Сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причиной смерти во всем мире, и их профилактика составляет краеугольный камень медицины долголетия. Современная кардиология переходит от оценки традиционных факторов риска к измерению непосредственного сосудистого повреждения и количества вызывающих атеросклероз сосуда частиц, циркулирующих в крови.

Аполипопротеин B (ApoB) представляет собой структурный белок, находящийся на поверхности всех атерогенных липопротеинов – то есть частиц, способных проникать в стенку сосуда и формировать атеросклеротические бляшки. Если представить холестерин как груз, а липопротеины как грузовики, то ApoB показывает количество грузовиков на дороге. Именно число частиц, а не общая масса холестерина, определяет, сколько липопротеинов может проникнуть в артериальную стенку и запустить процесс утолщения стенки сосуда. Каждая атерогенная частица – ЛПНП, ЛПОНП, липопротеин(а) – несет на своей поверхности ровно одну молекулу ApoB, что делает этот показатель прямым измерителем количества потенциально опасных частиц. Повышенный уровень ApoB считается одним из лучших предикторов сердечно-сосудистого риска, превосходящим традиционный холестерин ЛПНП, особенно у людей с метаболическим синдромом или диабетом, где частицы ЛПНП становятся мелкими и более атерогенными. Целевой уровень ApoB для общей популяции составляет менее 0,9 г/л, оптимально для долголетия – менее 65 мг/дл, а при высоком риске сердечно-сосудистых заболеваний – менее 50 мг/дл.

Для снижения ApoB применяются статины средних или высоких доз, такие как аторвастатин 20–80 мг или розувастатин 10–40 мг (только по назначению врача!), в комбинации с эзетимибом 10 мг в день, который блокирует всасывание холестерина в кишечнике.

Если привычные лекарства от холестерина – статины – вызывают боли в мышцах или плохо работают, современная медицина предлагает альтернативы. Одно из новых решений – бемпедоевая кислота. Она блокирует создание холестерина в печени на более раннем этапе, чем статины. Главная фишка в том, что это спящее лекарство: оно активируется только в печени и не трогает мышцы, поэтому от него почти не бывает мышечных болей. Обычно ее сочетают с эзетимибом, чтобы снизить уровень «плохого» холестерина еще сильнее. Если же и этого мало, врачи назначают самые мощные современные препараты – ингибиторы PCSK9, которые вводятся в виде уколов. Параллельно крайне важно помогать сосудам через питание. Основные правила для чистоты артерий – это средиземноморская диета, резкое ограничение животных (насыщенных) жиров, а также ежедневный прием растительных стеролов и высоких доз омега-3 (до 4 г). Такой комплексный подход позволяет держать количество опасных частиц в крови под полным контролем.

Липопротеин(а), или Lp(a), представляет собой особую частицу липопротеина, структурно похожую на ЛПНП, но с прикрепленным к ней дополнительным белком – аполипопротеином(а). Уровень этого маркера более чем на 90 % определяется генетически и практически не меняется в течение жизни, что принципиально отличает его от других липидных параметров. Это означает, что если у человека высокий уровень Lp(a), он был таким с рождения и останется таким независимо от диеты, физических упражнений или приема статинов. Липопротеин(а) – это независимый и опасный фактор риска инфаркта и инсульта, который наносит двойной удар по сосудам. Во-первых, он строит бляшки так же агрессивно, как и обычный «плохой» холестерин. Во-вторых, из-за своего строения он прикидывается белком, отвечающим за растворение тромбов, и мешает ему работать. В итоге кровь сворачивается быстрее, а риск закупорки сосуда тромбом резко возрастает. Оптимальный уровень Lp(a) составляет менее 50 мг/дл или менее 125 нмоль/л, при этом уровни выше 180 мг/дл считаются очень высокими и требуют агрессивной профилактики. Поскольку сам Lp(a) практически не поддается коррекции доступными средствами, основная стратегия заключается в агрессивном снижении ЛПНП-холестерина до очень низких уровней менее 1,4 ммоль/л, что компенсирует повышенный риск от Lp(a). Дополнительно рекомендуются коррекция всех остальных факторов риска, включая артериальное давление, курение и диабет, прием омега-3 жирных кислот и регулярный мониторинг кальциноза коронарных артерий с помощью КТ-коронарографии. Находятся в разработке экспериментальные препараты – антисмысловые олигонуклеотиды олпасиран и пелакаран, способные снижать синтез аполипопротеина(а) в печени и тем самым уменьшать уровень Lp(a) на 80–90 %.

Расширенный липидный профиль включает измерение общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов, а также расчет холестерина не-ЛПВП и различных соотношений. Холестерин ЛПНП остается основной мишенью терапии, поскольку именно эти частицы переносят холестерин из печени в периферические ткани и могут откладываться в стенках артерий. Важно понимать, что не весь ЛПНП одинаков: существуют более мелкие частицы (ЛПНП), которые легче проникают в сосудистую стенку и более подвержены окислению, делая их особенно атерогенными, и крупные «пушистые» частицы (ЛПОНП), менее опасные.

ЛПВП, напротив, осуществляет обратный транспорт холестерина из периферических тканей обратно в печень для утилизации, что объясняет его защитные свойства. Его иногда называют «хороший» холестерин, и его уровни у долгожителей действительно выше.

Триглицериды представляют собой форму хранения жиров в организме, и их повышение часто сопровождает инсулинорезистентность, указывая на увеличение количества мелких плотных частиц ЛПНП и остаточных липопротеинов, богатых триглицеридами, которые также атерогенны.

• Целевой уровень ЛПНП-холестерина составляет менее 2,6 ммоль/л, оптимально менее 1,8 ммоль/л, а при высоком риске – менее 1,4 ммоль/л.

• ЛПВП-холестерин должен быть более 1,0 ммоль/л для мужчин и более 1,2 ммоль/л для женщин, оптимально 1,3–2,0 ммоль/л.

• Триглицериды желательно поддерживать менее 1,7 ммоль/л, оптимально менее 1,0 ммоль/л.

• Общий холестерин должен быть менее 5,2 ммоль/л, а соотношение общего холестерина к ЛПВП – менее 4,0, оптимально менее 3,5.

Для снижения ЛПНП применяются статины, растительные стеролы и снижение насыщенных жиров в рационе. Для повышения ЛПВП эффективны аэробные упражнения четыре-пять раз в неделю и обязательный отказ от курения, которое катастрофически снижает ЛПВП. Хотя наблюдательные исследования показывают ассоциацию умеренного потребления алкоголя (10–20 г этанола в день) с более высоким ЛПВП, современные менделевские рандомизационные исследования не подтверждают причинно-следственной связи, а риски регулярного употребления алкоголя, включая повышение онкологических рисков и триглицеридов, перевешивают потенциальную пользу для липидного профиля.

Для снижения уровня триглицеридов – свободных жиров в крови – жизненно важно ограничить простые углеводы и особенно фруктозу. Она перерабатывается только в печени и напрямую превращается в жир, поэтому из рациона нужно убрать сладкие газировки, соки и продукты с кукурузным сиропом. Алкоголь также под запретом, так как он заставляет печень усиленно штамповать жирные частицы. Дополнительно помогают высокие дозы омега-3 (до 4 г в день) и снижение веса.

Высокие триглицериды опасны тем, что они делают кровь густой и вязкой, резко повышая риск развития острого панкреатита – смертельно опасного воспаления поджелудочной железы. Кроме того, они меняют структуру «плохого» холестерина, превращая его в мелкие и липкие частицы, которые легче проникают в стенки сосудов и ускоряют рост бляшек, приближая инфаркт и инсульт.

Натрийуретические пептиды (NT-proBNP) – это гормоны, которые работают как сигнал бедствия от сердца. Сердечная мышца выбрасывает их в кровь каждый раз, когда она перегружена и вынуждена растягиваться из-за высокого давления или избытка жидкости. Этот механизм – попытка сердца спасти себя в критической ситуации. Выделяя такие пептиды, сердце приказывает сосудам расшириться, а почкам – срочно вывести лишнюю соль и воду, чтобы снизить общее давление в системе. Измерение уровня этих гормонов в анализах позволяет врачам вовремя заметить скрытую перегрузку и предотвратить развитие сердечной недостаточности.

Повышение натрийуретических пептидов – ранний признак сердечной недостаточности, даже если клинические симптомы – одышка, отеки, снижение толерантности к нагрузкам – еще отсутствуют.

Измерение NT-proBNP позволяет выявить скрытую систолическую или диастолическую дисфункцию сердца и начать профилактические меры до развития явных клинических проявлений. Целевой уровень NT-proBNP зависит от возраста:

• для людей до 50 лет – менее 125 пг/мл;

• в возрасте 50–75 лет – менее 450 пг/мл;

• старше 75 лет – менее 900 пг/мл.

При выявлении повышения необходима эхокардиография для оценки функции сердца, консультация кардиолога, контроль артериального давления, а при подтверждении сердечной недостаточности – специфическая терапия, включающая ингибиторы АПФ, или антагонисты рецепторов ангиотензина, бета-блокаторы и диуретики.

Омега-3-индекс измеряет процентное содержание двух ключевых омега-3 полиненасыщенных жирных кислот – эйкозапентаеновой (EPA) и докозагексаеновой (DHA) – в мембранах эритроцитов, что отражает их уровень в тканях всего организма. Эти незаменимые жирные кислоты встраиваются в фосфолипидный бислой клеточных мембран, изменяя их текучесть и функциональные свойства. EPA и DHA обладают мощным противовоспалительным действием через синтез специализированных регуляторных молекул – резолвинов, протектинов и марезинов, которые активно завершают воспалительный процесс и способствуют восстановлению тканей. Они стабилизируют электрическую активность кардиомиоцитов, снижая риск фатальных аритмий, улучшают эластичность сосудов через влияние на функцию эндотелия и производство оксида азота, уменьшают агрегацию тромбоцитов. Индекс выше 8 % ассоциирован с низким риском внезапной сердечной смерти и общей кардиоваскулярной смертности, тогда как индекс ниже 4 % связан с повышенным риском.

Целевой диапазон омега-3-индекса составляет более 8 %, оптимально 10–12 %.

Омега-3-индекс хорошо коррелирует с потреблением жирной рыбы и добавок омега-3, что делает его полезным инструментом для мониторинга качества питания. Для достижения целевого уровня рекомендуется употребление жирной рыбы – лосося, скумбрии, сардин, сельди – два-три раза в неделю или прием добавок EPA и DHA в дозе 1–2 г в день, хотя для достижения индекса 8 % обычно требуется 2–3 г в день. Предпочтительно соотношение EPA к DHA примерно 2:1 для максимального противовоспалительного эффекта, при этом важно выбирать высококачественные добавки с сертификатом чистоты от независимых организаций.

D-димер представляет собой продукт распада фибрина – белка, который образует основу кровяного сгустка и сшивает тромбоциты в плотную структуру тромба. Когда организм чинит поврежденный сосуд, он создает заплатку из белка фибрина. Позже, когда рана заживает, специальный фермент растворяет этот фибр-затвор, и в кровь попадают его осколки – D-димер. Резкий скачок этого показателя – тревожный сигнал активного тромбоза, например в венах ног или легких, что требует немедленной помощи врача. Однако для долголетия важнее другое: даже небольшое, но постоянное повышение D-димера указывает на то, что в организме идет скрытая война. Это признак хронического воспаления и сотен микротромбов в мелких сосудах, которые незаметно повреждают органы. По сути, высокий D-димер у пожилых людей служит маркером износа сосудистой стенки и предсказывает риск инфаркта или инсульта задолго до их появления.

В контексте профилактики и оценки рисков обычно ориентируются на уровень D-димера менее 0,5 мкг/мл (250 нг/мл) при отсутствии признаков острого тромбоза.

При выявлении повышения необходимо исключение острого тромбоза с помощью УЗИ вен нижних конечностей или КТ-ангиографии при подозрении на легочную эмболию, после чего рекомендуется немедикаментозные меры, включая противовоспалительный тип питания, регулярную физическую активность и контроль других факторов воспаления и нарушения свертывания.

Один из маркеров оксидативного стресса и сосудистого повреждения – гомоцистеин, серосодержащая аминокислота, которая образуется в процессе метаболизма метионина – незаменимой аминокислоты, поступающей в организм с белковой пищей, особенно из мяса, яиц и молочных продуктов. В норме гомоцистеин быстро превращается обратно в метионин через процесс реметилирования или в другую аминокислоту – цистеин – через путь транссульфурирования, при этом оба метаболических пути зависят от адекватного поступления витаминов группы B. Реметилирование требует фолата и витамина B₁₂ в качестве коферментов, а транссульфурирование – витамина B₆. Таким образом, уровень гомоцистеина в крови служит чувствительным индикатором достаточности этих витаминов, необходимых для его обезвреживания.

Повышенный гомоцистеин, или гипергомоцистеинемия, долгое время рассматривался как потенциальный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, ишемического инсульта и когнитивных нарушений. Согласно данным, наблюдательные эпидемиологические исследования выявили ассоциации между повышенным уровнем гомоцистеина и неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями. Метаанализ африканских популяций показал, что гомоцистеин – один из наиболее сильных независимых предикторов инсульта наряду с артериальной гипертензией и кардиальными событиями. Систематический обзор биомаркеров постинсультных когнитивных нарушений подтвердил, что уровни гомоцистеина значительно выше у пациентов с когнитивным дефицитом после инсульта по сравнению с теми, у кого таких нарушений не развилось.

Гомоцистеин – это токсичная аминокислота, которая напрямую разрушает внутреннюю выстилку сосудов. Он работает как химический агрессор: лишает сосуды защитного оксида азота и заваливает их свободными радикалами, вызывая сильный окислительный стресс. Это вещество еще более портит «плохой» холестерин, делая его более липким, и заставляет стенки сосудов утолщаться и грубеть. Параллельно гомоцистеин повышает свертываемость крови, создавая идеальные условия для появления тромбов. Генетические особенности многих людей мешают организму быстро обезвреживать этот яд, из-за чего его уровень в крови растет, а риск инфаркта и инсульта взлетает даже при нормальном давлении.

Однако крупные рандомизированные контролируемые исследования кардинально изменили понимание клинической значимости гомоцистеина. Исследование HOPE-2 с участием 5522 пациентов высокого сердечно-сосудистого риска показало, что пятилетний прием комбинации фолиевой кислоты, витамина B₆ и витамина B₁₂, несмотря на эффективное снижение уровня гомоцистеина на 25 %, не привел к снижению комбинированной первичной конечной точки, включавшей смерть от сердечно-сосудистых причин, инфаркт миокарда и инсульт. Норвежское исследование NORVIT с участием 3749 пациентов после острого инфаркта миокарда также не выявило пользы от терапии витаминами группы B и даже обнаружило тенденцию к увеличению частоты событий при применении комбинации фолиевой кислоты, витаминов B₆ и B₁₂. Исследование VISP у пациентов после ишемического инсульта аналогичным образом не продемонстрировало снижения рецидивов сосудистых событий при снижении гомоцистеина.

В систематическом обзоре, опубликованном в «Американском журнале медицинских наук», проанализированы результаты всех крупных рандомизированных исследований, включая CHAOS-2, VISP, NORVIT, HOPE-2, SEARCH, WENBIT и WAFACS. Авторы пришли к выводу, что эти исследования исключают возможность значительного положительного эффекта снижения гомоцистеина на риск коронарной болезни сердца, инсульта и общей смертности. Недавний метаанализ 45 исследований с участием почти 97 000 человек показал, что добавки фолиевой кислоты снижают риск инсульта на 15 %, однако не влияют на общую смертность, коронарную болезнь сердца, периферический атеросклероз или липидный профиль. Примечательно, что положительный эффект на инсульт проявлялся только в исследованиях длительностью более трех лет, что объясняет нейтральные результаты более коротких исследований.

Эти данные привели к фундаментальному пересмотру клинического значения гомоцистеина. Современная концепция рассматривает повышенный гомоцистеин как маркер, отражающий дефицит витаминов группы B или нарушение метаболических путей, но не как непосредственную причину сердечно-сосудистых заболеваний или цель терапевтического вмешательства для снижения сердечно-сосудистого риска у большинства людей. Нормальные референсные значения гомоцистеина обычно составляют менее 10 мкмоль/л, а оптимальные уровни находятся в диапазоне от 6–8 мкмоль/л. Однако, в отличие от других факторов риска, таких как артериальное давление или холестерин липопротеинов низкой плотности, активное снижение гомоцистеина медикаментозной терапией для достижения этих целевых значений не приводит к улучшению сердечно-сосудистых исходов у большинства пациентов.

Гомоцистеин остается полезным биомаркером для выявления дефицита витаминов группы B и оценки риска, но не служит независимой мишенью для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Дефицит витамина B₁₂ и фолатов – одна из главных причин гипергомоцистеинемии. У пожилых людей дефицит B₁₂ встречается особенно часто, что связано со сложным механизмом выделения этого витамина из пищи.

Витамин B₁₂ в продуктах питания прочно связан с белковыми молекулами, и для его освобождения требуется последовательная работа нескольких факторов. Первый этап происходит в желудке, где соляная кислота денатурирует пищевые белки, создавая необходимую кислую среду с низким pH и активируя пепсин – главный протеолитический фермент желудка, который расщепляет связи между белком-носителем и кобаламином, буквально вырезая витамин из белковой матрицы. Освобожденный B₁₂ немедленно связывается с гаптокоррином, R-протеином, содержащимся в слюне и желудочном соке, что защищает витамин от разрушения в агрессивной кислой среде желудка. Далее, в двенадцатиперстной кишке, панкреатические ферменты отделяют B₁₂ от гаптокоррина, после чего витамин связывается с внутренним фактором Касла – гликопротеином, вырабатываемым париетальными клетками желудка, и именно этот комплекс B₁₂-внутренний фактор распознается специфическими рецепторами в терминальном отделе подвздошной кишки, где происходит окончательное всасывание.

С возрастом развивается атрофический гастрит и снижается секреция соляной кислоты, что нарушает первый критический этап – белки не перевариваются должным образом, и витамин B₁₂ остается запертым внутри пищевых белковых комплексов, недоступным для всасывания. Аналогичная проблема возникает у людей, длительно принимающих ингибиторы протонной помпы или H2-блокаторы, которые подавляют выработку желудочной кислоты. Низкий уровень B₁₂ связан не только с мегалобластной анемией, но и с широким спектром неврологических нарушений.

Для снижения повышенного гомоцистеина рекомендуется прием витамина B₆ (для длительного приема высокие дозы нежелательны из-за риска нейропатии; если требуется терапевтическая коррекция, дозу и длительность подбирать индивидуально), витамина B₁₂ в дозе 1000 мкг в день, причем метилкобаламин предпочтительнее цианокобаламина из-за лучшей биодоступности, особенно у людей с генетическими полиморфизмами в генах, кодирующих ферменты метаболизма B₁₂. Фолат следует принимать в дозе 800–1000 мкг в день, при этом 5-метилтетрагидрофолат усваивается лучше, чем синтетическая фолиевая кислота, особенно у носителей мутации MTHFR C677T, нарушающей превращение фолиевой кислоты в активную форму. Дополнительно полезен триметилглицин, или бетаин, в дозе 500–1000 мг в день, который служит альтернативным донором метильных групп для реметилирования гомоцистеина.

Диетические рекомендации включают увеличение потребления листовых зеленых овощей, богатых природным фолатом, бобовых и умеренное ограничение продуктов с высоким содержанием метионина, особенно красного мяса.

Малоновый диальдегид служит маркером окислительного стресса, своего рода выхлопными газами клеточного метаболизма. Когда в организме образуется избыток свободных радикалов – высокоактивных молекул с неспаренными электронами, таких как супероксид-анион, гидроксильный радикал или пероксид водорода, – они начинают атаковать клеточные структуры, особенно полиненасыщенные жирные кислоты в составе клеточных мембран. Этот процесс называется перекисным окислением липидов, и одним из конечных продуктов этой деструктивной цепной реакции выступает малоновый диальдегид. Его повышение указывает на дисбаланс между производством активных форм кислорода и способностью антиоксидантной системы организма их обезвреживать.