Самая частая причина подобного состояния – стенозирующий ларинготрахеит, он же ложный круп (истинный круп тоже существует, бывает при дифтерии).
Достаточно грозное осложнение. Появляется у детей до 5–7 лет. Реже в старшем возрасте. Возникает на фоне ОРВИ. Нередко ассоциировано с аденовирусом. По неизвестной пока причине в одних регионах встречается значительно чаще, чем в других. В частности, в Санкт-Петербурге, где мне посчастливилось жить и работать, ложный круп я вижу очень часто. В южных регионах, по рассказам коллег, можно всю жизнь отработать на 03, ни разу так и не повстречавшись с подобным состоянием. При этом дети гостей из южных республик бывшего СССР точно так же, как и местные, болеют стенозирующим ларинготрахеитом, чего у них на родине не наблюдается.
Период обострения – осень, весна. Начало и конец отопительного сезона, в сочетании с дождливой погодой, позволяет нам с коллегами заранее готовиться к неспокойной ночи на работе, ориентируясь только на погоду.
Ложный круп практически всегда развивается в ночное время. Пиковые часы – с 11 вечера до 6 утра.
Сначала у ребёнка появляются обычные признаки ОРВИ. Первый симптом, позволяющий заподозрить начало развития стеноза, – осиплый голос. Затем может присоединиться сухой, очень грубый кашель, который называют «лающий». Следующий симптом, который позволяет ставить диагноз безошибочно и буквально «с порога», – очень характерная одышка с шумным затруднённым вдохом. Один раз её услышали – ни с чем не перепутаете. Словами описать невозможно, поэтому рекомендую воспользоваться поиском в интернете.
При лёгкой степени стеноза одышка появляется только при плаче или физической активности ребёнка. Вдох шумный, выдох беззвучен. Средняя степень – одышка с затруднённым шумным вдохом уже наблюдается в покое. Затем шумным может стать и выдох. Если мы разденем ребёнка, увидим, что в дыхание включается вспомогательная мускулатура. Напрягается пресс и плечевой пояс. При вдохе можно наблюдать значительное втяжение яремной ямки (нижняя часть горла) и межрёберных промежутков на вдохе. Признаком тяжёлой степени сужения просвета дыхательных путей будет появление синевы на кончиках пальцев и вокруг губ. Состояние это крайне тяжёлое и потенциально является угрозой жизни. Благодаря появлению эффективных методов лечения, о которых мы скажем ниже, и своевременному обращению за медицинской помощью со стороны родителей пациентов, могу отметить, что в настоящее время тяжёлые формы ложного крупа – большая редкость.
Из-за анатомо-физиологических особенностей детей раннего возраста, таких как относительно более узкий просвет дыхательных путей, воронкообразная форма гортани, относительно большая склонность слизистой к отёку и другие, на фоне ОРВИ тот же самый реактивный отёк, который у взрослого вызывает только осиплый голос, у ребёнка перекрывает значительный просвет гортани. А поскольку самая узкая часть – подсвязочное пространство (ниже голосовых связок), именно в этой области и развивается тот самый «стеноз» (сужение). Ложный круп иногда называют «ларингоспазм», что дословно читается как спазм голосовых связок. Это ошибка, поскольку ничего подобного не происходит. Значит, и применение спазмолитиков для купирования (устранения) данного состояния нецелесообразно.
Примерно столь же неэффективно в данном случае применение и антигистаминных препаратов. Действительно, при отёке Квинке в области гортани будет наблюдаться картина стеноза, но природа и причина отёка – разные. Про аллергический отёк я подробно расскажу в соответствующей главе. При ложном крупе антигистаминные препараты не окажут должного эффекта.
Если вы столкнулись с такой одышкой впервые, самое первое, что нужно сделать – вызвать «скорую». Учитывая серьёзность состояния, ребёнку необходим осмотр и квалифицированная помощь. Пока врачи едут, ваша основная задача – ребёнка успокоить и отвлечь. Несмотря на волнение, постарайтесь его не показывать. Наша задача сократить потребность организма в кислороде. Плач и крик этому совсем не способствуют. Эмпирическим путём выяснено, что ребёнку с ложным крупом при невозможности быстро провести лечение может помочь доступ прохладного влажного воздуха. Можно одеть ребёнка и поднести к открытому окну. Второй вариант – открыть в ванной горячую воду и дышать паром. По моему опыту – помогает гораздо хуже. И оба этих метода в большей степени отвлекают ребёнка и родителей, чтобы не сидеть без дела, пока едет 03.
Основное и самое эффективное лечение ложного крупа – ингаляция раствора Будесонида через небулайзер.
Небулайзер – современный вид ингалятора. Бывает ультразвуковой, компрессорный и мембранный (Мэш). Все три вида, используя разные механизмы, создают в воздухе взвесь из мелких частиц лекарства. При этом не используется нагрев. Жидкость не испаряется, а благодаря механическому воздействию превращается в мельчайшие капельки – аэрозоль.
Про ультразвуковой небулайзер запомнить нужно только то, что он для наших целей абсолютно бесполезен, поскольку разрушает в процессе испарения действующее вещество Будесонида.
Компрессорный небулайзер – достаточно громоздкий прибор. Чаще всего работает от сети 220 вольт. Во время работы издаёт ощутимый шум, что может пугать ребёнка, не привыкшего к данной процедуре. Для корректной работы колбу с лекарством необходимо держать строго вертикально. К плюсам можно отнести надёжность и высокую скорость испарения. Именно такие приборы используются в нашем отделении «скорой помощи».
Мембранный небулайзер – часто компактный прибор, работающий на батарейках. Абсолютно беззвучный и способный испарять лекарство даже под наклоном, что облегчает ингаляцию маленьким детям и делает возможным проводить процедуру во сне. И этот тип приборов не лишён недостатков: мембрана относительно часто нуждается в замене, батарейки могут сесть в любой момент и скорость испарения оставляет желать лучшего.
Будесонид – современный ингаляционный глюкокортикостероид (гормон). Особенностью данного препарата является то, что он практически не всасывается в кровоток и действует только там, где нам нужно, – в дыхательных путях. Не оказывает действия на весь организм, в отличие от инъекционного Преднизолона или Дексаметазона. Единственное, о чём не следует забывать, – после ингаляции смыть остатки препарата с кожи и слизистых (помыть ребёнку лицо и дать попить). Если этим правилом пренебречь, возможно появление грибкового стоматита из-за снижения местного иммунитета. При соблюдении правила побочные эффекты минимальны.
В современных протоколах стартовая дозировка Будесонида 1 мг, при средней тяжести – 2 мг.
Эффект от лечения будет заметен уже через час после ингаляции. Максимум действия – через 3 часа. Всего длится 8 часов.
При невозможности применения небулайзера или по какой-то другой причине коллеги могут заменить ингаляцию внутримышечной или внутривенной инъекцией Дексаметазона или Преднизолона. Эти два метода вполне взаимозаменяемы, но ингаляция однозначно является более щадящим.
В Санкт-Петербурге по сей день, в том числе и в стационарах, практикуется ингаляция 0,05 % Нафтизином. «Московская школа» практикует Адреналин. По поводу обоих методов ведутся активные дискуссии в профессиональной среде.
Запомнить нужно следующее: ни в коем случае не пытаться применять любой из этих методов дома самостоятельно без контроля врача!
Госпитализация показана всем детям со средней и тяжёлой степенью стеноза, а также в ситуациях, когда родители не могут обеспечить ребёнку должный уход (купить или одолжить небулайзер). После купирования острого состояния основное лечение в больнице – те же ингаляции + наблюдение.
Если это состояние возникло однажды, есть достаточно большая вероятность, что повторится ещё раз. Пока ребёнку не исполнится 5–7 лет, стоит быть начеку. Обзавестись небулайзером и держать хотя бы пару небул (так называются пластиковые ампулы) не просроченного Будесонида.
При ОРВИ в вечернее время у ребёнка только появляется осиплый голос – не ждём стеноза, делаем ингаляцию Будесонида 0,5 мг. Скорей всего, этого будет достаточно, чтобы стеноз не развился. Чем раньше начинаем лечение, тем больше шансов на успех.
Нужно ли вам идти покупать ингалятор, если у ребёнка никогда не было показаний для его применения? Вероятно, нет.