Анемии (малокровие) — уменьшение в крови общего количества гемоглобина, которое, за исключением острых кровопотерь, характеризуется снижением уровня гемоглобина в единице объема крови. В большинстве случаев при анемии падает и уровень эритроцитов в крови. Однако при железодефицитных состояниях, анемиях, связанных с нарушением синтеза порфиринов, талассемии содержание эритроцитов в крови может оставаться нормальным (при талассемии — нередко повышенным) при низком уровне гемоглобина. При острых кровопотерях (массивное кровотечение или острый гемолиз) в первые часы уровень гемоглобина и эритроцитов в крови остается нормальным, хотя есть очевидные признаки малокровия: бледность кожных покровов, конъюнктив, спавшиеся вены, сердцебиение и одышка при небольшой нагрузке, а в тяжелых случаях и падение артериального давления.
Анемии всегда вторичны, т.е. являются одним из симптомов какого-то общего заболевания. Наряду с часто встречающимися и легко диагностируемыми формами анемии имеются и очень редкие анемические синдромы, требующие для диагностики сложных методических приемов. Некоторые формы анемии можно диагностировать лишь в специализированных учреждениях.
Анемия постгеморрагическая острая — малокровие вследствие острой кровопотери в течение короткого срока. Минимальная кровопотеря, представляющая опасность для здоровья взрослого человека, — 500 мл.
Лечение начинают с остановки кровотечения с последующим восполнением дефицита крови. Показана срочная госпитализация. На дому, до оказания квалифицированной медицинской помощи, необходима срочная остановка кровотечения подручными средствами, т.е. проведения таких мероприятий, как наложение жгута или давящей повязки на рану.
Анемии железодефицитные связаны с дефицитом железа в организме, что ведет вначале к множественным трофическим нарушениям (сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос), так как ухудшается функция тканевых дыхательных ферментов, содержащих железо, а затем нарушается образование гемоглобина, развивается гипохромная анемия.
Лечение. Успешное избавление от анемии в большинстве случаев требует точной идентификации и установления первопричины. Как правило, терапия анемического состояния включает в себя следующие элементы:
1. Прием дополнительных витаминных и минеральных комплексов.
2. Специфические методы лечения, зависящие от конкретного типа анемии.
3. Корректировка рациона питания.
4. Терапия заболеваний и патологических состояний, спровоцировавших развитие анемии.
Анемия, обусловленная сниженным производством эритроцитов и возникающая при хронических заболеваниях, таких как онкология, инфекционные процессы, артрит, почечная недостаточность и гипотиреоз, часто протекает в легкой форме и не требует специализированного вмешательства. Лечение основного заболевания, как правило, положительно сказывается и на состоянии анемии. В некоторых ситуациях может потребоваться отмена медикаментов, угнетающих кроветворение, например антибиотиков или иных химиотерапевтических средств.
Ключевыми веществами, участвующими в формировании эритроцитов и гемоглобина, являются железо, витамин B12 (кобаламин) и витамин B9 (фолиевая кислота). Дефицит этих элементов является основной причиной большинства видов анемии, поэтому терапевтические меры в основном направлены на восполнение запасов этих витаминов и железа в организме.
При железодефицитной анемии, а также при анемии, вызванной острой или хронической кровопотерей, лечение базируется на дополнительном приеме препаратов железа, среди которых выделяют:
Растворы для инъекций: «Фербитол», «Феррум Лек», «Эктофер».
Препараты для перорального приема: «Гемостимулин», «Тардиферон», «Ферроплекс».
B12 и B9 -дефицитные анемии лечатся путем дополнительного приема препаратов витамина B12 и фолиевой кислоты, иногда с добавлением аденозилкобаламина (необходимого для функционирования ферментов).
При эффективной терапии отмечается увеличение количества молодых эритроцитов на 5–7-е сутки лечения, вплоть до 20–30 % (ретикулоцитарный криз).
Апластическая анемия требует комплексного подхода, включающего трансплантацию костного мозга, переливание крови, гормональную терапию (с использованием глюкокортикоидов и анаболических стероидов).
При резком снижении уровня гемоглобина в организме до критических значений (40–50 г/л и ниже) показано переливание крови.
В первую очередь необходимо устранить причину кровопотерь. Обязательно назначают препараты железа: гемостимулин, феррокаль, ферроплекс, орферон, конферон. При тяжелых формах малокровия рекомендуется принимать по 2 таблетки одного из этих препаратов 3 раза в день до еды. При плохой переносимости (тошнота, боль в животе) таблетки принимают после или во время еды и в таком количестве, чтобы диспепсических нарушений не было. Уменьшение дозы замедляет нормализацию состава крови.
Препараты железа обычно принимают в течение нескольких месяцев, при сохраняющемся источнике кровопотерь (например, менорратии) их назначают с небольшими перерывами почти постоянно, ориентируясь прежде всего на субъективные признаки дефицита железа (повышенная утомляемость, сонливость), появление ломкости и деформации ногтей, сухость кожи, а затем и на показатели крови, которые при правильно организованном диспансерном наблюдении за такими больными должны быть нормальными.
Прием препаратов железа усиливает костно-мозговую продукцию эритроцитов и сопровождается подъемом уровня ретикулоцитов в крови через 8–12 дней после начала терапии (факт, имеющий дифференциально-диагностическое значение). Назначать хлористоводородную кислоту, витамины группы В вместе с препаратами железа нет необходимости; несколько усиливает всасывание железа аскорбиновая кислота. Лечение парентерально вводимыми препаратами железа менее эффективно, чем прием его в виде таблеток внутрь.
Для внутримышечного введения применяют железосодержащие медикаменты: «Феррум Лек» — раствор для внутримышечных инъекций в ампулах объемом 2 мл, содержащий 100 мг элементарного железа. Ключевыми компонентами являются гидроксид железа и декстран. «Венофер» — раствор для внутривенного введения в ампулах по 5 мл, также содержащий 100 мг железа, представленного в форме железа гидроксид сахарозного комплекса. «Ферковен» — инъекционный раствор, предназначенный для внутривенного введения, в ампулах объемом 1 мл. Содержит железо сахарата, углеводный раствор и глюконат кобальта. «Жектофер» — комбинированный препарат для внутримышечных инъекций, выпускаемый в ампулах по 2 мл. Его состав включает железо-сорбитол-лимоннокислый комплекс. «Феррлецит» — раствор для инъекций, доступный в ампулах объемом 1 мл (для внутримышечного введения) и 5 мл (для внутривенного введения). Действующим веществом является активный натрий — железоглюконатный комплекс. «Фербитол» — раствор для внутримышечного введения, поставляемый в ампулах объемом 1 мл. В основе препарата — железосорбитоловый комплекс.
Железодефицитная анемия, обусловленная инфекционным процессом, требует в первую очередь активной антибактериальной терапии. Препараты железа при остром процессе назначать не следует, если его дефицит обусловлен только инфекцией.
Лечение препаратами железа обычно проводят амбулаторно. Контрольные исследования крови целесообразны через 1,5 недели от начала лечения для выявления ретикулоцитарного подъема и через месяц, когда уровень гемоглобина обычно приближается к нормальному; в дальнейшем контроль достаточно осуществлять 1 раз в 3 месяца и даже реже, если больной хорошо оценивает субъективные признаки дефицита железа. Эти показатели — важный фактор контроля для систематической профилактики железодефицитных состояний. Даже при отсутствии явных признаков дефицита железа, но выявлении отдельных его симптомов без развития анемии у беременных и женщин, страдающих обильными меноррагиями, целесообразно назначить 1 таблетку препарата железа в день до ликвидации всех этих явлений (витамин В
12
и другие витамины группы В в подобных ситуациях бесполезны!).
Нередко наблюдаемая при беременности псевдоанемия вследствие гидремии (гемоглобин около 85–100 г/л, цветовой показатель, близкий к единице, розовый цвет лица и слизитых оболочек, отсутствие выраженного анизоцитоза эритроцитов) вообще не требует какого-либо специального противоанемического лечения. Псевдоанемия бесследно проходит самостоятельно.
Переливание крови при железодефицитных анемиях не показано, за исключением тяжелых состояний, связанных с массивной кровопотерей и сопровождающихся признаками острой постгеморрагической анемии.
Железодефицитная анемия у стариков нередко требует подключения и кардиотонических средств, так как она осложняется сердечной недостаточностью, задержкой жидкости, гидремией, которая сама по себе ухудшает показатели анализа крови. Доказательством гидремической псевдоанемии является повышение показателей красной крови после лечения диуретиками и кардиотоническими средствами.
Наследственные анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов (сидероахрестические анемии), характеризуются гипохромией эритроцитов, повышением уровня сывороточного железа, отложением железа с картиной гемосидероза органов.
Лечение. Назначают пиридоксин (витамин B6) по 1 мл 5 %-ного раствора внутримышечно 2 раза в день. При эффективной терапии через 1,5 недели резко возрастает содержание ретикулоцитов, а затем повышается и уровень гемоглобина. При нарушении активности фермента пиридоксалькиназы эффект дает применение кофермента витамина B6-пиридоксальфосфата (по 2 мг 3 раза в день в таблетках). Для лечения гемосидероза как такового, сопровождающегося патологией печени, поджелудочной железы и других органов, а также для лечения форм, устойчивых к витамину B12 (ими болеют как мужчины, так и женщины; наследование рецессивное, не сцепленное с полом), применяют дефероксамин (десферал) курсами не менее месяца по 500 мг внутримышечно ежедневно. Таких курсов может быть 4–6 в год.
Повышенное выведение из организма железа с помощью дефероксамина не только способствует нормализации функций, нарушенных из-за гемосидероза органов, но и уменьшает степень анемии, улучшая деятельность блокированного избытком железа костного мозга.
Анемии, связанные с дефицитом витамина B12, независимо от причин этого дефицита характеризуются появлением в костном мозге мегалобластов, внутрикостно-мозговым разрушением эритроцитов, гиперхромной макроцитарной анемией, тромбоцитопенией и нейтропенией, атрофическими изменениями слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и изменениями нервной системы в виде фуникулярного миелоза.
Лечение. Цианокобаламин (витамин В12) вводят ежедневно подкожно в дозе 200–500 мгк 1 раз в день в течение 4–6 недель. После нормализации кроветворения и состава крови, наступающей через 1,5–2 месяца, витамин вводят 1 раз в неделю в течение 2–3 месяцев, затем в течение полугода 2 раза в месяц (в тех же дозах, что и в начале курса). В дальнейшем больных следует поставить на диспансерный учет; профилактически им вводят витамин В12 1–2 раза в год короткими курсами по 5–6 инъекций. Эта рекомендация может быть изменена в зависимости от динамики показателей крови, состояния кишечника, функции печени.
Диагностику заболевания, самым сложным элементом которой является костно-мозговая пункция, и лечение витамином В12 можно провести в амбулаторных условиях. Длительность нетрудоспособности определяется выраженностью анемии и неврологическими нарушениями. Стойкой утраты трудоспособности при этом заболевании практически не бывает.
Опасным, угрожающим жизни осложнением дефицита витамина В12 является развитие комы. Чаще это состояние наблюдается в глубокой старости у лиц, которым задолго до этого осложнения исследовали периферическую кровь или вообще не проверяли кровь десятки лет.
Фолиеводефицитная анемия — мегалобластная анемия, сходная в основных проявлениях с В12 -дефицитной анемией, развивается при дефиците фолиевой кислоты. Нарушение всасывания фолиевой кислоты наблюдается у беременных, страдающих гемолитической анемией или злоупотреблявших алкоголем до беременности, у недоношенных детей, особенно при вскармливании их козьим молоком, у лиц, перенесших резекцию тонкой кишки, при тропической спру и целиакии, у страдающих алкоголизмом, а также при длительном приеме противосудорожных препаратов типа дифенина.
Лечение. Основная задача при лечении фолиеводефицитной анемии — нормализация питания, устранение провоцирующих факторов, проведение заместительной терапии. Назначение приема фолиевой кислоты внутрь в дозе 1–5 мг в сутки в течение 4–6 недель под контролем лабораторных показателей крови. При терапии антагонистами витамина В9 назначается его парентеральное введение. Если у пациента отмечается нарушение всасывания фолиевой кислоты, необходимы наблюдение гематолога и пожизненная заместительная терапия.
Гемолитические анемии связаны с усиленным разрушением эритроцитов. Все гемолитические состояния характеризуются увеличением в крови содержания продуктов распада эритроцитов — билирубина или свободного гемоглобина или появлением гемосидерина в моче. Важный признак — значительное нарастание в крови процента «новорожденных» эритроцитов — ретикулоцитов за счет повышения продукции клеток красной крови. Костный мозг при гемолитических анемиях характеризуется значительным увеличением числа клеток красного ряда.
Лечение. Отмена медикамента, вызвавшего гемолитический криз. Рибофлавин по 0,015 г 2–3 раза в день внутрь, эревит по 2 мл 2 раза в день внутримышечно.
При тяжелом гемолитическом кризе лечение должно проводиться в гематологических стационарах.
Талассемии– группа наследственных гемолитических анемий, характеризующихся выраженной гипохромией эритроцитов при нормальном или повышенном уровне железа в сыворотке крови.
Лечение тяжелых гомозиготных форм сводится к коррекции анемии в условиях стационара.
Серповидно-клеточная анемия. В большой группе заболеваний, обусловленных нарушениями аминокислотного состава глобина — гемоглобинопатий, — наиболее распространенной является серповидно-клеточная анемия. Болезнь встречается в двух формах: гомозиготной (тяжелой) и гетерозиготной; последняя осложняется анемическим кризом лишь в особых условиях кислородного голодания. Серповидно-клеточная анемия распространена в Центральной Африке, спорадические случаи встречаются среди выходцев из Африки повсеместно; в СНГ очаги распространения серповидно-клеточной анемии отмечены в Закавказье.
Лечение. В период гемолитического криза — госпитализация больного и согревание, так как при низкой температуре признаки серповидности выражены больше. Внутрь назначают ацетилсалициловую кислоту (в качестве дезагреганта и фактора, меняющего сродство гемоглобина к кислороду) в дозе 0,5 г 3 раза в день. При тяжелой анемии переливают эритроцитную массу.
Агранулоцитоз — уменьшение числа лейкоцитов (менее 1000 в 1 мкл) или числа гранулоцитов (менее 750 в 1 мкл крови). Агранулоцитоз, как правило, представляет собой синдром какого-то общего заболевания.
Лечение. Больных срочно госпитализируют и помещают в асептические условия (изолятор, ультрафиолетовое облучение воздуха с защитой больного, персонал входит в масках, шапочках, бахилах).
Геморрагические диатезы и синдромы — формы патологии, характеризующиеся склонностью к кровоточивости.
По патогенезу различают следующие группы геморрагических диатезов:
1. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушениями тромбоцитарного гемостаза, включают тромбоцитопении и тромбоцитопатии (например, тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопении, возникающие при лучевой болезни, лейкозах, геморрагической алейкии; эссенциальная тромбоцитемия, тромбоцитопатии).
2. Коагулопатии, также известные как геморрагические диатезы, возникают из-за дефектов в коагуляционном гемостазе. Они подразделяются на:
• Нарушения первой фазы свертывания — образования тромбопластина (например, гемофилия).
• Нарушения второй фазы свертывания — трансформации протромбина в тромбин (например, парагемофилия, гипопротромбинемии, болезнь Стюарта — Прауэра).
• Нарушения третьей фазы свертывания — формирования фибрина (например, фибриногенопатии, врожденная афибриногенемическая пурпура).
• Нарушения фибринолиза (например, ДВС-синдром).
• Нарушения коагуляции, затрагивающие разные фазы (например, болезнь Виллебранда).
3. Вазопатии, или геморрагические диатезы, обусловлены дефектами сосудистой стенки (например, болезнь Рандю — Ослера — Вебера, геморрагический васкулит, дефицит витамина С).
Выбор лечебной тактики осуществляется индивидуально, с учетом патогенетического варианта геморрагического диатеза. Например, при усиленной кровоточивости, спровоцированной избыточным использованием антикоагулянтов и тромболитиков, рекомендуется прекращение приема этих лекарств или изменение дозировки; назначение витамина К (менадиона натрия бисульфита), аминокапроновой кислоты; переливание плазмы крови. Лечение аутоиммунных геморрагических диатезов базируется на использовании глюкокортикостероидов, иммуносупрессоров, проведении плазмафереза; если эффект от этих методов недостаточен, может потребоваться удаление селезенки (спленэктомия).
При врожденной нехватке определенного фактора свертывания крови показана заместительная терапия с применением концентратов недостающих факторов, переливаний свежезамороженной плазмы, эритроцитной массы, а также гемостатических средств. Для локальной остановки незначительных кровотечений применяют наложение жгута, давящей повязки, использование гемостатической губки, прикладывание льда; проводят тампонаду носовых ходов и другие методы. При кровоизлияниях в суставы (гемартрозах) выполняют лечебные пункции суставов; при гематомах мягких тканей — дренирование для удаления скопившейся крови.
Гемофилии. Гемофилия А и В — рецессивно наследуемые, сцепленные с полом (Х-хромосомой) заболевания; болеют лица мужского пола, женщины являются передатчицами заболевания. Генетические дефекты характеризуются недостаточным синтезом или аномалией факторов VIII (коагуляционная часть) — гемофилия А, или фактора IX — гемофилия В. Временный (от нескольких недель до нескольких месяцев) приобретенный дефицит факторов VIII, реже — IX, сопровождающийся сильной кровоточивостью, наблюдается и у мужчин, и у женщин (особенно в послеродовом периоде, у лиц с иммунными заболеваниями) вследствие появления в крови в высоком титре антител к этим факторам.
Лечение. Основной метод — заместительная гемостатическая терапия, проводимая в специализированных стационарах.
Поскольку радикальное излечение гемофилии на сегодняшний день невозможно, ключевым методом терапии является заместительное восполнение дефицита факторов свертывания крови VIII и IX при помощи соответствующих концентратов. Дозировка концентрата определяется индивидуально, исходя из степени тяжести гемофилии, характера и интенсивности кровотечения.
В терапии гемофилии выделяют два основных подхода: профилактический и симптоматический, применяемый при развитии кровотечений. Регулярное введение концентратов факторов свертывания крови (2–3 раза в неделю) рекомендовано пациентам с тяжелой формой гемофилии для предотвращения гемофилической артропатии и других геморрагических проявлений. При возникновении кровотечений требуются повторные инфузии концентратов. В качестве дополнительных средств могут использоваться свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса и гемостатические препараты. Любые инвазивные процедуры у пациентов с гемофилией (хирургические вмешательства, экстракция зубов, наложение швов) проводятся на фоне гемостатической поддержки.
При небольших наружных кровотечениях, таких как порезы или кровотечения из носа и ротовой полости, может быть использована гемостатическая губка, давящая повязка или обработка раны тромбином. В случае неосложненного кровоизлияния пациенту необходим полный покой, местное применение холода, иммобилизация пораженного сустава с помощью гипсовой лонгеты, а впоследствии — физиотерапевтические процедуры (УВЧ, электрофорез), лечебная физкультура и легкий массаж. Больным гемофилией рекомендуется диета, богатая витаминами A, B, C, D, а также солями кальция и фосфора.
Болезнь Виллебранда– один из наиболее частых наследственных геморрагических диатезов. Аутосомно наследуемый дефицит или аномальная структура синтезируемого в эндотелии сосудов макромолекулярного компонента фактора VIII.
Лечение. При кровотечениях и хирургических вмешательствах — заместительная терапия в условиях стационара.
Геморрагические диатезы, обусловленные патологией тромбоцитов: тромбоцитопении и тромбоцитопатии. Тромбоцитопеническая пурпура (идиопатическая, приобретенная) — сборная группа заболеваний, объединяемая по принципу единого патогенеза тромбоцитопении: укорочения жизни тромбоцитов, вызванного наличием антител к тромбоцитам или иным механизмом их лизиса. Различают аутоиммунную и гаптеновую иммунную тромбоцитопению. В свою очередь аутоиммунная тромбоцитопения может быть как идиопатической, первичной, так и вторичной. В происхождении гаптеновых (иммунных) форм тромбоцитопении ведущее значение имеют медикаменты и инфекции.
Лечение. Консервативное лечение — назначение преднизолона в начальной дозе 1 мг/кг массы тела в сутки. Продолжительность лечения — 1–4 месяца в зависимости от эффекта и его стойкости. О результатах терапии свидетельствует прекращение геморрагии в течение первых дней. Отсутствие эффекта (нормализации уровня тромбоцитов в крови через 6–8 недель лечения преднизолоном) или его кратковременность (быстрый рецидив тромбоцитопении после отмены стероидов) служит показанием к спленэктомии. Терапию иммунных тромбоцитопений химиотерапевтическими препаратами-иммунодепрессантами (азатиоприн, циклофосфан, винкристин и др.) изолированно или в комплексе с преднизолоном назначают только при неэффективности стероидной терапии и спленэктомии в условиях специализированного стационара и лишь по жизненным показаниям.
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна — Геноха, капилляротоксикоз, анафилактическая пурпура) — геморрагическая вазопатия, вызванная микротромбоваскулитом преимущественно сосудов кожи, крупных суставов, брюшной полости и почек. Возникает после перенесенной инфекции (ангины, фарингита, гриппа), введения вакцин, сывороток, охлаждения, вследствие лекарственной непереносимости как неспецифическая гипералергическая реакция сосудов. У детей и подростков встречается чаще, чем у взрослых.
Лечение. При легких формах назначаются постельный режим, проводятся санация очагов инфекции, десенсибилизирующая терапия — витамин С, кальция глюконат, тавегил. Целесообразны в течение 10–20 дней мини-дозы гепарина и спазмолитические препараты (папаверин, но-шпа, курантил, никоверин). При тяжелых формах — лечение в условиях стационара.
В острой фазе геморрагического васкулита крайне важно, чтобы пациенты соблюдали строгий постельный режим и придерживались гипоаллергенной диеты. Рекомендуется ограничить потребление жидкости и соли, а также полностью исключить прием антибиотиков и других медикаментов, способных усилить сенсибилизацию организма. Основные терапевтические подходы определяются клиническими проявлениями заболевания, поэтому целесообразно рассматривать их посиндромно.
Базисная терапия при всех формах геморрагического васкулита включает назначение дезагрегантов (таких как дипиридамол или пентоксифиллин) и активаторов фибринолиза (например, никотиновая кислота). Эти препараты препятствуют агрегации тромбоцитов, улучшая микроциркуляцию и перфузию тканей. В базисную схему часто добавляют гепарин и другие антикоагулянты.
При кожном синдроме лечение обычно включает применение сульфасалазина и колхицина. Вопрос об использовании преднизолона остается дискуссионным среди врачей, и его назначение возможно только в тяжелых случаях геморрагического васкулита. Если кортикостероиды неэффективны, в качестве резервных препаратов применяются цитостатики.
При суставном синдроме для купирования выраженных артралгий проводится противовоспалительная терапия с использованием индометацина или ибупрофена. Дополнительно могут быть назначены производные аминохинолина, такие как хлорохин.
При почечном синдроме назначаются высокие дозы глюкокортикоидов и цитостатиков. Возможно применение иАПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II, введение нормального человеческого иммуноглобулина, а также электрофорез с никотиновой кислотой и гепарином на область почек. В терминальной стадии хронической почечной недостаточности может потребоваться гемодиализ или трансплантация почки.
Интенсивный болевой синдром является показанием к внутривенному введению преднизолона, реополиглюкина и кристаллоидов. При развитии хирургических осложнений, таких как перфорация или инвагинация кишки, применяется хирургическое вмешательство.
Тяжелое течение заболевания является основанием для проведения экстракорпоральной гемокоррекции, включающей гемосорбцию, иммуносорбцию и плазмаферез. Многие исследователи отмечают неэффективность антигистаминных препаратов в лечении геморрагического васкулита. Однако их применение может быть оправданно у пациентов с аллергическим анамнезом. При связи заболевания с пищевой аллергией и наличии абдоминального синдрома дополнительно назначаются энтеросорбенты.
Лейкозы– термин, объединяющий многочисленные опухоли кроветворной системы, возникающие из кроветворных клеток и поражающие костный мозг. Разделение лейкозов на две основные группы — острые и хронические — определяется строением опухолевых клеток: к острым отнесены лейкозы, клеточный субстрат которых представлен бластами, а к хроническим — лейкозы, при которых основная масса опухолевых клеток дифференцирована и состоит в основном из зрелых элементов. Продолжительность заболевания не определяет отнесения того или иного лейкоза к группе острых или хронических.
Острый лейкоз представляет собой опухолевое поражение кроветворной системы. Характеризуется прогрессирующей слабостью, немотивированным подъемом температуры, артралгиями и оссалгиями, кровотечениями различных локализаций, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, гингивитами, стоматитами, ангинами. Для подтверждения диагноза проводятся исследование гемограммы, пунктата костного мозга, биоптата подвздошной кости и лимфоузлов. Основа лечения — химиотерапия и сопроводительная терапия.
Лечение. При остром лейкозе показана срочная госпитализация. В отдельных случаях при точном диагнозе возможно цитостатическое лечение в амбулаторных условиях.
Применяют патогенетическое лечение для достижения ремиссии с помощью комбинированного введения цитостатиков с целью ликвидации всех явных и предполагаемых лейкемических очагов, при этом возможна выраженная депрессия кроветворения.
Лечение и обследование должны обязательно проводиться врачом-гематологом.
Людей, страдающих острым лейкозом, госпитализируют в специализированные отделения онкогематологии. В палатах обеспечивается строгий санитарно-гигиенический режим. Больным с острым лейкозом необходимы регулярная гигиена ротовой полости, профилактические меры против образования пролежней, уход за половыми органами после естественных отправлений, а также организация питания с высоким содержанием калорий и витаминов.
Терапия острых лейкозов проводится поэтапно; ключевые фазы лечения включают достижение ремиссии (индукцию), ее закрепление (консолидацию) и поддержание, а также предотвращение осложнений. С этой целью разработаны и применяются унифицированные протоколы полихимиотерапии, которые подбираются врачом-гематологом с учетом морфологического и цитохимического варианта острого лейкоза.
При положительном развитии событий ремиссия обычно наступает в течение 4–6 недель интенсивного лечения. Далее, в рамках консолидации ремиссии, проводится еще 2–3 курса полихимиотерапии. Поддерживающая терапия, направленная на предотвращение рецидивов, продолжается не менее 3 лет. Помимо химиотерапии, при остром лейкозе обязательно проведение поддерживающей терапии, целью которой является профилактика агранулоцитоза, тромбоцитопении, ДВС-синдрома, инфекционных осложнений и нейролейкемии (применение антибиотиков, переливание эритроцитарной и тромбоцитарной массы, свежезамороженной плазмы, интралюмбальное введение цитостатических препаратов). При лейкемическом поражении глотки, средостения, яичек и других органов применяется лучевая терапия на очаги поражения.
В случае успешного лечения происходит элиминация клона лейкозных клеток и восстановление нормального кроветворения, что способствует наступлению длительной ремиссии и выздоровлению. Для предотвращения рецидивов острого лейкоза может быть выполнена трансплантация костного мозга после предварительной подготовки организма с использованием химиотерапии и тотального облучения тела.
Согласно имеющимся статистическим данным, применение современных цитостатических препаратов позволяет добиться ремиссии острого лейкоза у 60–80 % пациентов; при этом у 20–30 % из них достигается полное излечение. В целом прогноз при острых лимфобластных лейкозах более благоприятный, чем при миелобластных.
Хронический миелолейкоз — это онкологическое заболевание, возникающее из-за хромосомной аберрации, поражающей полипотентные стволовые клетки, что приводит к неконтролируемому размножению зрелых гранулоцитов. Он составляет 15 % от общего числа гемобластозов у взрослых и 9 % от общего числа лейкозов во всех возрастных группах. Обычно развивается после 30 лет, а пик заболеваемости приходится на возраст 45–55 лет. Дети до 10 лет болеют крайне редко.
Лечение хронического миелолейкоза проводят с момента установления диагноза. В развернутой стадии эффективна терапия миелосаном (при уровне лейкоцитов более 100 000 в 1 мм3
назначают до 6 мг/сутки). Лечение проводят амбулаторно. При неэффективности миелосана назначают миелобромол (при значительной спленомегалии можно провести облучение селезенки).
Выбор лечебной стратегии определяется стадией заболевания и степенью выраженности клинических признаков. В хронической стадии, при бессимптомном течении и незначительных отклонениях в лабораторных показателях, ограничиваются общеукрепляющими процедурами. Пациентам с хроническим миелолейкозом рекомендуется соблюдать сбалансированный режим работы и отдыха, употреблять в пищу продукты, богатые витаминами, и т.п. Лечение может включать:
1. Монохимиотерапию. При увеличении уровня лейкоцитов применяют бусульфан. После достижения нормальных лабораторных значений и уменьшения размеров селезенки пациентам с хроническим миелолейкозом назначают поддерживающую терапию или периодические курсы бусульфана. При бластном кризе применяют лечение гидроксикарбамидом.
2. Радиотерапию. Облучение, как правило, используется при лейкоцитозе, сопровождающемся увеличением селезенки. При снижении уровня лейкоцитов делается перерыв не менее месяца, после чего переходят к поддерживающей терапии бусульфаном. Радиотерапия также показана при хлоромах.
3. Полихимиотерапию. В прогрессирующей фазе хронического миелолейкоза возможно применение как одного химиотерапевтического препарата, так и комбинированной химиотерапии. Используют митобронитол, гексафосфамид или хлорэтиламиноурацил. Как и в хронической фазе, проводят интенсивное лечение до стабилизации лабораторных показателей, после чего переходят на поддерживающие дозы. Курсы полихимиотерапии при хроническом миелолейкозе повторяют 3–4 раза в год.
4. Гемокоррекцию. При неэффективности основной терапии используют лейкоцитаферез. При выраженном снижении тромбоцитов (тромбоцитопении) и анемии проводят переливания тромбоцитарного концентрата и эритроцитарной массы.
5. Трансплантацию костного мозга (ТКМ). Пересадку костного мозга выполняют в начальной фазе хронического миелолейкоза. Длительной ремиссии удается добиться у 70 % больных.
6. Удаление селезенки. При наличии соответствующих показаний осуществляют спленэктомию. Неотложная спленэктомия необходима при разрыве или риске разрыва селезенки, плановая — при гемолитических кризах, «мигрирующей» селезенке, рецидивирующих периспленитах и значительном увеличении селезенки, приводящем к нарушению работы органов брюшной полости.
Хронический лимфолейкоз представляет собой доброкачественную опухоль иммунокомпетентной системы; основу опухоли составляют морфологически зрелые лимфоциты. Начало болезни нередко определить не удается: среди полного здоровья и отсутствия у больного каких-либо неприятных субъективных ощущений. В крови обнаруживают небольшой, но постепенно нарастающий лимфоцитоз. На ранних этапах число лейкоцитов может быть нормальным. Характерный признак болезни — увеличение лимфатических узлов.
Лечение хронического лимфолейкоза, проявляющегося ростом лейкоцитоза, умеренной лимфаденопатией, начинают с применения хлорбутина. При значительных размерах лимфатических узлов используют циклофосфан. Стероидную терапию назначают при аутоиммунных осложнениях, геморрагическом синдроме, а также неэффективности отдельных цитостатиков. Длительное применение стероидов при хроническом лимфолейкозе противопоказано. Лечение и обследование также должно проводиться специалистами-гематологами. Больные хроническим лимфолейкозом многие годы сохраняют хорошее самочувствие и трудоспособность.
В начале развития хронического лимфолейкоза часто применяется тактика активного наблюдения. Больные проходят обследования каждые 3–6 месяцев, и, если прогрессирования заболевания не наблюдается, ограничиваются только мониторингом состояния. Показанием к началу активной терапии служит удвоение или более числа лейкоцитов за шестимесячный период. Основным методом терапии при хроническом лимфолейкозе является химиотерапевтическое воздействие. Наиболее действенной комбинацией медикаментов, как правило, является сочетание ритуксимаба, циклофосфамида и флударабина.
В случаях устойчивого течения хронического лимфолейкоза назначают высокие дозы кортикостероидов и проводят трансплантацию костного мозга. У пожилых пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями применение интенсивной химиотерапии и трансплантация костного мозга могут быть сложными или невозможными. В таких ситуациях используют монохимиотерапию хлорамбуцилом или комбинируют его с ритуксимабом.
При хроническом лимфолейкозе, осложненном аутоиммунной цитопенией, назначается преднизолон. Лечение проводится до улучшения состояния пациента, но длительность курса составляет не менее 8–12 месяцев. После достижения стабильного улучшения состояния терапию прекращают. Возобновление лечения показано при появлении клинических и лабораторных признаков, указывающих на прогрессирование заболевания.
Лимфогранулематоз– опухоль лимфатических узлов с наличием клеток Березовского — Штернберга. Этиология неизвестна.
Лечение проводят по определенным схемам. Основные программы лечения заключаются в назначении 2–4 курсов полихимиотерапии, затем в поэтапном облучении всех основных групп лимфатических узлов (как пораженных, так и неизмененных) по обе стороны диафрагмы, облучении селезенки или ее ложа (если нет признаков распространения опухоли за пределы лимфатических узлов, селезенку обычно удаляют) и последующем назначении полихимиотерапии.
Суммарно до и после облучения проводят обычно 6 курсов полихимиотерапии.
Лейкемоидные реакции– изменения в крови и органах кроветворения, напоминающие лейкозы и другие опухоли кроветворной системы, но всегда имеющие реактивный характер и не трансформирующиеся в ту опухоль, на которую они похожи. Могут быть вызваны различными инфекциями, интоксикациями, опухолями, метастазами опухолей в костный мозг.
Лечение. Обычно больные не нуждаются в специальной медикаментозной терапии, так как в течение нескольких дней основные симптомы исчезают, картина крови нормализуется. При затяжном течении, тяжелом состоянии больного применяют патогенетическое лечение преднизолоном или другими глюкокортикоидами.
Нейтропении наследственные– группа редких наследственных заболеваний с почти полным отсутствием в крови нейтрофилов, обнаруживаемым постоянно (постоянные нейтропении) или через равные промежутки времени (периодические нейтропении). Как правило, болезни наследуются рецессивно. Патогенез первичных механизмов нейтропении изучен плохо, инфекционные воспалительные процессы обусловлены нейтропенией.
Лечение. Антибиотики при наличии инфекционных осложнений, непрерывная терапия альвеолярной пиореи в условиях стационара.
Внекостно-мозговые гемобластозы — гематосаркомы и лимфомы (лимфоцитомы). Опухоли из кроветворных клеток, на начальных этапах не поражающие костный мозг, могут быть образованы бластными клетками (гематосаркомы) и зрелыми лимфоцитами (лимфомы, или лимфоцитомы). Нередко эти внекостномозговые опухоли независимо от степени их зрелости объединяют в понятие «гематосаркомы». По существу, все эти опухоли имеют аналоги среди лейкозов. Чаще всего встречаются лимфоцитарные опухоли — лимфосаркомы и лимфоцитомы. Опухоли из миелобластов, монобластов встречаются значительно реже. Иногда клетки опухоли имеют гистохимические особенности как миелобластов, так и монобластов (как при миеломонобластном остром лейкозе); встречаются и недифференцируемые (т.е. гистохимически неопределяемые) гематосаркомы. Все гематосаркомы и лимфоцитомы могут трансформироваться в соответствующий лейкоз: гематосаркомы — в острый, лимфоцитомы — в хронический лимфолейкоз.
Лечение лимфосарком проводят по программе СОРР (циклофосфан, винкристин, прокарбазин и преднизолон) или по радикальной программе облучения на гамма-установках. Начатую в стационаре терапию по программе СОРР в дальнейшем проводят амбулаторно. Поскольку внекостно-мозговые гемобластозы очень часто трансформируются в лейкоз (в результате метастазирования опухолевых клеток в костный мозг), больные должны находиться под наблюдением гематологов. Лимфосаркома детей, миелобластная, монобластная саркомы независимо от возраста, как правило, переходят в соответствующий острый лейкоз. Таких больных лечат по схемам, соответствующим аналогичным схемам лечения острого лейкоза.
Лучевая болезнь. Острая лучевая болезнь представляет собой самостоятельное заболевание, развивающееся в результате гибели преимущественно делящихся клеток организма под влиянием кратковременного (до нескольких суток) воздействия на значительные области тела ионизирующей радиации. Причиной острой лучевой болезни могут быть как авария, так и тотальное облучение организма с лечебной целью — при трансплантации костного мозга, при лечении множественных опухолей.
Лечение острой лучевой болезни строго соответствует ее проявлениям. Для лечения первичной реакции и для профилактики экзогенных инфекций больных госпитализируют, изолируют и создают им асептические условия (боксы, ультрафиолетовая стерилизация воздуха, применение бактерицидных растворов). Лечение бактериальных осложнений должно быть неотложным.
При развитии острой лучевой болезни пациенту требуется немедленная госпитализация в стерильный бокс для создания асептической среды и обеспечения строгого постельного режима. В первую очередь проводится первичная хирургическая обработка ран, дезактивация организма (включая промывание желудка, очистительную клизму и обработку кожных покровов), назначаются препараты для купирования рвоты и стабилизации состояния при коллапсе. В случае внутреннего облучения необходимо введение лекарств, блокирующих действие идентифицированных радиоактивных изотопов. В течение первых 24 часов после проявления симптомов лучевой болезни проводится интенсивная детоксикация организма с использованием инфузий электролитных, плазмозамещающих и солевых растворов, а также стимуляция диуреза. При возникновении некротических изменений в кишечнике назначается лечебное голодание, парентеральное питание и антисептическая обработка слизистой оболочки ротовой полости.
Для контроля геморрагического синдрома проводятся переливания тромбоцитарной и эритроцитарной массы. При развитии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома) показано переливание свежезамороженной плазмы и плазмаферез. С целью предотвращения инфекционных осложнений назначается курс антибиотиков. Тяжелое течение лучевой болезни, характеризующееся аплазией костного мозга, является основанием для проведения трансплантации костного мозга. При хронической форме лучевой болезни лечение направлено преимущественно на облегчение симптомов.
Лечение некротической энтеропатии: полный голод до ликвидации ее клинических проявлений (обычно около 1–1,5 недели), пить только воду (но не соки!); при необходимости длительного голодания — парентеральное питание; тщательный уход за слизистой оболочкой полости рта (полоскания); стерилизация кишечника.
Лечение проводится амфотерицином В («Фунгизон», внутривенное введение, в 1-й день 70 мг в сутки, далее 50 мг), вориконазолом («Вифенд», внутривенное введение, в 1-й день по 6 мг/кг 2 раза в сутки, далее по 4 мг/кг в сутки; пероральное применение (таблетки) по 200 мг 2 раза в день). Эффективной признана антибактериальная терапия, если отслеживается следующий эффект: стойкое снижение температуры тела ниже 37,5 °C, регрессия клинических симптомов и очагов инфекции. Антимикробные препараты отменяются при отсутствии лихорадки в течение 5 дней (максимально допустимая вечерняя температура 37,5 °C), если количество гранулоцитов в гемограмме выше 0,5 × 109/л, отсутствует очаг инфекции, результаты микробиологических исследований отрицательны.
Цитостатическая болезнь– своеобразное полисиндромное заболевание, возникающее в связи с воздействием на организм цитостатических факторов и обусловленное гибелью главным образом делящихся клеток, в первую очередь костного мозга, эпителия пищеварительного тракта, кожи; нередкое проявление цитостатической болезни — поражение печени.
Лечение аналогично таковому при острой лучевой болезни. Преднизолон при цитостатической болезни не показан. Обязательны госпитализация, изоляция больных и соблюдение условий асептики.
Тромбофилии гематогенные– состояния, характеризующиеся наклонностью к развитию рецидивирующих тромбозов кровеносных сосудов (преимущественно вен) разной локализации вследствие нарушений состава и свойств крови.
Лечение. При формах, связанных с изменениями реологических свойств и клеточного состава крови, наряду с антикоагулянтами и дезагрегантами (ацетилсалициловая кислота, курантил) используют кровопускания (пиявки). При дефиците факторов свертывания и антикоагулянтов — заместительная терапия в условиях стационара. В остальном используют традиционные средства лечения тромбозов — антикоагулянты, тромболитики и другие лекарственные средства.
Морковно-свекольный сок и заболевания крови
Смешать свежевыжатый сок свеклы и моркови в соотношении 1: 3 и пить по ½ —⅔ стакана 2–3 раза в день перед едой при заболеваниях крови и кроветворных органов.
Березовый сок и малокровие
Пить по ½ —1 стакану березового сока 3–4 раза в день при анемии, а также при весенней усталости.
Свекла и анемия
Съедать по 100–150 г в день натощак или выпивать по 30 мл свекольного сока перед едой в течение нескольких месяцев при анемии.
Кобальт, имеющийся в свекле в значительных количествах, используется микрофлорой кишечника человека и животных для синтеза витамина В12. В свою очередь этот витамин и фолиевая кислота необходимы для образования эритроцитов. Важная роль в синтезе дыхательного пигмента — гемоглобина, находящегося в эритроцитах, принадлежит железу. По содержанию же его среди овощей свекла уступает только чесноку. В целом комплекс витаминов группы В и микроэлементов свеклы оказывает весьма благоприятное влияние на кроветворение, улучшает состав крови.
Очищение соками
Сок из свежих огурцов, свеклы, моркови смешать в равных количествах. Принимать по ½ стакана за 20–30 мин до еды 3 раза в день как кровоочистительное средство при заболеваниях крови, а также для очищения желчного пузыря и печени, для растворения и выведения мочевой кислоты из организма (при отложении солей, подагре, артритах) и при воспалительных заболеваниях предстательной железы.
Общеукрепляющий чай из яблок
Нарезать 3 неочищенных яблока среднего размера, залить их 1 л кипяченой воды, варить в течение 10 мин на слабом огне, настоять 30 мин, добавить мед по желанию и пить вкусный и ароматный чай. Он является хорошим источником легкоусвояемых сахаров, витаминов, микроэлементов и ароматических веществ. Яблочный чай весьма полезен при анемии (малокровии). Он оказывает выраженное общеукрепляющее действие.
Сок дыни и анемия
Пить сок дыни по 1 стакану 2–3 раза в день при анемии и упадке сил.
Чеснок и анемия
Приготовить настойку чеснока. Для чего очистить 300 г чеснока, пропустить его через мясорубку, залить в большой бутыли 1 л спирта, настоять в течение 2–3 недель и принимать по 20 капель в 100 мл молока 3 раза в день при малокровии. Более действенно принимать сам чеснок — глотать его по 4–5 зубчиков натощак утром и вечером перед сном (при этом вас не будет преследовать чесночный запах). Чеснок эффективен не только при анемии, но и при лечении атеросклероза.
Женьшень с медом и малокровие
20 г сухого корня женьшеня растолочь в порошок, смешать с 2,5 л меда, дать смеси постоять неделю, помешивая ее 3–4 раза в день, затем принимать на кончике чайной ложки 2 раза в день при малокровии.
Сок редьки, моркови и свеклы — народное средство от малокровия
Смешать в равных количествах сок редьки, моркови и свеклы и принимать по 1 ст. л. 3 раза в день перед едой при малокровии.
Курс лечения составляет 2–3 месяца.
Мед и перга при анемии
Взять 800 мл кипяченой воды комнатной температуры, 180 г меда и 50 г перги. Растворить в воде мед, затем при непрерывном помешивании добавить пергу и полученную смесь оставить на несколько дней при комнатной температуре до начала ферментации. Употреблять по ¾ стакана за 20–30 мин до еды при анемии, а также как общеукрепляющее и омолаживающее средство.
Хороший эффект оказывает она и при колитах.
Фитонциды и спортивная анемия
Известно, что у тех, кто усиленно занимается физической культурой и спортом, особенно тренируется на выносливость, может развиться так называемая спортивная анемия. Вдыхание летучих фитонцидов хвойных деревьев, березы, тополя, дуба, сирени и других растений позволит предупредить ее, так как они повышают устойчивость эритроцитов к недостатку кислорода, почти в 2 раза увеличивают срок их жизни, положительно влияют на функцию всей системы крови. Ингаляции фитонцидами позволят физкультурникам и спортсменам избежать также перенапряжений центральной нервной системы и внутренних органов (печени, почек и др.). Это указывает на их высокий профилактический эффект, при этом фитонциды, а также эфирные масла, выделяющие их, малотоксичны, поэтому безопасны.
Диета при заболеваниях крови строится в зависимости от причин, вызвавших данную патологию. Так, при анемии уменьшается количество эритроцитов и гемоглобина в крови. Гемоглобин состоит из белка глобина и гема, содержащего железо. Анемия может быть самостоятельным заболеванием или следствием других болезней. Причины анемии многообразны: острые или хронические кровопотери (травма, желудочно-кишечные, маточные и другие кровотечения); неполноценное питание, когда в организм поступает недостаточное количество железа, кроветворных микроэлементов, белка, витаминов, особенно В12 и фолиевой кислоты; нарушение усвоения кроветворных пищевых веществ (при глистной инвазии, анацидном гастрите, после резекции желудка или кишечника, энтероколите); нарушение образования эритроцитов из-за поражения костного мозга, например при нефритах, отравлениях свинцом; разрушение эритроцитов в крови (различные по происхождению гемолитические анемии). Наиболее распространены железодефицитные анемии.
Задача диетотерапии — на фоне физиологически полноценного питания усилить обеспечение организма необходимыми для кроветворения пищевыми веществами. В диете увеличивают до 110–120 г содержание белка, главным образом за счет мяса, мясопродуктов, рыбы, яичного белка, нежирного творога. Белки необходимы для лучшего усвоения железа, построения эритроцитов и образования гемоглобина. Избыток жиров ухудшает кроветворение, поэтому их количество уменьшают до 70–80 г за счет жирных сортов мяса и птицы, тугоплавких жиров. Содержание углеводов — физиологически нормальное (400 г). В диете увеличивают количество кроветворных микроэлементов, витамина С и группы В за счет подбора продуктов и медикаментозных препаратов. Наиболее хорошо усваивается железо мясных продуктов, рыбы, соков, фруктов и ягод.
Всасыванию железа способствуют лимонная, аскорбиновая кислоты и фруктоза, которые содержатся во фруктах, ягодах, их соках. Так, при питье фруктового сока увеличивается усвоение железа из яиц и хлеба.
Подавляет усвоение железа крепкий чай.
Диета должна включать мясо, печень, язык, почки, колбасные изделия (200–250 г в день), свежие фрукты, ягоды, их соки, зелень (петрушка, укроп), рыбу и нерыбные морепродукты, дрожжи, отвар шиповника. Желательно использование гематогена и сухой белковой смеси. Железо хорошо усваивается из вареной и жареной печени, поэтому сырую печень назначать нет необходимости. Кулинарная обработка пищи обычная, если нет противопоказаний (язвенная болезнь, энтериты и др.). Для стимуляции аппетита и нередко пониженной желудочной секреции показаны мясные, рыбные и грибные бульоны и соусы, соки овощей и фруктов, пряности и пряные овощи (лук, чеснок, хрен и др.). Надо ограничить богатые пищевыми волокнами (клетчатка и др.) и щавелевой кислотой продукты. При обязательном использовании фруктов и ягод не следует перегружать ими диету. Питание может быть построено на основе диеты № 11 или 15 (см. Приложение), но с уменьшением животных жиров и включением продуктов, стимулирующих кроветворение.
При анемии, возникшей на фоне какого-либо острого или хронического заболевания, диету строят в зависимости от основной болезни с добавлением продуктов, богатых необходимыми для кроветворения пищевыми веществами.
При лейкопении — уменьшении количества лейкоцитов из-за угнетения функции костного мозга при различных заболеваниях — назначают такую же диету, как при анемии.
При острых лейкозах и хроническом миелозе необходима физиологически полноценная и легкоусвояемая диета, обогащенная витаминами С, Р, группы В, а также источниками железа и других кроветворных микроэлементов, а при повышенной проницаемости сосудов — солями кальция за счет молочных продуктов. В основу могут быть положены диеты № 11 или 15 (см. Приложение), а при наличии нарушений в функционировании пищеварительной системы — по показаниям диеты № 1, 2 или 5 (см. Приложение).
При эритремии усилена кроветворная деятельность костного мозга, что ведет к увеличению массы крови за счет эритроцитов, а иногда даже эритроцитов и тромбоцитов. В начальной стадии рекомендовано физиологически полноценное питание (диета № 15) (см. Приложение) с ограничением продуктов, усиливающих кроветворение, например печени. В развернутой стадии болезни показана диета № 6 (см. Приложение), в которой резко ограничены или исключены мясные и рыбные продукты, особенно мясо внутренних органов (печень, почки, язык, мозги), а также бобовые.
Приложение
Диета № 1
Цель: умеренное химическое, механическое, термическое щажение желудочно-кишечного тракта при полноценном питании, уменьшение воспаления, улучшение заживления язв, нормализация секреторной и двигательной функций желудка. Общая характеристика: по энергоценности, содержанию белков, жиров и углеводов физиологически полноценная диета. Ограничены сильные возбудители секреции желудка, раздражители его слизистой оболочки, долго задерживающиеся в желудке и трудно перевариваемые продукты и блюда. Пищу готовят в основном протертой, сваренной в воде или на пару. Отдельные блюда запекают без корочки. Рыба и негрубые сорта мяса допускаются куском. Умеренно ограничено потребление поваренной соли. Исключены очень холодные и горячие блюда. Режим питания: 5–6 раз в день. Перед сном: молоко, сливки.
Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда
Хлеб и мучные изделия: хлеб пшеничный из муки высшего и 1-го сорта вчерашней выпечки или подсушенный; сухой бисквит, печенье сухое; печеные пирожки с яблоками, отварным мясом или рыбой и яйцами; ватрушка с творогом.
Исключают: ржаной и любой свежий хлеб, изделия из сдобного и слоеного теста.
Супы: из разрешенных протертых овощей на морковном, картофельном отваре; молочные супы из хорошо разваренных круп; вермишели с добавлением протертых овощей, молочные супы-пюре из овощей; суп-пюре из заранее вываренных кур или мяса.
Исключают: мясные и рыбные бульоны, грибные и крепкие овощные отвары, щи, борщи, окрошку.
Мясо и птица: нежирные, без сухожилий, фасций, кожи у птиц; паровые и отварные блюда из говядины, молодой нежирной баранины и обрезной свинины, кур, индейки; отварные блюда, включая мясо куском из нежирной телятины, цыплят, кролика; паровые котлеты, биточки, кнели, суфле, пюре, зразы; отварное мясо, запеченное в духовом шкафу; отварные язык и печень.
Исключают: жирные и жилистые сорта мяса: утку, гуся, консервы, копчености.
Рыба: нежирные виды без кожи, куском или в виде котлетной массы, варится в воде или на пару.
Исключают: жирную, соленую рыбу, консервы.
Молочные продукты: молоко, сливки; некислые кефир, простокваша, ацидофилин; свежие некислые творог и сметана; неострый тертый сыр.
Исключают: молочные продукты с высокой кислотностью, острые, соленые сыры.
Яйца: 2–3 штуки в день; всмятку, паровой омлет.
Исключают: яйца вкрутую и жареные.
Крупы: манная, рис, гречневая, овсяная; каши, сваренные на молоке или воде, полувязкие и протертые; паровые суфле.
Исключают: пшено, перловую, ячневую, кукурузную крупу, бобовые, крупные макароны.
Овощи: картофель, морковь, свекла, цветная капуста; сваренные на пару или в воде и протертые; непротертые ранние тыква и кабачки; шинкованый укроп в супы; спелые некислые томаты до 100 г.
Исключают: белокочанную капусту, репу, брюкву, редьку, щавель, шпинат, лук, огурцы, соленые, квашеные и маринованные овощи, грибы, овощные закусочные консервы.
Плоды, сладкие блюда, сладости: в протертом, вареном и печеном виде сладкие ягоды и фрукты; пюре, кисели, муссы, желе, самбуки, компоты (протертые); сахар, мед, некислое варенье, зефир, пастила.
Исключают: кислые, недостаточно спелые, богатые клетчаткой фрукты и ягоды, непротертые сухофрукты, шоколад, мороженое.
Напитки: некрепкий чай, чай с молоком, сливками, слабые какао и кофе с молоком. Сладкие соки из фруктов и ягод. Отвар шиповника.
Исключают: газированные напитки, квас, черный кофе.
Жиры: сливочное несоленое масло, коровье топленое высшего сорта; рафинированные растительные масла, добавляемые в блюда.
Исключают: все другие жиры.
Диета № 2
Цель: обеспечить полноценным питанием, умеренно стимулировать секреторную функцию органов пищеварения, нормализовать двигательную функцию желудочно-кишечного тракта. Общая характеристика: физиологически полноценная диета с умеренным механическим щажением и умеренной стимуляцией секреции пищеварительных органов. Разрешены блюда разной степени измельчения и тепловой обработки — отварные, тушеные, запеченные, жаренные без образования грубой корочки. Протертые блюда — из продуктов, богатых соединительной тканью или клетчаткой.
Исключают: продукты и блюда, которые долго задерживаются в желудке, трудно перевариваются, раздражают слизистую оболочку ЖКТ, очень холодные и горячие блюда.
Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда
Хлеб и мучные изделия: хлеб пшеничный из муки высшего и 1-го сорта вчерашней выпечки или подсушенный; сухой бисквит, печенье сухое; печеные пирожки с яблоками, отварным мясом или рыбой и яйцами; ватрушка с творогом.
Исключают: ржаной и любой свежий хлеб, изделия из сдобного и слоеного теста.
Супы: на некрепком, обезжиренном мясном и рыбном бульоне, на отварах из овощей и грибов с мелко нашинкованными или протертыми овощами, картофелем, разваренными крупами, вермишелью, лапшой, фрикадельками; при переносимости — борщи, щи из свежей капусты.
Исключают: молочные, гороховый, фасолевый, из пшена, окрошку.
Мясо и птица: нежирные сорта без фасций, сухожилий, кожи; отварные, запеченные, жареные (можно смазать яйцом, но не панировать); изделия из котлетной массы из говядины, телятины, кроликов, кур, индеек, а также молодой нежирной баранины и свинины; можно готовить куском; сосиски молочные.
Исключают: жирное и богатое соединительной тканью мясо и птицу, утку, гуся, копчености, консервы.
Рыба: нежирные виды без кожи, куском или в виде котлетной массы, жареные без панировки; варится в воде или на пару.
Исключают: жирную, соленую рыбу, консервы.
Молочные продукты: молоко, сливки; некислые кефир, простокваша, ацидофилин; свежие некислый творог и сметана; неострый тертый сыр.
Исключают: молочные продукты с высокой кислотностью, острые, соленые сыры.
Яйца: 2–3 штуки в день; всмятку, паровой омлет, жареные без корочки.
Исключают: яйца вкрутую.
Крупы: манная, рис, гречневая, овсяная; каши, сваренные на молоке или воде, полувязкие и протертые; паровые суфле.
Исключают: бобовые, ограничивают пшено, перловую, ячневую, кукурузную крупу.
Овощи: картофель, морковь, свекла, цветная капуста, сваренные на пару или в воде и протертые; непротертые ранние тыква и кабачки; мелкошинкованный укроп в супы; спелые некислые томаты до 100 г.
Исключают: репу, брюкву, редьку, щавель, шпинат, лук, огурцы, соленые, квашеные и маринованные овощи, грибы, овощные закусочные консервы.
Плоды, сладкие блюда, сладости: в протертом, вареном и печеном виде сладкие ягоды и фрукты; пюре, кисели, муссы, желе, самбуки, компоты (протертые); сахар, мед, некислое варенье, зефир, пастила.
Исключают: кислые, недостаточно спелые, богатые клетчаткой фрукты и ягоды, непротертые сухофрукты, шоколад, мороженое.
Напитки: некрепкий чай, чай с молоком, сливками, слабые какао и кофе с молоком; сладкие соки из фруктов и ягод; отвар шиповника.
Исключают: газированные напитки, квас, черный кофе, виноградный сок.
Жиры: сливочное несоленое масло, коровье топленое высшего сорта; рафинированные растительные масла, добавляемые в блюда.
Исключают: все другие жиры.
Диета № 5
Цель: химическое щажение печени в условиях полноценного питания, способствовать нормализации функций печени и деятельности желчных путей, улучшить желчеотделение. Общая характеристика: физиологически нормальное содержание белков и углеводов при небольшом ограничении жиров (в основном тугоплавких).
Исключают продукты, богатые азотистыми экстрактивными веществами, пуринами, холестерином, щавелевой кислотой, эфирными маслами и продуктами окисления жиров, возникающими при жарке. Повышено содержание липотропных веществ, клетчатки, пектинов, жидкости. Блюда готовятся отварными, запеченными, изредка — тушеными. Протирают только жилистое мясо и богатые клетчаткой овощи.
Исключены очень холодные блюда.
Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда
Хлеб и мучные изделия: хлеб пшеничный из муки 1-го и 2-го сорта, ржаной из сеяной и обдирной муки вчерашней выпечки; выпечные несдобные изделия с вареным мясом и рыбой, творогом, яблоками; печенье затяжное, сухой бисквит.
Исключают: очень свежий хлеб, слоеное и сдобное тесто, жареные пирожки.
Супы: овощные, крупяные на овощном отваре, молочные с макаронными изделиями, фруктовые, борщи и щи вегетарианские, свекольник.
Исключают: мясные, рыбные и грибные бульоны, окрошку, щи зеленые.
Мясо и птица: нежирное или обезжиренное, без фасций и сухожилий, птица без кожи; говядина, молодая нежирная баранина, мясная свинина, кролик, курица, индейка; отварные, запеченые после осваривания, куском и рубленые; сосиски молочные.
Исключают: жирные сорта, утку, гуся, печень, почки, мозги, копчености, консервы.
Рыба: нежирные виды без кожи, куском или в виде котлетной массы, жаренные без панировки; варится в воде или на пару.
Исключают: жирную, соленую рыбу, консервы.
Молочные продукты: молоко, кефир, ацидофилин, простокваша; сметана как приправа к блюдам; полужирный и нежирный творог; неострый, нежирный сыр.
Ограничивают: сливки, жирное молоко, ряженку, сметану, жирный творог, сыр.
Яйца: запеченный белковый омлет; при переносимости — яйцо всмятку, в виде омлета.
Исключают: яйца вкрутую и жареные.
Крупы: любые блюда из разных круп, особенно гречневой и овсяной.
Исключают: бобовые.
Овощи: различные, в сыром, отварном, тушеном виде; некислая квашеная капуста, лук после отваривания, пюре из зеленого горошка.
Исключают: шпинат, щавель, редис, редьку, лук зеленый, чеснок, грибы, маринованные овощи.
Напитки: чай, кофе с молоком, фруктовые, ягодные, овощные соки; отвары шиповника и пшеничных отрубей.
Исключают: черный кофе, какао, холодные напитки.
Жиры: сливочное несоленое масло, коровье топленое высшего сорта; рафинированные растительные масла, добавляемые в блюда.
Исключают: все другие жиры.
Диета № 6
Цель: способствовать нормализации обмена пуринов, уменьшению образования в организме мочевой кислоты и ее солей, сдвигу реакции мочи в щелочную сторону. Общая характеристика: исключение продуктов, содержащих много пуринов, щавелевой кислоты. Умеренное ограничение соли. Увеличение количества ощелачивающих продуктов (молочные, овощи и плоды) и свободной жидкости.
Небольшое уменьшение в диете белков и жиров, а при сопутствующем ожирении — и углеводов. Кулинарная обработка обычная, исключая обязательное отваривание мяса, птицы и рыбы.
Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда
Хлеб и мучные изделия; хлеб пшеничный и ржаной из муки 1-го и 2-го сорта; различные выпечные изделия. Ограничивают изделия из сдобного теста.
Супы: вегетарианские — борщ, щи, овощные, картофельные, с добавлением круп, холодные (окрошка, свекольник), молочные, фруктовые.
Исключают: мясные, рыбные и грибные бульоны, из щавеля, шпината, бобовых.
Мясо, птица, рыба: нежирные виды и сорта; после отваривания используют для различных блюд — тушеных, запеченных, жареных, из котлетной массы.
Исключают: печень, почки, язык, мозги, колбасы, копчености, соленую рыбу, мясные и рыбные консервы, икру.
Молочные продукты: молоко, кисломолочные напитки, творог и блюда из него; сметана, сыр.
Исключают: соленые сыры.
Яйца: 1 яйцо в день в любой кулинарной обработке. Крупы: в умеренном количестве любые блюда.
Исключают бобовые.
Овощи: в повышенном количестве; сырые и в любой кулинарной обработке.
Исключают: грибы, свежие стручки бобовых, шпинат, щавель, ревень, цветную капусту.
Напитки: чай с лимоном, молоком, кофе некрепкий с молоком; соки фруктов, ягод и овощей, морсы, вода с соками, квасы; отвары шиповника, сухофруктов.
Исключают: какао, крепкие чай и кофе.
Жиры: сливочное несоленое масло, коровье топленое высшего сорта; рафинированные растительные масла, добавляемые в блюда.
Исключают: все другие жиры.
Диета № 11
Цель: улучшить состояние питания организма, повысить его защитные силы, усилить восстановительные процессы в пораженном органе. Общая характеристика: диета повышенной энергоценности с преимущественным увеличением содержания белков, особенно молочных, витаминов, минеральных веществ, умеренным увеличением количества жиров и углеводов. Кулинарная обработка и температура пищи обычные.
Рекомендуемые продукты и блюда
Пшеничный и ржаной хлеб и различные мучные изделия.
Супы — любые. Различные виды мяса, рыбы и птицы, исключая очень жирные, в любой кулинарной обработке. Печень, мясопродукты, рыбопродукты, нерыбные морепродукты. Молочные продукты в полном ассортименте с обязательным включением творога и сыра. Яйца в разном приготовлении. Жиры сливочное, растительные масла в натуральном виде, топленое — для приготовления блюд. Разная крупа, макаронные изделия. Бобовые хорошо разваренные, в виде пюре. Овощи, фрукты, ягоды в любой кулинарной обработке, но частью обязательно сырые. Напитки — любые, обязательно овощные и фруктовые соки, отвар шиповника и пшеничных отрубей.
Исключают: очень жирные сорта мяса и птицы, бараний, говяжий и кулинарные жиры. Острые и жирные соусы, торты и пирожные с большим количеством крема.
Диета № 15
Цель: обеспечить физиологически полноценным питание в период выздоровления и после пользования лечебными диетами. Общая характеристика: энергоценность и содержание белков, жиров и углеводов почти полностью соответствуют нормам питания для здорового человека. Витамины вводят в повышенном количестве. Допускаются все способы кулинарной обработки.
Из диеты исключают наиболее трудноперевариваемые и острые продукты.
Рекомендуемые продукты и блюда
Хлеб пшеничный и ржаной, мучные изделия. Борщи, щи, свекольник, рассольник. Молочные, овощные и крупяные супы на мясном, рыбном бульонах, отваре грибов и овощей; фруктовые. Мясные и рыбные блюда различного кулинарного приготовления. Сосиски, сардельки, вареные колбасы. Молоко и молочные продукты в натуральном виде и в блюдах. Обязательное включение кисломолочных напитков. Яйца в отварном виде и в блюдах. Блюда из различной крупы, макаронных изделий, бобовых. Овощи и фрукты в сыром виде и после тепловой обработки. Зелень. Фруктовые и овощные соки, отвар шиповника и пшеничных отрубей. Чай, кофе, какао. Масло сливочное, коровье топленое, растительные масла. Ограниченно — маргарины.
Исключают: жирные сорта мяса, утку, гуся, тугоплавкие животные жиры, перец, горчицу.
Цыгапан. Состав, форма выпуска и характеристика. 1 капсула, таблетка или пакетик содержат 0,4 г порошка рогов северного оленя. Является природным комплексом биологически активных веществ. Содержит 63 микро- и макроэлемента (в том числе йод — 300 мкг/г, кальций — 174 940 мкг/г, фосфор — 87 500 мкг/г и др.), 11 витаминов, 20 аминокислот. Рекомендуется в качестве общеукрепляющего средства, обладающего иммуномодулирующим, адаптогенным и антиоксидантным действием.
Показания к применению при болезнях крови. У лиц, подвергшихся действию ионизирующего излучения, предупреждает появление отдаленных последствий радиационного воздействия. Восстанавливает функции системы кроветворения. Нормализует окислительно-восстановительные процессы. Лимфогрануломатоз: способствует восстановлению нарушенных полихимиотерапией гемореологических показателей и уменьшает деформируемость эритроцитов. Увеличивает уровень гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов. Тромбоцитопении: купирует кожный геморрагический синдром, уменьшает кровоточивость десен, меноррагии. Улучшает общее самочувствие. Незначительно повышает количество тромбоцитов. Гемофилии: уменьшает вероятность возникновения обострений геморрагического диатеза. Прекращает резорбтивную лихорадку. Быстро очищает и заживляет раны. Геморрагические кризы становятся реже.
Противопоказания. Индивидуальная непереносимость компонентов продукта. Состояния, при которых противопоказаны препараты йода.
Способ применения. Внутрь во время еды, взрослым и детям старше 12 лет — по 0,4 г 1–2 раза в сутки. Детям 3–7 лет — по 0,2 г 1 раз в сутки, 8–12 лет — по 0,2 г 2 раза в сутки в течение 1–2 месяцев. Повторные курсы — 2–3 раза в год.
Железо плюс Леди’с формула. Состав и форма выпуска. 1 таблетка содержит железа (сульфат) — 60 мг, витамина С — 100 мг, никотинамида — 20 мг, кальция — 20 мг, цинка (глюконата) — 5 мг, витамина В1– 1,5 мг, В2– 2 мг, В6– 2,5 мг, меди — 1 мг и фолиевой кислоты — 400 мг. На натуральной основе люцерны, корней гортензии, юкки, аралии и красного стручкового перца в пластиковых флаконах по 90 шт.
Показания к применению. Железодефицитные анемии: постгеморрагические меноррагии, хронические кровопотери в ЖКТ и др. Повышенная потребность в железе при беременности, лактации, период интенсивного роста и полового созревания. Недостаточное поступление железа с пищей или нарушение его всасывания.
Противопоказания. Гемолитические и другие анемии, не связанные с дефицитом железа, гемохроматоз, язвенные болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Способ применения. Внутрь во время еды, взрослым по 1 таблетке в сутки.
Антоксинат-лакри. Состав и форма выпуска. 1 таблетка содержит порошка корня солодки — 200 мг, витамина А — 0,5 мг, витамина С — 30 мг, витамина Е — 5 мг, цинка — 7,5 мг, меди — 1 мг, марганца — 1,25 мг, селена — 0,05 мг. В пластиковых флаконах по 100 шт.
Показания. Профилактика онкологических заболеваний и предраковых состояний, атеросклероза, сахарного диабета, язвы желудка, поражения печени и почек. Коррекция побочного действия химио- и радиотерапии, воздействия радионуклидов. Пониженный иммунитет.
Противопоказания. Гиперчувствительность к каротиноидам или любому компоненту препарата.
Способ применения. По 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 7 месяцев (с октября по апрель).