Ерофеев закинул карточку в окошко диспетчерской и, заглянув в столовую спросил закончивших трапезу БИТов:
– Ну что, много сегодня народу наоживляли?
Доктору-реаниматологу было лень отвечать на подначку, он махнул рукой и ответил:
– Пока тихо, кому суждено, те все равно померли, без нашей помощи. Но я слышал, ты сегодня отличился?
– Да уж, пришлось постараться.
– Что там было?
– Массовое ДТП, о нем в «Новостях» сообщали.
– А еще Саша дядьку с остановкой сердца оживил, – сказала Таня из кухни. – Не сегодня. На прошлой неделе.
– Кому сдали? – ревниво спросил реаниматолог.
– Пирогову, от соседей, – ответил Ерофеев, не останавливая поглощения пищи.
– Вот халявщики, – всплеснул руками доктор БИТ, – везет людям! А где ж мы-то были?
– Бронхостатус мы тогда купировали, – откликнулся фельдшер БИТ. – Помнишь? Я встречался с Пироговым, он рассказывал. Везунчик ты, Саша! Пирогов просил тебе передать: «По пути в кардиореанимацию тот больной еще раз останавливался. Били два раза, триста джоулей. На пленке нарисовался переднебоковой трансмуральный инфаркт». Хао! Я передал! Доктор, вы свидетель.
БИТы посмеялись. Им можно. То сидят полдня, то уезжают на полдня.
Ерофеев кивнул, приняв сообщение. Купировать бронхостатус (или, правильнее, тяжелое осложнение бронхиальной астмы – астматический статус, когда спазм бронхов не удается снять практически никакими обычными препаратами-бронхолитиками) – это тоже очень серьезно.
Не менее серьезно, чем реанимировать человека в состоянии клинической смерти.
В столовую вошла, неся две тарелки с едой, Таня.
Доктор БИТ оживился.
– Э! Да ты не один! И где таких красавиц выдают? Так вот это кто чирикал из кухни?!
Таня покраснела. Но руки были заняты, и она только и смогла что фыркнуть вверх, чтоб сдуть со лба мешающую прядь волос.
– Там больше нет, – отрезал Ерофеев. – Лучших девушек – на лучшие бригады!
– Саша, а где вилки взять? – спросила Таня.
– Нет! А голос! – Доктор БИТ восхищенно причмокнул губками. – Не говорит – поет! «Саша, а где вилки взять?»
Из селектора донеслось:
– Восьмая бригада, вызов! БИТ, у вас вызов!
Таня растерялась и стояла возле стола вся пунцовая. Она не привыкла к комлиментам и вот такому обсуждению.
Ерофеев вступился за нее:
– Ну, что сидите?! Не слышали – у вас вызов! Проваливайте, не смущайте девушку. Вас ждут великие дела!
Доктор БИТ, проходя мимо Тани, сказал:
– Ничего, ничего… Нынче краснеть не всем дано… Это редкое качество.
– Редкое, редкое… Мы ширпотреба не держим… – провожал БИТов из столовой Ерофеев. – Езжайте, не портите людям аппетит!
– Хороший аппетит комплиментом не испортишь, – уже выходя, резюмировал фельдшер БИТ, окинув взглядом фигуру Тани, – и со спины вполне себе…
«Мне показалось или он похвалил мой зад?» – подумала Татьяна.
Ерофеев положил на стол две алюминиевые вилки.
– Садись, ешь! Осталось пятнадцать минут!
Таня ела осторожно, медленно, казалось заставляя себя прожевывать и глотать…
– Ну что ты? – заметил ее состояние Саша.
– Ничего.
Таня смотрела в тарелку. Она терпеть не могла, когда ей уделяли слишком много внимания или как-то обсуждали ее внешность.
– Не обращай внимания… – Ерофеев остановился, чтобы не сморозить глупость типа: «Врут они все!»
– Я не обращаю.
– Ну и правильно. В конце концов, – его вдруг понесло, – на правду не обижаются.
Таня не удержалась и хихикнула в тарелку.
Ерофеев успокоился.
– Ну и правильно. Хотя я не понял, а чего я смешного сказал?
– Да нет, ничего, – Таня улыбнулась, – это я не над твоими словами. – А про себя подумала: «А Вика говорит, что я – страшная сестра!»
Ерофеев решил замять тему.
Они поели – уложились тютелька в тютельку – и ждали, пока остынет чай. Саша катал в ладонях горячую кружку, переливал ее содержимое из горячей чашки в холодную, потом поставил кружку в ковш с холодной водой.
– Водяная антибаня!
Но не суждено было Ерофееву попить чаю после обеда.
– Тринадцатая бригада! У вас вызов! Фельдшер Ерофеев и стажерка, у вас вызов!
– Вот зараза! Ведь не уймется, пока карточку не возьму! Тань, сходи забери. Я еще чуток постужу.
Таня ушла. Вернулась через минуту с карточкой в руках.
– Ну и что там?
– Мужчина, пятьдесят лет, «плохо гипертонику».
– Ага. Ясно. Ну, иди, Иванычу скажи, и ждите меня у машины.
Попить чаю! Надо сделать всего-то пару глотков крепкой заварки, чтоб картошка с котлетами равномернее улеглись в желудке. Но чай все никак не остывал. Однажды Ерофеев так же, спеша, хлебнул горячего чаю – и ожег пищевод. С тех пор ничего горячего ни пить, ни есть не может.
Он так и отнес кружку в свой шкафчик. Не судьба. Придется довольствоваться уже холодным чаем, после вызова, когда отпустят.
В машине Саша спросил:
– Ну что, Татьяна, готова поиграть в доктора на вызове?
Во как! Ну что ж, все-таки не зря она уже вторую неделю через день работает на скорой. Надо накопленный опыт претворять в практику.
– Я попробую, – ответила она.
– Попробуй дать мне баллон с закисью, – сказал Ерофеев.
Таня полезла в деревянный ящик рядом с носилками, достала баллон с закисью азота и протянула Саше.
– На.
– Я просил попробовать дать, а ты даешь.
– Я не понимаю, – растерянно сказала Таня.
– Ну что тут непонятного? Я тебе сказал: «Попробуй дать», а ты даешь.
Таня недоуменно смотрела на Ерофеева.
– Я не понимаю, – снова сказала она. – Чего тебе надо?
– Мне надо, чтобы ты попробовала дать мне баллон с закисью.
– Ну, я попробовала – и даю, – разозлилась девушка.
– Нет, ты мне просто даешь. А ты только попробуй, – серьезно сказал Ерофеев.
– Это невозможно, – сказала Таня, – я или даю, или не даю…
– А почему ты думаешь, что можно попробовать осматривать больного? Ты или уверенно осматриваешь его, или он с порога видит твою нерешительность – и ты для него никто! Поняла?
– Поняла.
– Будешь пробовать или смотреть?
– Буду смотреть.
– Ну, пошли. И еще: я – не зануда, как ты наверняка подумала.
Таня незаметно улыбнулась. Она действительно мысленно обозвала Ерофеева занудой.
Дверь им открыла старушка лет под восемьдесят, крепенькая. Стоит прямо, смотрит ясно, хоть и дома, но в косынке. Ерофеев посторонился, пропуская вперед «доктора» – Таню. Они поздоровались. Старушка ответила:
– Спаси, Господи! Приехали. Проходите.
Покачала головой:
– Докторша-то молоденька. Это что ж, прямо с института?
Фельдшера ей не ответили.
Ерофеев окинул квартиру взглядом, увидел в углу образ Спаса Нерукотворного, перекрестился. Таня, судорожно сжимая фонендоскоп, прошла в комнату.
На неприбранной кровати сидел тучный дядька, лохматый, мутноглазый какой-то. Часто дышал и чесался. Скребся он самозабвенно. Скоблил запястья, шею, подмышки, пах, уши, снова запястья и локтевые сгибы…
– Что вас беспокоит? – спросила Таня.
– На фонтане у руля… наливаю, крепкое – боржом не пить, а язык… жуть, – сообщил больной. – Сила-мыло… фла. Муть, – он попытался снять с лица несуществующую пелену.
Ерофеев подозрительно смотрел на больного, принюхивался. Потом наклонился к старушке, спросил вполголоса:
– Он ничего не пил?
Старушка махнула рукой.
– Что вы! Он совсем не пьет. Он гипертоник. Давление у него скачет! Участковый замучился совсем. Что ни назначит, не помогает! Или давление туда-сюда! Вся пенсия уходит на лекарства, а все не впрок.
Она убежала и вернулась с огромным пакетом, из которого вываливались разноцветные коробки.
Таня, поняв, что от больного ничего путного не добьется, стала его осматривать. Измерила давление, послушала легкие, оттянула веки и посмотрела в глаза, потребовала показать язык. Больной высунул кончик малинового языка и сказал:
– Бе-бе-бе… Бяшка, дура! В бульоне булькают бульонки! – выдал он новую «народную мудрость».
– Мне надо руки помыть, – сказала Таня, обращаясь к старушке.
– А, пойдемте, доктор!
Та повела «доктора» в ванную, повесила на крючок хрустящее вафельное полотенце. Таня пустила воду и попросила:
– Фельдшера позовите, пожалуйста!
Ерофеев втиснулся в маленькую комнатку, навис над Таней.
– Саша, я не знаю, что с ним. Давление – сто пятьдесят на сто, пульс под сотню, чешется непрерывно, язык сухой. И чушь какую-то несет…
– А чем от него пахнет? – спросил Ерофеев. – Запах чувствуешь?
– Не могу понять. Чем-то приторным… И химический какой-то запах…
– Ну, на что похоже?
Таня перебирала в уме все возможное. Наконец сказала:
– Наверное, это бред, но пахнет жидкостью для снятия лака, как растворителем.
– Совсем даже не бред! Ацетон. А когда у нас от больного пахнет ацетоном?
– При диабетической коме…
– Вот! Правильнее, при гипергликемической. Ну, до комы тут дело еще не дошло, но она не за горами. Это – кетоацидоз. Пошли лечить.
В коридорчике им встретилась старушка с большой кружкой холодной воды. Увидела Таню, пробормотала:
– Пьет и пьет… пьет и бегает…
Таня переглянулась с Ерофеевым. Тот остановил женщину.
– Попросите его помочиться в баночку. Нам надо посмотреть, какая у него моча.
Пока старушка разговаривала с сыном, Ерофеев наклонился к Тане и прошептал:
– Спроси, есть ли у них активированный уголь, и назначь выпить сейчас же. И еще заставь его выпить раствор соды, стакана два. Сделай покрепче: столовую ложку на литр воды. Поняла?
– Поняла.
– Действуй. Я пока место на него запрошу. Надо везти в больницу.
Ерофеев пытался дозвониться до диспетчера, запрашивал место и слышал, как Таня уверенным голосом отдает распоряжения. Диспетчер сообщила номер больницы.
К Саше подошла старушка и протянула банку с мочой. Из банки поднимался знакомый запах «жидкости для снятия лака».
Ерофеев покрутил мутную жидкость по стенкам баночки.
– Сироп…
Он извлек из ящика портативный глюкометр и, получив каплю крови из пальца больного, определил уровень сахара. На дисплее высветилось число 22.7.
Таня вошла в кухню и негромко доложила:
– Он проглотил двадцать таблеток активированного угля и выпил пол-литра содового раствора.
– Хорошо. Ты про госпитализацию им сказала?
– Да. Старушка хлопочет, собирает его. А он пока невменяемый, но послушный. Что говоришь, то он и делает. Но дурашливый какой-то.
– Это ацетон пьянит. Точнее, кетоацидоз. Ничего, ему сейчас полегче станет.
Саша показал стажерке результат измерения уровня сахара.
– Правильнее будет сказать, гипергликемическая атака, кетоацидоз, прекома. Хотя последнее мы уже предотвратили. Поехали. Он еще может подкинуть сюрпризы.
– Какие же?
– Да любые. Например, инсульт, инфаркт или тромбоз артерий кишечника. У него сейчас кровь, как перестоялый вишневый кисель – кисло-сладкая и с хмельком. В машине поставим капельницу с рингером.
В машине Ерофеев устроился в салоне, а Таню пересадил рядом с водителем. Снял ЭКГ, по стандарту для всех госпитализируемых. Мужчина в дороге немного изменился. Дурашливость прошла. Он по-прежнему бешено чесался и жаловался, что все зудит. Ерофеев его успокаивал, увещевал, что, мол, надо потерпеть, сейчас в больнице начнут лечение и через день все прекратится.
По дороге на подстанцию Таня высунулась в салон и спросила:
– Я поняла, зачем уголь и сода, но мне не ясно, почему мы не стали ему колоть инсулин? Ведь ему сразу стало бы легче. Так?
– Сколько и как инсулин расщепляет глюкозу? – задал встречный вопрос Ерофеев.
Таня порылась в памяти.
– Кажется, так: одна единица инсулина расщепляет четыре грамма глюкозы.
– Верно! А какой у него был сахар в крови?
– Ну, 22,7.
– Это я измерил, а ты ведь не знала. А как же ты собиралась колоть инсулин? Вслепую? Авось поможет? И сколько его надо вводить при такой цифре? Ты знаешь формулу пересчета миллимолей на литр к сухой глюкозе в организме?
– Ну, нет, не знаю. Но можно же ввести не полную дозу, а немного, шесть или восемь единиц… Ему сразу стало бы легче. Ведь не всегда же есть глюкометр под рукой.
– Получить содержание глюкозы в крови в миллиграмм-процентах, или миллиграммах на децилитр, можно, умножив число в миллимолях на литр на двадцать. Умножишь полученное число еще на десять – выйдет количество миллиграммов глюкозы в литре крови. А объем крови у стокилограммового дядьки чуть больше пяти литров.
Простая арифметика. Учти главное: тебе нужно утилизировать не ВСЮ глюкозу, а только часть ее. Вот и реши задачку. Тебе нужно снизить сахар в крови на десять миллимолей. Сколько инсулина надо ввести?
Таня задумалась. А Ерофеев продолжал:
– В общем, если проблема с госпитализацией, а ситуация обостряется и выходит из-под контроля, и ты не знаешь, сколько глюкозы в крови, ты так и можешь делать. Сначала шесть единиц, потом еще шесть, а уж потом его везти. Да, так можно, но… больше – нельзя. А то можно из одной комы загнать в другую. Почему? Тут все просто: организм уже привык к высокой концентрации глюкозы, и если ты быстро сгонишь сахар к норме (6,6), то это содержание будет для него восприниматься уже как гипогликемия – и приличный обморок гарантирован. Это как минимум. Так что лучше обходись угольком и содой, а уж в больнице пусть ему инсулин делают. Так, поверь, безопаснее. И лучше его отвезти таким, какой он есть. Да, сейчас почти у каждого диабетика есть глюкометр.
– Выходит, что мне нужно ввести около трех единиц?
– Это почему? – удивился Ерофеев.
– Два грамма на литр, всего пять литров – это десять граммов. Одна единица снижает на четыре грамма. Выходит, чтоб сжечь десять граммов, надо ввести всего две с половиной единицы?
– В крови да. Только вот сахар этот растворен во всей «воде» организма, а ее не пять литров, а примерно шестьдесят. И как только ты погасишь сахар в крови, он тут же в ней восстановится, перейдя из межклеточной воды снова в кровь.
– Ты сказал посчитать в крови, – обиделась Таня.
– Ну, молодец. Так ты теперь поняла, что сахар нужно рассчитывать весь… и что выжигать только то, что в крови, недостаточно. Шесть единиц сколько сахара уберут?
– Двадцать четыре грамма.
– Вот именно! И произойдет это не в одну секунду, а за пятнадцать-тридцать минут. И следи в это время за давлением и пульсом. Если заметишь, что развивается гипогликемия, питай больного сиропом. Учти еще – ты одна. У тебя только две руки. И очень сложно все сразу держать под контролем. Сейчас больной в сознании, с нормальным давлением, ты углем и содой стабилизировала его состояние. Но как только ты влезешь в него с инсулином, уже глаз не спускай! Если б все происходило в глуши, где нет больницы, и ты его лечишь, это одно. Но мы в мегаполисе и тут пол сотни клиник, поэтому оставь тонкую работу специалистам.
Твоя задача – привезти больного в сознании, с давлением, пульсом и соответствующими симптомами, подтверждающими поставленный тобой диагноз. Уяснила?
– Угу, – сказала Таня, загибая пальцы и стараясь запомнить все по пунктам.
В описанной ситуации диабет – впервые выявленный.
Больной и его мама не подозревали об этом заболевании. И пока не произошла гипергликемическая атака, не спохватились. Ситуация нередкая, даже у тех, кто знает о своем заболевании, но не понимает всей его серьезности. Особенно возможно развитие гипергликемии у недисциплинированных больных сахарным диабетом II типа. Или, как его еще называют, «диабетом пожилых и полных». Активированный уголь снижает концентрацию ацетона в крови, а содовый раствор немного погасит кислотность (ацидоз), развивающуюся из-за того же ацетона.
Сейчас глюкометры продаются в каждой аптеке. Чтобы измерить уровень сахара, большого ума не надо. Главное, чтобы коды на полосках и в установке анализатора совпадали. И еще: учтите, что полоски бывают откалиброваны не по цельной крови (из пальца), а по плазме крови (сыворотке), а в ней уровень сахара немного (около 15%) ниже, чем в цельной крови. То есть показатель уровня глюкозы в крови на таких полосках будет на 12–15% выше. Скажем, аппарат сработает на 7 ммоль, значит, на самом деле 6,2–6,3 – верхняя граница нормы.
Расчет сухого содержания глюкозы, которым пользуется фельдшер Ерофеев, довольно приблизительный и имеет погрешность +/– 15–20%, а это немало. Однако дозировка инсулина (не пролонгированного, а обычного), которую можно ввести без страха при условии стопроцентной уверенности именно в диабетической – гипергликемической – коме, – 6 единиц. Для того чтобы человек пришел в себя, этого вполне достаточно.
Если же нет уверенности, что потеря сознания связана с высоким уровнем сахара, а наоборот, можно влить в рот столовую ложку сахарного сиропа (сладкой воды), и, если эта мера не приведет человека в чувство, – вводить инсулин.
Главное, помнить, что от избытка сахара смерть не наступит в ближайшее время после потери сознания, а вот от инсулиновой комы – гипогликемии, из-за критического снижения уровня глюкозы в крови – умереть можно.
Информация для немедиков – участников событий
На что нужно обратить внимание?
1. От больного доносится характерный сладковатоприторный запах ацетона.
2. Он постоянно пьет и часто мочится, потому что сладкая моча раздражает слизистую мочевого пузыря.
3. Человек чешется, потому что с потом выделяется сахар и активируются все бактерии и грибы, живущие на коже и слизистых.
4. Он может вести себя странно: невпопад отвечать на вопросы, неуверенно ходить, у него может быть нарушена координация (не может коснуться пальцем носа, не понимает, о чем его просят).
5. Частое дыхание (одышка до 24 вдохов/выдохов в минуту) и сердцебиение около 1 00 ударов в минуту.
6. Если измерить артериальное давление, оно может быть нормальным или повышенным.
Что нужно делать?
1. Вызвать скорую с поводом «ДИАБЕТИЧЕСКАЯ АТАКА» или «Плохо диабетику». Помните, вы не врач и диагноз не ставите. Если диспетчер попросит описать жалобы и состояние больного – сделайте это без раздражения.
2. Пока едет бригада скорой, больному нужно дать максимальное количество активированного угля исходя из простой формулы – 1 таблетка на 1 0 кг веса.
3. Дать выпить раствор пищевой соды (натрия гидрокарбоната) – 1–4 чайные ложки на литр кипяченой или фильтрованной воды.