Первый этап включает в себя сбор и анализ жалоб, изучение особенностей анамнеза заболевания и анамнеза жизни (в т. ч.), проведение детального физикального обследования.
При анализе жалоб для верификации диагноза следует обратить внимание на следующие симптомы.
✓ Боль и тяжесть в животе (при АБП, как правило, наблюдаются тупые или ноющие, постоянные боли в правом подреберье, которые могут описываться как чувство тяжести или полноты (вызваны растяжением глиссоновой капсулы вследствие увеличения печени)). Возможна иррадиация боли в правое плечо, лопатку, межлопаточное пространство, возникающая вследствие перехода возбуждения с правого диафрагмального нерва (чувствительная иннервация оболочки печени) на чувствительные нервы, иннервирующие плечо, шею, которые берут начало в одних и тех же сегментах спинного мозга.
✓ Тошнота и рвота (осложняющие течение абстиненции и острой алкогольной интоксикации).
✓ Кашель и/или одышка (ХОБЛ, алкогольная кардиомиопатия, болезни сердечно-сосудистой системы). Одышка также характерна для пациентов с декомпенсированным циррозом печени.
✓ Потеря веса, повышенная утомляемость и недомогание (саркопения при АБП).
✓ Метеоризм (нарушается эмульгирование жиров из-за уменьшения поступления желчи в кишечник, уменьшение всасывания газов в кишечнике из-за застоя венозной крови при портальной гипертензии, СИБР, панкреатическая недостаточность).
✓ Кожный зуд и желтушное окрашивание кожи и слизистых (раздражение нервных окончаний желчными пигментами, которые задерживаются в коже при желтухе).
✓ Обесцвечивание (посветление) кала связано с уменьшением выделения билирубина в кишечник и стеркобилиногена с калом. Этот симптом характерен для перенхиматозной и механической желтухи. Кал обесцвечен, имеет глинистый бело-серый цвет, содержит большое количество жирных кислот и мыл (стеаторея), стеркобилин в нем не обнаруживается и др.
✓ Легкое появление синяков на теле, носовые кровотечения (проявления геморрагического синдрома).
✓ Тремор рук.
✓ Бессонница ночью и сонливость в дневные часы и др.
NB! В ряде случаев жалобы у пациента с СЗА могут отсутствовать, поэтому врачу необходимо целенаправленно их выявлять.
Тщательный сбор анамнеза имеет очень важное значение. Необходимо уточнить информацию о злоупотреблении алкоголем: определить количество, частоту, характер (запои), общую длительность регулярного приема, типичные условия и обстоятельства употребления алкоголя. Нужно установить давность и количество последнего приема алкогольных напитков, учитывая потенциальную угрозу развития делирия, а также получить информацию о приеме наркотиков, употреблении гепатотоксичных препаратов и биологически активных добавок. Следует отметить, что пациенты эти данные часто скрывают, поэтому при сборе анамнеза опрашивают также членов семьи и друзей.
Факторы, указывающие на вероятное злоупотребление алкоголем
✓ Социальные факторы:
• дисгармония и насилие в семье;
• недостаточное внимание детям;
• криминальное поведение (вождение автомобиля в нетрезвом виде, хулиганство, мелкое воровство и др.);
• ложные звонки в экстренные службы (пожарную службу, скорую помощь и др.);
• беспорядочные половые связи;
• финансовые проблемы;
• факторы, связанные с трудовой деятельностью: образование, наличие или отсутствие рабочего места, повторные прогулы, особенно до и после выходных дней, снижение производительности труда, несчастные случаи на производстве, частая смена места работы.
✓ Факторы нарушения психоэмоциональной сферы:
• нарушения памяти, деменция;
• эмоциональное возбуждение, агрессия;
• склонность к депрессиям;
• патологическая ревнивость;
• галлюцинации;
• неэффективность психотропной терапии при ее проведении по другим показаниям;
• эпизоды членовредительства и др.
✓ Медицинские факторы:
• множественные алкогольные эксцессы, сопровождающиеся травмами головы, переломами ребер и др.;
• диарея и симптомы мальабсорбции;
• атрофический гастрит;
• острый или хронический панкреатит;
• ХОБЛ;
• желудочно-кишечные кровотечения;
• патология печени с изменением биохимических показателей (АСТ, ГГТ, в некоторых случаях – билирубина);
• артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца/фибрилляция предсердий, одышка, отеки (алкогольная кардиомиопатия);
• периферическая полинейропатия;
• нефропатия;
• мозжечковая атаксия;
• импотенция и/или снижение либидо;
• абстинентный синдром/делирий в анамнезе;
• необъяснимое бесплодие и др.
Помимо алкогольного анамнеза, особенно у пациентов с АБП, важно тщательно собирать историю употребления лекарственных препаратов, с выяснением всех используемых медикаментов как по назначению врачей (наличие полипрагмазии), так и без назначения. Необходимо выявлять препараты, которые могут оказывать дозозависимый, токсический эффект и прямое повреждающее действие на печень, а также проводить активный опрос пациента об употреблении БАДов, витаминов и препаратов растительного происхождения, которые пациенты часто назначают себе самостоятельно и не считают нужным рассказывать о них врачу.
Следует выяснить наличие в прошлом острых или хронических заболеваний печени, в том числе наследственных, желтухи, зуда, гнойных заболеваний брюшной полости, операций на желчевыводящих путях (билиарный цирроз). Важно выявлять наличие сопутствующих и сочетанных заболеваний или отдельных симптомов, которые могут быть связаны с повреждением печени и усугублять развитие и течение АБП.
При подозрении на цирроз печени в случае отсутствия алкогольного анамнеза и наличии характерных клинических признаков уточняют, был ли в прошлом вирусный гепатит. Вирусные гепатиты и алкоголь обладают синергетическим эффектом в отношении прогрессирования фиброза печени.
Так, быстрое прогрессирование АБП чаще наблюдается у лиц с сопутствующими (сахарный диабет, ожирение и метаболический синдром, ВИЧ-инфекция, артериальная гипертензия, гиперлипидемия и т. д.) и сочетанными (вирусные гепатиты В и С, перегрузка железом, дефицит альфа-1-антитрипсина и др.) заболеваниями.
Следует уточнить наличие аутоиммунных заболеваний (например, аутоиммунный тиреоидит, воспалительные заболевания кишечника, синдром Шегрена и т. д.), которые могут быть ассоциированы с повреждением печени и усиливать повреждающее действие на ткани печени этанола с прогрессированием АБП.
Кроме того, при сборе анамнеза рекомендуется активно расспрашивать о профессиональных вредностях, уточнить социальный статус пациента. Обязательно выявление других вредных привычек, в том числе курение, прием наркотических препаратов. Например, при определенном социальном статусе (социально-неблагополучные слои населения: лица БОМЖ, люди, злоупотребляющие алкоголем и наркотическими веществами, мигранты), ААС могут сочетаться с ВИЧ-инфекцией, туберкулезом и ИЭ (при соответствующей клинической картине). Судить о социальном статусе в некоторых случаях позволяют косвенные критерии.
ВАЖНО! Целенаправленно выявлять факторы, способствующие раннему развитию и быстрому прогрессированию алкогольной болезни печени:
✓ крепкий алкоголь, пиво, суррогатный алкоголь;
✓ женский пол;
✓ ожирение, метаболический синдром;
✓ неполноценное питание, дефицит массы тела;
✓ курение, прием медикаментов или наркотиков, экологические/профессиональные интоксикации;
✓ генетический полиморфизм ферментов, метаболизирующих этанол (например, монголоидная раса).
Таким образом, кажущиеся незначительными анамнестические данные часто помогают направить диагностический поиск в правильное русло.
Сбор алкогольного анамнеза (скрининг) должен быть стандартизован. Для выявления алкогольной зависимости также широко используются различные тесты и валидизированные опросники.
«Золотым стандартом» остается опросник AUDIT (Alcohol Use Disorders Inventory Test), разработанный ВОЗ в 1989 году, который демонстрирует высокую чувствительность и специфичность в разных странах (см. рис. 3).
Рис. 3. Тест AUDIT
(Alcohol Use Disorders Inventory Test)
Вопросник AUDIT (Приложение 1) включает 10 вопросов, которые можно условно разделить на секции:
✓ вопросы № 1–3 дают возможность получить от пациента информацию о количестве принимаемого алкоголя;
✓ вопросы № 4–6 направлены на выявление зависимости;
✓ вопросы № 7–10 позволяют получить информацию о проблемах, которые ассоциированы с приемом алкоголя.
Каждый пункт оценивают путем выбора варианта ответа пациентом с последующим подсчетом баллов. В зависимости от количества набранных баллов производят интерпретацию теста.
В настоящее время ВОЗ принята концепция, согласно которой выделяют 4 уровня риска потребления алкоголя, выявляемых с помощью вопросника AUDIT: низкий, средний, высокий и очень высокий уровень риска.
✓ 1—7 баллов – относительно безопасное употребление алкоголя (рекомендовать не увеличивать объем потребляемого алкоголя);
✓ 8–15 баллов – избыточное потребление алкоголя (рекомендовать снизить объем потребляемого алкоголя);
✓ 16—19 баллов – потребление алкоголя в опасных объемах (врачу необходимо строго рекомендовать снизить объем потребляемого алкоголя, проводить мониторинг потребления алкоголя и зависимых от алкоголя поражений);
✓ 20 баллов и более – зависимость от алкоголя высоко вероятна (направить пациента к наркологу), требуется специализированное лечение.
Таким образом, вопросник позволяет определить лиц, злоупотребляющих алкоголем с последствиями для здоровья (определен порог ≥ 8 баллов, обладающий 92 % чувствительностью и 94 % специфичностью).
NB! Для ежедневного использования в условиях дефицита времени пациентам с подозрением на злоупотребление алкоголем на первичном приеме можно использовать сокращенную версию вопросника AUDIT – AUDIT-С (Alcohol Use Disorders Inventory Test – С), которая включает только первые три вопроса (для уточнения стиля употребления алкоголя). Максимальное количество баллов, которое можно набрать по данному опроснику, – 12 (Приложение 2).
Тест считают положительным, если у мужчины насчитывается 4 балла и более, а у женщины – 3 балла и более.
Как правило, чем больше баллов, тем выше вероятность того, что стиль употребления алкоголя оказывает негативное влияние на организм человека.
При положительном результате сокращенной версии рекомендовано использовать полную версию вопросника AUDIT.
Также в качестве старта скрининга можно начать с вопроса № 3 из вопросника AUDIT: Как часто вы выпиваете 6 доз и более в течение 1 дня (т. е. ~180 мл водки или других крепких напитков либо ~600 мл вина и т. п.)?
В случае ответа «1 раз в неделю» либо «ежедневно или почти ежедневно» рекомендуется далее заполнить полную версию вопросника AUDIT.
Согласно результатам скрининга, необходимо информировать пациента, что злоупотребление алкоголем сопряжено с риском развития более 200 заболеваний, в том числе злокачественных опухолей.
Вопросник CAGE также широко используется для проведения скрининга для уточнения наличия алкогольной зависимости, является одним из хорошо апробированных и информативных тестов в мире. Вопросник прост для заполнения, врач легко и быстро оценивает ответы больных.
Ответьте «да» или «нет» на каждый из предложенных вопросов.
1. У вас когда-нибудь возникало чувство, что вы должны постараться уменьшить употребление алкоголя?
а) да
б) нет
2. У вас когда-нибудь вызывали раздражение люди своими упреками в отношении вашего употребления алкоголя?
а) да
б) нет
3. Испытывали ли вы когда-нибудь чувство вины по поводу своего употребления алкоголя?
а) да
б) нет
4. Вы когда-нибудь опохмелялись, чтобы успокоить нервы или избавиться от плохого самочувствия, или чтобы обрести способность что-нибудь делать?
а) да
б) нет
Интерпретация результатов (ключ):
✓ положительный ответ на один из четырех вопросов (даже если таковым является последний, четвертый) не дает оснований для конкретных выводов;
✓ положительные ответы на два вопроса свидетельствуют об эпизодическом употреблении спиртных напитков (эпизодическое пьянство);
✓ положительные ответы на три вопроса позволяют предполагать систематическое употребление алкоголя;
✓ положительные ответы на все четыре вопроса почти наверняка указывают на систематическое употребление алкоголя, приближающееся к состоянию алкогольной зависимости или уже сформировавшейся зависимости. В этом случае необходимо предпринять меры для коррекции сложившейся ситуации или, возможно, обратиться к специалисту.
Таким образом, тест считают положительным при наличии двух положительных ответов и более.
Чувствительность теста – 66 %, специфичность – 91,4 %.
Для оценки объективных физических признаков хронической алкогольной интоксикации используют модифицированный тест «Сетка LeGo» (Приложение 3). Наличие у пациента нескольких внешних признаков (7 и более) может свидетельствовать о регулярном употреблении алкоголя, и тест на состояние ХАИ считается положительным. Следует учитывать, что наибольшая специфичность и объективность физических маркеров ХАИ ограничивается возрастным «коридором» 30–65 лет.
У всех пациентов с диагнозом «Алкогольное абстинентное состояние» производят оценку выраженности различных соматических и психических симптомов синдрома отмены алкоголя, используя шкалу CIWA-Ar: 10 частых симптомов, соответствующих определенному количеству баллов, которые затем суммируют с целью оценки степени тяжести, динамики состояния пациента и безопасности проводимой терапии. Максимально возможное количество баллов равно 67.
Проведение оценки по шкале занимает около 5 минут.
NB! Шкала CIWA-Ar может быть применена только в случае наличия контакта с пациентом.
Считается, что пациентам с количеством баллов меньше 8 активное лечение не требуется, а с количеством баллов больше 8 необходимо лечение с использованием методов активной фармакотерапии. Состояние пациентов следует оценивать каждые 2 ч.
✓ 9—15 баллов свидетельствуют о средней степени тяжести;
✓ 16 баллов и более говорят о тяжелом абстинентном состоянии и угрожающем алкогольном делирии.
Шкала может эффективно использоваться для коррекции терапии. Сохранение высоких баллов по шкале CIWA-Ar при применении адекватных доз производных бензодиазепина свидетельствует о наличии у пациента сопутствующей органической патологии.
Во многих случаях правильный диагноз может быть заподозрен на основании данных, полученных при общем осмотре пациента, который необходимо проводить при дневном освещении, последовательно и полностью (без одежды). Как правило, осмотр начинается сразу при входе пациента в кабинет при первом взгляде на конституцию, походку, цвет кожи и др. критерии («диагноз в двери»).
При осмотре пациента врачом, вне зависимости от результатов теста AUDIT-С или отказа пациента от тестирования, необходимо обратить внимание на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического), на наличие запаха алкоголя изо рта, интеллект, опрятность, состояние ногтей, зубов и на маркеры (стигмы) хронического употребления алкоголя.
При наличии хотя бы одного из перечисленных ниже критериев имеются достаточные основания полагать, что пациент находится в состоянии опьянения:
а) запах алкоголя изо рта;
б) неустойчивость позы и шаткость походки;
в) нарушение речи;
г) резкое изменение окраски кожных покровов лица.
Для более точного подтверждения чрезмерного употребления алкоголя накануне осмотра пациента может служить выявление не менее трех клинических признаков ОИ, определяющихся по изменению психической деятельности, вегетативно-сосудистых реакций и нарушению двигательной сферы.
I. Изменения психической деятельности
1. Неадекватность поведения, в том числе сопровождающаяся нарушением общественных норм, демонстративными реакциями, попытками диссимуляции.
2. Заторможенность, сонливость или возбуждение.
3. Эмоциональная неустойчивость.
4. Ускорение или замедление темпа мышления.
II. Изменения вегетативно-сосудистых реакций
5. Гиперемия или бледность, мраморность кожных покровов, акроцианоз.
6. Инъецированность склер, гиперемия или бледность видимых слизистых.
7. Сухость кожных покровов, слизистых или гипергидроз.
8. Учащение или замедление дыхания.
9. Тахикардия или брадикардия.
10. Сужение или расширение зрачков.
11. Вялая реакция зрачков на свет.
III. Нарушения двигательной сферы
12. Двигательное возбуждение или заторможенность.
13. Пошатывание при ходьбе с быстрыми поворотами.
14. Неустойчивость в позе Ромберга.
15. Ошибки при выполнении координаторных проб.
16. Тремор век и (или) языка, рук.
17. Нарушения речи в виде дизартрии.
NB! При осмотре пациентов с ОИ алкоголем необходимо учитывать высокую вероятность осложнений, требующих немедленной медицинской помощи: черепно-мозговая травма (ЧМТ), желудочно-кишечное кровотечение, аспирация содержимого желудка, острый панкреатит, нарушения ритма сердца и др.
Дальнейший осмотр пациента включает:
✓ Измерение роста, массы и температуры тела (для выявления лихорадки), так как АЦП с СИБР в кишечнике может проявляться повышением температуры тела (без очевидного источника инфекции).
Правильная оценка массы тела (для определения степени похудания) имеет важное значение для пациентов с ЦП и задержкой жидкости, для этого целесообразно использовать корригированный индекс массы тела (ИМТ), который рассчитывается путем вычитания доли свободной жидкости от измеренной массы тела;
✓ Осмотр кожного покрова и видимых слизистых: уточнение окраски кожи (бледность, желтушность, бронзовый оттенок и др.).
Татуировки, следы множественных бытовых травм (переломы ребер, рубцы, следы ожогов, отморожений, ссадины на коже кистей рук, передней поверхности голеней, лице) могут свидетельствовать в пользу хронической алкогольной интоксикации.
У пациентов с острым отравлением алкоголем необходимо выявить наличие/отсутствие местных изменений, так называемых «пролежней» вследствие позиционной травмы из-за давления массой собственного тела (позиционного давления) на мягкие ткани, ведущего к появлению участков гиперемии кожи, что нередко расценивается как ушибы, гематомы, ожоги, флебиты, аллергические отеки и т. д. и своевременно не диагностируется.
При осмотре пациента можно обнаружить стигмы длительного злоупотребления алкоголем: facies alcoholica, «внешность банкноты» (одутловатое багрово-синюшное лицо с расширенной сетью кожных капилляров в области крыльев носа, щек, ушных раковин), венозное полнокровие конъюнктивы, двустороннее увеличение околоушных слюнных желез (хронический паротит), ринофиму (увеличение и обезображивание носа), яркие телеангиэктазии (сосудистые звездочки на коже лица, груди и спины), гинекомастию (нарушение метаболизма эстрогенов в печени), контрактуру Дюпюитрена (укорочение и сморщивание апоневроза ладоней с ульнарной контрактурой пальцев), пальмарную эритему, атрофию мышц плечевого пояса, атрофию яичек, тремор пальцев рук, губ, языка, гипергидроз кожи лица и ладоней, различные степени проявления полинейропатии. Эти проявления ХАИ можно увидеть на любой стадии АБП.
При стеатозе печени, как правило, специфические проявления либо отсутствуют, либо очень скудные.
У пациентов с АлС с прогрессированием заболевания может наблюдаться дефицит массы тела, вплоть до истощения и саркопении на стадии цирроза. При пальпации печень может быть увеличена, с гладкой поверхностью и закругленным краем.
У пациентов с алкогольным гепатитом кроме признаков печеночной энцефалопатии (ПЭ) разной степени выраженности могут отмечаться проявления геморрагического синдрома (синяки, кровоточивость слизистых оболочек, желудочно-кишечные кровотечения) в рамках клинических проявлений печеночной недостаточности.
У больных с циррозом печени при осмотре можно обнаружить наличие венозных коллатералей на передней брюшной стенке («голова медузы», но чаще видны одна или несколько подкожных вен в эпигастральной области), гипопротеинемических отеков (гипоальбуминемия) и асцита, в некоторых случаях – желтушность кожи и иктеричность склер. Кроме желтухи для пациентов с холестатическими заболеваниями печени характерны гиперпигментация и выраженная сухость кожи, следы расчесов по всему телу, холестериновые бляшки на веках и коже (ксантелазмы и ксантомы).
Больной циррозом печени с тонкими, худыми конечностями (уменьшение мышечной массы и ИМТ вследствие саркопении) и большим за счет асцита животом имеет «фигуру паука».
При массивном воспалительном отеке печени возможно развитие обратимой портальной гипертензии с асцитом и спленомегалией.
У ряда больных с циррозом печени можно встретить проявления гепатопульмонального синдрома (ГПС): одышка, появляющаяся в вертикальном положении, которая носит название платипноэ. центральный цианоз, изменения фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», телеангиэктазий ногтевого ложа и ногтей по типу «часовых стекол» (особенно в сочетании с ХОБЛ). Кроме того, у этих пациентов в вертикальном положении снижается сатурация кислорода (ортодеоксия).
✓ Осмотр ротовой полости: обложенный язык, отсутствие зубов – частый спутник ХАИ.
✓ Исследование костно-мышечной системы: необходимо обращать внимание на мышечную массу и проводить тесты для диагностики саркопении: краткая батарея тестов физической активности (short physical performance battery, SPPB), которая включает тест с подъемом со стула, проверку равновесия и скорости ходьбы в течение 2–3 мин.; динамометрию для оценки мышечной силы у постели больного.
✓ Осмотр грудной клетки, перкуссия и аускультация легких для выявления деформации грудной клетки, наличия притупления перкуторного звука, хрипов или жесткого дыхания. Например, выпот в плевральной полости при циррозе печени можно диагностировать при следующих физикальных находках: асимметрия/отставание одной половины грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука, ослабление/отсутствие голосового дрожания и бронхофонии, отсутствие дыхательных шумов.
У пациентов с ХОБЛ – бочкообразная (эмфизематозная) форма грудной клетки, тупой эпигастральный угол, горизонтальное расположение ребер, определяются коробочный звук при перкуссии и сухие свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха при аускультации легких, количество которых увеличивается при форсированном дыхании.
✓ Осмотр области сердца, перкуссия и аускультация сердца для выявления смещения верхушечного толчка, расширения границ сердца, изменения ритма и тонов (увеличение размеров сердца, шумы над областью сердца могут быть симптомами целого ряда болезней сердца, в том числе алкогольной кардиомиопатии). Часто на стадии декомпенсации АЦП у пациентов можно обнаружить тахикардию в покое и гипотонию (гипердинамическое кровообращение).
✓ Исследование органов пищеварения: у больных с тяжелой печеночной недостаточностью определяется сладковатый запах изо рта; при осмотре ротовой полости можно обнаружить отсутствие зубов, ярко красный язык с атрофированными сосочками – «лакированный» язык» (проявление гиповитаминоза группы В, что часто встречается при АЦП).
Осмотр, перкуссия и пальпация живота проводятся для выявления вздутия, урчания в животе, болезненности при пальпации живота, ослабления кишечной перистальтики при аускультации (преходящий парез кишечника), наличия гепато- и/или спленомегалии, асцита.
NB! Гладкая, ровная, мягковатая поверхность печени с острым краем, болезненная при пальпации, встречается при гепатитах, острой или подострой дистрофии печени, а при циррозах печени без сопутствующего воспалительного процесса (гепатита) болезненность при пальпации отсутствует, консистенция плотная, край острый, твердый, малочувствительный.
Если асцит ненапряженный, то живот выглядит распластанным («лягушачий живот»), при напряженном асците живот приобретает куполообразную форму.
При наличии асцита объемом более 1,5 л над местом скопления свободной жидкости в брюшной полости вместо тимпанита перкуторно можно определить тупой звук. При напряженном асците пальпация внутренних органов затруднена, при этом печень и селезенка могут баллотировать (симптомы флуктуации и «плавающей льдинки»). Кроме того, при большом количестве асцитической жидкости могут наблюдаться дополнительные симптомы: пупочные и паховые грыжи, варикозное расширение вен голеней.
Для больных с АЦП характерны расстройства стула, при этом чаще наблюдается диарея.
✓ Исследование органов мочеполовой системы: необходимо обращать внимание на суточный диурез, поскольку нарушение функции почек нередко сопровождается олигурией.
Со стороны эндокринной системы у женщин с ЦП нередко наблюдается аменорея, у мужчин, особенно с АЦП – атрофия яичек и феминизация.
✓ Обследование неврологического состояния: реакции зрачков, наличия или отсутствия нистагма, тремора, степени сохранности тактильной и болевой чувствительности, статической и динамической координации. У всех пациентов с подозрением на ОИ, вызванную употреблением алкоголя, с целью оценки тяжести состояния рекомендовано использовать клиническую шкалу определения уровня возбуждения/седации RASS (Приложение 4).
Важно помнить, что у пациентов с алкогольным гепатитом и АЦП высока вероятность развития печеночной энцефалопатии (ПЭ), главным проявлением которой служит изменение сознания. ПЭ может проявляться от клинически бессимптомных форм (минимальная ПЭ) до коматозного состояния. Печеночная энцефалопатия требует дифференциальной диагностики с другими заболеваниями неврологического характера (нарушение мозгового кровообращения, неврологические и психические заболевания). При любых подозрениях на ПЭ необходимо оценить сознание, поведение, интеллект, неврологический статус (тремор, изменение почерка, психометрические тесты).
Для диагностики печеночной энцефалопатии может быть использован очень простой и эффективный метод – «тест связи чисел» (приложение 5).
NB! При АЦП может отмечаться полиорганность поражения: алкогольная полинейропатия, панкреатит, кардиомиопатия и т. д., что требует своевременного и тщательного физикального осмотра и обследования таких пациентов у профильных специалистов.