныхпространств, острыхпредметов, смерти, тяжелогозаболевания, одиночества)?

Areyouafraidofthedark (heights, flying, crowds, openspaces, smallconfinedspace, sharporpointedthings, death, seriousdisease, loneliness)?

7. ВозникаетлиуВасчувствонеловкостивтолпе?

Doyoufeeluncomfortableincrowds?

8. НевозникаетлиуВассомненийвправильностиизаконченностисовершенныхдействий?

Doyoufeeluncertaintly

incorrectnessandcompleteness

ofyouractionscarriedout?

б) элементыбредовыхидей

1. НекажетсялиВам, чтозаВамиследят (чтоВаспреследуют)?

Doesitseemtoyouthatyou

arefollowed (arebeingtalkedabout,

arebeingpursued)?

2. Вычувствуете, чтоВашажизньвопасности, чтоимеетсязаговорпротивВас?

Doyoufeelyourlifeisindanger, thattheremightbeaplottogetyou?

3. ЕстьлиуВасчувство,

чтонаВаскак-товоздействуют? Кто? Скакойцелью?

Doyoueverhaveasensethatyouarebeeninfluencedbysomebody? Whodoit? Withwhatpurpose?

4. НедумаетелиВы, чтоВасхотятотравить (ограбить, завладетьВашейквартирой)?

Doyouthinkthatsomebodywants

topoisonyou (torobyou, toseize

yourflat)?

5. Неподозреваетели

ВыВашужену (Вашегомужа)

визмене?

Doyoususpectyourwife (husband)

oftreachery?

6. Высчитаетесебя

необычнымчеловеком?

Doyouconsideryourself

anprominentperson?

7. НеобладаетелиВынеобычнымиспособностями (огромнойвластью, могуществом, бессмертием, большимбогатством, большиминаучнымиоткрытиями)?

Areyoucapableofdoingsomethingsalient, (might (power), tremendouswealth, bigoutstandingscientificdiscoveries)?

8. Выобвиняетесебя (окружающих) вчем-либо?

Doyoublameyourself (anybody)

foranything?

9. УВасестьфизическиенедостатки (телесныеуродства), бросающиеся

вглазаокружающим?

Doyouthinkthatyouhaveanyphisicaldefects (bodyabnormality),

whicharestriking?

10. НедумаетелиВы,

чтобольнынеизлечимойболезнью?

Doyoueverhavethinkofhaving

incurabledisease?

11. НетлиуВасощущения, чтовсепроисходящеевокругкем-топодстроено? ЧтоВыпостояннонаходитесьвцентревниманияокружающих? ЧтоокружающиезнаютоВaшихнедостатках? ЧтоВаширодственники — чужиеВамлюди, ноподделываютсяподродных? Чтоврачипринимаютобликродственников?

Doyoueverhaveasensationthateverythingsroundyouisarrangedbysomebody, thatyoualwaystheobjectofattentions, thateveryoneroundyouknowsyourdefects, thatyourrelativesarestrangersforyou, buttrytoimitateyourpeople? Thatdoctorsacceptyourrelativesappearance?

Психический статус

psichic status

1. Эмоционально-волевая сфера

Sphere of emotion and will

Больной(ая) внешне неряшлив(а), опрятен(а), выбрит, волосы грязные (чистые), (не)причесаны. Он(а) одет(а) неряшливо (соответственно общественным нормам, по моде).

В отделении (мало-, не) общительный(ая), доброжелательный(ая), озлобленный(ая), конфликтный(ая), подозрительный(ая), больше лежит (гуляет по коридору, смотрит телевизор).

Приходит к врачу только по вызову (по собственной инициативе). Нахождением в психиатрической больнице (не) тяго-

тится.

Мимика скудная (живая). Выражение лица веселое (грустное, угрюмое, злобное, задумчивое). Жестикулирует активно (мало, сидит без движения). Двигательно заторможен(а). На обращенную к нему речь реагирует медленно (быстро). Продуктивному контакту (не) доступен. На вопросы (не) отвечает (не) по существу, кратко (многоречиво).

Речь громкая (тихая, нормальная), темп речи повышенный (пониженный, нормальный). Говорит (не) внятно. Возбужден(а) (заторможен(а)). На окружающее (не) реагирует, внимание быстро истощается (устойчивое), быстро (с трудом) переключается с одной темы на другую.

Больной(ая) безразличен(а) к своему состоянию (эмоционально устойчив(а), сильно взволнован(а)). Больной(ая) встревожен(а), взволнован(а), чего-то боится.

Больной(ая) находится в депрессивном состоянии (патологически приподнятом настроении, нормально приподнятом настроении).

A patient is externaly untidy, reat, clean shaved; has dirty (clean) hair; hair is (not) combed (done). He (she) is dressed untidily (accor-

ding to generally accepted norms, according to fashion).

Being at the in-patient department the patient is (insufficiently, not) cooperative (friendly), resentful, (conflictable) clashing (with), suspicious; The patient prefers to stay in bed (to walk down the coridor, to watch TV).

The patient comes to doctor only after the doctor’s call (on hes own initiative). The patient is (not) oppressed by staying at the psychiatric hospital.

The patient has (im-) mobile features. Expressions of the patient’s face is merry (lively), sad (melancholy), gloomy, malicious (malignant), thoughtful (pensive). The patient gesticulates actively (slightly); sits motionless. The patient is motiving motor inhibited (retarded) reacts replies slowly (rapidly) on the speech, adressed to (appealed to); no productive cooperation (productive contacts not available). Questions are (not) answered. Patient gives (does not give) a straight answer; the patient answers in short (fully).

Speech is loud (low, normal) (not) intelligible; conversation tempo (pace, rate) is increased (decreased, normal), speech (conversation is (not) clear). The patient is excited (retarded), (does not react) react to everything around, attention is rapidly exhausted (rather constant, easily (hardly) swiched; with great efforts.

The patient is indifferent to his (her) own condition (emotionally stable; extremlly excited). The patient is disturbed (alarmed, agitated), he (she) is afraid of something.

The patient is emotionally depressed (in pathologically high spirit, in high spirit).

2. Ясность сознания

Consciousness

Больной(ая) (дез)ориентирован(а) во времени и месте. Больной(ая) находится в коматозном состоянии (ступорозном, бессознательном). У больного(ой) алкогольный делирий (истерический припадок, синдром похмелья).

Больной(ая) отмечает сновидные помрачения сознания, которые ему (ей) (не) нравятся, из которых он(а) (не) хочет выходить, в которых он(а) (не) принимает участие(я), которые длятся (не)долго, заканчиваются сразу (постепенно). Он(а) отмечает приступы (припадки) с (без) потерей(и) сознания (с кратковременной потерей сознания), которые (не)часто возникают, (не) сопровождаются судорогами, непроизвольным мочеиспусканием, стулом, пеной изо рта, прикусыванием языка.

(Не) считает себя больным человеком.

The patient is (dis) oriented in time and space. The patient is comatose (stuporous, unconscious). The patient has delirium tremens (a hysterical fit, hangower syndrome).

The patient notices dream-like cloudness (dullness of cons­cousness, which he (she) is fond of (likes, appriciates); from which he (she) (does not) wish to be out, in which he (she) (does not) percipitates, which last (not) long (continiously, does not continue), end immediately (at once), gradually (little by little). The patient notices fits with (without) loss of consciousness, (with transient loss of consciousness, short fainting spell), whoch develops not very often (varely, infrequently), is (not) according by constractions, involuntary urination, defecation, framing at the mouth, bitty his (her) tonque.

He (she) (does not) consider him (her) self as a ill person.

3. Ощущения, восприятия

Sensations, perceptions

Больной(ая) отмечает видения, которые наблюдаются глазами (внутренним взором), (не) может указать их местоположение(я), они (не) яркие, выглядят как живые (бестелесные и прозрачные), (не) издают звуки(ов), (не) говорят. Больной(ая) видит их перед собой (боковым зрением, за спиной. Когда он(а) закрывает глаза, то продолжает (перестает) их видеть, видит их чаще утром (ранним утром, вечером, поздним вечером, днем, ночью).

Больной(ая) слышит голоса, которые идут извне (звучат внутри), носят императивный (советующий, дружелюбный, комментирующий) характер. Голоса (не)знакомые, говорят (не)приятные вещи, носят дружелюбный (враждебный, нейтральный) характер. Больной(ая) слышит их обоими ушами (одним ухом), если он(а) затыкает уши, то продолжает (перестает) их слышать.

Больной(ая) отмечает, что стал(а) ощущать привычные запахи как-то по-другому, чувствует необычные запахи, (не) знает происхождения этого запаха.

Он(а) стал(а) чувствовать, что обычная пища изменяет свой вкус, вкусовые ощущения испытывает в (без) связи с приемом пищи. Он(а) отмечает ощущение инородного тела на коже (внутри живота, в голове).

У больного(ой) есть чувство сделанности обманов восприятия. Больной(ая) испытывает ощущения, когда окружающие предметы кажутся ему (ей) искаженными (странными, непохожими на себя, расположенными на более дальнем (близком) от него (нее) расстоянии, совсем незнакомыми. Отмечает, что форма предметов необычная (уменьшенная, увеличенная), испытывает состояния уже виденного.

Больной(ая) ощущает временами уменьшение (увеличение) своего тела (частей тела) при закрытых (открытых) глазах. Он(а) отмечает чуждость собственных мыслей, чувств. События, происходящие с ним (ней), наблюдает как бы со стороны.

The patient notices visions, which are observed with eyes (inside vision), is (not) able to show their location (s); they are (not) bright, looks like alive person (bodyless and transparent), (does not) produce sounds, (does not) speak. He (she) sees them in front of him (her) self (with lateral vision, behind the back). When closed his (her) eyes (does not) still continue watching them, see them more frequently in the morning (later in the evening, by the day, at

night).

The patient hears voices from outside (in the head); the voices are of imperative (advisible, friendly, commentative); character voices are (un) familiar, speak (un) pleasant things, are of friendly (hostile, neutral) character. He (she) hears them with either ear(s), with only one ear. When plugged the ears, the patient still (stops) hearing

them.

The patient notices that he (she) begins to smell (ordinary) unusial smells somewhat differently; feels extraordinary smells (does not know) understanding this smell origin.

He (she) begin to feel that habitual food changes its taste; taste sensations are (un)related with meals.

He (she) feels as though a foreing body is on the skin (inside the abdomen, in the head).

The patient has a sensation that appeared without his will. The patient feels as if the objects around seem to be unreal.

(strange, different, distant (not distant) less or quite unfamiliar to him (her). It seems to him (her) that objects take strange shapes (are diminished, are greater in size); that he (she) has sensation of already seen (“deja vu illusion”).

(At times) the patient feels the decrease (increase) of his (her) body size, while eyes closed (open). He (she) notes that his (her) thoughts have nothing whatever in common. The events occured with him are watched as though from outside.

4. Мышление

Thinking

Больной(ая) отмечает состояния, при которых ему (ей) трудно справиться с потоком мыслей (происходит внезапный обрыв мыслей, возникает чувство пустоты в голове, провал, закупорка мыслей). Иногда бывают состояния, при которых он(а) перестает узнавать слова при чтении, плохо понимает значение длинных фраз.

Больного(ую) беспокоят неприятные мысли (побуждения, сны, воспоминания), от которых он(а) хочет, но не может избавиться. (Иногда) бывают мысли о том, что он(а) может сказать или сделать что-то против своей воли, ударить кого-нибудь (по какому-нибудь предмету), выкрикнуть какую-нибудь непристойность (ругательство).

Больной(ая) боится темноты (высоты, полетов на самолете, толпы, открытых пространств, небольших ограниченных пространств, острых предметов, смерти, тяжелого заболевания, одиночества), у него (нее) возникает чувство неловкости в толпе.

Больному(ой) кажется (убежден, высказывает предположение), что за ним (ней) следят (его (ее) преследуют), он(а) чувствует, что его (ее) жизнь находится в опасности (имеется заговор против него (нее)), что на него (нее) кто-то воздействует. Он(а) думает, что его (ее) хотят ограбить (отравить, завладеть квартирой).

Он(а) считает, что обладает необычными способностями читать (передавать) мысли на расстрояние (огромной властью, могуществом, бессмертием, большим богатством, большими научными открытиями), считает себя необычным челове-

ком.

Больной(ая) подозревает свою жену (мужа) в измене. Он(а) ощущает, что все происходящее вокруг кем-то подстроено, что он(а) постоянно находится в центре внимания окружающих, что окружающие знают о его (ее) недостатках, что родственники — чужие люди, но подделываются под родных, что врачи принимают облик родственников.

Больной(ая) обвиняет себя в совершении неблаговидных поступков, преступлений, убежден(а) в своем нравственном уродстве (своей никчемности, бездарности, глупости, непригодности к полезной деятельности), считает, что окружающие обвиняют его (ее) в неблаговидном поведении. Он(а) убежден(а), что страдает тяжелым (неизлечимым или постыдным) заболеванием, в том, что у него (нее) имеется телесное уродство, бросающееся в глаза окружающим.

Больной(ая) уверен(а), что организм превратился в тело животного (птицы, другого человека, неодушевленный предмет).

Он(а) считает, что незнакомые лица с враждебной целью принимают облик родственников (знакомых), что родные и знакомые являются чужими, но подделываются под родных, что окружающее постоянно изменяется, люди перевоплощаются, трансформируются предметы обстановки.

Больной(ая) склонен(на) к бесплодному мудрствованию, к нелепым обобщениям.

The patient marks the condition in which it is difficult to withstand the stream of thoughts (sudden break-off in throughts takes place); the feeling of emptyness in the head blank (black-out), thinking arrest develop(s). Sometimes there are some situation in which he (she) stops recognising words while reading; badly accepts meaning of long-phrases.

The patient is trouble with unpleasant thoughts (urges, dreams, memories), he (she) tries to get rid of which, but fails. Sometimes the patient has some thoughts that he (she) may say or do something contrary to his (her) wishes, strike some one (strike an object, shout a rude word.

The patient is afraid of the darkness, hights, flying, crowds, open or small confined space, shark objects, death, acute grave illness, loneliness; he (she) feels uncomfortable in crowds.

It seems (he is convinced of, expresses suggestions) to the patient that he (she) is followed (is being pursned); the patient feels his (her) life is danger that there might be a plot to get him (her) that someone influences him (her) (to poison him (her); to take possesion of his (her) flat.

The patient considers that he (she) has posseses exstraordinary abilities of reading transmitting thoughts at a distance; he (she) posseses (anormal authority; power, immortality, huge wealth, fundamental scientific discoveries); he (she) estimates him (her) self as an outstanding person.

The patient suspects his wife (her husband) to be unfaithful. He (she) has a sensation that everything, happening around is pre-arranged, that he (she) is in the focus of people’s attention, that people of his (her) circle acquaintance know all his (her) short coming (defects); that relatives are strangers (unfamiliar people), but tries to imitate of true relatives; that phisicians accept the relative’s appearance.

The patient blames him (her) self for making unseemly actions (acts, deeds, crimes); he (she) is convinced of his (her) moral abnomality (uselessness, feeblessness, stupidity, unfitness for fruitful activities); he (she) is conducting unpleasant behavior (conduction; for conducting unpleasantly). He (she) is convinced to suffer from grave (uncured or shameful) disease, that he (she) has deformity, leaping to the people’s eyes.

The patient believes that his (her) own body has transformed into the body of certain animal (of bird, another human being person, inanimate object).

He (she) considers that strangers accept his (her) relatives, friends appearence with hostile aims that relatives and friends are stranges (unfamiliar people) but tries to imitate the latter; that all things around change constantly, people transform thenselves so to do pieces

of furniture.

The patient has an aptitude of fruitless thinking, of absurd gene-

ralization.

5. Интеллект, память

Intellect, memory

Больной(ая) (не) называет текущей даты, (не) может сказать, сколько находится в больнице, где сейчас находится, что сегодня ел(а) на завтрак, не помнит имени врача.

Он(а) (не) решает арифметические задачи (за большой промежуток времени), (не) понимает переносного смысла пословиц и поговорок, (не) знает названий других стран.

The patient does not (can’t; is not able) give the name of the present date; is (not) able to say how long he (she) has been staying in the hospital; where he (she) is now, what he (she) ate for breakfast; does not remember his (her) doctor’s name.

He (she) does not solve arithmetic problems (even during long period of time); does not understand metaphorical meaning of proverbs and sayings; (does not) know the name of foreing countries.

Классификация

психических и поведенческих расстройств

(Мкб-10)

Современная классификация психических заболеваний представляет собой перечень всевозможных психических и поведенческих расстройств, как правило, без указания на механизмы возникновения и развития патологии. В отличие от предыдущих классификаций, основным принципом является не нозологический, а феноменологический. Суть феноменологического принципа заключена в игнорировании этиопатогенеза расстройств и сосредоточении внимания на клинических проявлениях, их специфике и закономерностях. Отход от нозологического принципа произошел вследствие того, что психиат­рия не добилась революционных результатов в изучении этиопатогенеза многих психических заболеваний. До настоящего времени остаются не до конца ясными причины возникновения шизофрении, биполярного аффективного расстройства и многих других болезней. Однако их клинико-диагностические критерии хорошо изучены и описаны, а терапия в значительной степени эффективна.

Актуальным до настоящего времени остается представление о том, что все психические заболевания могут возникать и формироваться в соответствии с тремя типамипсихическогореагирования (т. е. иметь три различные причины) — экзогенным, эндогенным и психогенным. Иногда указывают на личностный тип психического реагирования. Под экзогенным типом психического реагирования понимаются психические расстройства, связанные с нарушением деятельности головного мозга человека вследствие органических поражений (черепно-мозговых травм, нейроинфекций, нейроинтоксикаций, сосудистых заболеваний или атрофических процессов, опухолей и т. д.). При эндогенном типе основная причина психических расстройств кроется в наследственно-конституциональных факторах. При психогенных — в воздействии психологического стресса (конфликта, фрустрации, психотравмы). При личностном — формирование психических расстройств зависит от индивидуально-психологических качеств чело-

века.

В новой классификации (МКБ-10) психические и поведенческие расстройства рубрифицированы следующим образом (цифры и буквы обозначают шифр каждого расстройства).

В нулевой рубрике объединены психические и поведенческие расстройства, сходные по механизму возникновения. Их основной причиной является органическое поражение головного мозга или соматическая патология, которые могут проявляться непсихотическими (астенией, тревогой, диссоциативными расстройствами и др.), психотическими (делирием, галлюцинозом, бредом и др.), а также личностными расстройствами или снижением интеллекта (деменцией).

F0 Органические, включая симптоматические,

психические расстройства

F00 Деменция при болезни Альцгеймера

F01 Сосудистая деменция

F01.0 Сосудистая деменция с острым началом

F01.1 Мультиинфарктная деменция

F01.2 Субкортикальная сосудистая деменция

F01.3 Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция

F01.8 Другая сосудистая деменция

F01.9 Сосудистая деменция, неуточненная

F02 Деменция при болезнях, квалифицированных в других разделах

F02.0 Деменция при болезни Пика

F02.1 Деменция при болезни Крейцфельдта–Якоба

F02.2 Деменция при болезни Гентингтона

F02.3 Деменция при болезни Паркинсона

F02.4 Деменция при заболеваниях, обусловленных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)

F02.8 Деменция при других уточненных заболеваниях, классифицируемых в других разделах

F03 Деменция неуточненная

F04 Органический амнестический синдром, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными вещест-

вами

F05 Делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами

F05.0 Делирий, не возникающий на фоне деменции

F05.1 Делирий, возникающий на фоне деменции

F05.8 Другой делирий

F05.9 Делирий неуточненный

F06 Другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, либо вследствие физической болезни

F06.0 Органический галлюциноз

F06.1 Органическое кататоническое расстройство

F06.2 Органическое бредовое (шизофреноподобное) рас-

стройство

F06.3 Органические (аффективные) расстройства

F06.4 Органическое тревожное расстройство

F06.5 Органические диссоциативные расстройства

F06.6 Органические эмоционально лабильные (астенические) расстройства

F06.7 Легкое когнитивное расстройство

F06.8 Другие уточненные психические расстройства вследст-

вие повреждения и дисфункции головного мозга и физической болезни

F06.9 Неуточненные психические расстройства вследствие повреж­дения и дисфункции головного мозга и физической болезни

F07 Расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга

F07.0 Органическое расстройство личности

F07.1 Постэнцефалитический синдром

F07.2 Посткоммоционный синдром

F07.8 Другие органические расстройства личности и поведения вследствие заболевания, повреждения и дисфункции головного мозга

F07.9 Неуточненные органические расстройства личности и поведения вследствие заболевания, повреждения и дисфункции головного мозга

F08 Неуточненные органические или симптоматические психические расстройства

В первой рубрике объединены психические и поведенческие расстройства, основной причиной которых является употребление психоактивных веществ.

F1 Психические и поведенческие расстройства вследствие

употребления психоактивных веществ

F10 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя

F11 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов

F12 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления каннабиноидов

F13 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления седативных или снотворных веществ

F14 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления кокаина

F15 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления других стимуляторов, включая кофеин

F16 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления галлюциногенов

F17 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления табака

F18 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления летучих растворителей

F19 Психические и поведенческие расстройства в результате сочетанного употребления наркотиков и использования других психоактивных веществ

Выделяются:

- Острая интоксикация

- Употребление с вредными последствиями

- Синдром зависимости

- Синдром отмены

- Амнестический синдром

- Резидуальное психотическое расстройство и психотическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом

- Другие психические и поведенческие расстройства

- Неуточненное психическое и поведенческое расстройство

Во второй рубрике объединены психические расстройства, возникающие, как правило, на основании так называемых эндогенных механизмов и характеризующиеся специфическими расстройствами. Доказанной считается их этиопатогенетическая близость.

F2 Шизофрения, шизотипические,

бредовые расстройства

F20 Шизофрения

F20.0 Параноидная шизофрения

F20.1 Гебефренная шизофрения

F20.2 Кататоническая шизофрения

F20.3 Недифференцированная шизофрения

F20.4 Постшизофреническая депрессия

F20.5 Резидуальная шизофрения

F20.6 Простая шизофрения

F20.8 Другие формы шизофрении

F20.9 Шизофрения неуточненная

F21 Шизотипическое расстройство

F22 Хронические бредовые расстройства

F22.0 Бредовое расстройство

F22.8 Другие хронические бредовые расстройства

F22.9 Хроническое бредовое расстройство неуточненное

F23 Острые и транзиторные психотические расстрой-

ства

F23.0 Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении

F23.1 Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении

F23.2 Острое шизофреноподобное психотическое расстройство

F23.3 Другие острые, преимущественно бредовые, психотические расстройства

F23.8 Другие острые и транзиторные психотические расстрой­-

ства

F23.9 Острые и транзиторные психотические расстройства неуточненные

F24 Индуцированное бредовое расстройство

F25 Шизоаффективные расстройства

F25.0 Шизоаффективное расстройство, маниакальный тип

F25.1 Шизоаффективный психоз

Третья рубрика включает в себя психические расстройства сочетанного генеза (эндогенного, психогенного), но сходные по клиническим проявлениям, с преобладанием расстройств эмоций.

FЗ Аффективные расстройства настроения

F30 Маниакальный эпизод

F30.0 Гипомания

F30.1 Мания без психотических симптомов

F30.2 Мания с психотическими симптомами

F30.8 Другие маниакальные эпизоды

F30.9 Маниакальные эпизоды неуточненные

F31 Биполярное аффективное расстройство

F31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущий гипоманиакальный эпизод

F31.1 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов

F31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий маниакальный эпизод с психотическими симптомами

F31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной или легкой депрессии

F31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов

F31.5 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами

F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанный

F31.7 Биполярное аффективное расстройство, состояние ремиссии

F31.8 Другие биполярные аффективные расстройства

F31.9 Биполярное аффективное расстройство неуточненное

F32 Депрессивный эпизод

F32.0 Легкий депрессивный эпизод

F32.2 Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов

F32.3 Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симп-

томами

F32.8 Другие депрессивные эпизоды

F32.9 Депрессивные эпизоды неуточненные

F33 Рекуррентное депрессивное расстройство

F33.0 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени

F34 Хронические (аффективные) расстройства настроения

F34.0 Цикломития

F34.1 Дистимия

F34.8 Другие хронические аффективные расстройства

F34.9 Хроническое (аффективное) расстройство настроения неуточненное

F38 Другие (аффективные) расстройства настроения

F38.0 Другие единичные (аффективные) расстройства настроения

Четвертая рубрика объединяет психические расстройства, основной причиной которых является психическая травма (конфликт, психологический стресс).

F4 Невротические, связанные со стрессом

и соматоформные расстройства

F40 Тревожно-фобические расстройства

F40.0 Агорафобия

F40.1 Социальные фобии

F40.2 Специфические (изолированные) фобии

F40.8 Другие тревожно-фобические расстройства

F40.9 Фобическое тревожное расстройство неуточненное

F41 Другие тревожные расстройства

F41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога)

F41.1 Генерализованное тревожное расстройство

F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство

F41.3 Другие смешанные тревожные расстройства

F41.8 Другие уточненные тревожные расстройства

F41.9 Тревожное расстройство неуточненное

F42 Обсессивно-компульсивное расстройство

F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка)

F42.1 Преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы)

F42.2 Смешанные обсессивные мысли и действия

F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства

F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство неуточненное

F43 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации

F43.0 Острая реакция на стресс

F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство

F43.2 Расстройства адаптации

F43.8 Другие реакции на тяжелый стресс

F43.9 Реакция на тяжелый стресс неуточненная

F44 Диссоциативные (конверсионные) расстройства

F44.0 Диссоциативная амнезия

F44.1 Диссоциативная фуга

F44.2 Диссоциативный ступор

F44.3 Трансы и состояния овладения

F44.4 Диссоциативные расстройства моторики

F44.5 Диссоциативные судороги

F44.6 Диссоциативная анестезия и утрата чувственного восприятия

F44.7 Смешанные диссоциативные (конверсионные) расстрой-

ства

F44.8 Другие диссоциативные (конверсионные) расстройства

.80 синдром Ганзера

.81 расстройство множественной личности

.82 транзиторные диссоциативные (конверсионные) расстройства, возникающие в детском и подростковом возрасте

.88 другие уточненные диссоциативные (конверсионные) расстройства

F44.9 Диссоциативное (конверсионное) расстройство неуточненное

F45 Соматоформные расстройства

F45.0 Соматизированное расстройство

F45.1 Недифференцированное соматоформное расстройство

F45.2 Ипохондрическое расстройство

F45.3 Соматоформная вегетативная дисфункция

.30 сердца и сердечно-сосудистой системы

.31 верхней части желудочно-кишечного тракта

.32 нижней части желудочно-кишечного тракта

.33 дыхательной системы

.34 урогенитальной системы

.38 другого органа или системы

F45.4 Хроническое соматоформное болевое расстройство

F45.8 Другие соматоформные расстройства

F45.9 Соматоформное расстройство неуточненное

F48 Другие невротические расстройства

F48.0 Неврастения

F48.1 Синдром деперсонализации-дереализации

F48.8 Другие специфические невротические расстройства

F48.9 Невротическое расстройство неуточненное

Пятая рубрика объединяет поведенческие расстройства, в происхождении которых сочетаются факторы психогенные и физиологические. В большей степени делается упор на феноменологических проявлениях, чем на генезе расстройства.

F5 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими

нарушениями и физическими факторами

F50 Расстройства приема пищи

F50.0 Нервная анорексия

F50.1 Атипичная нервная анорексия

F50.2 Нервная булимия

F50.3 Атипичная нервная булимия

F50.4 Переедание, сочетающееся с другими психологическими нарушениями

F50.5 Рвота, сочетающаяся с другими психологическими нару-

шениями

F50.8 Другие расстройства приема пищи

F50.9 Расстройство приема пищи, неуточненное

F51 Расстройства сна неорганической природы

F51.0 Бессонница неорганической природы

F51.1 Гиперсомния неорганической природы

F51.2 Расстройство режима сна — бодрствования неорганической природы

F51.3 Снохождение (сомнамбулизм)

F51.4 Ужасы во время сна (ночные ужасы)

F51.5 Кошмары

F51.8 Другие расстройства сна неорганической природы

F51.9 Расстройство сна неорганической природы неуточненное

F52 Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием

F52.0 Отсутствие или потеря полового влечения

F52.1 Сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удов-

летворения

F52.2 Отсутствие генитальной реакции

F52.3 Оргазмическая дисфункция

F52.4 Преждевременная эякуляция

F52.5 Вагинизм неорганической природы

F52.6 Диспареуния неорганической природы

F52.7 Повышенное половое влечение

F52.8 Другая половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием

F52.9 Неуточненная половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием

F53Психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах

F53.0 Легкие психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах

F53.1 Тяжелые психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах

F53.8 Другие психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах

F53.9 Послеродовое психическое расстройство неуточненное

F54 Психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других разделах

F55 Злоупотребление веществами, не вызывающими зави-

симости

F55.0 Антидепрессанты

F55.1 Слабительные

F55.2 Анальгетики

F55.3 Средства снижения кислотности

F55.4 Витамины

F55.5 Стероиды или гормоны

F55.6 Специфические травы и народные средства

F55.8 Другие вещества, которые не вызывают зависимости

F55.9 Неуточненные

F59 Неуточненные поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами

Шестая рубрика объединяет поведенческие расстройства и девиации, часть из которых ранее обозначалась термином «психопатия».

F6 Расстройства зрелой личности

и поведения у взрослых

F60 Специфические расстройства личности

F60.0 Параноидное расстройство личности

F60.1 Шизоидное расстройство личности

F60.2 Диссоциальное расстройство личности

F60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности

.30 импульсивный тип

.31 пограничный тип

F60.4 Истерическое расстройство личности

F60.5 Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности

F60.6 Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности

F60.7 Зависимое расстройство личности

F60.8 Другие специфические расстройства личности

F60.9 Расстройство личности неуточненное

F61 Смешанное и другие расстройства личности

F61.0 Смешанные расстройства личности

F61.1 Причиняющие беспокойство изменения личности

F62 Хронические изменения личности, не связанные с по-

вреж­дением или заболеванием мозга

F62.0 Хроническое изменение личности после переживания катастрофы

F62.1 Хроническое изменение личности после психической болезни

F62.8 Другие хронические изменения личности

F62.9 Хроническое изменение личности неуточненное

F63 Расстройства привычек и влечений

F63.0 Патологическая склонность к азартным играм (гемблинг)

F63.1 Патологические поджоги (пиромания)

F63.2 Патологическое воровство (клептомания)

F63.3 Трихотиломания

F63.8 Другие расстройства привычек и влечений

F63.9 Расстройство привычек и влечений неуточненное

F64 Расстройства половой индентификации

F64.0 Транссексуализм

F64.1 Трансвестизм двойной роли

F64.2 Расстройство половой идентификации у детей

F64.8 Другие расстройства половой идентификации

F64.9 Расстройство половой идентификации неуточненное

F65 Расстройства сексуального предпочтения

F65.0 Фетишизм

F65.1 Фетишистский трансвестизм

F65.2 Эксгибиционизм

F65.3 Вуайеризм

F65.4 Педофилия

F65.5 Садо-мазохизм

F65.6 Множественные расстройства сексуального предпоч-

тения

F65.8 Другие расстройства сексуального предпочтения

F65.9 Расстройство сексуального предпочтения неуточненное

F66 Психологические и поведенческие расстройства, связанные с сексуальным развитием и ориентацией

F66.0 Расстройство полового созревания

F66.1 Эго-дистоническая сексуальная ориентация

F66.2 Расстройство сексуальных отношений

F66.8 Другие расстройства психосоциального развития

F66.9 Расстройство психосоциального развития неуточненное

F68 Другие расстройства зрелой личности и поведения у взрослых

F68.0 Преувеличение физических симптомов по психологическим причинам

F68.1 Преднамеренное вызывание или симуляция симптомов или инвалидизации, физических или психологических (симулятивное расстройство)

F68.8 Другие специфические расстройства зрелой личности и поведения у взрослых

Седьмая рубрика посвящена умственной отсталости (олиго­френии в старой терминологии).

F7 Умственная отсталость

F70 Легкая умственная отсталость

F71 Умеренная умственная отсталость

F72 Тяжелая умственная отсталость

F73 Глубокая умственная отсталость

F78 Другая умственная отсталость

F79 Неуточненная умственная отсталость

В восьмой рубрике упор делается на феноменах, связанных с развитием ребенка или подростка.

F8 Нарушения психологического развития

F80 Специфические расстройства развития речи

F80.0 Специфические расстройства артикуляции речи

F80.1 Расстройство экспрессивной речи

F80.2 Расстройство рецептивной речи

F80.3 Приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау–

Клеффнера)

F80.8 Другие расстройства развития речи

F80.9 Расстройство развития речи неуточненное

F81 Специфические расстройства развития школьных навыков

F81.0 Специфическое расстройство чтения

F81.1 Специфическое расстройство спеллингования

F81.2 Специфическое расстройство навыков счета

F81.3 Смешанное расстройство школьных навыков

F81.8 Другие расстройства школьных навыков

F81.9 Расстройство развития школьных навыков неуточненное

F82 Специфическое расстройство развития двигательных функций

F83 Смешанные специфические расстройства

F84 Общие расстройства развития

F84.0 Детский аутизм

F84.1 Атипичный аутизм

F84.2 Cиндром Ретта

F84.3 Другое дезинтегративное расстройство детского возраста

F84.4 Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями

F84.5 Синдром Аспергера

F84.8 Другие общие расстройства развития

F84.9 Общее расстройство развития неуточненное

F88 Другие расстройства психологического развития

F89 Неуточненное расстройство психологического развития

Девятая рубрика включает в себя психические и поведенческие расстройства детского возраста.

F9 Поведенческие и эмоциональные расстройства,

начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте

F90 Гиперкинетические расстройства

F90.0 Нарушение активности внимания

F90.1 Гиперкинетическое расстройство поведения

F90.8 Другие гиперкинетические расстройства

F90.9 Гиперкинетическое расстройство неуточненное

F91 Расстройства поведения

F91.0 Расстройство поведения, ограничивающееся условиями семьи

F91.1 Несоциализированное расстройство поведения

F91.2 Социализированное расстройство поведения

F91.3 Оппозиционно-вызывающее расстройство

F91.8 Другие расстройства поведения

F91.9 Расстройство поведения неуточненное

F92 Смешанные расстройства поведения и эмоций

F92.0 Депрессивное расстройство поведения

F92.8 Другие смешанные расстройства поведения и эмоций

F92.9 Смешанное расстройство поведения и эмоций неуточненное

F93 Эмоциональные расстройства, специфические для детского возраста

F93.0 Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте

F93.1 Фобическое тревожное расстройство детского возраста

F93.2 Социальное тревожное расстройство детского возраста

F93.3 Расстройство сиблингового соперничества

F93.8 Другие эмоциональные расстройства детского возраста

F93.9 Эмоциональное расстройство детского возраста неуточ-

ненное

F94 Расстройства социального функционирования c началом, специфическим для детского возраста

F94.0 Элективный мутизм

F94.1 Реактивное расстройство привязанности детского возраста

F94.2 Расторможенное расстройство привязанности детского возраста

F94.8 Другие расстройства социального функционирования детского возраста

F94.9 Расстройство социального функционирования детского возраста неуточненное

F95 Тикозные расстройства

F95.0 Транзиторное тикозное расстройство

F95.1 Хроническое двигательное или голосовое тикозное расстройство

F95.2 Комбинированное голосовое и множественное двигательное тикозное расстройство (синдром де ля Туретта)

F95.8 Другие тикозные расстройства

F95.9 Тикозное расстройство неуточненное

F98 Другие поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте

F98.0 Неорганический энурез

F98.1 Неорганический энкопрез

F98.2 Расстройство питания в младенческом возрасте

F98.3 Поедание несъедобного (пика) в младенчестве и в детстве

F98.4 Cтереотипные двигательные расстройства

F98.5 Заикание

F98.6 Речь взахлеб

F98.8 Другие специфические поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте

F98.9 Неуточненные поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте

F99 Неуточненное психическое расстройство

1 Под психопатологизацией («психиатризацией» по [19]) понимается процесс приписывания психологически или физиологически обусловленным психическим изменениям качеств психической патологии (расстройств), который основан на гипердиагностической парадигме. Психопатологизация противоположна «психологизации» (по Гуссерлю), при которой доминирует гиподиагностическая (антипсихиатрическая) парадигма, и психопатологические симптомы и синдромы трактуются как психологически понятные и объяснимые феномены жизни.

Введение

Таблица 1. Социально-демографические характеристики пациентов, участвовавших в реабилитационной программе

Характеристики

Участники реабилитационной программы (N=208)

Средний возраст, лет

40,1 ± 9,2

Образование:

среднее, среднее специальное

высшее

другое

abs

%

118

69

21

56,7

33,2

10,1

Трудовая занятость:

работает

не работает

учится

17

186

5

8,2

89,4

2,4

Семейное положение:

холост (не замужем)

женат (замужем)

в разводе

182

11

15

87,5

5,3

7,2

Проживает:

один

в собственной семье

с родителями

23

11

174

11,1

5,3

83,6

Инвалидность:

1 группа

2 группа

3 группа

без инвалидности

12

151

33

12

5,8

72,5

15,9

5,8

Клинические и клинико-эпидемиологические характеристики участвовавших в реабилитационной программе пациентов отражены в таблице 2. Углубленное клиническое обследование показало, что участники реабилитационной программы характеризовались ранним началом заболевания (18,6 ± 4,4 года), длительным течением заболевания, средняя длительность которого составила 8,5 ± 3,5 лет. Среди членов общественной организации – пользователей психиатрической помощи, преобладали лица с диагнозом параноидной шизофрении – 68,3%. У остальных диагностировалась резидуальная шизофрения – 12,0 %, шизотипическое расстройство – 6,2 %, шизофрения детского типа – 8,7%, а также варианты шизоаффективного расстройства – 4,8%. Общая оценка вариантов течения шизофрении показала преобладание непрерывного типа течения – 54,9 %, ­эпизодический тип течения оказался менее распространённым –­ 45,1%.

Рекомендуемая литература

Классификация психических и поведенческих расстройств (мкб-11)1

НАРУШЕНИЯ

НЕЙРОПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

(БЛОК L1–6A0)

6A00 Нарушения интеллектуального развития

6А00.0 Нарушение интеллектуального развития, легкое

6А00.1 Нарушение интеллектуального развития, умеренное

6А00.2 Нарушение интеллектуального развития, тяжелое

6А00.3 Нарушение интеллектуального развития, глубокое

6А00.4 Нарушение интеллектуального развития, предпо-

лагаемое

6A00.Z Нарушение интеллектуального развития, неуточненное

6A01 Нарушения речевого развития

6A01.0 Нарушение развития звукопроизношения

6A01.1 Нарушение развития темпа речи

6А01.2 Нарушение развития речевых функций

.20 с нарушением рецептивного и экспрессивного компонентов речи

.21 с преимущественным нарушением экспрессивного компонента речи

.22 с преимущественным нарушением коммуникативного компонента речи

.23 с другим уточненным нарушением речи

6A01.Y Другие уточненные нарушения речевого развития

6A01.Z Нарушения речевого развития, неуточненные

6A02 Расстройство аутистического спектра

6A02.0 Расстройство аутистического спектра без нарушения интеллектуального развития и с легким нарушением речевой функции или без него

6A02.1 Расстройство аутистического спектра с нарушением интеллектуального развития и с легким нарушением речевой функции или без него

6A02.2 Расстройство аутистического спектра без нарушения интеллектуального развития и с нарушением речевой функции

6A02.3 Расстройство аутистического спектра с нарушением интеллектуального развития и с нарушением речевой функции

6A02.5 Расстройство аутистического спектра с нарушением интеллектуального развития и отсутствием речевой функции

6A02.Y Другое уточненное расстройство аутистического спектра

6A02.Z Расстройство аутистического спектра, неуточненное

6A03 Нарушение развития учебных навыков

6A03.0 Нарушение развития учебных навыков чтения

6А03.1 Нарушение развития учебных навыков письма

6А03.2 Нарушение развития математических учебных навыков

6А03.3 Нарушение развития других уточненных учебных навыков

6А03.Z Нарушение развития учебных навыков, неуточненное

6A04 Нарушение развития координации движений

6A05 Синдром дефицита внимания с гиперактивностью

6A05.0 Синдром дефицита внимания с гиперактивностью, преимущественно с нарушением внимания

6A05.1 Синдром дефицита внимания с гиперактивностью, преимущественно с особенностями поведения

6A05.2 Синдром дефицита внимания с гиперактивностью со смешанными проявлениями

6A05.Y Синдром дефицита внимания с гиперактивностью, другие уточненные проявления

6A05.Z Синдром дефицита внимания с гиперактивностью, неуточненный

6A06 Расстройство стереотипных движений

6A06.0 Расстройство стереотипных движений без самоповреждения

6A06.1 Расстройство стереотипных движений с самопов-

реждением

6A06.Z Расстройство стереотипных движений, неуточненное

6A0Y Другие уточненные нарушения нейропсихического развития

6A0Z Нарушения нейропсихического развития, неуточненные

ШИЗОФРЕНИЯ И ДРУГИЕ ПЕРВИЧНЫЕ

ПСИХОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

(БЛОК L1–6A2)

6A20 Шизофрения

6A20.0 Шизофрения, первый эпизод

.00 текущее состояние

.01 неполная ремиссия

.02 полная ремиссия

.0Z неуточненное состояние

6A20.1 Шизофрения, множественные эпизоды

.10 текущее состояние

.11 неполная ремиссия

.12 полная ремиссия

.1Z неуточненное состояние

6A20.2 Шизофрения, непрерывное течение

.20 текущее состояние

.21 неполная ремиссия

.22 полная ремиссия

.2Z неуточненное состояние

6A20.Y Другой уточненный эпизод шизофрении

6A20.Z Шизофрения, неуточненный эпизод

6A21 Шизоаффективное расстройство

6A21.0 Шизоаффективное расстройство, первый эпизод

.00 текущее состояние

.01 неполная ремиссия

.02 полная ремиссия

.0Z неуточненное состояние

6A21.1 Шизоаффективное расстройство, множественные эпизоды

.10 текущее состояние

.11 неполная ремиссия

.12 полная ремиссия

.1Z неуточненное состояние

6A21.2 Шизоаффективное расстройство, непрерывное течение

.20 текущее состояние

.21 неполная ремиссия

.22 полная ремиссия

.2Z неуточненное состояние

6A21.Y Другое уточненное шизоаффективное расстройство

6A21.Z Шизоаффективное расстройство, неуточненное

6A22 Шизотипическое расстройство

6A23 Острое транзиторное психотическое расстройство

6A23.0 Острое транзиторное психотическое расстройство, первый эпизод

.00 текущее состояние

.01 неполная ремиссия

.02 полная ремиссия

.0Z неуточненное состояние

6A23.1 Острое транзиторное психотическое расстройство, множественные эпизоды

.10 текущее состояние

.11 неполная ремиссия

.12 полная ремиссия

.1Z неуточненное состояние

6A23.Y Другое уточненное острое транзиторное психотическое расстройство

6A23.Z Острое транзиторное психотическое расстройство, неуточненное

6A24 Бредовое расстройство

6A24.0 Бредовое расстройство, текущее состояние

6A24.1 Бредовое расстройство, неполная ремиссия

6A24.2 Бредовое расстройство, полная ремиссия

6A24.Z Бредовое расстройство, неуточненное

6A25 Симптоматические проявления первичных психотических расстройств

6A25.0 Позитивные симптомы при первичных психотических расстройствах

6A25.1 Негативные симптомы при первичных психотических расстройствах

6A25.2 Депрессивные симптомы при первичных психотических расстройствах

6A25.3 Маниакальные симптомы при первичных психотических расстройствах

6A25.4 Психомоторные симптомы при первичных психотических расстройствах

6A25.5 Когнитивные симптомы при первичных психотических расстройствах

6A2Y Другое уточненное первичное психотическое расстройство

6A2Z Шизофрения или другое первичное психотическое расстройство, неуточненное

КАТАТОНИЯ

(БЛОК L1–6A4)

6A40 Кататония, связанная с другим психическим расстройст-

вом

6A41 Кататония, вызванная воздействием психоактивных веществ или лекарственных средств

6A4Z Кататония, неуточненная

АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

(БЛОК L1–6A6)

Биполярные и сходные расстройства (Блок L2–6A6)

6A60 Биполярное расстройство I типа

6A60.0 Биполярное расстройство I типа, текущий маниакальный эпизод, без психотических симптомов

6A60.1 Биполярное расстройство I типа, текущий маниакальный эпизод, с психотическими симптомами

6A60.2 Биполярное расстройство I типа, текущий гипоманиакальный эпизод

6A60.3 Биполярное расстройство I типа, текущий депрессивный эпизод, легкий

6A60.4 Биполярное расстройство I типа, текущий депрессивный эпизод, умеренный, без психотических симптомов

6A60.5 Биполярное расстройство I типа, текущий депрессивный эпизод, умеренный, с психотическими симптомами

6A60.6 Биполярное расстройство I типа, текущий депрессивный эпизод, тяжелый, без психотических симптомов

6A60.7 Биполярное расстройство I типа, текущий депрессивный эпизод, тяжелый, с психотическими симптомами

6A60.8 Биполярное расстройство I типа, текущий депрессивный эпизод, неуточненной тяжести

6A60.9 Биполярное расстройство I типа, текущий смешанный эпизод, без психотических симптомов

6А60.А Биполярное расстройство I типа, текущий смешанный эпизод, с психотическими симптомами

6А60.В Биполярное расстройство I типа, текущая неполная ремиссия, предшествующий эпизод маниакальный или гипоманиакальный

6А60.С Биполярное расстройство I типа, текущая неполная ремиссия, предшествующий эпизод депрессивный

6А60.D Биполярное расстройство I типа, текущая неполная ремиссия, предшествующий эпизод смешанный

6А60.E Биполярное расстройство I типа, текущая неполная ремиссия, предшествующий эпизод неуточненный

6А60.F Биполярное расстройство I типа, текущая полная ремиссия

6A60.Y Другое уточненное биполярное расстройство I типа

6A60.Z Биполярное расстройство I типа, неуточненное

6A61 Биполярное расстройство II типа

6A61.0 Биполярное расстройство II типа, текущий гипоманиакальный эпизод

6A61.1 Биполярное расстройство II типа, текущий депрессивный эпизод, легкий

6A61.2 Биполярное расстройство II типа, текущий депрессивный эпизод, умеренный, без психотических симптомов

6A61.3 Биполярное расстройство II типа, текущий депрессивный эпизод, умеренный, с психотическими симптомами

6A61.4 Биполярное расстройство II типа, текущий депрессивный эпизод, тяжелый, без психотических симптомов

6A61.5 Биполярное расстройство II типа, текущий депрессивный эпизод, тяжелый, с психотическими симптомами

6A61.6 Биполярное расстройство II типа, текущий депрессивный эпизод, неуточненной тяжести

6A61.7 Биполярное расстройство II типа, текущая неполная ремиссия, предшествующий эпизод гипоманиакальный

6A61.8 Биполярное расстройство II типа, текущая неполная ремиссия, предшествующий эпизод депрессивный

6A61.9 Биполярное расстройство II типа, текущая неполная ремиссия, предшествующий эпизод неуточненный

6A61.A Биполярное расстройство II типа, текущая полная ремиссия

6A61.Y Другое уточненное биполярное расстройство II типа

6A61.Z Биполярное расстройство II типа, неуточненное

6A62 Циклотимическое расстройство

6A6Y Другие уточненные биполярные или сходные расстрой­-

ства

6A6Z Биполярные или сходные расстройства, неуточненные депрессивные расстройства (Блок L2–6A7)

6A70 Единичный эпизод депрессивного расстройства

6A70.0 Единичный эпизод депрессивного расстройства, легкий

6A70.1 Единичный эпизод депрессивного расстройства, умеренный, без психотических симптомов

6A70.2 Единичный эпизод депрессивного расстройства, умеренный, с психотическими симптомами

6A70.3 Единичный эпизод депрессивного расстройства, тяжелый, без психотических симптомов

6A70.4 Единичный эпизод депрессивного расстройства, тяжелый, с психотическими симптомами

6A70.5 Единичный эпизод депрессивного расстройства, неуточненной тяжести

6A70.6 Единичный эпизод депрессивного расстройства, текущая неполная ремиссия

6A70.7 Единичный эпизод депрессивного расстройства, текущая полная ремиссия

6A70.Y Другой уточненный единичный эпизод депрессивного расстройства

6A70.Z Единичный эпизод депрессивного расстройства, неуточ-

ненный

6A71 Рекуррентное депрессивное расстройство

6A71.0 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий легкий эпизод

6A71.1 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий умеренный эпизод, без психотических симптомов

6A71.2 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий умеренный эпизод, с психотическими симптомами

6A71.3 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий тяжелый эпизод, без психотических симптомов

6A71.4 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий тяжелый эпизод, с психотическими симптомами

6A71.5 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод, неуточненной тяжести

6A71.6 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущая неполная ремиссия

6A71.7 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущая полная ремиссия

6A71.Y Другое уточненное рекуррентное депрессивное расстройство

6A71.Z Рекуррентное депрессивное расстройство, неуточненнное

6A72 Дистимическое расстройство

6A73 Смешанное депрессивное и тревожное расстройство

6A7Y Другие уточненные депрессивные расстройства

6A7Z Депрессивные расстройства, неуточненные

6A80 Особенности симптоматики и течения аффективных эпизодов при аффективных расстройствах

6A80.0 Выраженные симптомы тревоги при аффективных эпи-

зодах

6A80.1 Панические атаки при аффективных эпизодах

6A80.2 Текущий затяжной депрессивный эпизод

6A80.3 Текущий депрессивный эпизод с меланхолией

6A80.4 Сезонный характер возникновения аффективного эпизода

6A80.5 Быстрая цикличность

6A8Y Другие уточненные аффективные расстройства

6A8Z Аффективные расстройства, неуточненные

РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ

С ТРЕВОГОЙ И СТРАХОМ

(БЛОК L1–6B0)

6B00 Генерализованное тревожное расстройство

6B01 Паническое расстройство

6B02 Агорафобия

6B03 Специфическая фобия

6B04 Социальное тревожное расстройство

6B05 Сепарационное тревожное расстройство

6B06 Селективный мутизм

6B0Y Другие уточненные расстройства, связанные с тревогой и страхом

6B0Z Расстройства, связанные с тревогой и страхом, неуточнен-

ные

ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНЫЕ

И СХОДНЫЕ РАССТРОЙСТВА

(БЛОК L1–6B2)

6B20 Обсессивно-компульсивное расстройство

6B20.0 Обсессивно-компульсивное расстройство с удовлетворительной или сохранной критичностью

6B20.1 Обсессивно-компульсивное расстройство со снижением или отсутствием критичности

6B20.Z Обсессивно-компульсивное расстройство, неуточненное

6B21 Дисморфическое расстройство

6B21.0 Дисморфическое расстройство с удовлетворительной или сохранной критичностью

6B21.1 Дисморфическое расстройство со снижением или отсутствием критичности

6B21.Z Дисморфическое расстройство, неуточненное

6B22 Патологическая озабоченность собственным запахом

6B22.0 Патологическая озабоченность собственным запахом с удовлетворительной или сохранной критичностью

6B22.1 Патологическая озабоченность собственным запахом со снижением или отсутствием критичности

6B22.Z Патологическая озабоченность собственным запахом, неуточненная

6B23 Ипохондрия

6B23.0 Ипохондрия с удовлетворительной или сохранной критичностью

6B23.1 Ипохондрия со снижением или отсутствием критич-

ности

6B23.Z Ипохондрия, неуточненная

6B24 Патологическое накопительство

6B24.0 Патологическое накопительство с удовлетворительной или сохранной критичностью

6B24.1 Патологическое накопительство со снижением или отсутствием критичности

6B24.Z Патологическое накопительство, неуточненное

6B25 Патологические телесно направленные повторяющиеся действия

6B25.0 Трихотилломания

6B25.1 Патологические экскориации

6B25.Y Другие уточненные патологические телесно направленные повторяющиеся действия

6B25.Z Патологические телесно направленные повторяющиеся действия, неуточненные

6B2Y Другие уточненные обсессивно-компульсивные или сходные расстройства

6B2Z Обсессивно-компульсивные или сходные расстройства, неуточненные

РАССТРОЙСТВА,

СПЕЦИФИЧЕСКИ СВЯЗАННЫЕ

СО СТРЕССОМ

(БЛОК L1–6B4)

6B40 Посттравматическое стрессовое расстройство

6B41 Осложненное посттравматическое стрессовое рас-

стройство

6B42 Затяжная патологическая реакция горя

6B43 Расстройство адаптации

6B44 Реактивное расстройство привязанности

6B45 Расстройство социализации по расторможенному типу

6B4Y Другие уточненные расстройства, специфически связанные со стрессом

6B4Z Расстройства, специфически связанные со стрессом, неуточненные

ДИССОЦИАТИВНЫЕ

РАССТРОЙСТВА

(БЛОК L1–6B6)

6B60 Диссоциативное расстройство с неврологическими симптомами

6B60.0 Диссоциативное расстройство с неврологическими симптомами, с нарушениями зрения

6B60.1 Диссоциативное расстройство с неврологическими симптомами, с нарушениями слуха

6B60.2 Диссоциативное расстройство с неврологическими симптомами, с головокружением

6B60.3 Диссоциативное расстройство с неврологическими симптомами, с другими сенсорными нарушениями

6B60.4 Диссоциативное расстройство с неврологическими симптомами, с неэпилептическими судорогами

6B60.5 Диссоциативное расстройство с неврологическими симптомами, с нарушением речи

6B60.6 Диссоциативное расстройство с неврологическими симптомами, с парезом или слабостью мышц

6B60.7 Диссоциативное расстройство с неврологическими симптомами, с нарушением походки

6B60.8 Диссоциативное расстройство с неврологическими симптомами, с нарушением движений

.80 с хореей

.81 с миоклонусом

.82 с тремором

.83 с дистонией

.84 с лицевым спазмом

.85 паркинсонизма

.8Y с другими уточненными нарушениями движений

.8Z с неуточненными нарушениями движений

6B60.9 Диссоциативное расстройство с неврологическими симптомами, с когнитивными нарушениями

6B60.Y Диссоциативное расстройство с неврологическими симптомами, с другими уточненными нарушениями

6B60.Z Диссоциативное расстройство с неврологическими симптомами, с неуточненными нарушениями

6B61 Диссоциативная амнезия

6B61.0 Диссоциативная амнезия с диссоциативной фугой

6B61.1 Диссоциативная амнезия без диссоциативной фуги

6B61.Z Диссоциативная амнезия, неуточненная

6B62 Трансовое расстройство

6B63 Трансовое расстройство с одержимостью

6B64 Диссоциативное расстройство личностной идентичности

6B65 Частичное диссоциативное расстройство личностной идентичности

6B66 Синдром деперсонализации-дереализации

6B6Y Другие уточненные диссоциативные расстройства

6B6Z Диссоциативные расстройства, неуточненные

РАССТРОЙСТВА

ПИТАНИЯ И ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ

(БЛОК L1–6B8)

6B80 Нервная анорексия

6B80.0 Нервная анорексия со значительно сниженным весом

.00 паттерн ограничения пищи

.01 паттерн переедания-очищения

.0Z неуточненный паттерн

6B80.1 Нервная анорексия с опасно сниженным весом

.10 паттерн ограничения пищи

.11 паттерн переедания-очищения

.1Z неуточненный паттерн

6B80.2 Нервная анорексия с нормальным весом в стадии восстановления

6B80.Y Другая уточненная нервная анорексия

6B80.Z Нервная анорексия, неуточненная

6B81 Нервная булимия

6B82 Патологическое переедание

6B83 Патологическое избирательно-ограничительное потребление пищи

6B84 Пика

6B85 Патологическое пережевывание и срыгивание

6B8Y Другие уточненные расстройства питания и пищевого поведения

6B8Z Расстройства питания и пищевого поведения, неуточ-

ненные

РАССТРОЙСТВА

ЕСТЕСТВЕННЫХ ОТПРАВЛЕНИЙ

(БЛОК L1–6C0)

6C00 Энурез

6C00.0 Ночной энурез

6C00.1 Дневной энурез

6C00.2 Ночной и дневной энурез

6C00.Z Энурез, неуточненный

6C01 Энкопрез

6C01.0 Энкопрез с запором или переполнением кишечника

6C01.1 Энкопрез без запора или переполнения кишечника

6C01.Z Энкопрез, неуточненный

6C0Z Расстройства естественных отправлений, неуточ-

ненные

РАССТРОЙСТВА

ТЕЛЕСНЫХ ОЩУЩЕНИЙ

И ПЕРЕЖИВАНИЙ

(БЛОК L1–6C2)

6C20 Телесный дистресс

6C20.0 Легкий телесный дистресс

6C20.1 Умеренный телесный дистресс

6C20.2 Тяжелый телесный дистресс

6C20.Z Телесный дистресс, неуточненный

6C21 Нарушение целостности восприятия собственного тела

6C2Y Другие уточненные расстройства телесных ощущений и переживаний

6C2Z Расстройства телесных ощущений и переживаний, неуточненные

РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ

УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ

ВЕЩЕСТВ ИЛИ АДДИКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ

(БЛОК L1–6C4)

Расстройства вследствие

употребления психоактивных веществ

(Блок L2–6C4)

6C40 Расстройства вследствие употребления алкоголя

6C40.0 Эпизод пагубного употребления алкоголя

6C40.1 Пагубное употребление алкоголя

.10 эпизодическое

.11 постоянное

.1Z неуточненный паттерн

6C40.2 Алкогольная зависимость

.20 текущее употребление, постоянное

.21 текущее употребление, эпизодическое

.22 ранняя полная ремиссия

.23 стойкая неполная ремиссия

.24 стойкая полная ремиссия

.2Z неуточненное состояние

6C40.3 Алкогольная интоксикация

6C40.4 Синдром отмены алкоголя

.40 неосложненный

.41 с нарушениями восприятия

.42 с судорогами

.43 с нарушениями восприятия и судорогами

.4Z неуточненный

6C40.5 Алкогольный делирий

6C40.6 Психотическое расстройство, вызванное воздействием алкоголя

.60 с галлюцинациями

.61 с бредом

.62 со смешанными психотическими симптомами

.6Z неуточненное

6C40.7 Некоторые уточненные психические и поведенческие расстройства, вызванные воздействием алкоголя

.70 аффективное расстройство, вызванное воздействием алкоголя

.71 тревожное расстройство, вызванное воздействием алкоголя

6C40.Y Другие уточненные расстройства вследствие употребления алкоголя

6C40.Z Расстройства вследствие употребления алкоголя, неуточненные

6C41 Расстройства вследствие употребления каннабиса

6C41.0 Эпизод пагубного употребления каннабиса

6C41.1 Пагубное употребление каннабиса

.10 эпизодическое

.11 постоянное

.1Z неуточненный паттерн

6C41.2 Зависимость от каннабиса

.20 текущее употребление

.21 ранняя полная ремиссия

.22 стойкая неполная ремиссия

.23 стойкая полная ремиссия

.2Z неуточненное состояние

6C41.3 Интоксикация каннабисом

6C41.4 Синдром отмены каннабиса

6C41.5 Делирий, вызванный воздействием каннабиса

6C41.6 Психотическое расстройство, вызванное воздействием каннабиса

6C41.7 Некоторые психические расстройства или расстройства поведения, вызванные воздействием каннабиса

.70 аффективное расстройство, вызванное воздействием каннабиса

.71 тревожное расстройство, вызванное воздействием каннабиса

6C41.Y Другие уточненные расстройства, вследствие употребления каннабиса

6C41.Z Расстройства вследствие употребления каннабиса, неуточненные

6C42 Расстройства вследствие употребления синтетических каннабиноидов

6C42.0 Эпизод пагубного употребления синтетических кан-

набиноидов

6C42.1 Пагубное употребление синтетических каннабинои-

дов

.10 эпизодическое

.11 постоянное

.1Y другой уточненный паттерн

.1Z неуточненный паттерн

6C42.2 Зависимость от синтетических каннабиноидов

.20 текущее употребление

.21 ранняя полная ремиссия

.22 стойкая неполная ремиссия

.23 стойкая полная ремиссия

.2Y другое уточненное состояние

.2Z неуточненное состояние

6C42.3 Интоксикация синтетическими каннабиноидами

6C42.4 Синдром отмены синтетических каннабиноидов

6C42.5 Делирий, вызванный воздействием синтетических каннабиноидов

6C42.6 Психотическое расстройство, вызванное воздействием синтетических каннабиноидов

6C42.7 Некоторые психические расстройства или расстройства поведения, вызванные синтетическими каннабиноидами

.70 аффективное расстройство, вызванное воздействием синтетических каннабиноидов

.71 тревожное расстройство, вызванное воздействием синтетических каннабиноидов

6C42.Y Другие уточненные расстройства вследствие употребления синтетических каннабиноидов

6C42.Z Расстройства вследствие употребления синтетических каннабиноидов, неуточненные

6C43 Расстройства вследствие употребления опиоидов

6C43.0 Эпизод пагубного употребления опиоидов

6C43.1 Пагубное употребление опиоидов

.10 эпизодическое

.11 постоянное

.1Z неуточненный паттерн

6C43.2 Опиоидная зависимость

.20 текущее употребление

.21 начало полной ремиссии

.22 стойкая неполная ремиссия

.23 стойкая полная ремиссия

.2Z неуточненное состояние

6C43.3 Опиоидная интоксикация

6C43.4 Синдром отмены опиоидов

6C43.5 Делирий, вызванный воздействием опиоидов

6C43.6 Психотическое расстройство, вызванное воздействием опиоидов

6C43.7 Некоторые уточненные психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов

.70 аффективное расстройство, вызванное воздействием опиоидов

.71 тревожное расстройство, вызванное воздействием опиоидов

6C43.Y Другие уточненные расстройства вследствие употребления опиоидов

6C43.Z Расстройства вследствие употребления опиоидов, неуточненные

6C44 Расстройства вследствие употребления седативных и снотворных или анксиолитических средств

6C44.0 Эпизод пагубного употребления седативных, снотворных или анксиолитических средств

6C44.1 Пагубное употребление седативных, снотворных или анксиолитических средств

.10 эпизодическое

.11 постоянное

.1Z неуточненный паттерн

6C44.2 Зависимость от седативных, снотворных или анксиолитических средств

.20 текущее употребление

.21 ранняя полная ремиссия

.22 стойкая неполная ремиссия

.23 стойкая полная ремиссия

.2Z неуточненное состояние

6C44.3 Интоксикация седативными, снотворными или анксиолитическими средствами

6C44.4 Синдром отмены седативных, снотворных или анксиолитических средств

.40 неосложненный

.41 с нарушениями восприятия

.42 с судорогами

.43 с нарушениями восприятия и судорогами

.4Z неуточненный

6C44.5 Делирий, вызванный воздействием седативных, снотворных или анксиолитических средств

6C44.6 Психотическое расстройство, вызванное воздействием седативных, снотворных или анксиолитических средств

6C44.7 Некоторые уточненные психические и поведенческие расстройства, вызванные воздействием седативных, снотворных или анксиолитических средств

.70 аффективное расстройство, вызванное воздействием седативных, снотворных или анксиолитических средств

.71 тревожное расстройство, вызванное воздействием седативных, снотворных или анксиолитических средств

6C44.Y Другие уточненные расстройства вследствие употребления седативных, снотворных или анксиолитических средств

6C44.Z Расстройства вследствие употребления седативных, снотворных или анксиолитических средств, неуточненные

6C45 Расстройства вследствие употребления кокаина

6C45.0 Эпизод пагубного употребления кокаина

6C45.1 Пагубное употребление кокаина

.10 эпизодическое

.11 постоянное

.1Z неуточненный паттерн

6C45.2 Зависимость от кокаина

.20 текущее употребление

.21 ранняя полная ремиссия

.22 стойкая неполная ремиссия

.23 стойкая полная ремиссия

.2Z неуточненное состояние

6C45.3 Интоксикация кокаином

6C45.4 Синдром отмены кокаина

6C45.5 Делирий, вызванный воздействием кокаина

6C45.6 Психотическое расстройство, вызванное воздействием кокаина

.60 с галлюцинациями

.61 с бредом

.62 со смешанными психотическими симптомами

.6Z неуточненное

6C45.7 Некоторые уточненные психические и поведенческие расстройства, вызванные воздействием кокаина

.70 аффективное расстройство, вызванное воздействием кокаина

.71 тревожное расстройство, вызванное воздействием кокаина

.72 обсессивно-компульсивное или сходное расстройство, вызванное воздействием кокаина

.73 расстройство контроля побуждений, вызванное воздействием кокаина

6C45.Y Другие уточненные расстройства вследствие употребления кокаина

6C45.Z Расстройства вследствие употребления кокаина, неуточненные

6С46 Расстройства вследствие употребления стимуляторов, включая амфетамины, метамфетамин или меткати-

нон

6C46.0 Эпизод пагубного употребления стимуляторов, включая амфетамины, метамфетамин или меткатинон.

6C46.1 Пагубное употребление стимуляторов, включая амфетамины, метамфетамин или меткатинон

.10 эпизодическое

.11 постоянное

.1Z неуточненный паттерн

6С46.2 Зависимость от стимуляторов, включая амфетамины, метамфетамин или меткатинон

.20 текущее употребление

.21 ранняя полная ремиссия

.22 стойкая неполная ремиссия

.23 стойкая полная ремиссия

.2Z неуточненное состояние

6С46.3 Интоксикация стимуляторами, включая амфетамины, метамфетамин или меткатинон

6С46.4 Синдром отмены стимуляторов, включая амфетамины, метамфетамин или меткатинон

6С46.5 Делирий, вызванный воздействием стимуляторов, включая амфетамины, метамфетамин или меткатинон

6С46.6 Психотическое расстройство, вызванное воздействием стимуляторов, включая амфетамины, метамфетамин или меткати-

нон

.60 с галлюцинациями

.61 с бредом

.62 со смешанными психотическими симптомами

.6Z неуточненное

6С46.7 Некоторые уточненные психические и поведенческие расстройства, вызванные воздействием стимуляторов, включая амфетамины, метамфетамин или меткатинон

.70 аффективное расстройство, вызванное воздействием стимуляторов, включая амфетамины, метамфетамин или меткатинон

.71 тревожное расстройство, вызванное воздействием стимуляторов, включая амфетамины, метамфетамин или меткатинон

.72 обсессивно-компульсивное или сходное расстройство, вызванное воздействием стимуляторов, включая амфетамины, метамфетамин или меткатинон

.73 расстройство контроля побуждений, вызванное воздействием стимуляторов, включая амфетамины, метамфетамин или меткатинон

6С46.Y Другие уточненные расстройства вследствие употребления стимуляторов, включая амфетамины, метамфетамин или меткатинон

6С46.Z Расстройства вследствие употребления стимуляторов, включая амфетамины, метамфетамин или меткатинон, неуточненные

6C47 Расстройства вследствие употребления синтетических катинонов

6C47.0 Эпизод пагубного употребления синтетических катинонов

6C47.1 Пагубное употребление синтетических катинонов

.10 эпизодическое

.11 постоянное

.1Y другой уточненный паттерн

.1Z неуточненный паттерн

6C47.2 Зависимость от синтетических катинонов

.20 текущее употребление

.21 ранняя полная ремиссия

.22 стойкая неполная ремиссия

.23 стойкая полная ремиссия

.2Y другое уточненное состояние

.2Z неуточненное состояние

6C47.3 Интоксикация синтетическими катинонами

6C47.4 Синдром отмены синтетических катинонов

6C47.5 Делирий, вызванный воздействием синтетических катинонов

6C40.6 Психотическое расстройство, вызванное воздействием синтетических катинонов

.60 с галлюцинациями

.61 с бредом

.62 со смешанными психотическими симптомами

.6Z неуточненное

6C40.7 Некоторые уточненные психические и поведенческие расстройства, вызванные воздействием синтетических катинонов

.70 аффективное расстройство, вызванное воздействием синтетических катинонов

.71 тревожное расстройство, вызванное воздействием синтетических катинонов

.72 обсессивно-компульсивное или сходное расстройство, вызванное воздействием синтетических катинонов

.73 расстройство контроля побуждений, вызванное воздействием синтетических катинонов

6C47.Y Другие уточненные расстройства вследствие употребления синтетических катинонов

6C47.Z Расстройства вследствие употребления синтетических катинонов, неуточненные

6C48 Расстройства вследствие употребления кофеина

6C48.0 Эпизод пагубного употребления кофеина

6C48.1 Пагубное употребление кофеина

.10 эпизодическое

.11 постоянное

.1Z неуточненный паттерн

6C48.2 Интоксикация кофеином

6C48.3 Синдром отмены кофеина

6C48.4 Некоторые уточненные психические или поведенческие расстройства, вызванные воздействием кофеина

.40 тревожное расстройство, вызванное воздействием кофеина

6C48.Y Другие уточненные расстройства вследствие употребления кофеина

6C48.Z Расстройства вследствие употребления кофеина, неуточненные

6C49 Расстройства вследствие употребления галлюциногенов

6C49.0 Эпизод пагубного употребления галлюциногенов

6C49.1 Пагубное употребление галлюциногенов

.10 эпизодическое

.11 постоянное

.1Z неуточненный паттерн

6C49.2 Зависимость от галлюциногенов

.20 текущее употребление

.21 ранняя полная ремиссия

.22 стойкая неполная ремиссия

.23 стойкая полная ремиссия

.2Z неуточненное состояние

6C49.3 Интоксикация галлюциногенами

6C49.4 Делирий, вызванный воздействием галлюциногенов

6C49.5 Психотическое расстройство, вызванное воздействием галлюциногенов

6C49.6 Некоторые уточненные психические и поведенческие расстройства, вызванные воздействием галлюциногенов

.60 аффективное расстройство, вызванное воздействием галлюциногенов

.61 тревожное расстройство, вызванное воздействием галлюциногенов

6C49.Y Другие уточненные расстройства вследствие употребления галлюциногенов

6C49.Z Расстройства вследствие употребления галлюциногенов, неуточненные

6C4A Расстройства вследствие употребления никотина

6C4A.0 Эпизод пагубного употребления никотина

6C4A.1 Пагубное употребление никотина

.10 эпизодическое

.11 постоянное

.1Z неуточненный паттерн

6C4A.2 Никотиновая зависимость

.20 текущее употребление

.21 ранняя полная ремиссия

.22 стойкая неполная ремиссия

.23 стойкая полная ремиссия

.2Z неуточненное состояние

6C4A.3 Интоксикация никотином

6C4A.4 Синдром отмены никотина

6C4A.Y Другие уточненные расстройства вследствие употребления никотина

6C4A.Z Расстройства вследствие употребления никотина, неуточненные

6C4B Расстройства вследствие употребления летучих инга-

лянтов

6C4В.0 Эпизод пагубного употребления летучих ингалянтов

6C4В.1 Пагубное употребление летучих ингалянтов

.10 эпизодическое

.11 постоянное

.1Z неуточненный паттерн

6C4В.2 Зависимость от летучих ингалянтов

.20 текущее употребление

.21 ранняя полная ремиссия

.22 стойкая неполная ремиссия

.23 стойкая полная ремиссия

.2Z неуточненное состояние

6C4В.3 Интоксикация летучими ингалянтами

6C4В.4 Синдром отмены летучих ингалянтов

6C4В.5 Делирий, вызванный воздействием летучих ингалянтов

6C4В.6 Психотическое расстройство, вызванное воздействием летучих ингалянтов

6C4В.7 Некоторые уточненные психические и поведенческие расстройства, вызванные воздействием летучих ингалянтов

.70 аффективное расстройство, вызванное воздействием летучих ингалянтов

.71 тревожное расстройство, вызванное воздействием летучих ингалянтов

6C4В.Y Другие уточненные расстройства вследствие употребления летучих ингалянтов

6C4В.Z Расстройства вследствие употребления летучих ингалянтов, неуточненные

6C4C Расстройства вследствие употребления МДМА или сходных наркотических веществ, включая МДА

6C4C.0 Эпизод пагубного употребления МДМА или сходных наркотических веществ, включая МДА

6C4C.1 Пагубное употребление МДМА или сходных наркотических веществ, включая МДА

.10 эпизодическое

.11 постоянное

.1Z неуточненный паттерн

6C4C.2 Зависимость от МДМА или сходных наркотических веществ, включая МДА

.20 текущее употребление

.21 ранняя полная ремиссия

.22 стойкая неполная ремиссия

.23 стойкая полная ремиссия

.2Z неуточненное состояние

6C4C.3 Интоксикация МДМА или сходными наркотическими веществами, включая МДА

6C4C.4 Синдром отмены МДМА или сходных наркотических веществ, включая МДА

6C4C.5 Делирий, вызванный воздействием МДМА или сходных наркотических веществ, включая МДА

6C4C.6 Психотическое расстройство, вызванное воздействием МДМА или сходных наркотических веществ, включая МДА

6C4C.7 Некоторые уточненные психические и поведенческие расстройства, вызванные воздействием МДМА или сходных наркотических веществ, включая МДА

.70 аффективное расстройство, вызванное воздействием МДМА или сходных наркотических веществ, включая МДА

.71 тревожное расстройство, вызванное воздействием МДМА или сходных наркотических веществ, включая МДА

6С4С.Y Другие уточненные расстройства вследствие употребления МДМА или сходных наркотических веществ, включая МДА

6C4C.Z Расстройства вследствие употребления МДМА или сходных наркотических веществ, включая МДА, неуточнен-

ные

6C4D Расстройства вследствие употребления диссоциативных наркотических веществ, включая кетамин и фенциклидин [PCP]

6C4D.0 Эпизод пагубного употребления диссоциативных наркотических веществ, включая кетамин и фенциклидин

[PCP]

6C4D.1 Пагубное употребление диссоциативных наркотических веществ, включая кетамин и фенциклидин [PCP]

.10 эпизодическое

.11 постоянное

.1Z неуточненный паттерн

6C4D.2 Зависимость от диссоциативных наркотических веществ, включая кетамин и фенциклидин [PCP]

.20 текущее употребление

.21 ранняя полная ремиссия

.22 стойкая неполная ремиссия

.23 стойкая полная ремиссия

.2Z неуточненное состояние

6C4D.3 Интоксикация диссоциативными наркотическими веществами, включая кетамин и фенциклидин [PCP]

6C4D.4 Делирий, вызванный воздействием диссоциативных наркотических веществ, включая кетамин и фенциклидин

[PCP]

6C4D.5 Психотическое расстройство, вызванное воздействием диссоциативных наркотических веществ, включая кетамин и фенциклидин [PCP]

6C4D.6 Некоторые уточненные психические и поведенческие расстройства, вызванные воздействием диссоциативных наркотических веществ, включая кетамин и фенциклидин

[PCP]

.60 аффективное расстройство, вызванное воздействием диссоциативных наркотических веществ, включая кетамин и фенциклидин [PCP]

.61 тревожное расстройство, вызванное воздействием диссоциативных наркотических веществ, включая кетамин и фенциклидин [PCP]

6C4D.Y Другие уточненные расстройства вследствие употребления диссоциативных наркотических веществ, включая кетамин и фенциклидин [PCP]

6C4D.Z Расстройства вследствие употребления диссоциативных наркотических веществ, включая кетамин и фенциклидин [PCP], неуточненные

6C4E Расстройства вследствие употребления других уточненных психоактивных веществ, включая лекарственные средства

6C4E.0 Эпизод пагубного употребления другого уточненного психоактивного вещества

6C4E.1 Пагубное употребление другого уточненного психоактивного вещества

.10 эпизодическое

.11 постоянное

.1Z неуточненный паттерн

6C4E.2 Зависимость от другого уточненного психоактивного вещества

.20 текущее употребление

.21 ранняя полная ремиссия

.22 стойкая неполная ремиссия

.23 стойкая полная ремиссия

.2Z неуточненное состояние

6C4E.3 Интоксикация другим уточненным психоактивным веществом

6C4E.4 Синдром отмены другого уточненного психоактивного вещества

.40 неосложненный

.41 с нарушениями восприятия

.42 с судорогами

.43 с нарушениями восприятия и судорогами

.4Z неуточненный

6C4E.5 Делирий, вызванный воздействием другого уточненного психоактивного вещества

6C4E.6 Психотическое расстройство, вызванное воздействием другого уточненного психоактивного вещества

6C4E.7 Некоторые уточненные психические и поведенческие расстройства, вызванные воздействием уточненного психоактивного вещества

.70 аффективное расстройство, вызванное воздействием другого уточненного психоактивного вещества

.71 тревожное расстройство, вызванное воздействием другого уточненного психоактивного вещества

.72 обсессивно-компульсивное или сходное расстройство, вызванное воздействием другого уточненного психоактивного вещества

6C4E.Y Другие уточненные расстройства вследствие употребления других уточненных психоактивных веществ, включая лекарственные средства

6C4E.Z Расстройства вследствие употребления других уточненных психоактивных веществ, включая лекарственные средства, неуточненные

6C4F Расстройства вследствие употребления сразу нескольких уточненных психоактивных веществ, включая лекарственные средства

6C4F.0 Эпизод пагубного употребления сразу нескольких уточненных психоактивных веществ

6C4F.1 Пагубное употребление сразу нескольких уточненных психоактивных веществ

.10 эпизодическое

.11 постоянное

.1Z неуточненный паттерн

6C4F.2 Зависимость от сразу нескольких уточненных психоактивных веществ

.20 текущее употребление

.21 ранняя полная ремиссия

.22 стойкая неполная ремиссия

.23 стойкая полная ремиссия

.2Z неуточненное состояние

6C4F.3 Интоксикация сразу несколькими уточненными психоактивными веществами

6C4F.4 Синдром отмены сразу нескольких уточненных психоактивных веществ

.40 неосложненный

.41 с нарушениями восприятия

.42 с судорогами

.43 с нарушениями восприятия и судорогами

.4Y другой уточненный

.4Z неуточненный

6C4F.5 Делирий, вызванный воздействием сразу нескольких уточненных психоактивных веществ, включая лекарственные средства

6C4F.5 Психотическое расстройство, вызванное воздействием сразу нескольких уточненных психоактивных веществ

6C4F.7 Некоторые уточненные психические и поведенческие расстройства, вызванные воздействием сразу нескольких уточненных психоактивных веществ

.70 аффективное расстройство, вызванное воздействием сразу нескольких уточненных психоактивных веществ

.71 тревожное расстройство, вызванное воздействием сразу нескольких уточненных психоактивных веществ

.72 обсессивно-компульсивное или сходное расстройство, вызванное воздействием сразу нескольких уточненных психоактивных веществ

.73 расстройство контроля побуждений, вызванное воздействием сразу нескольких уточненных психоактивных веществ

6C4F.Y Другие уточненные расстройства вследствие употребления сразу нескольких уточненных психоактивных веществ, включая лекарственные средства

6C4F.Z Расстройства вследствие употребления сразу нескольких уточненных психоактивных веществ, включая лекарственные средства, неуточненные

6C4G Расстройства вследствие употребления неизвестных или неуточненных психоактивных веществ

6C4G.0 Эпизод пагубного употребления неизвестного или неуточненного психоактивного вещества

6C4G.1 Пагубное употребление неизвестного или неуточненного психоактивного вещества

.10 эпизодическое

.11 постоянное

.1Z неуточненный паттерн

6C4G.2 Зависимость от неизвестного или неуточненного психоактивного вещества

.20 текущее употребление

.21 ранняя полная ремиссия

.22 стойкая неполная ремиссия

.23 стойкая полная ремиссия

.2Z неуточненное состояние

6C4G.3 Интоксикация неизвестным или неуточненным психоактивным веществом

6C4G.4 Синдром отмены неизвестного или неуточненного психоактивного вещества

.40 неосложненный

.41 с нарушениями восприятия

.42 с судорогами

.43 с нарушениями восприятия и судорогами

.4Z неуточненный

6C4G.5 Делирий, вызванный воздействием неизвестного или неуточненного психоактивного вещества

6C4G.6 Психотическое расстройство, вызванное воздействием неизвестного или неуточненного психоактивного вещества

6C4G.7 Некоторые уточненные психические и поведенческие расстройства, вызванные воздействием неизвестного или неуточненного психоактивного вещества

.70 аффективное расстройство, вызванное воздействием неизвестного или неуточненного психоактивного веще-

ства

.71 тревожное расстройство, вызванное воздействием неизвестного или неуточненного психоактивного вещества

.72 обссесивно-компульсивное или сходное расстройство, вызванное воздействием неизвестного или неуточненного психоактивного вещества

.73 расстройство контроля побуждений, вызванное воздействием неизвестного или неуточненного психоактивного вещества

6C4G.Y Другие уточненные расстройства вследствие употребления неизвестного или неуточненного психоактивного вещества

6C4G.Z Расстройства вследствие употребления неизвестных или неуточненных психоактивных веществ, неуточненные

6C4H Расстройства вследствие употребления непсихоактивных веществ

6C4H.0 Эпизод пагубного употребления непсихоактивных веществ

6C4H.1 Пагубное употребление непсихоактивных веществ

.10 эпизодическое

.11 постоянное

.1Z неуточненный паттерн

6C4H.Y Другие уточненные расстройства вследствие употребления непсихоактивных веществ

6C4H.Z Расстройства вследствие употребления непсихоактивных веществ, неуточненные

6C4Y Другие уточненные расстройства вследствие употребления психоактивных веществ

6C4Z Расстройства вследствие употребления психоактивных веществ, неуточненные

РАССТРОЙСТВА

ВСЛЕДСТВИЕ АДДИКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ

(БЛОК L2–6C5)

6С50 Расстройство вследствие пристрастия к азартным играм

6C50.0 Расстройство вследствие пристрастия к азартным играм, преимущественно офлайн

6С50.1 Расстройство вследствие пристрастия к азартным играм, преимущественно онлайн

6C50.Z Расстройство вследствие пристрастия к азартным играм, неуточненное

6С51 Расстройство вследствие пристрастия к компьютерным играм

6С51.0 Расстройство вследствие пристрастия к компьютерным играм, преимущественно онлайн

6С51.1 Расстройство вследствие пристрастия к компьютерным играм, преимущественно офлайн

6С51.Z Расстройство вследствие пристрастия к компьютерным играм, неуточненное

6C5Y Другие уточненные расстройства вследствие аддиктивного поведения

6C5Z Расстройства вследствие аддиктивного поведения, неуточненные

РАССТРОЙСТВА КОНТРОЛЯ ПОБУЖДЕНИЙ

(БЛОК L1–6C7)

6C70 Пиромания

6C71 Клептомания

6C72 Компульсивное расстройство сексуального поведения

6C73 Периодическое эксплозивное расстройство

6C7Y Другие уточненные расстройства контроля побуж-

дений

6C7Z Расстройства контроля побуждений, неуточнен-

ные

ДЕСТРУКТИВНЫЕ И ДИССОЦИАЛЬНЫЕ

ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

(БЛОК L1–6С9)

6С90 Оппозиционно-вызывающее расстройство

6С90.0 Оппозиционно-вызывающее расстройство с хронической раздражительностью и гневом

.00 и дефицитом просоциальных эмоций

.01 и сохранностью просоциальных эмоций

.0Z неуточненное

6С90.1 Оппозиционно-вызывающее расстройство без хронической раздражительности и гнева

.10 с дефицитом просоциальных эмоций

.11 с сохранностью просоциальных эмоций

.1Z неуточненное

6С90.Z Оппозиционно-вызывающее расстройство, неуточнен-

ное

6С91 Диссоциальное поведенческое расстройство

6C91.0 Диссоциальное поведенческое расстройство с началом в детском возрасте

.00 с дефицитом просоциальных эмоций

.01 с сохранностью просоциальных эмоций

.0Z неуточненное

6С91.1 Диссоциальное поведенческое расстройство с началом в подростковом возрасте

.10 с дефицитом просоциальных эмоций

.11 с сохранностью просоциальных эмоций

6С91.Y Другое уточненное диссоциальное поведенческое расстройство с началом в подростковом возрасте

6С91.Z Диссоциальное поведенческое расстройство с началом в подростковом возрасте, неуточненное

6С9Y Другие уточненные деструктивные и диссоциальные поведенческие расстройства

6С9Z Деструктивные и диссоциальные поведенческие расстройства, неуточненные

РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ

И ЛИЧНОСТНЫЕ ЧЕРТЫ

(БЛОК L1–6D1)

6D10 Расстройство личности

6D10.0 Легкое расстройство личности

6D10.1 Умеренное расстройство личности

6D10.2 Тяжелое расстройство личности

6D10.Z Расстройство личности, неустановленной тяжести

6D11 Выраженные личностные черты и паттерны по-

ведения

6D11.0 Негативная эмоциональность при расстройстве личности и личностных проблемах

6D11.1 Отстраненность при расстройстве личности и личностных проблемах

6D11.2 Диссоциальность при расстройстве личности и личностных проблемах

6D11.3 Расторможенность при расстройстве личности и личностных проблемах

6D11.4 Ананкастность при расстройстве личности и личностных проблемах

6D11.5 Пограничный паттерн

ПАРАФИЛИЧЕСКИЕ

РАССТРОЙСТВА

(БЛОК L1–6D3)

6D30 Патологический эксгибиционизм

6D31 Патологический вуайеризм

6D32 Педофилическое расстройство

6D33 Патологический принудительный сексуальный са-

дизм

6D34 Патологический фроттеризм

6D35 Другое парафилическое расстройство с вовлечением

других лиц без их согласия или в отношении других сексуальных объектов

6D36 Парафилическое расстройство без вовлечения других лиц или по обоюдному согласию

6D3Z Парафилические расстройства, неуточненные

ИМИТИРОВАННЫЕ

РАССТРОЙСТВА

(БЛОК L1–6D5)

6D50 Имитированное расстройство в отношении себя

6D51 Имитированное расстройство в отношении другого лица

6D5Z Имитированные расстройства, неуточненные

НЕЙРОКОГНИТИВНЫЕ

РАССТРОЙСТВА

(БЛОК L1–6D7)

6D70 Делирий

6D70.0 Делирий вследствие заболевания, классифицируемого в других главах или разделах

6D70.1 Делирий вследствие воздействия психоактивных веществ, включая лекарственные средства

6D70.2 Делирий вследствие множественных этиологических факторов

6D70.3 Делирий вследствие неизвестных или неуточненных этиологических факторов

6D71 Легкое нейрокогнитивное расстройство

6D72 Амнестическое расстройство

6D72.0 Амнестическое расстройство вследствие заболеваний, классифицируемых в других главах или разделах

6D72.1 Амнестическое расстройство вследствие воздействия психоактивных веществ, включая лекарственные средства

.10 вследствие употребления алкоголя

.11 вследствие употребления седативных, снотворных или анксиолитических средств

.12 вследствие употребления других уточненных психоактивных веществ, включая лекарственные средства

.13 вследствие употребления летучих ингалянтов

6D72.2 Амнестическое расстройство, обусловленное неизвестными или неуточненными этиологическими факторами

6D72.Y Другое уточненное амнестическое расстройство

6D72.Z Амнестическое расстройство неизвестной или неуточненной причины

ДЕМЕНЦИЯ

(БЛОК L2–6D8)

6D80 Деменция вследствие болезни Альцгеймера

6D80.0 Деменция вследствие болезни Альцгеймера с ранним началом

6D80.1 Деменция вследствие болезни Альцгеймера с поздним началом

6D80.2 Деменция вследствие болезни Альцгеймера

и цереброваскулярного заболевания, смешанный тип

6D80.3 Деменция вследствие болезни Альцгеймера и другого заболевания несосудистой этиологии, смешанный тип

6D80.Z Деменция вследствие болезни Альцгеймера с неизвестным или неуточненным началом

6D81 Деменция вследствие цереброваскулярного заболе-

вания

6D82 Деменция вследствие болезни телец Леви

6D83 Лобно-височная деменция

6D84 Деменция вследствие воздействия психоактивных веществ, включая лекарственные средства

6D84.0 Деменция вследствие употребления алкоголя

6D84.1 Деменция вследствие употребления седативных, снотворных или анксиолитических средств

6D84.2 Деменция вследствие употребления летучих ингалянтов

6D84.Y Деменция вследствие употребления других уточненных психоактивных веществ

6D85 Деменция вследствие заболеваний, классифицируемых в других главах или разделах

6D85.0 Деменция вследствие болезни Паркинсона

6D85.1 Деменция вследствие болезни Гентингтона

6D85.2 Деменция вследствие воздействия тяжелых металлов и других токсинов

6D85.3 Деменция, обусловленная вирусом иммунодефицита человека

6D85.4 Деменция вследствие рассеянного склероза

6D85.5 Деменция вследствие прионной болезни

6D85.6 Деменция вследствие нормотензивной гидроцефалии

6D85.7 Деменция вследствие травмы головы

6D85.8 Деменция вследствие пеллагры

6D85.9 Деменция вследствие синдрома Дауна

6D85.Y Деменция вследствие других уточненных заболеваний, классифицируемых в других главах или разделах

6D86 Поведенческие или психологические нарушения при деменции

6D86.0 Психотические симптомы при деменции

6D86.1 Аффективные симптомы при деменции

6D86.2 Симптомы тревоги при деменции

6D86.3 Апатия при деменции

6D86.4 Ажитация или агрессия при деменции

6D86.5 Расторможенность при деменции

6D86.6 Блуждание при деменции

6D86.Y Другие уточненные поведенческие или психологические нарушения при деменции

6D86.Z Неуточненные поведенческие или психологические нарушения при деменции

6D8Z Деменция неизвестной или неуточненной природы

6E0Y Другие уточненные нейрокогнитивные расстрой-

ства

6E0Z Нейрокогнитивные расстройства, неуточненные

ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ

РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ

С БЕРЕМЕННОСТЬЮ, РОДАМИ

ИЛИ ПОСЛЕРОДОВЫМ ПЕРИОДОМ

(БЛОК 1–6Е 2)

6E20 Психические и поведенческие расстройства, связанные с беременностью, родами или послеродовым периодом, без психотических симптомов

6E20.0 Послеродовая депрессия БДУ

6E20.Y Другие уточненные психические и поведенческие расстройства, связанные с беременностью, родами или послеродовым периодом, без психотических симптомов

6E20.Z Психические и поведенческие расстройства, связанные с беременностью, родами или послеродовым периодом, без психотических симптомов, неуточненные

6E21 Психические или поведенческие расстройства, связанные с беременностью, родами или послеродовым периодом, с психотическими симптомами

6E2Z Психические и поведенческие расстройства, связанные с беременностью, родами или послеродовым периодом, неуточненные

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ

И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ,

ВЛИЯЮЩИЕ НА РАССТРОЙСТВА

ИЛИ ЗАБОЛЕВАНИЯ, КЛАССИФИЦИРОВАННЫЕ В ДРУГИХ ГЛАВАХ

(6E40)

6E40.1 Психологические особенности, влияющие на расстройства или заболевания, классифицированные в других главах

6E40.2 Личностные черты или особенности совладающего поведения, влияющие на расстройства или заболевания, классифицированные в других главах

6E40.3 Дезадаптивное поведение в отношении здоровья, влияющее на расстройства или заболевания, классифицированные в других главах

6E40.4 Стрессовые физиологические реакции, влияющие на расстройства или заболевания, классифицированные в других главах

6E40.Y Другие уточненные психологические или поведенческие факторы, влияющие на расстройства или заболевания, классифицированные в других главах

6E40.Z Психологические или поведенческие факторы, влияющие на расстройства или заболевания, классифицированные в других главах, неуточненные

ВТОРИЧНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ

И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ,

СВЯЗАННЫЕ С РАССТРОЙСТВАМИ

И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, КЛАССИФИЦИРОВАННЫМИ В ДРУГИХ ГЛАВАХ

(БЛОК L1–6Е 6)

6E60 Вторичное нарушение нейропсихического развития

6E60.0 Вторичное нарушение речевого развития

6E60.Y Другое уточненное вторичное нарушение нейропсихического развития

6E60.Z Вторичное нарушение нейропсихического развития, неуточненное

6E61 Вторичный психотический синдром

6E61.0 Вторичный психотический синдром, с галлюцинациями

6E61.1 Вторичный психотический синдром, с бредом

6E61.2 Вторичный психотический синдром, с галлюцинациями и бредом

6E61.3 Вторичный психотический синдром с неуточненными симптомами

6E62 Вторичный аффективный синдром

6E62.0 Вторичный аффективный синдром, с депрессивными симптомами

6E62.1 Вторичный аффективный синдром, с маниакальными симптомами

6E62.2 Вторичный аффективный синдром, со смешанными симптомами

6E63 Вторичный тревожный синдром

6E64 Вторичный обсессивно-компульсивный или сходный синдром

6E65 Вторичный диссоциативный синдром

6E66 Вторичное нарушение контроля побуждений

6E67 Вторичное нейрокогнитивное нарушение

6E68 Вторичное изменение личности

6E69 Вторичный кататонический синдром

6E6Y Другое уточненное вторичное психическое или поведенческое нарушение

6E6Z Вторичное психическое или поведенческое нарушение, неуточненное

6E8Y Другие уточненные психические и поведенческие расстройства или нарушения нейропсихического развития

6E8Z Психические и поведенческие расстройства или нарушения нейропсихического развития, неуточненные

1 ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РАСПОРЯЖЕНИЕ

От 31 января 2024 г. № 200-р

МОСКВА

Приостановить действие плана мероприятий по внедрению Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, одиннадцатого пересмотра (МКБ-11) на территории Российской Федерации на 2021 – 2024 годы, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 15 октября 2021 г. № 2900-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, № 43, ст. 7296).

Председатель Правительства РФ М.Мишустин

Издательский дом «Городец» представляет

Серия книг для практикующих психологов и широкого круга читателей, интересующихся возможностями практического применения психологической науки, а также популярной и просветительской литературой по психологии

В. Д. Менделевич, С. Л. Соловьева

Неврозология

и психосоматическая медицина

В монографии представлены основные теории и концепции неврозогенеза, формирования психосоматических расстройств, описана феноменология и семиотика невротических и связанных со стрессом, соматоформных и психосоматических расстройств, анализируется структура личности потенциального невротика, неврозоустойчивой личности, характерные преморбидные особенности лиц, склонных к невротическому и псиохсоматическому типу реагирования. На основании собственных исследований описана антиципационная концепция неврозогенеза, специфика психопатологических и патопсихологических особенностей, приводятся методы и способы психотерапии и психофармакотерапии невротических и психосоматических расстройств.

Интернет-магазин gorodets.ru

Издательский дом «Городец» представляет

Серия книг для практикующих психологов и широкого круга читателей, интересующихся возможностями практического применения психологической науки, а также популярной и просветительской литературой по психологии

Владимир Менделевич

Этика современной

наркологии

Монография посвящена этической и правовой оценке действующих принципов и процедур в современной наркологии. Анализируется этико-деонтологическая обоснованность принудительного лечения, обязательного тестирования студентов и школьников на предмет употребления ПАВ, диспансерного учета, заместительной поддерживающей терапии. На основании результатов социологического исследования оцениваются биоэтические приоритеты специалистов, участвующих в оказании наркологической помощи. Описано отношение к эвтаназии, абортам, хирургической смене пола, программам снижения вреда, клонированию, стерилизации психически больных и пр. Делается вывод о существовании множества неразрешенных биоэтических проблем в современной отечественной наркологии, о несоблюдении прав наркологически больных и нарушении принципов биомедицинской этики в лечебно-реабилитационном процессе.

Интернет-магазин gorodets.ru

Издательский дом «Городец» представляет

Серия книг для практикующих психологов и широкого круга читателей, интересующихся возможностями практического применения психологической науки, а также популярной и просветительской литературой по психологии

Владимир Менделевич

Антиципационные механизмы

неврозогенеза

Монография посвящена клинико-психологическим аспектам невротических расстройств. Описывается антиципационная концепция неврозогенеза, разработанная автором и развиваемая в работах его учеников. Приводятся результаты исследований специфики антиципационных механизмов неврозогенеза у лиц разного возраста, анализируется связь антиципации с психологическими защитами и копингом.

Монография предназначена для врачей-психиатров, медицинских психологов, психотерапевтов, врачей-интернистов, а также для студентов медицинских и психологических вузов.

Интернет-магазин gorodets.ru

Издательский дом «Городец» представляет

Серия книг для практикующих психологов и широкого круга читателей, интересующихся возможностями практического применения психологической науки, а также популярной и просветительской литературой по психологии

Владимир Менделевич

ПСИХИАТРИЯ В ЛИЦАХ ПАЦИЕНТОВ

ДИАГНОСТИЧЕСКИ НЕОДНОЗНАЧНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Обычно психиатрия предстает перед читателем в виде учебников, монографий, научных статей, в которых автор сосредоточивается на описании психопатологических симптомов, закономерностей проявления различных психических и поведенческих расстройств. Нередко за повествованием о психиатрии теряется сам человек, страдающий душевным недугом.

Но есть и иной способ познакомиться с психиатрией: изучить ее сквозь призму конкретного пациента, уникальных случаев болезни и увидеть за симптомами лицо и душу. Именно такому подходу и посвящена книга «Психиатрия в лицах пациентов». В книге соб­раны необычные, трудные для дифференциальной диагностики клинические примеры из жизни конкретных больных.

Интернет-магазин gorodets.ru

Издательский дом «Городец» представляет

Серия книг для практикующих психологов и широкого круга читателей, интересующихся возможностями практического применения психологической науки, а также популярной и просветительской литературой по психологии

Владимир Менделевич

Психиатрические

головоломки

В книге автор приводит множество сложных клинических случаев,

размышляет над неоднозначными психиатрическими темами и при-

влекает заинтересованного читателя вместе с ним поломать голову над их решением. Поднимаемые автором темы выходят за рамки узкопрофессиональных и направлены на инициирование активной общественной дискуссии.

Книга предназначена для специалистов в области психического здо-

ровья (психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов, наркологов) и интересующихся проблемами поиска границы нормы и патологии психической деятельности.

Интернет-магазин gorodets.ru

Владимир Менделевич

Психиатрическая пропедевтика.

Практическое руководство

Седьмое издание

На обложке использованы иллюстрации:

Екатерины Черемохиной

brgfx / ru.freepik.com

Используется по лицензии от ru.freepik.com

Выпускающий редактор М. Маряшина

Корректор Е. Полукеева

Компьютерная верстка и дизайн обложки Е. Климентьева

Подписано в печать 27.02.2024. Формат 60×90/16

Печ. л. 34,5. Тираж 1000 экз. Заказ ???.

«Издательский дом “Городец”»

105082, г. Москва, Переведеновский пер., д. 21, стр. 7, пом. 2

www.gorodets.ru, e-mail: info@gorodets.ru

тел.: +7 (985) 8000 366

Отпечатано в АО

«Первая Образцовая типография».

Филиал «Чеховский Печатный Двор».

142300, Московская область, г. Чехов, ул. Полиграфистов, д. 1

www.chpd.ru, тел. +7 (499) 270-73-59

В течение последнего десятилетия в отечественной наркологической науке отмечается все более отчетливая тенденция психопатологизации проявлений наркологических расстройств, в особенности опиоидной зависимости 1. Возросло число научных исследований, в которых авторы ставят своей целью изучить и описать структурно-динамические закономерности и особенности наркологической патологии с позиции теории общей психопатологии. Множится число публикаций, посвященных описанию новых психопатологических феноменов, обнаруживаемых у наркологических пациентов. Высказывается идея об «определенном «снобизме» со стороны «большой психиатрии» по отношению к наркологии и указывается на то, что «это происходит при… поверхностном рассмотрении психопатологических феноменов наркологического заболевания и поверхностном использовании… клинико-психопатологической методологии классической психиатрии» (Л. Н. Благов). При этом отмечается, что аддиктивное заболевание следует рассматривать как «психопатологический процесс, имеющий свои дебютные характеристики, свою динамику, те или иные особенности своего формирования и «психопатологического насыщения», тот или иной уровень

активности».

ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РАСПОРЯЖЕНИЕ

От 31 января 2024 г. № 200-р

МОСКВА

Приостановить действие плана мероприятий по внедрению Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, одиннадцатого пересмотра (МКБ-11) на территории Российской Федерации на 2021 – 2024 годы, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 15 октября 2021 г. № 2900-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, № 43, ст. 7296).

Председатель Правительства РФ М.Мишустин

Под психопатологизацией («психиатризацией» по [19]) понимается процесс приписывания психологически или физиологически обусловленным психическим изменениям качеств психической патологии (расстройств), который основан на гипердиагностической парадигме. Психопатологизация противоположна «психологизации» (по Гуссерлю), при которой доминирует гиподиагностическая (антипсихиатрическая) парадигма, и психопатологические симптомы и синдромы трактуются как психологически понятные и объяснимые феномены жизни.

Классификация психических и поведенческих расстройств (мкб-11)1