Пожалуй, самое известное хирургическое заболевание. Аппендицит, как нетрудно догадаться, – воспаление аппендикса или так называемого «червеобразного отростка». Находится он недалеко от места соединения тонкого отдела кишечника с толстым. На животе это внизу справа, поэтому появление боли в этой области наиболее характерно для данного заболевания.
По поводу причин возникновения нет однозначных данных, исследования продолжаются. Существует две основные теории. Первая – инфекция. Различными путями болезнетворные микроорганизмы могут попасть в аппендикс и вызвать его воспаление. Данным механизмом объясняется возникновение флегмонозного аппендицита. То есть фактически внутри червеобразного отростка образуется гнойник.
Вторая теория – нарушение кровообращения. По невыясненным причинам аппендикс перестаёт получать кровоснабжение. Сначала развивается его ишемия, то есть недостаточность кровообращения. Это вызывает постоянную, часто не очень интенсивную боль. Через какое-то время червеобразный отросток некротизируется (отмирает). В этот момент боль в животе может прекратиться. Так называемый «период мнимого благополучия». Через несколько часов воспаление от некротизированного отростка распространяется на окружающие ткани и боль снова возвращается.
В любом случае, если вовремя не поставить правильный диагноз и не удалить воспалённый аппендикс хирургическим путём, он лопнет и содержимое выльется в брюшную полость, став причиной перитонита – более тяжёлого и опасного состояния, которое мы обсудим ниже.
Как мы уже выяснили, причина возникновения аппендицита по сей день до конца не известна. А значит, нельзя предсказать возможность его возникновения или провести профилактику.
Возникать аппендицит может в любом возрасте. Редко, но встречается у детей младше трёх лет. Исключительно редко у детей до года. Для воспалённого аппендикса характерна постоянная боль. Часто бывает не очень интенсивной. Поэтому, если ребёнок кричит от боли и держится за живот, а через несколько минут снова играет как ни в чём не бывало, первое, о чём стоит подумать, – кишечная колика. С аппендицитом чаще всего дети просто спокойно жалуются, как описывают родители, «ноют». Тем же словом часто описывается и характерная боль – «ноющая». Интенсивность боли может меняться, но часто не проходит полностью. Также не стоит забывать про «светлый промежуток», когда кажется, что боль ушла.
На любую боль в животе стоит обращать внимание. Существует характерный симптом, названный фамилией знаменитого хирурга, впервые его описавшего, – «симптом Кохера». Проявляется он тем, что начало болей при аппендиците может быть в эпигастральной области (посередине вверху живота), то есть там, где находится желудок. Только через некоторое время боль перемещается вниз вправо. Туда, где аппендикс и расположен.
Когда мы говорим о детях, нужно понимать, что они далеко не всегда способны правильно локализовать боль. Трёхлетний малыш может пожаловаться, что у него что-то болит, но далеко не всегда способен точно показать что. Ребёнок младше семи лет не способен указать характер боли. Это несколько усложняет диагностику хирургической патологии в педиатрии.
Для аппендицита характерны другие проявления, которые сопровождают боль в животе:
• Рвота. Редко бывает многократной. Чаще один-два раза. Нет чёткой связи с приёмом пищи и не приносит облегчения боли, что отличает её от рвоты при кишечной инфекции.
• Повышение температуры тела. Чаще бывает умеренным. Наиболее характерные цифры 37,2. Но возможна как нормальная температура, так и резкое её повышение до 40,0. Течение с высокими цифрами сильно усложняет диагностику.
• Жидкий стул не характерен для острого аппендицита, тем не менее – возможен.
Осложняет диагностику острого аппендицита возможность нетипичного его расположения. Индивидуальные особенности анатомии строения могут быть настолько выраженными, что боль при воспалении аппендикса возможна в любой точке живота, не только внизу справа.
Ещё в Советском Союзе был приказ, предусматривавший госпитализацию всех детей с любой болью в животе в хирургическое отделение стационара для наблюдения и исключения хирургической патологии. Строго говоря, этот приказ никто не отменял, и формально любой ребёнок с болью в животе должен быть, как минимум, осмотрен врачом. К сожалению, на практике это не всегда возможно. Поэтому родителям следует хотя бы примерно представлять возможные отличия кишечной колики и острого аппендицита.
До осмотра врача живот нельзя обезболивать! То есть давать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), которые подробно разбирались в главе «Высокая температура», поскольку приём этих препаратов маскирует боль, никак не влияя на развитие процесса, что может привести к позднему обращению к врачу или диагностической ошибке, особенно если врач не предупреждён о том, что применялось обезболивание.
После осмотра и постановки диагноза медицинский работник при выраженной боли имеет право вводить любые анальгетики, если необходимость оперативного вмешательства очевидна, а транспортировка в больницу займёт длительное время.
В западной традиции – в случаях сомнения сразу проводят эндоскопическую операцию с целью диагностики. Если диагноз аппендицита не подтверждается, выходят из брюшной полости, оставив отросток на месте. В отечественной хирургии принята наблюдательная тактика. Операцию делают только при достаточной доле уверенности в наличии воспаления червеобразного отростка. Наша традиция более требовательна к навыку и опыту хирурга, западная – к наличию оснащения. Широкое применение диагностической лапароскопии сокращает возможное число ошибок, а выжидательная тактика выглядит более щадящей и подразумевает индивидуальный подход.
Если живот нельзя обезболивать, почему же возможно применение спазмолитиков? Поскольку спазм гладкой мускулатуры кишечника – причина боли при так называемой кишечной колике или функциональном нарушении желудочно-кишечного тракта, самое первое, что нужно предложить ребёнку с жалобами на боль в животе – сходить посидеть в туалете. Не обязательно тужиться, даже лучше расслабиться. Даже если не получим стул, выход кишечных газов может принести облегчение. Если боль не купирована (не ушла), следующим шагом можно дать спазмолитик – препарат, основным эффектом которого является расслабление гладкой мускулатуры кишечника.
В клинических исследованиях показал эффективность при боли в животе, причиной которой является спазм гладкой мускулатуры кишечника. Не обладает обезболивающим эффектом.
• Разрешён детям с 6 лет.
• От 6 до 12 лет: по 1 таблетке на один приём 1–2 раза/сутки. Максимальная суточная доза – 2 таблетки (что соответствует 80 мг).
• Старше 12 лет: по 1 таблетке на один приём 1–4 раза/сутки или по 2 таблетки на один приём 1–2 раза/сутки. Максимальная суточная доза – 4 таблетки (что соответствует 160 мг).
• Разрешён с 3-х лет.
• Взрослым и детям старше 12 лет назначают по 100–200 мг 3 раза/сутки.
• Детям в возрасте 5–12 лет назначают по 50 мг 3 раза/сутки.
• Детям в возрасте 3–5 лет – по 25 мг 3 раза/сутки.
При отсутствии эффекта от спазмолитика возможна постановка очистительной клизмы, в случае если боль не очень интенсивная и не было стула с момента её начала.