Среди основных методов медицинского осмотра выделяют четыре ключевых приема: осмотр, аускультация (прослушивание), пальпация (прощупывание) и перкуссия (постукивание). Из них аускультация с помощью стетоскопа, пожалуй, самый узнаваемый и привычный для пациентов диагностический метод – каждый хотя бы раз видел, как врач прикладывает стетоскоп к груди или спине пациента.
Интересно, что сама практика аускультации восходит к временам Древней Греции. Однако стетоскоп как инструмент появился лишь в XIX веке. До этого врачи вынуждены были прикладывать ухо непосредственно к грудной клетке пациента.
Революцию в диагностике совершил французский врач Рене Лаэннек. В 1816 году, испытывая неловкость от необходимости прижиматься головой к груди молодой пациентки с сердечным заболеванием, он свернул лист бумаги в трубку – так появился первый прототип стетоскопа.
Обнаружив, что через трубку звуки грудной клетки слышны значительно лучше, Лаэннек создал деревянный прибор для аускультации и назвал его стетоскопом (stethoscope). Но его вклад в медицину этим не ограничился – он тщательно сопоставлял характеристики выслушиваемых звуков с патологическими изменениями, обнаруженными при вскрытии. В 1819 году Лаэннек опубликовал результаты своих исследований как «метод непрямой аускультации», заложив научные основы этой диагностической техники. Именно такой подход – не просто создание удобного инструмента, но и кропотливое изучение корреляции между звуковыми феноменами и конкретными заболеваниями – обеспечил ему место в истории медицины.
В последующие десятилетия стетоскоп претерпел ряд усовершенствований. К концу XIX века приобрел знакомую нам форму с резиновыми трубками для бинаурального выслушивания.
Современные врачи выбирают стетоскопы разных ценовых категорий в соответствии с личными предпочтениями и профессиональными потребностями. Многие приобретают простую учебную модель еще в студенческие годы, а затем инвестируют в профессиональный инструмент после получения диплома. Важно отметить, что это всегда личная покупка врача – стетоскопы не относятся к оборудованию, предоставляемому медицинскими учреждениями.
В последние годы появились электронные стетоскопы с возможностью усиления звука и его цифровой записи для последующего анализа, что особенно полезно в образовательных целях. Однако, несмотря на улучшенную акустику, имеются недостатки (например, необходимость в батарейках и больший вес головки), поэтому они пока не получили широкого распространения в клинической практике.
А что же на самом деле слышит врач через стетоскоп? Со стороны может показаться, будто он просто прикладывает инструмент к груди и спине пациента как придется, но на самом деле аускультация проводится по четко определенным правилам. Основные объекты внимания врача – это сердечные тоны и дыхательные шумы: первые позволяют оценить состояние сердца, а вторые – выявить возможные патологии легких и дыхательных путей. Места для выслушивания также строго определены – как показано на схеме выше, где черные кружки (●) обозначают точки аускультации легких, а белые (○) – сердца, причем легочные обязательно выслушиваются и со стороны спины в соответствующих точках. Однако этот стандартный порядок применяется не всегда – важность и объем аускультации могут варьироваться в зависимости от информации, полученной другими диагностическими методами, и особенностей проявления симптомов у конкретного пациента.
Рис. 59. Области прослушивания сердца и легких
Разумеется, если требовать от каждого раздеться до пояса и проводить тщательную аускультацию, время ожидания чрезмерно затянется, и клиника не сможет принять всех. Принцип медицинского осмотра заключается в индивидуальном подходе к каждому пациенту с учетом его состояния и разумном распределении времени.
Кстати, стетоскоп прикладывают не только к груди и спине. Как упоминалось ранее, бывают случаи, когда нужно прослушать шумы сосудов или звуки кишечника, для чего инструмент прикладывают к животу.
Конечно, стетоскоп используют не только врачи, но и другие медицинские работники, включая медсестер. Кроме того, его применяют не только для обследования живых людей. Он необходим и для констатации смерти. В этом случае стетоскопом проверяют отсутствие дыхательных шумов и сердечных тонов при прослушивании грудной клетки. Затем с помощью фонарика проверяют зрачковый рефлекс – его отсутствие свидетельствует о прекращении функций мозга.
Зрачковый рефлекс – это сужение зрачков (миоз) в ответ на свет. Глаза обладают способностью автоматически регулировать размер зрачка в зависимости от количества света. У живого человека диаметр зрачка может моментально измениться с максимальных восьми мм до одного мм всего за 0,2 секунды. Поэтому отсутствие этой реакции становится очевидным сразу же при попадании света в глаза.
Для наблюдения за сердечной деятельностью с поверхности тела часто используют электрокардиографию. Как уже упоминалось в первой главе, работа сердца контролируется электрическими импульсами, проходящими через сердечную мышцу. Электрокардиограмма (ЭКГ) как раз и отражает эту электрическую активность, регистрируемую с поверхности тела и отображаемую в виде графика.
Для проведения исследования на конечности и грудную клетку пациента накладывают 10 электродов, что позволяет измерять электрическую активность сердца в 12 различных проекциях – отсюда и название «12-канальная ЭКГ». Процедура совершенно безболезненна: пациенту нужно лишь спокойно лежать с прикрепленными электродами. При различных сердечных патологиях на кардиограмме появляются характерные изменения, что делает ЭКГ исключительно важным методом диагностики заболеваний сердца.
Электрокардиография вошла в медицинскую практику в начале XX века. В 1903 году голландский физиолог Виллем Эйнтховен впервые опубликовал метод регистрации ЭКГ, который впоследствии получил широкое распространение в клиниках. За это достижение Эйнтховен был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине в 1924 году. Кстати, треугольник, образуемый электродами на правой руке, левой руке и левой ноге, до сих пор называют треугольником Эйнтховена.
Рис. 60. В. Эйнтховен