Нестеров Василий Васильевич – врач-терапевт неотложной помощи – очень нравился Татьяне. Был он постарше ее папы, но нравилось в нем все. Какая-то военная статность, как у Саши, аккуратность и четкость. А еще феноменальное терпение.

Себя она периодически ловила на ощущении раздражения от бесконечных бедулек и их не столько медицинских, сколько социальных проблем.

Они нуждаются в уходе и присмотре, контроле приема лекарств и нормальном питании.

Татьяна боялась сама себе признаться, что государство, которому эти старые люди отдали свою молодость, силу, жизнь и любовь, бросило их на произвол судьбы, обокрав в девяностые и оставив с нищенской пенсией и собственностью на квартиры, из-за которых их теперь убивают, обманывают, обворовывают.

А идущая уже год реформа медицины, которую назвали «оптимизация», по сути повторила то же, что с ними сделало правительство после развала СССР, – обворовала, на сей раз в отношении медицинской помощи. Оставив одиноких беспомощных старых людей фактически предоставленными самими себе. Позволив им вымирать.

Вся помощь осуществлялась только на словах. Либо за счет врачей, которых сделали крайними в этой войне между чиновниками и клиентами – так теперь стали называть пациентов, – медицинскую помощь переименовали в медицинские услуги, а роль врача свели к роли прислуги, бесправной и бессловесной.

Медицинская помощь свелась не к диагностике и лечению, а к приему без очередей, выписке бесплатных лекарств, которых в поликлинических ларьках постоянно не хватало на всех прикрепленных больных. И только с высоких трибун неслось обнадеживающее: «Все препараты есть – требуйте!»

Все это периодически открывал для Тани доктор Нестеров, который последние два года до перехода в неотложку работал врачом по вызову на дом в районной поликлинике.

Он перешел, как объяснил, чтобы держаться подальше от всевозможных приписок и сплошного вранья.

Неотложка – это последняя инстанция, где еще можно было просто работать, оказывать помощь и не думать о минутах, о записи, о том, чтобы успеть или не успеть с приемом и осмотром, выписывать больничные.

Это был последний рубеж, где врач еще мог ощущать себя врачом, то есть оказывать помощь, а не услуги, давать советы и, если повезет, – реально спасать жизни.

Еще с Нестеровым было не так скучно ездить от одного старика к другому. Он их уже знал, многие узнавали его, но всегда расспрашивал, выяснял, что изменилось с тех пор, как бывал тут в предыдущий раз. Иногда Василий Васильевич досадливо кряхтел, когда вдруг выяснял, что вызов произошел из-за того, что какой-то врач, пришедший из поликлиники, сменил привычную схему, назначил новые препараты, которые почему-то вдруг не помогают. Неотложка не может вмешиваться в назначения участкового. Ее задача – оказать сиюминутную помощь и, если необходимо, вызвать врача из поликлиники. Зачем? В некоторых случаях как раз для того, чтобы он вернул все, как было, так, как помогало.

Некоторые вызовы выходили за рамки типичных. Чаще всего и в одиночку, и в компании с доктором Татьяне приходилось бороться с высоким артериальным давлением, но однажды она приехала с Нестеровым к очень старому деду, который лежал на кушетке, зажимая влажным полотенцем здоровенный «фонарь» на лбу. Кстати, повод был самый типичный: «мужчина 92, головокружение».

Все-таки на неотложке поводы довольно часто совпадали с реальной ситуацией. Тут тоже – дед в наличии и голова у него кружится.

Нестеров принялся выспрашивать, а Татьяна, заполнив лицевую часть карты, ожидала услышать привычное: «Голова кружится все время, шумит, память ни к черту, лекарства не помогают, боли нет, но так шатает…» – характерный типовой набор жалоб на таких вот вызовах.

Дед вдруг оказался на редкость памятливым, рассказывал о своей болезни и жизни весьма подробно, только произнес вдруг:

– Доктор, я все отлично помню, никогда на память не жаловался, а вчерашний день будто корова языком вытерла… Где был, что делал? Хоть убей… а вот сейчас, как пьяный, идти не могу, чуть встану – в глазах темнеет. Отчего?

Татьяна осмотрела комнату. На стенах в рамках очень висело много авторских свидетельств на изобретения. А еще фотографии, на которых хозяин квартиры в довольно молодом возрасте был запечатлен или в компании солидных людей в шляпах, или рядом с самолетами и какими-то причудливыми приборами, или держащим в руках что-то странное с проводами и шлангами. Тане все эти люди ни о чем не говорили. Только одного она узнала – Юрия Гагарина. На другом снимке рядом с дедом, тогда еще довольно молодым человеком, стоял невысокий лысый дядька лет шестидесяти, которого она бы не узнала, если бы на самой фотографии не виднелась размашистая подпись «Н. Хрущев»…

Ого! Вот это дедуля! Имелся среди этой галереи и цветной портрет Сталина в маршальском мундире с орденами.

Татьяна не прислушивалась к теме разговора доктора и больного. Но вдруг уловила:

– У нас была спецполиклиника, а теперь стала обычная, как районная. Все стало плохо. До врача не дозвониться. А идти к ним не могу. Качает!

– Когда у вас был врач? – спросил Нестеров.

– Так, дня два назад. – Дед посмотрел на календарь. – Зачем-то сменил мне лекарства. Говорит, что к старым организм привык и нужно новые. Я-то принимал конкор по 2,5 и лозап, тоже по 2,5, все было нормально. А этот чего-то раскритиковал мое лечение и сменил лекарства на беталок и ренитек. Вчера или позавчера дочка принесла… и вот я их выпил – и ничего не помню, день из памяти пропал.

– А сегодня принимали? – спросил Нестеров.

– Нет. Не успел… я, как проснулся вчера… значит, лекарства она мне не вчера, а позавчера принесла! Да, и вот пошел я в туалет, а пришел в себя на полу вот с этим. – Дед убрал полотенце и показал синефиолетовую шишку над правой бровью. – Как она образовалась, не помню. Болит, зараза! Вчера еще не болела.

– Вчера лекарства принимали? – уточнил доктор.

– Я не помню. Может, и принимал. Я вообще ничего про вчера не помню. Как упал? Знаю точно, что упал вчера, потому что утром проснулся уже с полотенцем на голове. Дочка утром позвонила, спрашивала, что случилось вчера. А я не помню. Говорит, что приезжала вечером, а я как колода лежал на кровати с этой вот шишкой. Выходит, я упал, поднялся, сам дошел до постели, но я не помню, как это было.

– А про туалет, значит, помните? – спрашивал дотошный доктор.

– Не помню, – раздраженно сказал дед, – но догадался. Потому что сегодня тоже пошел, но уже не падал. Хотя голова кружится ужасно!

– Таня, посмотри на столе беталок и ренитек. Посчитай таблетки. Сколько не хватает?

Таня выполнила указание. Нашла коробочки и посчитала сколько выпито.

– Нет четырех беталока и четырех ренитека.

Нестеров принялся загибать пальцы.

– Позавчера одна беталок, одна ренитек, вчера – одна беталок, одна ренитек. Итого две. А куда делись еще две? Если сегодня утром принимал, то еще по одной… итого шесть, а совсем не восемь! Выходит, вы приняли больше чем нужно. Потому и давление очень низкое, и голова кружится, и память пропала за один день!

– Хотите сказать, что я перепил? – Дед поморщился.

– Если вы про лекарства, то да. Думаю, что позавчера и вчера вы приняли по одной лишней таблетке. Доктор вам как назначил? Одну утром, одну вечером?

– Ну да.

– Одну – это беталок утром, а ренитек вечером?

Дед уставился на Нестерова.

– Нееет. По одной утром и вечером.

Нестеров схватился за голову.

– Это вам доктор так назначил?

– А я не помню, – старик наморщил лоб, но скривился, – по одной утром и вечером. Вот как сказал.

– Ну, правильно, одну утром – одного, вторую вечером – другого. А вы оба и утром и вечером, естественно, что давление ушло в ноль!

Тане стало жалко деда. Он не глупый, он старый и слишком старательный. Ответственный. Доктора понял слишком буквально. А доктор этот из поликлиники тоже хорош, назначил! Нужно ж было написать… С таким назначением немудрено понять, что нужно пить оба лекарства и утром, и вечером…

Нестеров померил давление.

– Восемьдесят на сорок и пульс шестьдесят шесть. Вот, Таня, это признаки лекарственной гипотонии, когда все вниз. Хотя, конечно, такое бывает и без медикаментов, но не часто. Если же сам пациент связывает свое состояние с приемом лекарств, то, вероятнее всего, так и есть. Редкий пульс и низкое давление – это передоз бета-блокаторов. А чем опасно такое состояние?

– Гипоксией?

– Верно, и чем чревата гипоксия у стариков с атеросклерозом сосудов сердца, головы, ног?

– Инсультом, инфарктом или хромотой, – улыбнулась Татьяна в ответ на импровизированный экзамен.

– Опять угадала или ты знаешь? – Нестеров поднялся и прошел к столу. – И чем будем его лечить?

Татьяна пожала плечами. Чем снижать давление – она знала, а чем поднимать? Не колоть же деду адреналин?

– Ну, подумай. Быстро и резко поднимать не нужно, нужно плавно и не очень много. Больному хватит до ста десяти приподнять систолическое давление. Чем усилим сердечный выброс? У него сейчас блокированы рецепторы адреналина во всех мышцах, но сильнее всего в сердце. Разблокировать нечем, да и опасно. Можно сорвать ритм. Вспоминай, что влияет на частоту и силу сокращений?

– Сердечные гликозиды, – неуверенно ответила Татьяна. – Дигоксин?

– Скажешь тоже, я прошу дать карандаш, а ты предлагаешь мне кисть малярную. Нет. Я согласен насчет гликозидов, хотя с них бы не начинал, ритм и так не высокий, а гликозиды еще урежают частоту. Ну, ладно, приму твое предложение, но вот насчет дигоксина не соглашусь, – повторил доктор. – Какие ты еще гликозиды знаешь?

Татьяна припомнила курс фармакологии в училище. Там преподавали еще по старинке, объясняли, как готовить настойки и экстракты на травах.

– Ландыш! Адонис?

– Неплохо, – одобрил Нестеров. – Капли ландыша я признаю, но это скорее всего приправа, травки, для запаха. А основное средство для повышения давления? Вспомни электролиты!

– Кальций?

– Резонно. А как дашь?

– Можно внутрь, можно в вену.

– Я бы ему дал завтрак. Творог, яйцо, половинку соленого огурчика и чай с медом, большую кружку. А вот в чай бы накапал ландыша или коньячку. Ты не против? – Нестеров улыбнулся.

– Не против коньяка? – уточнила Татьяна. – Если дедушке, то не против и, конечно, если накапать. – Она развеселилась.

Больной тоже чуть-чуть взбодрился.

Нестеров сходил на кухню и поставил чайник.

– Тань, пока я карту запишу, организуй ему чаю с медом и в холодильнике ревизию сделай. Может, есть какой-нибудь творожок?

– И давление поднимется?

– Конечно. После еды давление всегда немного повышается. Во-первых, увеличивается объем крови, а когда пища в расщепленном виде поступает в кровь – увеличивается вязкость, немного подрастает периферическое сопротивление сосудов. Поднимется и диастолическое (нижнее) давление.

– Доктор, а с памятью, как быть? День-то вернется?

– Обещать не буду. – Нестеров вернулся к лежащему деду. – Добавлю еще вот что: этот денек, вчерашний, не просто пропал, он еще и несколько тысяч клеток мозга украл. Вы понимаете, такие вот обмороки бесследно для нервной ткани не проходят. Гипоксия мозга убивает его клетки. Не увлекайтесь больше лекарствами! Вам очень повезло, что ни инфаркта, ни инсульта вчера не случилось.

Комментарий специалиста

Передозировка антигипертензивными (от артериальной гипертонии) препаратами встречается нередко у пожилых больных. Не всегда они вызывают врачей. Кто-то отпаивается чаем или кофе, кто-то тихо лежит и ждет, когда полегчает, а кто-то, пытаясь добраться до туалета, падает и ломает разные кости.

Отчего вдруг больные принимают повышенную дозу препарата? Иногда забывают, что сегодня уже принимали, иногда путают правильность назначений врача (как в рассказе), иногда не имеют терпения дождаться, когда давление снизится, и принимают дополнительно еще таблетку, но важно помнить, что большая часть лекарств максимальный эффект дают не раньше, чем через час после приема! Важно осознать, что неэффективность приема лекарств из групп бета-блокаторов или ингибиторов АПФ можно оценивать не раньше, чем через час или даже два после приема. Есть несколько лекарств быстрого действия, которые срабатывают через 20–30 мин после приема: анаприлин и капотен – их обычно используют как препараты неотложной помощи, однако у них и действие короткое – 3–4 часа. Если механизм повышения давления не исчез, то давление опять повысится. Что я как врач неотложной помощи и неоднократно наблюдал. Мои пациенты звонили в скорую или в диспетчерскую «вызов врача на дом» районной поликлиники, и врач, узнав результаты измерения давления, рекомендовал принять капотен под язык (1 таблетка – 25 мг), согласно стандарту неотложной помощи. Эффект достигался быстро, но ненадолго. Через час-два артериальное давление опять становилось высоким.

Чем можно закрепить снижение давления? Любым мочегонным препаратом.

Чем можно поднять слишком низкое давление?

Едой, подсоленной жидкостью, препаратами кальция (молочными продуктами) или сыром (в нем есть и кальций и соль). Например, отлично поднять АД может чай с сахаром и пара бутербродов с сыром сулугуни или адыгейским (50 граммов).

Информация для немедиков – участников событий

Признаками лекарственной гипотонии – низкого артериального давления – являются слабый пульс, головокружение, обмороки. И, конечно, сообщение, что страждущий принимал эти лекарства.

Нужно исключить: пищевое отравление, кровотечение (анемию) – при нем кроме слабого наполнения будутнаблюдаться дополнительные симптомы – учащенное сердцебиение, рвота, понос, повышенная или слишком низкая температура тела.

Узнать у больного, не было ли черного жидкого стула – это признак кишечного кровотечения из язвы.

Подсоленная и сладкая вода – первая помощь. Раствор регидрона, минеральная вода «Ессентуки № 4», Кардамон – без газа. Теплый сладкий чай.

Если нет рвоты и тошноты, нужно поесть. Давление приподнимется.

Если эти меры эффекта не дают, а есть признаки более серьезной причины гипотонии – нужно вызывать скорую с поводом: «Низкое давление, теряет сознание, обморок, угроза шока».