– У тебя когда кончается практика? – спросил Ерофеев, перегнувшись в салон через небольшое окошко в перегородке.

– Сегодня последний день, – ответила Таня, стараясь, чтобы ее слова прозвучали как можно равнодушнее. Но вздох, тихий, вырвался невольно.

Вопросы, которые стажерку мучили все годы учебы: нужно ли ей это? свяжет ли она свою жизнь с медициной? – наконец обрели ясность и ответ: «Да». Ей это интересно. Да. Она почувствовала привкус профессионализма. И немалую роль в этом сыграл Саша Ерофеев.

– Это летняя, – сказал Ерофеев, – а еще осенью будет госпрактика почти два месяца. Не кисни. Успеешь еще наработаться, тошнить станет от больных. От немытых стариков и загаженных квартир, где, вызывая скорую, никто не думает о свободном месте для работы. Ты чего сегодня опоздала?

Таня покраснела. Она действительно приехала на подстанцию к половине девятого. И бежала от метро до подстанции, сжимая кулачки и думая: «Только бы он никого не взял! Пусть уедет на первый вызов один. Я же не виновата, я не проспала».

Она действительно не проспала. В метро ей нужно было проехать две станции. И надо же, чтобы именно в ее вагоне свалился парень и забился в судорогах эпилептического припадка. Народ, до этого момента плотно прижимавшийся друг к другу, вдруг раздался, образовав небольшую «полянку», в центре которой извивался молодой человек. Таня услышала короткий крик и хрип. Почти сразу раздались голоса. Кто-то кричал: «Сообщите машинисту!» – кто-то переспрашивал: «А что сказать?» – «Припадок!» Таня пролезла к парню, рывком повернула его на бок. Кто-то орал:

– Окна откройте! Дайте свежий воздух! Человек умирает!

В руки Тане сунули нитроспрей – она вернула. Из памяти выскочила фраза Сомова: «Самое страшное в эпилепсии – это захлебнуться рвотой. Первым делом переверните человека лицом вниз!» Из-под парня потекло. Так, он обмочился – истинная эпилепсия. Припадок кончается. Скоро он очнется. Поезд подъехал к платформе. Доброхоты-мужики за руки и за ноги, за куртку вынесли пострадавшего в зал и положили на пол. Встречал вагон наряд полиции.

– Кто тут хулиганил? – спросил старший наряда.

– Никто! – ответила Таня, которую вынесли из вагона вместе с пострадавшим. – У него эпилепсия! Вызовите скорую!

Старший наряда связался по рации с отделением на станции. Доложил:

– Вызвали.

Таня хотела оставить пострадавшего на попечение полиции, но старший наряда вдруг потребовал:

– Останьтесь!

– Зачем? – удивилась Таня.

– Он сейчас придет в себя. Вы свидетель, – объяснил старший, – если что-нибудь пропало, мы ни при чем!

Пришлось сидеть рядом с парнем, который перестал биться и хрипеть. Он наконец открыл глаза, осмотрелся. Хотел подняться, но Таня попросила:

– Полежите. Не надо резко вставать.

Парень послушался. Опершись на локоть, смотрел на стену пустым взглядом. Наконец спросил:

– Это эпилепсия?

– Да, – сказала Таня. – У вас уже бывало такое?

– Давно, еще в детстве. – Парень ощупал карманы.

Полиция отошла от пострадавшего и осматривала платформу. Прошло еще несколько поездов. Людской поток обходил лежащего и Таню. Какая-то сварливая тетка бросила:

– Тащи своего хахаля домой! Чего развалился? С утра нажрутся! Пьянь!

К счастью, ничего не пропало. Таня, вспомнив, что это надо сделать, начала расспрашивать пострадавшего:

– Фамилия, имя, отчество, возраст, домашний адрес… телефон.

Спросила телефон родных и друзей. Все записывала в блокнотик. Полицейский махнул рукой кому-то. Таня поняла – бригада приехала. Однако мимо проехала моечная машина с желтыми мигалками. Синие формы с оранжевым ящиком показались на платформе, шли быстро, но не бежали. Женщина на моечной машине остановилась в ожидании, пока эпилептик отойдет или отползет – он мешал ей мыть платформу. Парень немигающим взглядом смотрел на желтые «крутилки» и вдруг снова захрипел и, откинувшись на спину, крепко долбанулся затылком о камень платформы. Начался новый приступ. Полицейские отскочили. Подбежали врачи скорой. Один раскрыл ящик, достал воздуховод, второй потянулся за тонометром. Таня поднатужилась и снова повернула парня на бок.

– Я давление хотел измерить! – сказал один из скоропомощников.

– Во время судорог это бессмысленно, – ответила Таня и крикнула машинистке-мойщице: – Выключите мигалку!

Мойщица поняла, что этот участок платформы ей пока не помыть, и объехала группу медиков-полицейских. Желтые маячки она не выключила, но, покрякав пассажирам, укатилась на дальний край платформы.

Медики посовещались, один убежал. Второй принялся совать тампон с нашатырем под нос эпилептику. Таня молча смотрела за этими манипуляциями, потом оторвала листок блокнота с данными парня.

– Вот, держите, это все о нем. У него это уже второй приступ за десять-пятнадцать минут, первый был в вагоне.

Скоропомощник, видимо фельдшер, удивленно взял бумажку.

– А кто он вам? Это ваш парень?

– Нет, – сказала Таня, – я сама сейчас практику прохожу, на другой подстанции. До сих пор эпилепсии в транспорте не видела. Я опаздываю!

Так вот она опоздала на последний день практики. Уже на подстанции, записавшись в бригаду к Ерофееву, она рассказала Саше о причине. Он молча выслушал ее сжатый рассказ. Потом спросил:

– Ты уловила закономерную причину развития приступа?

Она удивилась.

– В метро?

– Ну да. Первый приступ – в вагоне: стук колес на стыках рельсов и мелькание огоньков за окнами – это первый стимул к возбуждению судорог. Парень падает в вагоне. А потом мойка с мигалками подъехала, блики желтого света от стен. Ты ведь сообразила, что второй приступ у него спровоцирован этими мельканиями?

Таня согласилась.

– Есть еще одна причина, но она не всегда срабатывает. Хотя может оказаться основой формирования очага судорог в мозгу.

Таня посмотрела на Ерофеева вопросительно.

– Это гипероксигенация. Избыток кислорода в крови. Парень бежал, дышал, потом успокоился в вагоне, но приток кислорода сохранился – началось формирование очага. Вагон пошел, «тыг-дым»… в тоннеле лампочки… и хлоп, эпиприпадок! А потом и второй. Теперь представь себя на месте тех ребят, которые приехали на этот вызов. Что делать будешь?

– Эпилепсия у него в анамнезе, – сказала Таня, – он наверняка на учете невролога.

– Я даже думаю, его комиссовали по эпилепсии от армии, – вставил Ерофеев. – Но, если с детства припадков не было, а тут разом два, это можно расценить как обострение и даже как впервые выявленную эпилепсию. Но это все не главное. Такая высокая судорожная готовность может привести к развитию эпилептического статуса – затяжного приступа. А это угроза отека мозга – и смерть от вклинения ствола. Соображаешь?

Таня кивнула.

– Его обязательно надо отвезти в больницу. Никаких отказов никогда не бери. Бейся за госпитализацию. Если оставишь, а он захлебнется рвотой при следующем припадке или даст эпистатус, будешь объясняться.

– А как же приказ? – спросила Таня. – Он ведь разрешает оставлять. Актив в поликлинику или на неотложку.

– Не надо повторять глупости чиновников. Они за умерших не отвечают. Одно дело, если эпилепсия протекает в легкой форме, человек принимает лекарства. Он сам побежит к лечащему врачу после припадка. И совсем другое – неопытный больной, напуганный, напряженный, готовый сорваться в припадок в любую секунду. Чем лечить будешь?

Таня задумалась на минутку.

– Реланиум сделаю.

– И привезешь спящего человека в больницу. Ему дадут выспаться, подведут к двери и отвесят пинка, чтобы летел до больничных ворот. Реланиум делаешь в вену, если очевидно развитие судорожного синдрома. Лечи по-другому. Как?

– Магнезию в вену?

– Тепло, даже горячо! Это уберет судорожную составляющую, снизит внутричерепное давление, успокоит. Еще что-нибудь сделаешь?

– Мочегонное. – Таня вспомнила о новом препарате. – И конвулекс!

– Верно! Согласен. Вальпроевая кислота! А если как сегодня – у тебя ничего нет. Или ты у кого-то в гостях. Что можно предпринять?

– Я положу больного на бок, под голову что-нибудь мягкое, чтобы не разбил, можно, конечно, нашатырь дать нюхать. Но я не уверена.

– Портянку двухнедельную – эффекта будет больше. В целом все верно. И пока будешь ждать скорую, дай валокордину капель шестьдесят. Горсточку глицина. Валерианки. Это все уменьшит риск повторного развития судорог.

Пока не было вызова, Таня все записала себе в тетрадочку «Практика на скорой».

Потом они поехали на следующий вызов. А уже к вечеру, когда возвращались, закрякал Сашин телефон. Мужчина, сорок четыре года, температура, кашель, астма. Ерофеев заполнил карту и сказал Тане:

– Видякин!

– А это кто? – не поняла стажерка.

– Хороший человек, – улыбнулся криво Ерофеев, – только болен очень. И если вызвал, значит, ему действительно плохо.

Таня обратила внимание на это «действительно», потому что уже не раз встречалась с людьми, которые, вызывая скорую, говорили приехавшей бригаде: «Мне кажется, что как-то вот сердце неправильно работает!» Или как объясняла одна чудовищных размеров дама средних лет: «Я не вызываю, если звездочки в глазах белые, а вот когда уже черные – дело плохо, вызываю!» И если Саша сказал «действительно», значит, будет что-то серьезное.

Видякин – худющий дядька. Курильщик. Живет в двухкомнатной квартире, где мебели очень мало. Одна комната закрыта. Видякин объяснил Тане, задыхаясь:

– Это комната сына.

У Видякина приступ бронхиальной астмы. Он открыл окно, проветривая комнату. В руках ингалятор. Не выпускает. Ерофеев уже знает этого больного. Саша не задает ненужных вопросов, а, наоборот, объясняет Тане:

– Александр Иванович – астматик! У него хроническая обструктивная болезнь легких. А все начиналось лет десять назад? Да?

Видякин кивнул. Дышал он страшно: короткий вдох и длинный выдох со свистом.

– А еще он курильщик! Со стажем. Сколько лет курите?

– Тридцать, – одними губами ответил Видякин и потянулся за ингалятором.

Ерофеев крикнул:

– Отставить!

Больной дернулся.

– Сколько уже сделали ингаляций?

– Шесть, – также шепотом ответил Видякин.

– А максимальная норма – три в сутки! – Ерофеев отмерял пульмикорт и разводил его физраствором, пока Таня распутывала провод небулайзера. – Почему именно астмопент? У вас же есть наверняка симбикорт или беклазон?

– Кончились, – сипел Видякин, – не успел получить новые. А денег только на этот хватило.

Пока он дышал пульмикортом, Ерофеев выложил на стол ампулы с эуфиллином, дексаметазоном.

– Так много гормонов? – шепотом спросила Таня.

– У него синдром рикошета начался из-за передоза астмопента и вообще бета-адреномиметиков. У этих препаратов есть очень строгие ограничения. Если передозировать, они вместо расширения бронхов вызывают спазм. Александр Иванович! Вы же опытный уже астматик! Какого черта?

– Крышу сносит, – просипел Видякин более уверенным голосом, на секунду убрав небулайзер от лица, – так страшно.

– В больницу поедете? – Ерофеев дал Тане шприц с лекарством. – Справишься?

– Я по… – Она вспомнила, что ей говорил Саша про «попробую». – Постараюсь! – Вены у Видякина исколотые и скользкие.

– Поеду, – сказал астматик одними губами.

Ингаляция гормонами ему немного помогла, после введения эуфиллина с дексазоном он начал отхаркиваться. Саша приложил к спине больного не большую книгу и принялся бить по ней кулаком, довольно сильно. Видякин начал кашлять, Ерофеев сунул ему салфетку – и астматик послушно сплюнул на нее кусок мокроты. Так было еще несколько раз. Ерофеев передвигал книгу и долбил по ней нещадно, а Видякин сплевывал густую мокроту на салфетку.

Таня переборола брезгливость и посмотрела. Желтоватые, похожие на желатин кусочки цилиндрической формы.

– Желтая, – сказал фельдшер. – Горазды вы курить, тезка. Бросить не пробовали? В больнице не покурите. Бронхоскопию с промыванием уже делали?

– Да! Бросить не могу, – просипел астматик. Спазм в бронхах у него немного уменьшился, но совсем не прошел.

– У вас же сын, – сказал Саша, – вам парня надо вырастить.

Видякин ничего не сказал. Лишь пожал плечами.

Ерофеев запросил место, получил направление от диспетчера, и, нагрузившись оборудованием, все трое пошли в машину. И по неписаной традиции Таня начала пытать Сашу:

– А если нет никаких лекарств, чем можно было бы помочь?

– С настоящей астмой это сложно, – объяснял Ерофеев. – Там ведь множественные механизмы приступа. Сколько видов астмы ты знаешь?

Таня припомнила лекции по «внутренним болезням» – терапии.

– Ну, та, которая развивается после хронического бронхита или пневмонии, – инфекционно-аллергическая.

Ерофеев загнул палец.

– Еще чисто аллергическая на пыль, там, на пыльцу цветочную. Аллергическая?

– Атопическая, – поправил Ерофеев, – да. И еще?

– Аспириновая астма – это когда на аспирин и некоторые еще лекарства: анальгин, ибупрофен.

– Да, ее еще называют простагландиновой, потому что все эти препараты относятся к группе ингибиторов (подавителей) простагландин-синтетазы – фермента, который создает медиаторы воспаления – простагландины, – блеснул эрудицией Саша. – Ну, в целом да, все верно. Есть еще смешанная форма.

– Всего четыре?

– Ну да. Пятый – не астма в истинном смысле, но для нас важно не откуда астма берется, а что можно сделать. Есть еще вариант астмы – истерическая, или неврастеническая, это когда спазм в бронхах развивается без аллергии или инфекции – из-за стресса. Как ты понимаешь, первым делом выясняешь природу астмы и тяжесть приступа. Если нервный вариант – успокой, приступ пройдет. Если аллерген в воздухе – проветри помещение, можно увлажнить воздух. Развесь побольше мокрых пеленок, полотенец в комнате. Пыль на них осядет. Если есть противоаллергические лекарства (любые, от димедрола и супрастина до последних разработок: зиртек, эриус), дай. Только сперва убедись, что на них нет аллергии.

И еще есть метод – точечный массаж. Конечно, это не лекарства, но пока приедет бригада, можешь понажимать точки.

– Какие?

Ерофеев посмотрел на выпирающие ключицы Тани, тонкую шейку, поджал губы.

– Я тебе на подстанции покажу. Но главное, ты можешь встретиться с ситуацией, которую мы видели у Видякина, – улыбнулся на сочетание слов, – это передозировка противоастматическим ингалятором – бронхолитиком. Эти состояния снимаются только гормонами – в дыхалку и в вену. Понятно?

Таня кивнула. В который уже раз?

– Я еще хотела спросить, – сказала она, когда Ерофеев открыл ей боковую дверь и протянул руку. – Ты так хорошо знаешь этого Видякина. Откуда?

– Его вся подстанция знает. Уже десять лет. Это мутная история. Он живет вдвоем с сыном, мать их бросила. Что-то там случилось, я не знаю деталей, но десять лет назад Видякин перенес тяжеленное воспаление легких. Говорят, что ночь простоял под дождем – умолял ее вернуться. Не знаю. Может, и так. Но прописаны они вдвоем. Парень в интернате, приезжает домой на выходные, а отец – инвалид. Пока мальчишка был маленьким, им мать Александра Ивановича помогала – бабушка, но она умерла. Теперь Видякины, отец и сын, живут вдвоем на отцовскую пенсию и инвалидные деньги.

Ошеломленная этой историей стажерка пошла в комнату отдыха.

Комментарий специалиста

Астма – удушье. В старину, кроме бронхиальной астмы, ставили еще сердечную, но сам по себе термин отражает состояние нехватки воздуха. Бронхиальная астма – это когда воздух с трудом проходит через бронхиальное «древо». Причин тому может быть несколько: спазм бронхов – реакция на стресс, аллергию или воспаление. При спазме одышка приобретает весьма характерный вид: короткий вдох и длинный, в три-четыре раза по времени превышающий выдох.

Для снятия бронхоспазма применяются специальные бронхорасширяющие препараты – в таблетках, ампулах или в виде ингаляторов. Обобщенное название этой группы – бронхолитики. К ним относятся: эуфиллин, теопэк, эфедрин, астмопент. У всех этих препаратов есть побочные эффекты, есть строгие показания, поэтому применять их нужно только по назначению врача. Если бронхоспазм вызван аллергией, то резонно использование антигистаминных препаратов, а в тяжелых случаях – кортикостероидных гормонов.

Существуют комбинированные ингаляторы, в составе которых и бронхолитики, и гормоны.

Особенно важно соблюдать дозировку препаратов и не самовольничать, чтобы не возникало ситуации, подобной описанной в рассказе. Рикошет-синдром при передозировке бронхолитиков может привести к развитию крайне тяжелого состояния – бронхиального статуса, требующего реанимационной помощи: интубации трахеи, искусственной вентиляции легких и отмывания бронхов от обильной и очень вязкой мокроты. Если своевременно такую помощь не оказать, больной обычно умирает от асфиксии (удушья).

Информация для немедиков – участников событий

Что нужно делать?

Эпилепсия. Главное – повернуть человека на бок. Дождаться прекращения приступа. Если возможно, обеспечить тишину и приглушенный (неяркий) свет. Необходимо вызвать бригаду скорой помощи, если приступ произошел впервые, а также если приступы приобрели серийный характер (несколько сразу друг за другом). Повод к вызову – «БЕЗ СОЗНАНИЯ, СУДОРОГИ».

Укушенная рана. Рану необходимо перевязать, предварительно промыв проточной водой, перекисью водорода или свежей мочой. Затем нужно доставить пострадавшего в медицинское учреждение, обязательно сообщить обстоятельства укуса, дать описание животного (собака, лиса, енот, еж, кошка и т. п.). Если район входит в эндемическую зону по бешенству – пройти курс антирабической вакцинации. В любом ЛПУ есть адрес ближайшего пастеровского пункта. При обширной травме и кровопотере необходимо вызвать бригаду скорой с поводом «НАПАДЕНИЕ ХИЩНОГО ЖИВОТНОГО, УКУШЕННЫЕ РАНЫ, КРОВОПОТЕРЯ». За время ожидания бригады следует принять меры по остановке кровотечения (артериальный жгут, давящая повязка), дать успокоительное, рекомендуется обильное теплое и сладкое питье.

Бронхиальная астма. Первым делом постарайтесь выяснить причину развития приступа астмы.

Если на нервной почве – необходимо дать успокоительное: настойку валерианы, валокордин, 20 мл коньяка или 50–100 мл подогретого сухого вина. Это приведет к снятию приступа.

Если приступ вызван реакцией на аэрозольный аллерген: на пыль (домашнюю, библиотечную, производственную) или на домашних животных, для начала надо исключить контакт с аллергеном. Для этого или удалите его, или выведите больного из помещения. На свежем воздухе приступ может прекратиться.

Если у больного хроническая астма и приступы обусловлены какими-то форс-мажорными обстоятельствами, то действовать нужно симптоматически:

• Необходимо вызвать бригаду скорой, использовав повод «ЗАДЫХАЕТСЯ». Если диспетчер будет уточнять: «Болеет ли человек бронхиальной астмой?» – ответить: «ДА» – и добавить: «НЕ УДАЕТСЯ СНЯТЬ ПРИСТУП».

• Пока едет бригада, нужно посадить больного, обеспечить приток свежего воздуха (не холодного). Если приступ развился на фоне хронического бронхита, надо дать теплое питье (чай или горячую воду с содой, подогретый боржоми); в питье можно капнуть 1–2 капли йода. Очень важно, чтобы пар с йодом попадал в бронхи.

• Точечный массаж выполняется нажатием на точки в течение 10–15 минут одновременно двумя руками (рис. 1 1). Необходимо массировать точки сверху (от лба) вниз по 15–30 секунд каждую, последнюю на руке у основания большого пальца. Повторять цикл несколько раз.

Рис. 11. Точки для массажа при астме