Таня наконец перестала бояться пациентов и набиралась практического опыта. Что особенно ее радовало – работа понравилась!
Историю с шаурмой она не вспоминала. Ерофеев приносил еду с собой, тот случай отключил его беспечность в отношении уличного фастфуда.
Вызов за вызовом, как говорил Саша – рутина.
Ничего особенного: радикулиты и высокое давление.
Когда они уходили с очередного вызова, на лестничной площадке их остановила женщина из соседней квартиры:
– Посмотрите моего мужа! Что-то он неважно себя чувствует.
Ерофеев насторожился:
– А что случилось?
– Он говорит, что десять минут назад заболела грудь, и сильно вспотел!
Ерофеев пошел за женщиной, Таня – за ними.
В комнате за столом сидел мужчина, по его мертвенно-бледному лбу градом катился пот.
– А, доктора пришли… – сказал он, закатил глаза и рухнул со стула.
Ерофеев поставил ящик на стол, подскочил к мужчине и перевернул его на спину. Первым делом прижал пальцы к шее, потом ровно уложил тело, сдернул с дивана валик и подсунул его под плечи и шею. Голова больного при этом откинулась, рот приоткрылся. Саша пальцем зацепил и вытащил наружу посиневший язык, крикнул Тане:
– Воздуховод достань, перчатки!
И пока она открывала ящик, он еще раз поискал пульс на сонной артерии. Наложив ладони на грудину, Ерофеев начал коротко и резко нажимать, «хакая» на выдохе. Между «хаками» коротко сказал:
– Бинта кусок оторви!
Таня распаковала пачку бинта и, оторвав с полметра, сложила салфеткой. Ерофеев, досчитав до пятнадцати «качков», наложил на открытый рот мужчины бинт и, зажав ему нос, сильно ртом выдохнул в его рот воздух. Грудная клетка того приподнялась. После второго вдоха Ерофеев тут же начал снова качать грудину, но перешел на иной режим.
Тридцать «качков», два вдоха. Между вдохами Саша приказал:
– Зрачки ему посмотри! Потом набери адреналин, туда пять глюконата кальция и десять физа… Потом беги в машину за ЭКП и дефи.
Таня наклонилась над мужчиной, раздвинула чуть приоткрытое веко. Зрачки были сужены.
Она сказала:
– Узкие.
Ерофеев на секунду прервался и приложил пальцы к сонной артерии, уловил еле заметную пульсацию (рис. 2). А может, ему показалось, потому что руки дрожат? Таня бросилась наполнять шприц, а Ерофеев продолжал ритмично нажимать на грудину. Когда разогнулся на секунду, добавил:
– Как наберешь, иди принеси аппаратуру и звони диспетчеру, пусть присылают реанимацию. Тут «остановка сердца». – Саша снова сделал два выдоха в мужчину. – Еще из машины принеси мешок с растворами. И потом поможешь подышать, а то я скоро сдамся.
Рис. 2. Проверка пульса по сонной артерии
Он уже чувствовал начинающееся от гипервентиляции головокружение. Таню как ветром сдуло к телефону. Ерофеев краем уха слушал ее щебет: «Остановка сердца. Нет, не на том вызове, а в соседней квартире» – и подумал, что вот та женщина… Она ведь где-то тут… Сколько минут прошло? Ощущение времени деформировалось. По самым приблизительным подсчетам, от момента потери сознания реально прошло не больше трех минут, но казалось, что полчаса.
Сообщив о новом вызове, стажерка помчалась в машину, перескакивая через ступени. Она учла опыт первого дежурства и теперь на практику надевала кроссовки вместо туфель.
Ерофеев качал, дышал, думая: «Только бы не сломать ребра, и хорошо бы завести сердце». Он насадил иглу на приготовленный Таней шприц и, нащупав на шее мягкую яремную вену, ввел иглу, потянул за поршень – в раствор плеснула темная кровь. Саша резко и быстро выдавил лекарство, выдернул иглу, прижал фонендоскоп к груди, прислушался. Тихо. Стукнул кулаком в грудину, крепко, сильно. Тоже тишина.
Татьяна принесла сумку с кардиографом и дефибриллятор – небольшой, словно плеер. Ерофеев налепил электроды на «чистые» от волос участки на груди больного и включил прибор.
– А ты налей и отойди… – пробормотал он фразу из любимой рекламы сока.
– Что? – не поняла Таня.
– Руки прочь от больного, ждем, – пояснил Саша.
Дефибриллятор показал беспорядочные волны на синем экранчике – фибрилляция, предупредил: «Отойдите от больного!», первый удар – больного прогнуло, сполохи на экране остались, второй, сильнее, и через паузу на мониторе появился правильный рисунок ЭКГ.
– Ритм синусовый, дефибрилляция не требуется, – произнес мужской голос.
Ерофеев приложил фонендоскоп к груди больного, уловил тихие, постепенно набирающие силу удары. Появился слабенький пульс на сонной артерии.
Мужчина сделал вдох, несколько секунд дышал через рыжий резиновый воздуховод, затем выплюнул невкусную штуковину. Он продолжал некоторое время лежать, откинув голову, затем приподнял ее и посмотрел на Ерофеева.
Ерофеев измерил давление. Низковато – девяносто на пятьдесят. Мужчина сглотнул, потом сипло спросил:
– Что это было-то?
Ерофеев усмехнулся, вытер пот со лба и сказал:
– С днем рождения! Рассказывайте, что видели? Тоннель и яркий свет?
Он подошел к ящику и принялся выкладывать ампулы с преднизолоном, норадреналин, катетер для вены на руке.
Вошла Таня, с сумками и брезентовым мешком в руках.
– С каким днем рождения? У меня в октябре, – удивился мужчина. – Вот вас видел… Вы в дверях стояли. А потом ничего не помню.
– Со вторым днем рождения, – пояснил Саша, – а как себя чувствуете сейчас?
– Невероятная слабость во всем теле и грудь болит. – Мужчина положил руку на грудину и потер ее. – Но не так, как сначала.
Ерофеев повернулся к Тане:
– Я сниму ЭКГ, а ты собирай капельницу с физраствором, туда вот, – он выложил ампулы. – Ты вызвала бригаду?
Таня кивнула, а Саша вспомнил, что слышал ее разговор с диспетчером, но в голове была каша из того, что происходило и что еще нужно было сделать.
Ерофеев разматывал провода, крепил электроды на руках и ногах больного. Повернулся к мужчине, который хотел сесть на полу:
– Лежите. Давно сердце заболело?
– Полчаса назад, – мужчина посмотрел на часы, висящие на стене. – Как-то резко началось. Я ходил в магазин. Когда вернулся – лифт отключился. Ну, я и пошел пешком, и, как на свой этаж поднялся, сначала челюсть заболела и зубы, – он потер подбородок, – потом плечи и локти, а потом грудь. Я жене говорю, вызови скорую, нехорошо мне, а тут сразу вы пришли…
Пока мужчина рассказывал, Ерофеев, как только поставил в вену катетер, ввел обезболивающее.
Судя по рассказу больного, у него развился острый инфаркт, и ситуация могла вновь ухудшиться в любой момент. К счастью, от начала приступа до восставновления кровообращения прошло не больше часа.
Они записали данные больного, запросили наряд, чтобы оформить вызов, пока капал раствор, и ждали бригаду кардиореанимации.
Получили заключение с ЭКП-пульта: «Ритм синусовый, тахикардия – девяносто восемь в минуту, ЭОС – нормально расположена, патологических очаговых изменений миокарда нет».
Ерофеев переспросил, описал картину врачу с пульта. Тот настаивал на заключении. Ерофеев спросил фамилию врача, записал в карту и поручил Тане следить за капельницей и больным, а сам расспрашивал женщину:
– А вы-то почему не вызвали скорую?
– Я не стала. Вот увидела вас и решила подождать.
Ерофеев деликатно промолчал на это, а Таня, которая сворачивала провода ЭКГ, удивленно спросила:
– А если б мы задержались у ваших соседей?
Женщина посмотрела на нее, и всем вдруг стало понятно, что эта мысль ее голову как-то не посетила, и что было бы… До нее никак не могло дойти, что муж только что перенес клиническую смерть. Не у порога был, а там – на той стороне бытия. И то, что бригада скорой оказалась в соседней квартире, – это совпадение, редкое чудо, которые иногда случаются.
Ерофеев сказал уже в машине, на вопрос водителя, что произошло: «Планы Бога в отношении больного резко поменялись, и Он решил дать ему еще один шанс в жизни все исправить».
По дороге на подстанцию, как обычно, обсуждали происшедшее.
Ерофеев объяснял:
– У мужчины, судя по описанию его жалоб, начинался инфаркт миокарда. И то, что на ЭКГ он не отразился, совершенно неважно! Изменения в миокарде не успели развиться, чтобы их увидела ЭКГ. Вероятно, развился спазм сердечных артерий, когда он потерял сознание, началась фибрилляция, ее поймать по пульсу невозможно, все равно, что остановка – кровь практически не качается. Если объем поражения большой, снова может произойти остановка сердца. Если остановка полная – асистолия, завести сердце очень трудно. Если фибрилляция – шансов больше, но мы без кардиографа были в тот момент и этого знать не могли. Поэтому непрямой массаж и искусственное дыхание делать надо обязательно в любом случае. На тридцать «качков» сердца – два вдоха. Если б ты могла мне помочь, мы бы его качали по-другому: не тридцать к двум, а на пять «качков» – один вдох. Такая реанимация более эффективна. Вся эта ситуация, Таня, называется «острый коронарный синдром».
Таня «мотала на ус», а Ерофеев, глядя на ее серьезное лицо, добавил:
– Я б качал, а ты дышала рот в рот. – Он помолчал. Потом добавил:
– Ты заметила одну деталь?
– Какую? – спросила Таня.
– Я применил то, что в реанимации называется «тройной прием Сафара или Шафара»: положить на жесткое, откинуть насколько возможно голову, приподнять плечи и вытащить язык, освобождая дыхательные пути. Одна из частых ошибок дилетантов – то, что качать начинают прямо на кровати, где произошла остановка. Это бесполезно. Так сердце не сдавить. Надо обязательно спустить больного на пол, на жесткую поверхность.
Таня задумалась.
– Ну, а как я его могла бы спустить?
– Взять за одну руку и ногу и просто сбросить на пол.
– Сбросить?! Он же ушибется!
– А если не сбросишь – он умрет! Что лучше? Шишка на затылке или констатация смерти? Конечно, у тебя нет времени ни на поиски помощника, ни на аккуратный спуск. Да и хуже, чем есть, ты все равно уже не сделаешь. Так что сбрасывай.
– Да уж, хуже некуда, – Таня засмеялась. – А все-таки как здорово, что ты его оживил!
– Конечно, здорово.
Санитарная машина въезжала во двор подстанции. Выходя, Саша подал Тане руку, чем смутил бедную девушку окончательно.
После, уже перед уходом домой, она призналась Ерофееву:
– Я решила проситься на скорую.
Он нахмурился, покачал головой:
– Это не женская работа, Таня.
В рассказе описан классический случай острой ишемии миокарда, когда в результате спазма сосудов или тромбоза в сердечной мышце возникает участок, сперва обедненный питанием и кислородом, а вследствие этого и отказывающийся работать.
Такая ситуация может привести к остановке сердца или к фибрилляции – мелким неэффективным сокращениям миокарда, приводящим к клинической смерти.
Решительные и быстрые действия окружающих – единственный шанс спасти жизнь.
При острой ишемии миокарда необходимо сделать сердечно-легочную реанимацию (СЛР). Для начала надо положить больного на твердую поверхность. В данном случае пол – самое лучшее. Затем нужно откинуть максимально далеко голову, так чтобы подбородок, шея и грудина оказались на одной линии – в этом случае откроются дыхательные пути и прикроется пищевод.
При отсутствии воздуховода вдувать воздух лучше через нос (если он проходим).
Одновременно с этим нужно проводить непрямой массаж сердца, как это делал фельдшер. Положив основание правой ладони параллельно грудине, между межключичной ямкой и мечевидным отростком (ни в коем случае не слева), левую ладонь – на правую, прямыми руками, наваливаясь всем телом, короткими импульсами надавливать на грудь (при этом сердце сжимается, несмотря на фибрилляцию, обеспечивая достаточный выброс обогащенной кислородом крови, чтобы не погиб мозг).
Широкий зрачок указывает на смерть коры головного мозга (рис. За), и, если при СЛР он не сужается – значит, наступила биологическая (необратимая) смерть.
Для правильного искусственного дыхания необходимо откинуть голову как можно сильнее (рис. 36).
У проводящего ИВЛ (искусственную вентиляцию легких) после пяти – десяти вдохов-выдохов может развиться головокружение вследствие гипервентиляции. Для здорового человека (не страдающего эпилепсией и не перенесшего черепных травм) это не опасно.
Что касается тактики работы бригады скорой, ЛЮБОЕ обращение к сотруднику бригады с просьбой оказать помощь – это фактически «вызов», а отказ хотя бы осмотреть – это отказ от исполнения своих обязанностей.
Рис. 3. а) Широкий зрачок указывает на смерть коры головного мозга, б) Положение для правильного искусственного дыхания
Сотрудник скорой помощи должен оценить ситуацию и обязательно связаться с руководством, доложить о пострадавшем или больном, получить наряд на оказание помощи для оформления документов. Медики из-за этого могут быть очень уязвимы для мошенников, бандитов, наркоманов, ибо нет закона, защищающего любого другого работника, кроме сотрудника полиции, при исполнении.
Информация для немедиков – участников событий
На что нужно обратить внимание?
Человек жалуется на внезапно возникшую боль в груди(или, наоборот, на ощущение пустоты). При этом он бледен, у него выступает пот на лице, ему не хватает воздуха и…
На ваших глазах человек внезапно теряет сознание и, хватая воздух ртом, падает на пол. При этом нет никаких судорог. Но он может совершать хаотичные движения руками в течение минуты.
Что нужно делать?
• На шее определить пульс (есть, нет или не определяется).
• Наклониться щекой ко рту пострадавшего и постараться уловить регулярное дыхание. Можно использовать холодный блестящий предмет – на нем появится след дыхания.
• Пальцами раздвинуть веки ОБОИХ глаз и определить ширину зрачков (оценить: одинаковые они или нет, широки или до середины диаметра радужки (рис. 4).
Рис. 4. Важно обратить внимание на ширину зрачков
• Разница в диаметре зрачков у пострадавшего может указывать на кровоизлияние в мозг и смерть от него. Реанимация в таком случае имеет смысл больше формальный, потому что спасти в первые минуты может только трепанация и выпускание гематомы из черепа.
• Вызвать скорую, указав повод «БЕЗ СОЗНАНИЯ».
• Расстегнуть у пострадавшего воротник, освободить грудную клетку от стягивающей одежды.
• Если находитесь в помещении, обеспечить приток свежего воздуха.
• Пока другие свидетели происшествия вызывают скорую помощь, начать сердечно-легочную реанимацию (СЛР).
• Проводить СЛР до приезда бригады скорой помощи, попутно оценивая эффективность по диаметру зрачков. Если смерть наступила прямо при вас, а если вы обнаружили человека уже без признаков жизни с разными зрачками – шансов нет. Произошло поражение головного мозга, и реанимация ничего не даст.
• Тренироваться в непрямом массаже сердца дома можно на большой мягкой игрушке.