Правитель, обладающий неограниченной властью и руководствующийся нынешними научными достижениями, при условии жесткого вмешательства в человеческие обычаи, смог бы за несколько десятилетий добиться аналогичного снижения количества безумия.

Хотя характер и масштаб психиатрических злоупотреблений в Германии с 1933 по 1945 год были уникальными в истории профессии, сами психиатры по‐прежнему остаются в высокой степени подвержены этическим проступкам – во многом из‐за того, как общество и они сами определяют и воспринимают их роль и власть. Заблуждением было бы считать, что обстоятельства Холокоста были совершенно исключительными и не способны повториться вновь.

В 1998 году нейробиолог Кристоф Кох заключил пари с философом сознания[3] Дэвидом Чалмерсом, что через двадцать пять лет трудная проблема[4] будет решена. 1990‐е были «Десятилетием мозга», как назвал их президент Джордж Буш‐старший. Новые инструменты, в том числе функциональная МРТ, показывали мозг в действии. Наука узнала многое, но не столько, сколько хотела бы. И к решению трудной проблемы не приблизилась. В 2023 году Кох признал поражение и подарил Чалмерсу дорогое мадерское вино. А победитель пари знает о трудной проблеме не понаслышке, ведь именно он придумал этот термин. Сомневаюсь, что кто‐либо из современных ученых, работающих с сознанием, ввязался бы сейчас в подобный спор, еще и поставив выпивку на кон.

В конце 1800‐х немецкий психиатр Эмиль Крепелин заявил, что безумие на самом деле представляет собой множество безумий со своими названиями и особыми патологическими процессами, протекающими в мозге. Из того, чем человек является, мысли превратились в то, чем он обладает. Крепелин первым пришел к «дискретным психическим расстройствам», как в 1978 году их назвал его последователь, американский психиатр Джеральд Клерман. Это четко разграничило норму и патологию. Биологическое мышление Крепелина, о котором еще никто не думал, в определенном смысле упростило трудную проблему. Хотя в то время такого вопроса не стояло, да и самого термина еще не существовало. Но существовали концепции вроде бессознательного Зигмунда Фрейда, который предвосхитил формулировку трудной проблемы. Сознание для Фрейда имело символическую и порой причудливую «теневую сторону», особенно проявляющуюся в сновидениях. Бессознательное, словно механизм без смазки, постоянно вбрасывало в его сознание – своего беспокойного близнеца – острые шестеренки противоречий, порождая неврозы, тревогу, печаль и безумие.

Но для Крепелина безумие не было уникальным психическим состоянием или вопросом психики вообще.

Он определял его вполне конкретно: шизофрения, биполярное расстройство и депрессия – порождения неисправного мозга. Классификация болезней называется нозологией. Чтобы разбираться в этих биологических расстройствах, нужна была именно нозология – дифференцированная диагностика и индивидуальный подход к лечению. Крепелин с грустью смотрел на своих пациентов из‐под тяжелых густых бровей. С годами его лысина становилась все заметнее, а усы и борода – все гуще и белее. Таких обычно приглашают на роль Санты, но даже в праздничном костюме видок у него был бы весьма тоскливым. В отличие от Фрейда, который вел почти художественные (по его словам) заметки об истории болезни, Крепелин создал картотеку.

Он использовал карточки, поскольку жизненные обстоятельства были побочны, если вообще имели значение для его диагностики. «Так называемые психологические причины – несчастная любовь, крах в делах, переутомление, – писал он, – являются скорее продуктом, нежели причиной болезни; они представляют собой лишь внешнее проявление уже существующего состояния». Преступность также якобы происходила из «врожденно неполноценного места», формируя свой тип психического заболевания. Поскольку психическая болезнь проистекала из индивидуальной биологии, она, согласно законам генетики, должна была передаваться по наследству. Таким образом, превращаясь в социальную проблему: если общественно «дефективные» особи размножаются, общество само подталкивает себя к гибели.

И хотя Крепелин умер в 1926 году, еще до национал‐социализма, он послужил наставником самых жестоких нацистских врачей. Он не говорил им, что нужно убивать. Просто помогал утвердиться в мысли, что они имеют на это право. Крепелин выступал за принудительную стерилизацию, но не за эвтаназию. Однако собственные границы человека, как правило, определяются эмоциями, а не теорией. У его учеников была только теория.

Мой рассказ начинается с Крепелина и его наследия, поскольку несоизмеримо многое, описанное в этой книге, проистекает из его убеждений. И, как часто случается в истории, мало что из происходящего можно было предвидеть: осознание приходит, лишь когда оглядываешься. Это парадокс, подобный парадоксу того, что страна с самым строгим кодексом медицинской этики на Западе породила нацистских врачей. В Германии 1930‐х и 1940‐х действовали законы, требующие обязательного согласия пациента на медицинские эксперименты, законы против опытов на детях. Эти положения определили стандарты Нюрнбергского медицинского кодекса, появившегося впоследствии судебных процессов 1940‐х над нацистскими врачами. Как пишет израильский психиатр и историк Раэль Строус, «обучение этике без фокуса на истории бесполезно».

Болезни, наиболее тесно связанные с реформой психиатрического мышления Крепелина, – это шизофрения (хотя он называл ее dementia praecox, или «преждевременным слабоумием») и маниакально-депрессивный психоз (в настоящее время – биполярное аффективное расстройство).

И тут я идеальный пример: мне поставили оба диагноза.

А раз слабоумие преждевременное, Крепелин, глядя на меня из‐под густых бровей своими грустными глазами, утверждал бы, что безумие – «билет в один конец».

Несмотря на то – а может быть, отчасти из‐за всего – что я сейчас рассказываю, Крепелин был доминирующей теоретической силой в современной ему американской психиатрии. «Неокрепелинианская революция» произошла в 1970‐х, когда я впервые столкнулась с психиатрической системой. История Крепелина – ключевой элемент прошлого, о котором здесь идет речь, и вместе с тем неотъемлемая часть настоящего, формирующегося прямо сейчас. Убеждение, что психиатрия должна фокусироваться на биохимических процессах мозга, было верой Крепелина и остается одним из краеугольных камней неокрепелинианской психиатрии. Точнее, концепции биохимического расстройства мозга, поскольку большинству ее теорий все еще недостает убедительных доказательств. Этот фокус также лежит в основе нашей системы ухода за пациентами, основанной на лекарствах, двадцатиминутной оценке и пятнадцатиминутному подбору медикаментов.

Крепелин отвергал, по его мнению, бессистемный (и чрезмерно сосредоточенный на либидо, то есть сексе) психоанализ в духе Зигмунда Фрейда. Он хотел, чтобы его дисциплина работала как любая другая область медицины – имея в основе списки симптомов и диагностические категории, служащие надёжной опорой для специалистов. Неокрепелинианцы хотели того же. Крепелин также верил, что психиатр служит обществу. Это служение заключалось в избавлении его от наследственных изъянов.

Нельзя не заметить, что Крепелин придерживался евгенических убеждений, хотя многие закрывали на них глаза. Он верил в социальную дегенерацию и часто писал о ней: плохой «зародышевый материал» угрожает населению, и медицина должна беспощадно стоять на страже благополучия общества. Рассуждая о дегенерации, Крепелин обращается к «хорошо известному примеру евреев с их сильной склонностью к нервным и психическим расстройствам». В других работах он утверждает, что евреи склонны к «психопатии». Отчасти антисемитизм Крепелина проистекал из того факта, что еврейская цивилизация обладала непомерно долгой, по его мнению, историей – столь протяженной, что он счел «расу» уже деградировавшей в слабость и безумие.

«Я, – писал Крепелин о себе, – всю жизнь чувствовал себя в большей или меньшей степени одиноким. Однако у меня было сильно выраженное чувство расы и рода… Мое сердце полностью принадлежало отечеству, и я охотно отбрасывал холодную объективность суждения, когда дело касалось защиты немецких интересов». По собственному признанию, Крепелин торопился с выводами исследований, публикуя, как он выражался, «факты, ближайшие к истине». Срочность проистекала из двойного долга врача‐психиатра – перед расой и страной, равно как и перед пациентом. Только врачи, считал он, могли повлиять на то, «какие силы возьмут верх в народе: силы вырождения или силы устойчивого и прогрессивного развития». «Ущерб, – писал Крепелин, – который наносят социально неполноценные, передавая свою неполноценность потомству, неисчислим. Разумеется, часть ущерба компенсируется их меньшей жизнеспособностью; однако наша высокоразвитая социальная помощь имеет печальный побочный эффект, заключающийся в том, что она действует против естественного самоочищения нашего народа».

Крепелин считал демократию безнадежной политической системой, хотя и подлежащей при необходимости подделке для поддержания счастья людей. Неизбежно лидеры поднимались наверх благодаря превосходному генетическому материалу, в то время как пролетариат опускался из‐за своих генетических недостатков. Учение Крепелина было своего рода евангелием процветания генов.

В 1978 году Джеральд Клерман, выставивший четкую границу между нормальным и больным разумом, провозгласил себя и группу других биологических психиатров неокрепелинианцами. Они стремились вернуть крепелинианскую биологию, при которой истории об утрате любви и работы предстают внешними проявлениями расстройства мозга, а не наоборот. Исцеление кроется в физиологии. Главным достижением неокрепелинианцев стала книга с категориями болезней и списками симптомов под названием «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» (DSM). Этот труд – одновременно и медицинская философия, и живое сердце психиатрической системы. Диагноз требует DSM‐метки, а код болезни обязателен для страхового возмещения. Последнее издание содержит около 600 категорий, включая расстройство сна, вызванное употреблением кофеина, которое, признаю, можно диагностировать по очень краткому списку симптомов (возможно, измеряемому в чашках). Я подпадаю под один из многих возможных кодов биполярного расстройства, однако каждый новый день не похож на предыдущий: сегодня это может быть биполярное расстройство I типа, последний эпизод в частичной ремиссии, смешанного типа, а завтра – уже другой. Такой подход больше похож на гадание, чем на науку.

Чтобы надежнее отнести психические состояния и черты к категории «болезнь», DSM перечисляет расстройства с предсказаниями о «дебюте» и «течении болезни», хотя шизофрения, например, описывается как хроническое и дегенеративное расстройство, но это противоречит исследованиям, которые показывают, что многие больные шизофренией достигают стойкой ремиссии. DSM-симптомы порой нелепы: одним из признаков мании считается «увеличение целенаправленной активности». Повышенная активность входит в список из семи симптомов, и любые три из них обеспечат носителю диагноз мании. При этом двумя другими симптомами могут быть недостаток сна и «скачки идей». Я не знаю человека, у которого не бывает таких периодов, особенно среди тех, кто занимается исследованиями или искусством. Сюда же можно включить и тех, кто готовится к свадьбе, бар‐мицве или важному экзамену. Сколько «целенаправленной активности» мужчина‐клиницист позволит женщине, прежде чем решит, что это патология? А белый врач – чернокожему пациенту? Раздел об аутизме описывает патологичность тех, кто не понимает, почему люди лгут. Добро пожаловать в самое ограниченное из пространств.

Крепелинианский самоопрос: «ремиссия» – это отсутствие дикторов новостей? Отсутствие лифтов? Или приятных видений? Или таких, которые, как бы неприятны они ни были, я могу игнорировать, пока стою на кухне и пью кофе? Это как, уже слишком? Или еще нет?

Неокрепелинианцы видели в Крепелине «идейно близкую престижную историческую фигуру, которая могла служить их знаменосцем», по словам немецкого историка Эрика Энгстрома. И Крепелин, и его потомки искали престиж и медицинскую дисциплину, которая, как и любая другая, изучала бы вышедшие из строя физические процессы. Такое понимание врачевания безумия отдает его высшую экспертизу и власть в руки специализированного медицинского обучения. Сотрудничество с пациентом или знание его жизни могут быть полезны в биологической медицине, но едва ли считаются существенными. Разговор, предлагаемый Бук, становится роскошью.

Если вы погуглите имя Крепелина, то увидите множество итераций его важности. Он «пионер» нашего научного понимания, наш «отец», «дед» или «основатель», «икона», один из «пяти самых влиятельных психиатров всех времен» – это из источников вроде Национальных институтов здравоохранения, журналов Psychology Today, American Journal of Psychiatry, Britannica. Американское «возрождение» Крепелина либо игнорирует его историю, либо, следуя примеру Клермана, обводит вокруг нее черту – отделяя «правильную» теорию от «неверной», – хотя для самого Крепелина социальные последствия «больного мозга» были центральной темой. Неокрепелинианка Нэнси Андреасен писала в 1985 году, что непропорционально большое количество заключенных, следовательно, преступников в целом, имеют расстройства психики.

Два ученика Крепелина, работая с ним, стали друзьями на всю жизнь: Пауль Ниче, управляющий лечебницей Зонненштайн, а затем возглавивший Программу «Т-4», и Эрнст Рюдин. Ниче был добродушным уроженцем Пирны, чей отец‐психиатр работал в Зонненштайне как раз перед прибытием Пауля Шребера. Из‐за болезни Ниче был вынужден покинуть свой пост. У Крепелина и Рюдина была сильная связь. Крепелин сделал его своим преемником в Институте психиатрических исследований в Мюнхене, который сам же и основал. Что неудивительно: чопорный Рюдин разделял неприязнь своего учителя к табаку и алкоголю. Он также принял и расширил принципы Крепелина о расовой гигиене или расовой чистоте, особенно касательно тех, кого он называл «паразитической, чужеродной расой», – евреев.

Рюдин стал одним из главных научных голосов нацистского режима, продвигая расовую гигиену внутри страны и представляя ее и нацистскую медицину на международной арене. Он хвалил Нюрнбергские расовые законы, которые запрещали смешанные браки, и ратовал за пресечение еврейского «размножения». Рюдин активно преследовал и другую свою страсть – искоренение психических заболеваний среди населения. Именно его труды стояли за Законом 1933 года о предотвращении появления потомства с наследственными болезнями – законом, который привел к стерилизации 300 тысяч немцев, включая Доротею Бук, в то время бывшую еще подростком. Рюдин сформулировал текст закона и его медицинское обоснование. В этом деле у него был помощник – еще один ученик Крепелина, психиатр Роберт Гаупп. Оба врача считали принудительную стерилизацию посмертной данью своему учителю, венцом его теорий о расовой и общественной дегенерации.

Рюдин не участвовал напрямую в Программе «Т-4», но одобрял саму практику эвтаназии и предоставлял программе теоретическую поддержку. Он также финансировал детскую эвтаназию в Гейдельбергском университете из бюджета своего Института. Из пятидесяти с лишним детей, обследованных на деньги Рюдина, двадцать одного казнили, а их мозги извлекли для дальнейшего препарирования. Психиатр верил, что детей следует регулярно оценивать на предмет пригодности. Как и многие нацистские врачи, он думал, что другие страны примут эвтаназию после войны и практика встретит международное «понимание и одобрение».

Рюдин схож с Крепелином и в том, что его идеи все еще встречаются в медицинской литературе и часто не в контексте провалов. Его называют основателем или одним из основоположников области «психиатрической генетики», которая также не имеет твердых доказательств. Исследования включали изучение наследственных семейных паттернов, особенно с шизофренией. Работы Рюдина по этому предмету по‐прежнему включены в учебные программы. Иронично, что, когда Крепелин основал институт, унаследованный Рюдином, он сделал это при финансовой поддержке немецко‐еврейского американского банкира и филантропа Джеймса Лоэба.

Для меня 1970‐е стали первыми годами в системе психиатрической помощи – и мрачным десятилетием для самой отрасли. Ей пришлось столкнуться лицом к лицу с разгневанными группами пациентов, пострадавших от злоупотреблений врачей, с противостоянием контркультуры социальному контролю, с новым медиа-фоном (тогда вышел фильм «Пролетая над гнездом кукушки») и с громкими телегеничными антипсихиатрами вроде Р. Д. Лэйнга[5].

Помимо прочего, психиатрия вела борьбу с психотерапией за контроль над деньгами, которые выделялись на исследования и которые несли им пациенты. Эти перипетии дали старт тому, что историк Энгстром[6] называет «агиографическим[7] энтузиазмом, исходящим от испытывающих проблемы с историей неокрепелинианцев Северной Америки». Биологическая психиатрия действительно решала множество проблем. Наука в теории свободна от предвзятости, а психотерапевты не могут подкручивать нейромедиаторы. Многие назначаемые препараты были в ходу еще с 1950‐х. Риторика «болезни» исходила, больше основываясь на брендинге, чем на реальных фактах о мозге.

В разгар коронавирусного кризиса, за два года до того, как Кристоф Кох признал поражение в пари о трудной проблеме сознания, психические заболевания были объявлены «второй пандемией». Я не знаю, откуда взялось это выражение, но оно встречается семь миллионов раз в интернет‐поиске, в популярных медиа, текстах Национальных институтов здравоохранения, отраслевых рупорах вроде Psychiatric Times. COVID-19 причинил много страданий, но увеличение психического дистресса началось за несколько десятилетий до пандемии. В 2000 году менее 7 % американцев принимали выписанные им психофармакологические препараты. К 2014 году их число увеличилось почти до 13 %, а сейчас составляет почти четверть населения США. В росте тревожных расстройств (особенно среди молодежи) винили, казалось, все, что только можно: социальные сети, культ тела, видеоигры, коронавирус. Я недавно читала статью, размещенную на сайте CNN, в которой было сказано, что причиной кризиса психических заболеваний у молодого поколения стала гиперопека со стороны родителей.

Наука обычно с подозрением смотрит на средство, применяемое все в больших масштабах, от проблемы, которая усугубляется в геометрической прогрессии. Не думаю, что рассмотрение мозга как физического объекта ошибочно. Наши тела, писала Доротея Бук, влияют на все – от вашего пищеварения может частично зависеть, чувствуете ли вы себя счастливым.

Здоровье кишечника влияет на настроение. Но чисто биологическое мышление в лучшем случае было бы упрощением, как если бы я сказала, что ваше счастье зависит только от состояния кишечника.

Хотя теорию нейромедиаторов, как ее преподают, в значительной степени опровергли и все чаще используются термины вроде «биопсихосоциальной» модели психиатрии, большинство пациентов с душевной болью лечат рецептурным препаратом, выписанным менее чем за полчаса. Словно жонглер, Крепелин решает множество проблем. Просто многие из них не касаются пациента.

Современные методы – тайно или вполне очевидно – лишены того, что отличало все лучшее «врачевание безумия» в прошлом: надежды однажды стать ненужными. Речь об излечении в подлинном смысле – а не о «излечении», которое подразумевает пожизненный ежедневный прием лекарств. Одной из причин, по которой диабет стал «золотым стандартом» сравнения с психическими расстройствами («такой же болезнью»), является тот факт, что диабетики не могут жить без медикаментов.

В нацистской Германии психиатрические учреждения практиковали проведение экскурсий. Эгльфинг-Хаар в Баварии стал центром смерти в конце 1930‐х, в основном для детей‐инвалидов. На протяжении всего десятилетия в стенах Эгльфинга проводилось более двадцати тысяч экскурсий, многие из которых курировал директор и ученик Крепелина Герман Пфанмюллер. Среди посетителей были военные и широкая публика, даже группы из местных школ. Экскурсии завершались лекцией врача, использующего пациентов как живые модели, и предназначались для поддержки стерилизации и уничтожения. Один подросток написал в школьной газете, что, очевидно, само учреждение сделало своих пациентов безумными. Американский психолог по имени Дэвид Розенхан, который симулировал симптомы и добровольно отправился в учреждение в 1970‐х, сказал, что любой сойдет с ума в условиях, которые он там обнаружил. История Розенхана, которую вы найдете в главе 13 вместе с полной историей DSM, добавила мрака и без того тяжелому десятилетию психиатрии. Основываясь на собственной истории лечения, я могу подтвердить каждое слово Розенхана. Это мудрая медицина, которая сама себе создает пациентов.

Пусть крепелинианцы и их поздние последователи меня простят, но я четко осознаю, зачем мне нужен был тот самый голос диктора, который слышала в ночь смерти мамы. Даже через боль мое сознание выполняло реальную работу. Горе утраты не отпускало меня неделями. Даже спустя годы я чувствовала ее отголоски. У мамы была болезнь Альцгеймера. По крепелинианским стандартам, она достигла конечной точки, в которой все виды деменции, включая шизофрению, выглядят одинаково.

В обрывках маминых воспоминаний о семье меня почти не было. Она знала, что я существую и что я ее дочь, но она будто бы вычеркивала меня из отдельных событий.

Если мой отец упоминал поездку к сестре в Нью-Йорк, она говорила: «Да, помню, ездили. Ты, Крис (мой брат) и я, но Сьюзи там не было». Когда папа говорил: «Сьюзи было восемь, мы бы не оставили ее одну», – моя мать отвечала: «Да, забавно, а мы взяли и поехали без нее». Когда мы навещали ее и я вдруг оказывалась вне поля зрения, она говорила отцу, что я уехала в аэропорт. В голове моей матери я ездила туда и снова возвращалась по десять раз на дню. Ее сознание справлялось с нашими трудными отношениями с помощью ловкого трюка, который Крепелин не понял бы, но Фрейд распознал бы сразу.

А еще мама говорила отцу, что знает о его желании завести роман с женщиной, которая им помогала. У него была нездоровая связь с этой дамой, продолжавшаяся и после смерти матери. Обвинения оказались удивительно проницательными, хотя мама никогда не была столь догадлива, пока не впала в деменцию. На деле же все было давно очевидно. Незадолго до смерти она, лежа на больничной кровати, пыталась ударить ту женщину. А это значит, что, даже если мозг буквально усыпан нейрофибриллярными бляшками, психика сохраняет свою суть.

Мама умерла после визита в больницу. Она собиралась провести там только одну ночь, а осталась на несколько недель. Оба лечащих врача ничего толком сказать не могли, путались в диагнозах. Сначала, по версии одного из них, у нее была инфекция мочевыводящих путей. Другой врач предположил рак легких. Когда мы наконец добились перевода в хоспис, мать скончалась. Именно тогда в моей голове возник монотонный голос диктора, погрузивший меня в мир сводок о пробках, плохой погоды и других проблем, не связанных со смертью. Он вернул меня к жизни после всех этих вычеркиваний из воспоминаний, после диагнозов, которые были больше похожи на шарики, случайным образом выпавшие из лототрона. Голос пугал, но в то же время «заземлял» меня. Я вернулась домой с ощущением, что какое‐то фундаментальное бдение, долгая борьба с чем‐то потусторонним, закончилась.

В 2011 году газета Albany Times Union опубликовала статью врача‐стажерки под названием «Психиатрия: единственная специальность, где можно ненавидеть своих пациентов». Автор рассказывала о пациентке, которая ее «просто выбесила». Ярость, которую она, по ее словам, ощутила, служила для нее диагностическим признаком пограничного расстройства личности – диагноза, связанного с перепадами настроения и непредсказуемым поведением, который почти всегда ставят женщинам. «Я узнала, что эмоциональные реакции на пациентов… считаются ценными в диагностике, – пишет она. – По правде говоря, я каждый день слышу, как психиатры обсуждают свои (часто негативные) чувства к пациентам». И добавляет: «Разговоры о том, какой плохой у вас пациент и как он вас бесит, в моей педиатрической практике не прозвучали бы никогда!» Курсив оставила авторский.

Отношение совершенно крепелинианское: пациент говорит через рупор болезни и не может не раскрывать себя. Больных можно познать только через экспертный взгляд со стороны. Поскольку я уже как‐то писала об этой статье, она была удалена с сайта газеты. У меня все еще есть копия – доказательство, чтобы помочь безумным Шреберам защитить нас.

Я упоминала о риторике «болезни», которая зиждется на брендинге, а не на фактах о мозге. Но такой подход применялся не всегда.

Некоторых врачей съедала жадность, кто‐то искренне верил в свое дело, а большинство, вероятно, представляли собой смесь того и другого. Один из подходов неокрепелинианцев – бить по стигме, чтобы закрепить представление о психических расстройствах как о болезни.

И, думается, они в это искренне верили. Их формулировка «это такая же болезнь, как и другие» успела закрепиться в языке и достигает пика популярности каждый май – месяц информированности о психическом здоровье. Но концепция болезни не помогла, а согласно ряду исследований, стигматизация даже усугубилась. Колонка в Times Union, написанная уже спустя десятилетия после неокрепелинианской революции, – еще одно тому доказательство. Кто в 2011‐м решился бы публично одобрить ненависть к онкологическим пациентам?

Большинство людей чуть ли не каждый день называют того, кого не любят, безумным (псих, помешанный, невменяемый, больной на голову, забыл выпить таблетки): начальников, соседей, политиков, неверующих в вакцины, верующих в вакцины. Когда преподавала, я ежедневно слышала, как учителя ставят диагнозы своим студентам – порой описание группы больше походило на психиатрическую характеристику. Никого не называли скучающим, разговорчивым, тихим, любителем поспорить или неловким. У всех «было» СДВГ, биполярное расстройство, шизоидное расстройство, синдром Аспергера. Никто не говорил, что день не задался, звучало лишь: «Таблетки выпить забыли». Коллега, разозлившись на заведующего кафедрой, сказала, что у него наверняка расстройство аутического спектра. При этом никто из них не читал DSM. Терминология этого руководства стала своего рода Тейлор Свифт медицины: даже если вы не знаете, кто это, вы все равно о ней слышали.

Дон Лемон однажды сказал в эфире, что Дональд Трамп просто «нагромождал безумие на безумие». Если бы вы спросили Лемона или других медийных фигур, зачем они бросаются подобными фразами, полагаю, они ответили бы, что не имели в виду «ничего такого». Но на деле именно «это» они и имеют в виду – клинически истинный случай невменяемости. А если бы этот вопрос озвучила я, безумная женщина, они бы ответили: «Нет‐нет, я не хотел сравнивать его с вами». Сомневаюсь, что кто‐либо смог бы провести черту между мной или Трампом или вообще поверить, что эта грань существует. Жестоких людей зовут безумцами, хотя между насилием и любым психиатрическим диагнозом практически нет корреляции. Безумие – это просто предельное оскорбление, билет в один конец.

Многие врачи и медсестры Программы «Т‐4», защищаясь, утверждали, что не думали, будто новая научная медицина той эпохи может совершить столь грубую ошибку, как бессмысленное убийство. Разве страшные времена кнутов, цепей и жестокости не остались в прошлом? Довольно жалкая отговорка, но я думаю, что многие могли в это верить. В 1960‐х немецкий врач как‐то написал в газету, что никто не может осуждать Программу «Т-4», поскольку она была создана «ведущими экспертами в своей области». Концепция экспертизы – это ловушка, если вы работаете в области, которая не понята и, возможно, никогда понята не будет. Крепелин, как и многие врачи его времени, буквально измерял мозги. Он сделал сотни и сотни замеров и обнаружил, что мозги психически больных больше или меньше нормальных. Конечно, все это неправда. Но это не помешало ему доказывать обратное.

То, что Крепелин имел такое влияние, – странная судьба для подавленного трезвенника, который был одержим всеми формами «сексуальной возбудимости» и считал, что сама цивилизация сводит людей с ума. Он писал плохие стихи, несомненно, сверхцивилизованное занятие, со строками вроде: «Доверяя крыльям моей воли / Я поклялся изгнать страдания моего народа». Крепелин верил в фармацевтическую поддержку, но мало работал в этой области. Он накачивал пациентов алкоголем, кофе и чаем, наблюдая их реакции. Крепелин также пробовал гипноз и гипнотизировал, согласно его мемуарам, ящериц и лобстеров.

Директор мемориала Зонненштайн, Хаген Марквардт, однажды вздохнул во время нашего разговора о современной психиатрии: «Ну, мы берем наше представление о нормальном от человека, для которого вообще мало что было “нормальным”».

К концу жизни Крепелин сомневался в некоторых различиях, которые проводил между психозами. Он уважал большую часть психологии, хоть и не практиковал ее. Пожизненное медикаментозное лечение показалось бы крайностью даже ему. Психиатрия во времена Крепелина располагала довольно небольшим количеством терминов, причем более описательных, чем «невменяемый», и я полагаю, врачам хотелось говорить на одном языке. Сомневаюсь, что Крепелин согласился бы с более чем шестьюстами категориями болезней, которые у нас есть сейчас. В некотором смысле его последователи каталогизировали своего кумира, приклеили его к карточкам.

Недавно я читала статью в журнале Translational Psychiatry о нейробиологии и психических заболеваниях. В ней я нашла следующее: цитируя медицинские труды II века Аретея из Каппадокии, автор перечислил симптомы меланхолии Аретея: «бесчувственность и глупость <…> они становятся невежественными во всем или забывают себя и живут жизнью низших животных». Автор, казалось, вздохнул с облегчением, назвав эти описания очень напоминающими определение шизофрении в DSM-5.

Могу сказать, освежив в памяти ее содержание, что пятая версия руководства не говорит ничего о «низших животных». Но, по‐видимому, описание имеет интуитивный смысл для клинициста, который читает между строк.

«Десятилетие мозга» должно было решить если не трудную проблему, то хотя бы проблему психических заболеваний. Но не решило. В 2020 году Американская психиатрическая ассоциация выпустила позиционный документ, заявляющий, что визуализация мозга оказалась мало полезной для диагностики психических расстройств. Мозг постоянно меняется, и в культуре, увлеченной лекарствами, сканирование не может отличить само заболевание от последствий долгосрочного медикаментозного его лечения. Сканирование вроде фМРТ трудно читать, оно состоит из вспышек света и цвета, называемых «вокселями». В 2009 году в Дартмуте группа исследователей провела типичное сканирование фМРТ, показывая испытуемому фотографии и считывая эмоциональный ответ. Они обнаружили сложные эмоциональные ответы в вокселях, зажегшихся от увиденного мертвого лосося.

Я читала «Мемуары» Крепелина, не самое популярное чтиво. Большая часть книги касается различных поездок врача, работы над учебниками, летней резиденции на реке Изар. Упоминаются и его коллеги – на страницах появляется Ниче, очень симпатичный, но о нем сказано лишь в самом начале. Рюдин и Гаупп «оказывают самопожертвующую помощь». Пациенты – в основном безликие, терминальные случаи, беспокойные. На задней стороне обложки книги прославляются достижения Крепелина, говорится о том, что нынешние области исследования «все были либо основаны, либо вдохновлены, либо решительно поддержаны Эмилем Крепелином».

Удивительного здесь мало. Но краткие биографические заметки о других в книге удивляют. Эрнст Рюдин описан титулами, которые он носил, и почестями, которые получил, без упоминания того факта, что все это исходило от нацистского правительства. Пауль Ниче, который возглавлял Программу «Т-4», представлен по должностям, которые он занимал, с краткой заметкой в конце, говорящей, что сыграл некую «роль» в «преследовании психически больных пациентов». Английское издание «Мемуаров» вышло в 1987 году. Ниче судили и приговорили к казни в 1940‐х за преступления против человечности и убийства более тысячи человек. Это очень четко задокументированное событие, довольно значительная роль и довольно интенсивное преследование.

В том же 1987 году Гейдельбергский университет отмечал свое основание. Некоторые выступления чествовали Крепелина, который когда‐то там работал. Один эксцентричный врач и докладчик по имени Джозеф Зубин поставил вопрос о том, что бы подумал Крепелин о нынешнем состоянии своей области. Вместо того чтобы ответить на вопрос,

Зубин устроил небольшое представление: он сопроводил невидимого «Эмиля» к креслу, усадил его и озвучил ответ: «Однако я удивляюсь, почему вы называете метод неокрепелинианским. Мне кажется, что вы вернулись к оригинальной системе Крепелина».

В своей книге The Broken Brain («Сломанный мозг») неокрепелинианка Нэнси Андреасен описывает Крепелина как врача, который «окружил себя одними из лучших умов, доступных для исследований в нейронауке». Андреасен, женщина со строгой стрижкой пикси, называющая себя нейропсихиатром, не плохой человек. Она проводила исследования о безумии и творчестве и сообщала о физическом ущербе, который долгосрочные антипсихотики наносят мозгу, – правда, как сама признавалась, делала это неохотно. Но Андреасен сделала большую ставку на упрощенный и плохо обоснованный ответ на трудную проблему.

Британский психиатрический историк Майкл Шеперд однажды сказал Андреасен: «Мне было очень грустно видеть, что вы превратили Крепелина в икону. Он был монстром, который нанес много вреда». Так ли это? Я вижу в нем отражение процесса дегенерации идеи. Идеи, которая начинается с недостатков, способных расти и множиться. И никакой нозологии[8] здесь нет.