Этот раздел мне хочется начать с прав женщин – пациентов медицинских учреждений. А точнее, с прав человека и гражданина. Как-то повелось, что наше советское прошлое нас не отпускает. Могу сказать лично о себе и своих родителях: при обращении к врачам мнение последних никогда не обсуждалось:

• врач всегда прав;

• врач сказал пить антибиотик – пьешь антибиотик;

• врач сказал «надо резать» – идем режем;

• врач сказал «ложимся в больницу» – значит, ложимся.

И это всегда было аксиомой. К чему все это привело в моей личной ситуации? К полностью разрушенному к 30 годам здоровью. Конечно, я тоже подливала масла в огонь, работая как папа Карло, но в какой-то момент поняла, что дело также в том, что я никогда не подвергала сомнениям тезисы врачей.

Сейчас время изменилось. Теперь у нас есть выбор. Это больше не один-единственный врач в поликлинике, прикрепленный к участку. И не только система обязательного медицинского страхования. Сформировался широкий рынок медицинских услуг, в том числе частных. И мы уже сами можем выбирать, кому и как доверять здоровье, свое и детей, к кому приходить за светом, а может быть, проверить то, что написал один врач, у другого специалиста или даже консилиума врачей. Сейчас не только государство определяет эти моменты, но и мы сами.

Справедливости ради надо сказать, что остались и те, кому комфортно не иметь выбора. Потому что выбор предполагает нашу ответственность и включенность в этот важный вопрос. Моя задача – рассказать в этой книге о тех законах и правилах игры, которые существуют в этой области. Здесь есть одно важное правило, которое действует как в случае, если вы обращаетесь в систему обязательного медицинского страхования (поликлинику, государственную или муниципальную больницу), так и в случае, если идете в частную организацию. И оно закреплено у нас законодательством об охране здоровья граждан – приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи.

Так, в соответствии с законом вы можете:

• сменить врача;

• попросить предоставить вам развернутую информацию;

• отказаться от процедуры или лечения;

• уйти из стационара.

И да, вы не обязаны оставаться в больнице, если чувствуете, что вам там небезопасно или некомфортно. Больница – не тюрьма. Законно уйти можно всегда, даже если никто не подписывает вам так называемый обходной лист или еще какую-то бумажку. Или не выпускает вас. Но это ваше право. И его не нужно ни у кого оспаривать.

Однажды ко мне обратилась девушка. Накануне вечером она поступила в больницу с острой болью в животе на фоне погрешности в диете, подозревали аппендицит. Все анализы и обследования были проведены, острых патологий не найдено, состояние нормализовалось само, без каких-либо манипуляций, и она захотела выписаться из больницы в ближайший выходной день. На посту не было ни одного сотрудника. Перед этим к ней зашел дежурный врач и объявил, что с этого момента вводится карантин – хотя все крыло было пустое, не было ни заболевших, ни контактов с ними. Просто врач решил, что все пациенты теперь обязаны остаться в стационаре еще на неделю. И мне пришлось долго убеждать девушку в том, что она имеет право уйти, не получая никаких разрешений. Что она не обязана отчитываться, если не может дозвониться до заведующего или главврача, а дежурного врача просто нет на месте, хотя он обязан быть. Да, страшно. Да, непросто уйти, когда тебе говорят «нельзя». Но иногда это оправданно. И нет, я не призываю всех резко выписываться, особенно если вам плохо. Но я хочу, чтобы вы знали, что у вас есть такое право, если возникнет такая необходимость.

А теперь перейдем к вашим правам. Основное правило, которое вы должны знать: любое медицинское вмешательство может быть совершено только с письменного информированного добровольного согласия (ИДС) пациента. Которое к тому же должно быть предварительным.

А теперь давайте коротко остановимся на каждом из этих пунктов.

• В письменном виде вам должны предоставить полнейшую информацию о запланированном медицинском вмешательстве.

• Развернутый ответ о том, какая цель у этого медицинского вмешательства, и комментарии о том, какие могут быть побочные эффекты или риски после медицинского вмешательства, означают информированность. То есть вам должны подробно объяснить, что будет, если вы это сделаете, каков ожидаемый результат, какие возможны побочные эффекты. Что будет, если вы это не сделаете? Какие здесь возможны последствия? При этом хочу обратить ваше внимание, что вы можете задавать абсолютно любые вопросы на эту тему. Если вам что-то непонятно, можно уточнить. Призываю вас делать это все до подписания согласия. Вы должны четко понимать, на что и с какой целью вы соглашаетесь и какие последствия это влечет или может повлечь.

• Что означает добровольность? Исключительно то, что вы находитесь в ситуации, когда самостоятельно принимаете решение.

• И «предварительно» значит, что согласие должно быть подписано именно до медицинского вмешательства, а не после. До подписания согласия медицинский работник не имеет права даже вас опрашивать и собирать анамнез.

Еще один ключевой момент: даже если вы подписали информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, вы в любой момент можете передумать и отказаться от него или потребовать его немедленного прекращения.

Подпись под ИДС означает только одно: в момент подписания вы были согласны на определенную манипуляцию. Но это не делает вас заложником данной бумаги. Согласие – это односторонний акт. Оно не требует встречного соглашения от медицинской организации, так же как и его отзыв не нуждается в отдельном одобрении. Вы просто имеете право передумать. И точка. Многие об этом не знают.

Большинству людей мешает именно эта привычка – не задавать вопросы врачу, не интересоваться последствиями совершаемых манипуляций. Здесь я оставляю вам полную свободу. Но ценность знания законодательства именно в том, чтобы принять взвешенное, осознанное и обоснованное решение: делать или не делать, менять врача или нет, соглашаться ли на какую-то процедуру. И когда вы спрашиваете и получаете подробные ответы, вы сможете принять оптимальное для вас решение. Если вы не знаете о своих правах, то всегда будете исходить только из одного предложенного вам варианта. Когда вы знаете свои права, то можете выбирать, в том числе и медицинскую организацию, и лечащего врача, и соглашаться только на то, что вам действительно необходимо.

Помните:

• вы вправе задавать любые вопросы до подписи: «Зачем это?», «Какие риски?», «Что, если откажусь?»;

• даже если согласие уже подписано, вы можете в любой момент его отозвать. Это не долговая расписка;

• никто не вправе оказывать на вас давление. Такое принуждение не соответствует действующему законодательству;

• если чувствуете давление, не бойтесь заявить: «Я хочу проконсультироваться еще раз» или «Я передумала»;

• не подписывайте ничего на бегу. Особенно информированное добровольное согласие и договор на оказание медицинских услуг. Читайте. Переспрашивайте. Делайте фото, если нужно.

Медицинское вмешательство без согласия допускается только в исключительных случаях:

• при угрозе жизни пациента, если он не может выразить свою волю и рядом нет законных представителей;

• в отношении лиц с заболеваниями, опасными для окружающих (при наличии доказательств такой опасности и по решению суда);

• в отношении людей с тяжелыми психическими расстройствами;

• в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния;

• при проведении судебно-медицинской или судебно-психиатрической экспертизы;

• при оказании паллиативной помощи, если пациент не может выразить волю и нет законного представителя.

Решение может быть принято врачебной комиссией, консилиумом либо лечащим (дежурным) врачом с обязательной фиксацией в документах и уведомлением всех ответственных лиц.

Что такое медицинская услуга?

Понимаю, что многим сейчас может резать глаз, тем не менее с точки зрения законодательства медицинская услуга – такая же услуга, как и все остальные. Помимо специальных норм, регулирующих охрану здоровья граждан, к регулированию медицинских услуг применяется Закон о защите прав потребителей со всеми вытекающими правами и обязанностями обеих сторон.

Предметом такой услуги являются действия медицинской организации, направленные на достижение социального, психического и физического благополучия пациента. Конечно, у этой сферы есть свои особенности. Мы не можем их игнорировать, когда говорим о правовом регулировании.

Во-первых, результат здесь зачастую неотделим от самой деятельности – он может не иметь овеществленного выражения; и во-вторых, результат не всегда достижим – среди прочего по объективным причинам, связанным с особенностями организма самого пациента. И вот это – то, что очень важно помнить при любом взаимодействии с системой здравоохранения.

Допустим, вы решили сделать операцию по увеличению груди, обсудили с врачом детали и подобрали такой размер имплантатов, который способен вместить ваш организм. Даже если вы хотели пятый размер вместо третьего, нормальный врач вам откажет по объективным причинам – из-за особенностей строения вашего тела. При этом, если вы подпишете договор, согласитесь на третий размер, а после останетесь недовольны визуальным эффектом, при выполнении операции надлежащего качества вы не имеете права требовать каких-либо компенсаций от врача или медучреждения, если вас предупреждали о последствиях. Либо вы решили сделать пластическую операцию носа, но его новая форма стала раздражать вас еще больше. Вопросы задавать будет некому, точнее, задать можно, но уже не в рамках законодательства.

Кто несет ответственность: врач или организация?

Если говорить о гражданско-правовой ответственности, то за некачественное оказание услуги и возможные последствия отвечает медицинская организация. Не врач лично. Исключение – только в случае уголовной ответственности, но это отдельная плоскость, и мы ее сейчас не берем.

Если говорить проще, при любом конфликте вы обращаетесь (в суд или с претензией) к организации, а не к конкретному доктору. Дальше, возможно, уже внутри структуры клиника может взыскать все в порядке регресса с врача, но вы как пациент этого даже не увидите. И это важно держать в голове: ваша коммуникация в правовой плоскости будет проходить с вашей клиникой, а не с личностью врача.

Права пациента. Начнем с Конституции. В ней закреплено право каждого человека в нашей стране на охрану здоровья и получение медицинской помощи. Это означает, что в государственных и муниципальных учреждениях граждане могут получить такую помощь бесплатно, через систему обязательного медицинского страхования (ОМС). Хотя я не хочу использовать слово «бесплатно», потому что на деле мы сами оплачиваем страховые взносы во все фонды. А затем уже из этих фондов оплачивается ваша медицинская помощь. И именно поэтому спрос с системы должен быть соответствующим. Однако будем реалистами. Ведь мы понимаем, что качество медицинской помощи в частной системе зачастую выше.

Конечно, есть исключения. Есть мощные, хорошо оснащенные областные центры, входящие в систему ОМС, и они действительно оказывают высококачественные медицинские услуги. Но в ежедневной практике получить доступ к таким учреждениям крайне сложно. Чаще всего туда попадают по экстренным показаниям или со сложными случаями.

Теперь немного о том, что такое качество медицинской услуги и как оно определяется законом.

В законодательстве есть такое понятие, как клинические рекомендации. По всем основным заболеваниям и ситуациям расписаны официальные подходы к лечению. Именно они являются ориентиром, если возникает спор о том, качественно ли оказана услуга.

Как мы уже обсудили, результат не является обязательным – он может быть не достигнут по объективным причинам. Поэтому в центре внимания будет не сам исход, а соответствие действий врача клиническим рекомендациям. Если врач руководствовался клиническими рекомендациями, но необходимый результат вы не получили, с точки зрения закона вопросов здесь нет.

Вы как пациент имеете право требовать от клиники:

• услугу надлежащего качества;

• соразмерное уменьшение цены, если качество было ненадлежащим;

• безвозмездное устранение недостатков;

• возмещение расходов, если вы устранили недостатки за свой счет.

Вы можете подать претензию в медицинскую организацию или, как и в других случаях, касающихся защиты прав потребителей, сразу обратиться в суд.

Причем важный нюанс: вина медицинской организации в суде не доказывается пациентом – она предполагается. То есть доказывать должна именно организация, что либо не было вины, либо услуга была надлежащего качества.

Что может быть доказательством? Всё: документы, анализы, медкарта, показания свидетелей, данные экспертиз.

Но вот с экспертизами часто возникает сложность: причинно-следственная связь. Как доказать, что вред возник именно после этого вмешательства? Особенно если это не операция, а, скажем, амбулаторное лечение?

Тогда возникают вопросы: это действительно осложнение, указанное в ИДС? Или совсем другое заболевание, которое просто совпало по времени? Или это все-таки следствие некачественного оказания медицинской услуги?

Ответы бывают разными. Но знать, что вы имеете право задавать эти вопросы, – важно. Как и то, что отказ от медицинской услуги – тоже ваше право.

По опыту скажу: даже в процессе экспертизы не всегда получается разграничить, где последствия медицинского вмешательства, а где – особенности организма, совпадения, возможные побочные эффекты или вовсе халатность. А уж пациенту без подготовки сделать такие выводы заранее тем более не удастся.

Иногда дела, связанные с медициной, уходят в плоскость уголовного права. Это происходит тогда, когда имело место явное грубое нарушение – эксцесс исполнителя, принесший вред здоровью. Классический пример: врач должен был удалить один орган, а удалил оба парных. Или допустил грубую ошибку, несовместимую с профессиональной практикой.

В уголовной плоскости, конечно, больше возможностей для сбора доказательств – может быть проведено следствие, есть оперативный доступ к материалам. Но, как я говорила выше, эта книга не об уголовном праве. Мы сейчас говорим о гражданско-правовой плоскости.

Если вы собираетесь обращаться в суд, сначала соберите все возможные доказательства. И по возможности проведите досудебную экспертизу. Это нужно хотя бы для того, чтобы понять: можно ли вообще установить связь между проведенным лечением и наступившими последствиями. Иначе можно потратить приличные деньги на суд, юристов и экспертизы, не получив при этом результата. Иногда достаточно прийти на юридическую консультацию, принести все документы – и уже будет понятно, есть ли у дела перспективы.

К сожалению, в моей практике статистика неутешительная. Часто оказывается, что все медицинские документы остались в клинике. Или их или не выдали, или человек даже не понял, что нужно было их запросить. Не позаботился о том, чтобы копии документов остались у него на руках после процедуры, не взял оригиналы договора, дополнительных соглашений и приложений.

Например, ко мне на консультацию пришла девушка. У нее была плановая операция под общим наркозом. Но наркоз закончился раньше времени – и она проснулась прямо посреди оперативного вмешательства. Видимо, от шока она плохо помнила детали: только как пришла в себя, как сразу на нее навалились несколько человек и быстро снова ввели в бессознательное состояние. А потом она проснулась уже с синяками, вывихами, кровоподтеками в неожиданных местах, никак не связанных с вмешательством.

Написала она мне не сразу – спустя пару дней, когда прошел первый шок от произошедшего, и в растерянности. За это время, скорее всего, были переписаны протоколы операции, а видеозапись (которая, к слову, по закону не обязательна) просто уничтожили. Мы подняли договор и увидели, что обещанный объем вмешательства выполнен не был, а клиника сделала только часть того, что обсуждалось устно. В ответ на нашу претензию нам заявили, что имел место не эксцесс, а индивидуальная реакция организма. Более того, обвинили саму пациентку в том, что она якобы скрыла какие-то документы (не объяснив, какие именно). И по факту все, что они сделали, чтобы возместить причиненный ущерб, – это выдали ей гепариновую мазь от синяков.

Могла ли девушка идти в суд? В целом – да. Но только если бы мы сразу, в первые же часы, запросили и провели судебно-медицинскую экспертизу, зафиксировали синяки и кровоподтеки и начали собирать иные доказательства произошедшего. В таком случае дело, скорее всего, было бы уже не о некачественной услуге, а о причинении телесных повреждений. Ведь то, что обсуждалось на консультации перед операцией с врачом, и то, что было написано в документах, оказалось совершенно разными вещами. В договоре указали минимальный объем операции, устно же врач заверял: все, что хотела пациентка, будет выполнено в максимальном объеме.

Вывод: всегда читайте все, что подписываете. Особенно в медицинских организациях. Поверьте, именно там стоит быть вдвойне внимательным.

Давайте рассмотрим перечень документов, которые вы подписываете в частной клинике перед получением медицинских услуг.

Основные документы, которые вы подписываете в частной клинике:

• договор на оказание платных медицинских услуг;

• информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

• согласие на обработку персональных данных;

• отказ от медицинского вмешательства (при необходимости).

Договор на оказание медицинских услуг. Это обязательный документ. Только в нем прописаны все важные моменты: план лечения, этапы, стоимость, порядок оплаты. Я сама часто обращаюсь в платные клиники и могу сказать: иногда хочется плакать, глядя на эти договоры. В крупных организациях чаще всего используется рамочный договор, а то, что относится конкретно к вашему лечению, оформляется как приложение или дополнительное соглашение.

Вы обязательно должны видеть:

• какие услуги вы заказываете;

• сколько это стоит;

• в какие сроки вы получите эти услуги.

К сожалению, в самом договоре почти никогда не прописано, как именно услуга должна оказываться, что входит в понятие «надлежащего качества». Если речь идет о серьезной, дорогостоящей медицинской помощи, рекомендую заранее смотреть подзаконные акты или просить саму клинику предоставить исчерпывающую информацию. По закону о защите прав потребителей они обязаны это сделать.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Выше мы уже о нем говорили. Напомню, что все риски, возможные побочные эффекты, противопоказания и ограничения вы должны увидеть в «информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство». И вы имеете полное право изменить свое решение в любой момент – до вмешательства, в его процессе и даже после.

Согласие на обработку персональных данных. Это стандартный, но важный документ: вы разрешаете использовать свои персональные данные, в том числе относящиеся к медицинской тайне, в рамках оказания медуслуг.

Отказ от медицинского вмешательства, от прививок и т. д. Если вы не хотите делать прививку или проходить процедуру, вы имеете право отказаться. И этот отказ лучше зафиксировать письменно.

Каждый из этих документов работает на вас. Он может пригодиться в случае конфликта с учреждением, помогает доказать, что вы не давали согласие или, наоборот, дали его при определенных условиях. Это основа, на которой строится ваше взаимодействие с системой здравоохранения, и лучше понимать ее структуру заранее, чем разбираться в спешке.

Ваше тело – не собственность медицинской организации. Медицинская помощь – это услуга. Такая же, как в ресторане, салоне или юрбюро. Так почему же мы молчим? Знать свои права в сфере медицины нужно заранее, до наступления болезни или несчастного случая, чтобы в ситуации форс-мажора вы смогли их реализовать. И хорошо, если рядом будет муж или близкий человек, который может напомнить вам об этом в нужный момент.

Если услуга оказалась некачественной, вы имеете право требовать:

• безвозмездного устранения недостатков;

• снижения стоимости услуги – вплоть до 100 %;

• возмещения расходов, которые вы понесли, устраняя последствия;

• неустойку – 3 % от стоимости услуги за каждый день просрочки исполнения требований.

Это работает как при платных услугах в частных клиниках, так и при ОМС, если вы оплатили дополнительные услуги или заключили договор.

Опасные условия в договорах. Даже в официальных договорах встречаются формулировки, которые ущемляют ваши права. Будьте внимательны, если видите:

• отказ от ответственности исполнителя за некачественную услугу;

• скрытые комиссии и платежи, не обозначенные изначально;

• автоматическое продление услуги без отдельного согласия.

Всегда читайте договор перед подписанием. Даже если кажется, что «все стандартно».

Что делать при нарушении прав пациента?

• Сообщите устно врачу или персоналу, что их действия нарушают закон. Ссылайтесь на:

• ст. 20 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан»;

• закон «О защите прав потребителей».

1. Направьте письменную жалобу на имя главного врача или руководителя организации.

2. Обратитесь в страховую компанию – по ОМС или ДМС (там обязаны реагировать на обращения застрахованных).

3. Подайте жалобы в контролирующие органы: Росздравнадзор, Минздрав, прокуратуру.

• Подготовьте иск в суд, если были понесены убытки или причинен моральный вред. На этой стадии настоятельно рекомендую воспользоваться услугами грамотного юриста.

Знание этих механизмов – это точка опоры. Вы перестаете быть просительницей и становитесь участницей диалога с системой здравоохранения.

Ваше здоровье – ваша ответственность, но и ваше право. И оно должно быть защищено не только вами, но и законом.