(Зигмунд Фрейд)

В «Предуведомлении» мы сообщали о том, что, занимаясь изучением этиологии истерических симптомов, мы попутно открыли метод терапии, который считаем знаменательным в практическом отношении. «Сначала, к великому нашему изумлению, мы заметили, что отдельные истерические симптомы исчезали раз и навсегда, когда удавалось со всей ясностью  воскресить в памяти побудительное событие, вызывая тем самым и сопровождавший его  аффект, и когда пациент по мере возможности подробно описывал это событие и выражал  аффект словами» («Предуведомление»).

Следом мы постарались объяснить, каким образом действует наш психотерапевтический метод: «Благодаря ему первоначально не отреагированные представления лишаются силы  воздействия, поскольку он позволяет избыть с помощью слов сдерживаемые аффекты,  связанные с ними, и подвергнуть их ассоциативной корректировке за счет того, что они  переводятся в сферу нормального сознания (в состоянии легкого гипноза) или устраняются с  помощью внушения врача, как происходит при сомнамбулизме, сопровождаемом амнезией»  («Предуведомление»).

Ниже я попытаюсь описать по порядку, насколько эффективен этот метод, в чем он превосходит иные методы, какие приемы он в себя вмещает и с какими трудностями он сопряжен, хотя самое главное уже изложено в историях болезни, приведенных выше, и поэтому кое–где повторения неизбежны.

I

Со своей стороны я тоже могу заверить, что по–прежнему согласен с тем, что было высказано в «Предуведомлении», однако должен признаться, что в течение последующих лет, целиком посвященных изучению вопросов, которые были там затронуты, я на многое взглянул по–новому, что заставляло меня, по крайней мере, несколько иначе выстраивать и трактовать собранный к тому времени фактический материал. Было бы несправедливо перекладывать ответственность за эволюцию моих представлений на плечи моего уважаемого друга Й. Брейера. Поэтому нижеследующее я излагаю по большей части от своего имени.

Когда я попробовал применить брейеров метод устранения истерических симптомов путем опроса и за счет отреагирования в состоянии гипноза при лечении большого числа пациентов, я столкнулся с двумя проблемами, размышляя над которыми я счел необходимым скорректировать приемы, да и сами представления. Во–первых, отнюдь не все пациенты, у которых наблюдались явные истерические симптомы и действовал, скорее всего, аналогичный психический механизм, поддавались гипнозу; во–вторых, нужно было окончательно определить, что именно является характерной особенностью истерии и отличает ее от остальных неврозов.

О том, как я справился с первой задачей и что из этого вынес, я расскажу позднее. Сначала поведаю о том, какое мнение сложилось у меня в ходе повседневной практики по поводу второго вопроса. Крайне трудно отыскать верную разгадку невроза до тех пор, пока не проведен основательный анализ данного случая заболевания, такой анализ, какой можно провести только с помощью брейерова метода. Однако ставить диагноз и назначать лечение приходится в тот момент, когда столь основательные сведения еще не получены. Так что мне не оставалось ничего иного, как отбирать для лечения с помощью катартического метода тех пациентов, которым можно было поставить предварительный диагноз истерии и у которых наблюдались единичные или множественные стигмы или характерные признаки истерии. По этой причине лечение приносило порой крайне незначительные результаты, и бывало, даже с помощью анализа не удавалось обнаружить ничего существенного. Иной раз я пытался лечить с помощью брейерова метода неврозы, которые никто наверняка не принял бы за истерию, и оказалось, что они поддаются такому воздействию, мало того, их можно даже устранить. Например, мне удалось устранить таким образом навязчивые представления, подлинные навязчивые представления, соответствующие примерам, описанным Вестфалем[1], при лечении пациентов, заболевание которых нисколько не напоминало истерию. Выходит, психологический механизм, описанный в «Предуведомлении», нельзя назвать патогномоническим[2] для истерии; не мог я решиться и на то, чтобы ради этого механизма поставить на одну доску с истерией множество иных неврозов. Погрузившись в сомнения, я в конце концов решил лечить все прочие неврозы как истерию, повсеместно выяснять этиологию и определять характер действующего психического механизма, а вердикт об обоснованности предварительного диагноза истерии выносить на основании результатов этого исследования.

Так сам метод Брейера подтолкнул меня к тому, чтобы заняться изучением этиологии и механизма неврозов в целом. Мне посчастливилось за сравнительно короткий срок добиться ощутимых результатов[3]. Прежде всего я убедился в том, что этиологию неврозов, коль скоро можно вести речь о причинах, по которым люди приобретают неврозы, следует искать в сексуальных эпизодах. Вслед за этим я обнаружил, что разные сексуальные эпизоды, сексуальные в широком смысле слова, приводят к появлению различных картин болезни. И вот по мере подтверждения того, что данное соотношение существует, можно было решиться на то, чтобы использовать этиологию для характеристики неврозов и очертить четкие рамки картин болезни при неврозах. Это было вполне обоснованно, коль скоро этиологические особенности неизменно совпадали с клиническими.

Продвигаясь в этом направлении, я выяснил, что для неврастении характерна однообразная картина болезни, при которой, судя по результатам анализа, «психический механизм» не играет никакой роли. От неврастении резко отличался невроз навязчивого состояния, невроз, связанный с подлинными навязчивыми представлениями, при котором можно было обнаружить сложный психический механизм, этиологию, подобную истерической, и отметить в перспективе возможность обратного развития под влиянием психотерапии. Вместе с тем мне казалось совершенно необходимым обособить невротический синдром от самой неврастении, поскольку он имеет совершенно иную и, по существу, противоположную этиологию, между тем как характер связи между отдельными его симптомами выявил еще Э. Геккер[4]. Они являются либо симптомами, либо эквивалентами и рудиментами проявлений тревоги; поэтому я и назвал этот синдром, который следует отличать от самой неврастении, неврозом тревоги. Я утверждал, что он возникает в результате накопления физического напряжения, опять–таки сексуального происхождения; хотя психический механизм отсутствует и при этом неврозе, последний ощутимо влияет на психическую деятельность, поэтому к числу обычных его проявлений относятся «тревожное ожидание», фобии, повышенная чувствительность к боли и т. д. Спору нет, в моем описании невроз тревоги несколько напоминает тот невроз, который фигурирует во многих работах под названием «ипохондрия» наряду с истерией и неврастенией; только вот подход к его выделению из числа других неврозов я не могу назвать правильным, да и само слово «ипохондрия» считаю непригодным, поскольку оно прочно связано с симптомом, именуемым «боязнью заболеть».

Определив таким образом несложные картины болезни при неврастении, неврозе тревоге и навязчивых представлениях, я взялся за осмысление самых распространенных, обычных неврозов, которые учитываются при постановке диагноза истерии. Тут мне пришлось признать, что не годится подгонять весь невроз под истерию лишь на том основании, что в комплексе его симптомов явственно проглядывают некоторые признаки истерии. Объяснить эту привычку было нетрудно, ведь истерия является самым древним, наиболее изученным и заметным неврозом из числа тех, что принимаются во внимание при постановке диагноза; но речь шла о той самой порочной практике, по вине которой многие признаки перверсии и вырождения были отнесены на счет истерии. Стоило обнаружить какой–нибудь признак истерии, например потерю чувствительности, характерный припадок, в том случае когда психическая дегенерация не поддавалась объяснению, как заболевание в целом спешили назвать «истерией», и, разумеется, вскоре под этим ярлыком собралась коллекция самых дурных качеств и самых вопиющих противоречий. Ошибочность этой диагностики была столь же очевидной, что и возможность обособления отдельных неврозов, а поскольку неврастения, невроз тревоги и т. п. были известны в чистом виде, игнорировать их в тех случаях, когда они встречались в комбинации, нужды уже не было.

Таким образом, наиболее обоснованным представлялось следующее мнение: самые распространенные, обычные неврозы чаще всего следует называть «смешанными»; неврастению и невроз тревоги обнаружить в чистом виде не составляет труда, особенно среди молодых пациентов. Истерия и невроз навязчивого состояния в чистом виде встречаются редко, и обычно оба этих невроза сочетаются с неврозом тревоги. Смешанные неврозы встречаются столь часто потому, что факторы их этиологии столь же часто смешиваются; иной раз это происходит случайно, иной раз – из–за наличия причинно–следственной связи между событиями, которыми продиктованы факторы этиологии неврозов. Это нетрудно проследить и доказать, взяв их по отдельности; что же касается истерии, то ее едва ли можно рассматривать, вырывая из связного контекста сексуальных неврозов; она представляет собой, как правило, лишь одну ипостась, один аспект сложного невротического заболевания, и обнаружить и лечить ее как обособленный невроз, по–видимому, можно лишь в экстремальном случае. Применительно к некоторым заболеваниям можно сказать: a potion fit denominatio[104].

Представленные здесь истории болезни я собираюсь оценить на предмет того, подтверждают ли они мое мнение о зависимом клиническом положении истерии. История Анны О., пациентки Брейера, по–видимому, этому противоречит и иллюстрирует случай заболевания истерией в чистом виде. Однако данный случай заболевания, оказавшийся столь плодотворным для изучения истерии, расценивался врачом, за ним наблюдавшим, отнюдь не с точки зрения сексуальных неврозов, и ныне его попросту нельзя использовать в этом качестве. Когда я сам приступил к анализу второй пациентки, фрау Эмми фон Н., я и помыслить не мог о том, что сексуальный невроз может служить основой для истерии; я только–только покинул лоно школы Шарко и даже намерение увязать истерию с сексуальностью казалось мне оскорбительным, как и самим пациенткам. Просматривая ныне свои тогдашние заметки, я нисколько не сомневаюсь в том, что в данном случае речь шла о серьезном неврозе тревоги, который развился из–за полового воздержания и сочетался с истерией.

Описанный во второй истории болезни случай мисс Люси Р. можно, скорее всего, назвать экстремальным случаем истерии в чистом виде, истерия эта кратковременная, носит эпизодический характер и явно имеет сексуальную этиологию, какая была бы под стать неврозу тревоги; одного недоразумения оказалось достаточно для того, чтобы всколыхнуть чувства засидевшейся в девицах гувернантки, истосковавшейся по любви. Однако невроз тревоги у нее не выявлялся или я его просто не заметил. Описанный в третьей истории болезни случай Катарины является настоящим образчиком того, что я назвал девической тревогой; речь идет о неврозе тревоги в сочетании с истерией; невроз тревоги производит симптомы, истерия вызывает их рецедивы и оперирует ими. Кстати сказать, это типичный случай из весьма многочисленного разряда юношеских неврозов, именуемых «истерией». Случай, описанный в четвертой истории болезни, в истории болезни фрейлейн Элизабет фон Р., тоже не рассматривался в процессе исследования как сексуальный невроз; я лишь высказал подозрение, что в основе заболевания лежит спинномозговая неврастения, но не смог его подтвердить. Могу лишь добавить, что с тех пор истерию в чистом виде мне доводилось наблюдать еще реже; если я и решился объединить четыре этих случая под названием истерии и не подходил к ним с мерками, пригодными для сексуальных неврозов, то объясняется это лишь тем, что лечение проводилось давно, когда я еще не занимался целенаправленным и настойчивым поиском невротической сексуальной подоплеки этих заболеваний. И если я описал только четыре случая, вместо тех двенадцати, результаты анализа которых могут подтвердить существование указанного нами психического механизма истерических феноменов, то удержало меня от этого лишь то обстоятельство, что в ходе анализа заодно выяснилось, что заболевания эти были сексуальными неврозами, хотя ни один врач наверняка не отказал бы им в «звании» истерии. Однако разбор таких сексуальных неврозов выходит за рамки данной работы, публикуемой нами сообща.

Я не хочу, чтобы сложилось неверное впечатление, будто я не признаю истерию самостоятельным невротическим заболеванием, вижу в ней всего лишь психическую форму проявления невроза тревоги, оставляю за ней исключительно «идеогенные» симптомы, а все соматические симптомы (появление истерогенных зон, потерю чувствительности) списываю на счет невроза тревоги. Ничего подобного; я просто хочу сказать, что истерию, очищенную от всех примесей, можно рассматривать как заболевание, самостоятельное во всех отношениях, но только не в отношении терапии. Ибо терапия проводится с практической целью, с целью устранения общего болезненного состояния, и коль скоро истерия чаще всего встречается в виде составной части смешанного невроза, то в данном случае все обстоит, пожалуй, так же, как при смешанных инфекциях, когда необходимо сохранить жизнь больного, а бороться с одним возбудителем болезни для этого явно недостаточно.

Вычленение элемента истерии из картины болезни при смешанных неврозах, включающих в себя элементы неврастении, невроза тревоги и т. д., представляется мне столь важным потому, что, разделив их, я могу в сжатом виде показать, насколько эффективен катартический метод лечения. Осмелюсь утверждать, что в принципе он вполне пригоден для устранения любого истерического симптома, но нетрудно заметить, что против неврастенических феноменов он совершенно бессилен, а повлиять за счет него на психические изменения, которые влечет за собой невроз тревоги, удается крайне редко, да и то лишь окольным путем. Стало быть, степень его эффективности при терапии в каждом конкретном случае будет зависеть от того, занимает ли истерический компонент важное в практическом отношении положение в общей картине болезни по сравнению с остальными невротическими компонентами.

Сфера эффективного применения катартического метода ограничена еще и теми рамками, на которые мы уже указывали в «Предуведомлении». Он не позволяет влиять на условия, послужившие причинами истерии, и, следовательно, с его помощью невозможно предотвратить появление новых симптомов взамен устраненных. Стало быть, в целом наш терапевтический метод вполне может претендовать на особое положение в рамках терапии неврозов, но оценивать и применять его в отрыве от нее я бы не советовал. Поскольку здесь я не могу дать подробное описание «терапии неврозов», которое было бы необходимо практикующему врачу, все указанное выше равносильно отсылке к разъяснениям, которые, возможно, последуют в дальнейшем; все же я считаю возможным присовокупить следующие пояснения и дополнения:

1) Я не утверждаю, что действительно устранил все истерические симптомы, на которые взялся оказать влияние с помощью катартического метода. Впрочем, я полагаю, что помешали этому лишь обстоятельства личного характера, но никак не принципиальные трудности. При вынесении окончательного вердикта я вправе не принимать во внимание эти неудачи, подобно хирургу, который при оценке степени эффективности новых приемов не учитывает случаи смерти пациентов под воздействием наркоза, из–за послеоперационного кровотечения, случайного заражения крови и т. п. В дальнейшем при рассмотрении недостатков нашего метода и трудностей, сопряженных с его применением, я более подробно остановлюсь на неудачах такого рода.

2) Катартический метод не бесполезен именно потому, что является симптоматическим,  а не каузальным. По существу, каузальная терапия носит преимущественно профилактический характер, она дает возможность пресекать вредное воздействие болезнетворных факторов, но далеко не всегда позволяет устранять уже имеющиеся результаты их воздействия. Как правило, для исцеления требуется еще одна процедура, позволяющая решить данную задачу, и применительно к истерии катартический метод подходит для этой цели как нельзя лучше.

3) Когда миновал период образования истерических симптомов, когда преодолен острый истерический припадок и сохраняются лишь остаточные истерические симптомы, катартический метод вполне пригоден для применения и позволяет добиваться полного и стойкого излечения. Нередко столь благоприятные для терапии обстоятельства складываются как раз в том случае, когда затрагивается сфера половой жизни, поскольку сила сексуальных потребностей подвержена значительным колебаниям, а условия, необходимые для получения сексуальной травмы, сложны. В подобном случае катартический метод позволяет выполнять все поставленные задачи, ибо врач не старается изменить саму конституцию, например конституцию истерическую; ему достаточно и того, что он избавляет пациентку от страданий, к которым та склонна в силу своей конституции и которые ее конституция способна породить при пособничестве внешних факторов. Он вполне удовольствуется тем, что пациентка вновь обрела дееспособность. Впрочем, ничто не мешает ему сохранять надежду на то, что рецидив болезни в будущем маловероятен. Ведь он знает главное свойство этиологии неврозов, ему известно, что возникновение их чаще всего сверхдетерминировано, что для этого должны совпасть многие факторы и обстоятельства; он волен надеяться на то, что в ближайшем будущем они не совпадут, пусть даже отдельные факторы этиологии сохранили свое влияние.

Мне могут возразить, сославшись на то, что в тех случаях, когда истерия прошла, остаточные симптомы исчезают сами по себе, без всякого воздействия извне; но в ответ можно указать на то, что подобное самопроизвольное излечение зачастую не происходит быстро и не бывает полным, между тем как терапия может чрезвычайно поспособствовать лечению. Пока еще невозможно ответить на вопрос, излечивается ли с помощью катартическои терапии то, что подлежит самопроизвольному излечению, или порой за счет нее удается излечить то, что не излечилось бы самопроизвольно.

4) Когда наблюдается острая истерия на стадии бурного образования истерических симптомов, вследствие которого Я сдается под натиском производных болезни (истерического психоза), катартический метод вряд ли позволит заметно повлиять на последствия и течение болезни. В данном случае подход к лечению невроза напоминает, пожалуй, подход врача к лечению острого инфекционного заболевания. Тот период, в течение которого этиологические факторы оказали воздействие в полной мере, уже миновал и на него никак не повлиять, теперь они заявят о себе после того, как истечет инкубационный период; прервать развитие болезни невозможно; приходится дожидаться завершения этого процесса, создавая тем временем наиболее благоприятные условия для пациентов. Если же в течение периода обострения врач пытается устранить производные болезни, истерические симптомы, которые возникли недавно, ему нужно быть готовым к тому, что их тотчас сменят новые симптомы. Он не сможет избавиться от гнетущего ощущения того, что льет воду в бездонную бочку данаид, «пытается отмыть мавра добела», – непомерные усилия, недовольство родственников пациента, которые знают, какова продолжительность инфекционного заболевания, но едва ли имеют столь же ясное представление о том, сколько может продолжаться острый невроз, – эти и иные обстоятельства, скорее всего, не позволят последовательно применять катартический метод в подобном случае. Впрочем, нужно учитывать и то обстоятельство, что даже при острой истерии каждая попытка устранения производных болезни может оказывать благотворное влияние на здоровье пациента, благодаря тому, что это поддерживает нормальное Я пациента, сосредоточенное на защите, и оберегает его от поражения, от психоза, быть может, от полной спутанности сознания.

Каких успехов можно добиться, применяя катартический метод в случае острой истерии, и каким образом с его помощью можно ощутимо воспрепятствовать даже образованию новых симптомов болезни, явствует из истории болезни Анны О., в процессе лечения которой Брейер  впервые испытал этот психотерапевтический метод.

5) Когда сталкиваешься с хронической истерией, при которой процесс образования истерических симптомов протекает спокойно, но непрерывно, сразу видишь все недостатки терапии, направленной на устранение причин заболевания, а попутно начинаешь ценить то, что катартический метод является симптоматической терапией. В этом случае приходится бороться с хроническим вредным воздействием, которое продолжают оказывать этиологические факторы; поэтому крайне важно укрепить резистентную способность нервной системы пациента, а ведь наличие истерического симптома равносильно ослаблению резистентности нервной системы и является фактором, предрасполагающим к истерии. Как явствует из описания механизма моносимптоматической истерии, новый истерический симптом с наибольшей легкостью образуется сразу вслед за имеющимся уже симптомом и по аналогии с ним; там, где уже один раз произошло «повреждение»[105], произойдет оно и в следующий раз; отколовшаяся психическая группа, слов но кристалл, с легкостью провоцирует кристаллизацию, которая не произошла бы в иных обстоятельствах. Устранение уже имеющихся симптомов, сведение к минимуму изменений, лежащих в их основе, равносильно полному восстановлению резистентных способностей пациентов, обладая которыми они могут успешно противостоять вредному воздействию. Таким пациентам очень полезно дольше обычного находиться под присмотром, в ходе которого время от времени проводится «chimney sweeping».

6) Следовало бы упомянуть и о мнимом противоречии между признанием того, что не все истерические симптомы являются психогенными, и утверждением, согласно которому все эти симптомы можно устранить с помощью психотерапевтического метода. Противоречие исчезнет, если учесть, что непсихогенные симптомы отчасти относятся к числу признаков болезни, но не доставляют страдания, то есть являются стигмами; если они и сохраняются после того, как терапия принесла облегчение пациенту, то заметить их практически невозможно. Что же касается других симптомов такого рода, то их, скорее всего, каким–то окольным путем увлекают за собой психогенные симптомы, ведь каким–то образом, опосредованно, они все же зависят и от психических условий.

Теперь стоит напомнить о трудностях и неудобствах, сопряженных с применением нашего терапевтического метода, уточнив то, что могло остаться неясным для читателей историй болезни или последующих примечаний по поводу приемов, связанных с этим методом. Я не стану разбирать их подробно, а просто перечислю и обрисую: этот метод отнимает у врача много времени и сил, подразумевает проявление живейшего интереса к психологическим обстоятельствам и участливое отношение к пациенту. Я не могу представить, как можно изучать психический механизм истерии, если сам его носитель кажется мне вульгарным и неприятным человеком, если при ближайшем знакомстве он не располагает к себе, между тем как лечить пациента, страдающего сухоткой или ревматизмом, можно вне зависимости от личных симпатий. Не меньшее расположение требуется и от самого пациента. Если в умственном отношении пациент не дотягивает до известного уровня, использовать этот метод невозможно, малейшая примесь слабоумия чрезвычайно осложняет его применение. От пациента требуется безусловное согласие, сосредоточенность, но прежде всего доверие, поскольку в ходе анализа то и дело затрагиваются самые интимные и сокровенные психические материи. В большинстве своем пациенты, которым подошло бы такое лечение, уклоняются от разговора с врачом, как только начинают догадываться, в каком направлении будет продвигаться исследование. Для них врач остается чужим человеком. Другие пациенты, которые решили открыться и довериться врачу, что, впрочем, происходит исключительно по доброй воле, а не по принуждению, так вот, почти все эти пациенты, по крайней мере, какое–то время испытывают сильную симпатию к врачу; более того, складывается даже впечатление, будто только при таком отношении к врачу можно решить поставленные задачи. Не думаю, что положение серьезно меняется в зависимости от того, можно ли было воспользоваться гипнозом или пришлось обходиться без него и заменить его чем–то другим. Но справедливости ради нужно подчеркнуть, что эти неудобства, пусть и неотделимые от нашего метода, все же не им продиктованы. Скорее всего, они вытекают из самих предпосылок неврозов, которые необходимо устранить, и связаны с любой врачебной деятельностью, сопряженной с активной заботой о пациенте и вызывающей изменения в его психике. Сколь активно я не применял бы гипноз в отдельных случаях, у меня не было оснований для того, чтобы счесть само это средство вредным или опасным. Если мне доводилось причинять вред пациенту, то причины на то были иные и более глубокие. Когда я окидываю взором все, что совершил в области терапии за годы, минувшие с тех пор, как я впервые узнал о катартическом методе от моего уважаемого учителя и друга Й. Брейера, мне кажется, что пользы пациентам я принес больше, чем вреда, и часто добивался таких результатов, каких не позволил бы достигнуть никакой другой терапевтический метод. В целом удалось добиться, как сказано в «Предуведомлении», значительных результатов в лечении.

Хотелось бы указать еще на одно преимущество этого метода. Когда нужно разобраться в комплексном неврозе с той или иной примесью истерии, среди известных мне средств лучше всего для этого подходит анализ по методу Брейера. Первым делом отметается все, что указывает на истерический механизм; оставшиеся явления я научился толковать с помощью анализа и устанавливать их этиологию, нащупав таким образом точку опоры, позволяющую определять, какие средства из арсенала терапии неврозов уместно применять в каждом конкретном случае. Когда я вспоминаю о том, как разнятся обычно мои суждения о случае невроза до и после  подобного анализа, мне трудно не поддаться искушению и не признать этот анализ незаменимым средством изучения невротических заболеваний. Со временем я привык применять катартический метод в сочетании с лечением постельным режимом, которое при необходимости можно проводить в форме полноценного лечения усиленным питанием по Вейру Митчеллу[5].  Преимущество такого подхода заключается в том, что, с одной стороны, во время терапии я избегаю тем самым крайне разрушительного влияния новых впечатлений, а с другой стороны, могу развеять скуку постельного режима, из–за которой у пациентов нередко возникают вредные фантазии. Казалось бы, довольно трудоемкая психическая работа, которую зачастую взваливают на плечи пациентов в процессе катартического лечения, волнения, связанные с воспроизведением травматических переживаний, противоречат самому принципу лечения покоем по Вейру Митчеллу  и сводят на нет результаты, каковых привыкли от этого лечения ожидать. Но на деле происходит обратное; благодаря комбинации Брейерова метода с терапией по Вейру Митчеллу можно в полной мере добиться такого улучшения физического состояния пациента, какого ожидают от последней, и оказать столь глубокое влияние на психическое состояние, какое никогда не производится при лечении покоем без психотерапии.

II

Выше я упомянул о том, что, пытаясь применять метод Брейера при лечении большего числа пациентов, я столкнулся с трудностями, поскольку некоторые пациенты не поддавались гипнозу, хотя им был поставлен диагноз «истерия» и велика была вероятность того, что у них действует описанный нами психический механизм. Гипноз был необходим мне для того, чтобы раздвигать пределы памяти, отыскивать патогенные воспоминания, которые отсутствуют в обычном сознании, и, стало быть, мне оставалось либо отказаться от таких пациентов, либо раздвинуть пределы их памяти иным способом.

Объяснить, почему один человек поддается гипнозу, а другой гипнозу не поддается, я мог ничуть не лучше, чем все остальные, поэтому справиться с этими трудностями путем выяснения причин было невозможно. Я заметил лишь то, что некоторые пациенты поддавались гипнозу еще хуже, чем другие; они сопротивлялись даже попыткам ввести их в гипнотическое состояние. И вот однажды я догадался, что в первом и во втором случаях может происходить одно и то же, что виной всему может быть нежелание. Возможно, гипнозу не поддаются люди, предубежденные против гипноза, вне зависимости от того, выражается ли это в виде нежелания. Я так и не выяснил, насколько я был прав.

Требовалось отыскать патогенные воспоминания, обходясь без гипноза. Добился я этого следующим образом. Когда при первой встрече я спрашивал своих пациентов о том, припоминают ли они, что послужило поводом для первого появления того или иного симптома, некоторые из них отвечали, что об этом не помнят, а иные говорили, что у них сохранились лишь какие–то смутные и отрывочные воспоминания. Но стоило мне по примеру Бернгейма[6] проявить настойчивость, отыскивая якобы утраченное воспоминание в состоянии сомнамбулизма, заверить и тех и других пациентов, что они все помнят или могут припомнить и т. д., как одни начинали что–то припоминать, а у других воспоминание немного прояснялось. Тогда я стал проявлять еще большую настойчивость, велел пациентам лежать с закрытыми глазами, дабы «сконцентрироваться», благодаря чему добивался, по крайней мере, некого подобия гипноза, и убедился в том, что свежие и давние воспоминания, возможно, имеющие отношение к интересующему нас вопросу, могут всплыть на поверхность безо всякого гипноза. У меня сложилось впечатление, что требуется лишь настойчивость для того, чтобы обнаружить вереницу несомненно наличествующих патогенных представлений, а поскольку настойчивость эта стоила мне таких усилий, что мне казалось, будто я вынужден преодолевать сопротивление, я попросту вывел из этого теорию, которая гласила, что путем своей психической работы мне нужно одолеть  присущую пациенту психическую силу, противящуюся осознанию (припоминанию) патогенных  представлений. Как только я догадался, что препятствовать мне может та самая психическая сила, которая содействовала возникновению истерических симптомов и некогда помешала осознанию патогенного представления, я увидел все в новом свете. Какая же сила могла тогда действовать и по какой причине она стала действовать? Судить об этом мне было нетрудно; ведь я уже располагал материалами нескольких завершенных курсов анализа, в ходе которых ознакомился на практике с патогенными, позабытыми и выведенными за пределы сознания представлениями. Это позволяло судить об общем характере подобных представлений; все они были мучительными, вызывали чувства стыда и вины, доставляли душевную боль, заставляли испытывать стеснение, все они принадлежали к числу таких переживаний, которых избегают, о которых стараются позабыть. Сама собой возникала мысль о защите. Все психологи согласны с тем, что принятие нового представления (то есть обретение доверия к нему, признание его подлинности) зависит от характера и направленности представлений, уже объединенных в пределах Я, и даже создали специальный термин для обозначения процесса цензурирования[7], которому подвергается новоприбывшее представление. Стало быть, к Я пациента подступило некое представление, несовместимое с другими представлениями, вследствие чего со стороны Я пришла в действие сила отторжения, направленная на защиту от несовместимого представления. Защита оказалась действенной, данное представление было вытеснено за пределы сознания и памяти, след его в памяти, казалось бы, не обнаруживался. И все же оно должно было оставить след. Когда я старался привлечь к нему внимание, мне противодействовала та самая сила сопротивления,  которая в момент возникновения симптома действовала в форме отторжения. Чтобы крут замкнулся, оставалось лишь доказать, что данное представление стало патогенным именно из–за отторжения и вытеснения. В нескольких эпикризах, приведенных после наших историй болезни, и в одной небольшой статье на тему защитных нейропсихозов (1894) я попытался обрисовать психологические гипотезы, позволяющие наглядно представить и эту взаимосвязь, показать, как происходит конверсия.

Итак, психическая сила, которая была приведена в действие из–за того, что определенное представление вызвало антипатию со стороны Я, сначала вытеснила это патогенное представление за пределы ассоциации, а затем воспрепятствовала его возвращению в виде воспоминания. Стало быть, неведение истериков объяснялось более или менее сознательным нежеланием знать, а терапевту следовало путем психической работы преодолеть это сопротивление ассоциации. Для выполнения этой задачи требуется прежде всего «настойчивость», нужно психическими средствами принудить пациента к тому, чтобы он обратил внимание на следы искомых представлений. Впрочем, этим работа не ограничивается, ниже я покажу, что в процессе анализа она принимает иные формы и проводится с опорой на другие психические силы.

Остановимся пока на том, что связано с настойчивостью. Попросту уверяя пациента, что он ничего не позабыл и сейчас все припомнит, многого не добьешься. Даже пациент в состоянии «концентрации» теряет нить повествования, едва успев произнести несколько фраз. Впрочем, не стоит забывать о том, что все зависит от количественного соотношения, от итогов борьбы между мотивами разной силы или напряженности. Настойчивости врача, человека постороннего и неосведомленного, явно недостаточно для того, чтобы преодолеть «сопротивление ассоциации». Так что приходится искать более действенные средства.

В таких случаях я первым делом прибегаю к одной маленькой уловке. Я говорю пациенту, что сейчас надавлю ему ладонью на лоб, уверяю его, что за то время, пока я буду надавливать ему на лоб, у него возникнет воспоминание в виде зримого образа или озарения, и велю ему сообщать мне решительно обо всех образах и мыслях, какие у него появятся. Я объясняю, что он не должен умалчивать о своих мыслях на том основании, что они представляются ему неподходящими и неверным или ему просто неприятно об этом говорить. Не нужно ничего оценивать, не нужно ни о чем умалчивать, поддаваясь мимолетному чувству или пренебрегая тем, что пришло на ум! Только так нам удастся отыскать то, что нам нужно, а отыщем мы это непременно. Затем я надавливаю ладонью на лоб лежащего передо мной пациента, через несколько секунд отнимаю руку ото лба и совершенно спокойно, словно неудача абсолютно исключена, спрашиваю: «Что вы увидели? Что вам пришло на ум?».

Благодаря этому методу, я многое уяснил и всегда достигал своей цели; так что теперь я уже не могу обходиться без него. Разумеется, я понимаю, что вместо надавливания ладонью на лоб пациента можно было бы подавать любой другой сигнал или применять какое–то иное физическое воздействие, но когда пациент лежит передо мной, удобнее и действеннее надавливать ему на лоб ладонью или сжимать его голову руками. Я мог бы сказать, что эта уловка оказывается столь действенной оттого, что приводит к «временному усилению гипноза», но сам механизм гипноза представляется мне столь загадочным, что мне не хотелось бы ссылаться на него для объяснения. Будет лучше, если я скажу, что преимущество этого метода заключается в том, что с его помощью я могу рассеять внимание пациента, сосредоточенное на сознательных поисках и размышлениях, коротко говоря, отвлечь его внимание от всего того, в чем может проявиться его воля, достигнуть такого состояния, какое возникает при созерцании хрустального шара, и т. п. Что же касается урока, который я извлек из того, что при надавливании ладонью на лоб пациента я всегда нахожу искомое, то его мораль можно сформулировать так: якобы позабытое патогенное представление всегда поджидает «где–то неподалеку», добраться до него можно путем самых простых ассоциаций; нужно лишь устранить с этого пути одно препятствие. И препятствием этим служит, скорее всего, воля человека, поскольку не все с равной легкостью могут отказаться от преднамеренных размышлений и научиться наблюдать за собственными психическими процессами, сохраняя полную объективность.

Воспоминание, возникающее при надавливании ладонью на лоб пациента, не всегда относится к числу «позабытых»; настоящие патогенные воспоминания крайне редко лежат на поверхности. Куда чаще обнаруживается представление, служащее промежуточным звеном в цепочке ассоциаций, связывающей исходное представление и искомое патогенное представление или представление, от которого тянется вереница мыслей и воспоминаний, завершающаяся патогенным представлением. И хотя в данном случае с помощью надавливания ладонью на лоб пациента не удается выявить само патогенное представление – которое, впрочем, невозможно было бы понять без подготовки, в отрыве от контекста, – полученные сведения все же указывают путь, верное направление для дальнейшего исследования. При этом первое представление, появившееся при надавливании на лоб пациента, может иметь отношение к хорошо известному воспоминанию, которое никогда не вытеснялось. Когда теряется путеводная нить, ведущая к патогенному представлению, нужно лишь повторить описанную процедуру, снова надавить ладонью на лоб пациента, чтобы наметить новый ориентир и новую связь.

В других случаях при надавливании ладонью возникает воспоминание, которое, будучи известным пациенту, все же удивляет его самим фактом своего появления, поскольку он позабыл, какова его связь с исходным представлением. В дальнейшем в ходе анализа эта связь выявляется. Когда наблюдаешь за тем, к чему приводит надавливание ладонью, складывается обманчивое впечатление, будто за рамками сознания пациента имеется развитый интеллект, который с определенной целью упорядочивает обширный психический материал и предпринял разумные меры для возвращения его в пределы сознания. Подозреваю, что второй бессознательный интеллект – это только видимость.

В ходе сложного анализа приходится неоднократно, а по существу, беспрестанно пользоваться этой процедурой (надавливать рукой на лоб пациента), благодаря чему порой удается наметить дальнейший путь, пролегающий через хорошо знакомые воспоминания, когда пациент уже не способен ничего объяснить во время бодрствования, порой можно обратить внимание на позабытые взаимосвязи, затем воскресить и вернуть на место уже давно изъятые из ассоциации, но все еще узнаваемые воспоминания и, наконец, добиться наивысших достижений в процессе воспроизведения, выявить мысли, которые пациент никогда не при знает своими, о которых он не помнит, хотя и соглашается с тем, что они неизбежно вытекают из самого контекста, и со временем убеждается в том, что именно благодаря обнаружению этих представлений завершается анализ и исчезают симптомы.

Приведу несколько примеров, чтобы показать, каких успехов можно добиться с помощью этого приема: как–то я занимался лечением девушки, страдавшей на протяжении шести лет от невыносимого tussis nervosa, который постоянно обострялся из–за обычного катара, но был наверняка продиктован и серьезными психическими мотивами. Уже давно было известно, что никакое лечебное средство ей не помогает; поэтому я предпринимаю попытку устранить этот симптом путем психического анализа. Она помнит лишь то, что нервный кашель появился у нее в четырнадцатилетнем возрасте, когда она жила в пансионе у своей тети; ни о каких душевных волнениях, которые испытывала в ту пору, она и слышать не желает и не верит в то, что недуг ее чем–то мотивирован. Когда я надавливаю ладонью ей на лоб, она сперва вспоминает о большой собаке. Затем она узнает эту собаку, – собака принадлежала тете, привязалась к пациентке, повсюду за ней бегала и т. п. И вдруг она безо всякой помощи извне припоминает, что собака подохла, дети устроили ей пышные похороны, и когда она возвращалась с могилы, у нее впервые появился кашель. Я спрашиваю, почему у нее появился кашель, но для того чтобы получить ответ, мне приходится еще раз надавить ладонью ей на лоб; она говорит: «Я подумала, что теперь я осталась одна на целом свете. Никто больше меня не любит, этот зверь был моим единственным другом, а теперь я и его потеряла». После этого она продолжает свой рассказ: «Кашель пропал, как только я уехала от тети, но через полтора года опять появился».

– Из–за чего?

– Не знаю.

Я снова надавливаю ладонью ей на лоб; она вспоминает о том, как получила известие о смерти своего дяди, как у нее снова появились похожие мысли и кашель. По ее словам, из всех родных ее любил и понимал один лишь дядя. Так вот в чем заключалось ее патогенное представление: ей казалось, что ее никто не любит, ей предпочитают любого другого человека, да и она сама не заслуживает чужой любви и т. п. Впрочем, к представлению о «любви» примешивалось еще кое–что, о чем ей помешало сообщить сильное сопротивление. Анализ был прекращен еще до того, как мы в этом разобрались.

Несколько лет назад меня попросили избавить от приступов страха одну пожилую даму, которая в силу своего характера едва ли могла поддаться такого рода воздействию. С тех пор как у нее наступила менопауза, она стала чересчур набожной, и всякий раз когда я появлялся, она встречала меня, словно черта во плоти, вооружившись небольшим распятием из слоновой кости, которое сжимала в ладони. Приступы страха у нее носили истерический характер, начались еще в девичестве и объяснялись якобы тем, что ей приходилось принимать йодистый раствор, предназначенный для лечения незначительной опухоли щитовидной железы. Разумеется, я не удовольствовался этим объяснением и попытался подыскать другое объяснение, более созвучное моим представлениям об этиологии невротических симптомов. Когда я впервые спросил ее о том, с каким девическим впечатлением она связывает появление приступов страха, и надавил ладонью ей на лоб, она вспомнила о том, как однажды читала так называемую назидательную книжицу, в которой ей попалось упоминание о половой жизни, выдержанное в духе притворного благочестия. Этот пассаж произвел на девушку совсем не то впечатление, на которое рассчитывал автор; она разрыдалась и отшвырнула книгу. Это произошло незадолго до первого приступа страха. Когда я повторно надавил на лоб пациентки, она припомнила воспитателя своих братьев, который испытывал перед ней настоящее благоговение и к которому она сама питала еще более теплые чувства. Это воспоминание увенчал подробный рассказ о том, как однажды вечером в отчем доме все они, включая и этого молодого человека, собрались за столом и чудно провели время за увлекательной беседой. В ту ночь она проснулась из–за первого приступа страха, который объяснялся скорее тем, что она противилась приливу чувственности, чем воздействием йодистого раствора, каковой она принимала приблизительно в это же время. Как иначе мне удалось бы узнать о подобной взаимосвязи от этой строптивой пациентки, настроенной против меня и против любого светского врача, вопреки ее собственному мнению и ее собственным уверениям?

Как–то раз я занимался лечением молодой женщины, которая была счастлива в браке, но еще в девичестве на протяжении некоторого времени каждое утро впадала в ступор и лежала в постели с окоченелыми конечностями, раскрыв рот и высунув язык, подобные припадки, хотя и не такие сильные, как прежде, случались у нее и теперь, после пробуждения. Ввести ее в состояние глубокого гипноза не удалось; поэтому я велел пациентке сосредоточиться и приступил к расспросам, надавливая рукой ей на лоб и уверяя, что она сейчас припомнит событие, которое привело к появлению приступов в детстве. Она держалась спокойно и не возражала, вспомнила квартиру, где провела отроческие годы, свою комнату, свою кровать, свою бабушку, жившую тогда с ними, и одну из своих гувернанток, которую очень любила. Одну за другой она припомнила незначительные сценки, которые разыгрывались в стенах дома между этими людьми; в заключение она рассказала о сцене прощания с гувернанткой, которая вышла замуж и уехала. Я совершенно не знал, что можно было сделать с этими воспоминаниями, как они были связаны с появлением приступов. Однако, судя по некоторым деталям, происходило все это именно в ту пору, когда у нее впервые случились приступы.

Прежде чем я продолжил анализ, мне представился случай побеседовать с коллегой, который в прежние годы был врачом в отчем доме моей пациентки. Вот что он мне рассказал: в ту пору, когда он пользовал от первых припадков эту созревшую, физически развитую девушку, его поразила преувеличенная нежность в ее обращении с проживавшей в доме гувернанткой. Он заподозрил неладное и посоветовал бабушке понаблюдать за ними. Вскоре престарелая дама сообщила ему, что гувернантка пристрастилась навещать свою воспитанницу по ночам, а наутро после таких визитов у той всегда случались приступы. Бабушка незамедлительно позаботилась о том, чтобы без лишнего шума удалить из дома эту растлительницу. Детям и даже их матери сказали, что гувернантка покидает дом, поскольку выходит замуж.

Лечение оказалось успешным и заключалось в том, что я пересказал этой молодой даме все, что мне сообщили.

Порой разъяснения, которых добиваешься от пациента, надавливая ладонью на его лоб, имеют столь причудливую форму и даются им в таких обстоятельствах, что предположение о существовании бессознательного интеллекта начинает казаться еще более заманчивым. Я припоминаю одну даму, страдавшую на протяжении многих лет от навязчивых представлений и фобий, которая на вопрос о том, когда у нее появился означенный недуг, сказала, что случилось это в детстве, но не могла припомнить, какое именно событие в этом повинно. Она была женщиной искренней и умной и сознательно выказывала лишь весьма незначительное сопротивление. (Нужно отметить, что психический механизм навязчивых представлений, по существу, очень многое роднит с психическим механизмом истерических симптомов, и в обоих случаях используются одни и те же аналитические приемы).

Когда я спросил эту даму, появился ли у нее какой–нибудь зрительный образ или, может быть, возникло какое–то воспоминание, пока я надавливал ей ладонью на лоб, она ответила: «Ни то ни другое, но мне вдруг пришло на ум одно слово». Всего одно слово?

– Да, но звучит оно уж очень глупо.

– Ну вы все же скажите.

– Привратник.

– И все?

– Да.

Я повторно надавил рукой ей на лоб, и на этот раз у нее снова мелькнуло в голове другое вырванное из контекста слово: «Рубашка». Тут я догадался, что таким оригинальным манером можно добиться от нее ответа, и, надавив ей на голову еще несколько раз кряду, получил с вид у бессмысленный набор слов: привратник – рубашка – кровать – город – телега. «Что бы это могло значить?» – спросил я. Она на мгновение задумалась, и тут ее осенило: «Это может быть связано только с одной историей, с той самой, о которой я сейчас вспомнила. Когда мне было десять лет, а моей старшей сестре – двенадцать, у нее случился как–то ночью припадок буйного помешательства, пришлось ее связать и отвезти на телеге в город. Я точно помню, что именно привратник ее скрутил и потом отвез в больницу».

Мы продолжили исследование, действуя аналогичным образом, и услышали от нашего оракула другие слова, соединенные в цепочки, значение которых мы не сумели разгадать, но смогли продолжить с их помощью первую историю и определить, какова ее связь со второй историей. Вскоре выяснилось и значение этого воспоминания. Тогда болезнь сестры произвела на нее такое сильное впечатление из–за того, что у них была общая тайна; они спали в одной комнате и однажды ночью обе подверглись сексуальному насилию со стороны некого мужчины. Благодаря упоминанию об этой сексуальной травме, перенесенной в юные годы, удалось не только обнаружить источник первоначальных патогенных представлений, но и выяснить, какая травма в дальнейшем оказывала на нее болезнетворное воздействие. Своеобразие придавало этому случаю лишь то обстоятельство, что она припоминала отдельные опорные слова, из которых нам нужно было составить осмысленные фразы, ибо все догадки и образы, какие обычно возникают, когда надавливаешь ладонью на лоб пациента, казались столь же бессвязными и отрывочными, что и слова, изрекаемые ею на манер оракула. Но стоило проследить за ними дальше, как выяснялось, что разрозненные с виду воспоминания тесно связаны узами мыслей и ведут прямиком к искомому патогенному происшествию.

По этой причине я с удовольствием вспоминаю об одном анализе, в ходе которого мое доверие к тому, что узнаешь благодаря надавливанию рукой на голову пациента, поначалу подверглось суровому испытанию, а затем блестяще оправдалось: одна очень умная и с виду вполне счастливая женщина брала у меня консультации в связи с затяжными болями в подчревной области, которые не удавалось унять обычными средствами. Я определил, что боль локализована в районе брюшных стенок и связана, скорее всего, с ощутимыми при пальпации рубцами в мышцах, после чего назначил местное лечение.

Спустя несколько месяцев я снова свиделся с этой пациенткой, и она сказала: «Благодаря назначенному лечению боль надолго исчезла, но недавно появилась вновь, только теперь это уже нервическая боль. Я догадалась об этом потому, что теперь боль возникает у меня не при движениях, как раньше, а только в определенное время, скажем, утром после пробуждения и при беспокойстве некоторого рода». Эта дама поставила себе совершенно верный диагноз; оставалось лишь отыскать причину появления этой боли, а тут она ничем не могла мне помочь до тех пор, пока я не оказал соответствующее воздействие на ее состояние. Пациентка сосредоточилась, и когда я надавил ладонью ей на лоб и спросил, что ей пришло на ум или привиделось, она стала рассказывать мне о своих видениях. Она видела нечто наподобие лучистого солнца, что, разумеется, должно было объясняться фотопсией[8], возникшей при надавливании на глаза. Я ожидал, что за этим последует нечто более дельное, но она продолжала описывать звезды, от которых исходило странное бледно–голубое свечение, наподобие лунного света, и т. п., что я счел мерцанием, сиянием и роением светящихся точек перед глазами вследствие фотопсии. Я уже был готов признать свою попытку неудачной и начал подумывать о том, как бы мне незаметно положить этому конец, когда внимание мое привлекло к себе одно из видений, которое она описала. Ей привиделся большой черный крест, он стоял накренившись в ореоле слабого сияния, наподобие лунного света, которым были озарены все прежние видения, а на перекладине его трепетал язычок пламени; теперь уже было очевидно, что фотопсия тут ни при чем. Я навострил уши: по ее словам, у нее возникло множество видений, озаренных тем же самым светом, она видела странные знаки, напоминавшие надписи на санскрите, геометрические фигуры, вроде треугольников, среди них – один большой треугольник, снова крест... Тут я начинаю подозревать, что крест имеет аллегорическое значение, и спрашиваю: «Что может означать этот крест?»

– Может быть, он изображает мою боль, – отвечает она.

Я возражаю: «Крест считается чаще всего символом морального бремени; так что скрывается за вашей болью?» Она не знает, как ответить, и продолжает описывать свои видения: солнце, испускающее золотые лучи, которое она толкует как символ божества, начала начал; затем гигантскую ящерицу, что взирает на нее не пугливо, а скорее с любопытством, затем клубок змей, затем снова солнце, чьи лучи на этот раз нежно серебрятся, и решетку впереди, между нею и светилом, которая скрывает от нее центр солнца.

Я уже давно догадался, что это все аллегории, и сразу спрашиваю, каково значение последнего образа. Она отвечает не раздумывая: «Солнце означает совершенство, идеал, а решетка – мои недостатки и заблуждения, которые отделяют меня от идеала».

– Выходит, вы себя укоряете, вы собою недовольны?

– Пожалуй.

– С каких же пор?

– С тех пор как я вступила в теософское общество и стала читать трактаты, которые оно периодически издает. Впрочем, я никогда не была о себе высокого мнения.

– И что произвело на вас за последнее время самое сильное впечатление?

– Один перевод с санскрита, который сейчас печатают по частям.

Через мгновение я был посвящен во все тайны ее душевных борений, узнал, за что она себя упрекает, и выслушал рассказ о незначительном происшествии, которое подало ей повод для этих упреков и вследствие которого органическая доселе боль впервые возникла как результат конверсии возбуждения. Образы, которые я поначалу счел следствием фотопсии, были символами оккультных представлений, а возможно, и просто виньетками с титульных листов книг по оккультизму.

До сих пор я столь пылко превозносил достоинства вспомогательной процедуры, которая заключается в надавливании рукой на голову пациента, и все это время настолько пренебрегал проблемой защиты или сопротивления, что у читателей наверняка могло сложиться впечатление, будто одной этой маленькой уловки достаточно для того, чтобы преодолеть все, что препятствует исцелению с помощью катартического метода. Однако подобный вывод был бы глубоким заблуждением; насколько я могу судить, такой пользы терапии эта уловка не приносит; чтобы произошли большие перемены здесь, как и во всем, нужно много работать. Надавливание рукой – это не более чем трюк, позволяющий на время обескуражить Я, всегда готовое встать на защиту; в случае серьезного заболевания оно всегда приходит в себя снова, вспоминает о своих первоначальных намерениях и продолжает сопротивляться.

Необходимо вспомнить, какие формы может принимать подобное сопротивление. Обычно с первой или со второй попытки надавливание не позволяет добиться желаемого результата. Пациент не скрывает своего разочарования: «Я думал, мне придет что–нибудь на ум, но почувствовал лишь то, что сгораю от любопытства; а на ум ничего не пришло». То, что пациент становится в защитную позу, еще нельзя назвать препятствием; в ответ ему говоришь: «Вот именно, вы были слишком любопытным; зато со второго раза все получится». И действительно, все получается. Поражаешься тому, сколь часто пациенты, в том числе самые сговорчивые и рассудительные, забывают о том условии, соблюдать которое они прежде согласились. Они обещали рассказывать обо всем, что придет им на ум, когда я надавлю рукой на лоб, вне зависимости от того, насколько это будет кстати, с их точки зрения, и насколько неприятно им будет об этом говорить, стало быть, обещали говорить все без разбора, ничего не оценивая и не поддаваясь эмоциям. Но сдержать свое слово они не могут, это им явно не по силам. То и дело возникают заминки, они снова и снова уверяют, будто на этот раз им ничего не пришло на ум. Доверять им нельзя, всегда нужно предполагать и утверждать, что они что–то утаивают, поскольку считают это незначительным или болезненно это воспринимают. Нужно настаивать на своем, нужно надавливать на голову пациента снова, нужно выказывать уверенность в безошибочности своих суждений до тех пор, пока он и впрямь не поделится своими мыслями. После этого пациент добавляет: «Об этом я мог бы рассказать вам еще в первый раз».

– Почему вы об этом не рассказали?

– Я и помыслить не мог о том, что это оно и есть. Лишь убедившись в том, что это всякий раз приходит мне на ум, я решил об этом рассказать. Или: я думал, только бы не это; надеялся, что мне не придется об этом рассказывать; но когда заметил, что отогнать эту мысль не удается, понял, что ничего другого мне не остается.

Таким образом, пациент задним числом раскрывает мотивы, подтолкнувшие его к сопротивлению, в чем поначалу он наотрез отказывался признаваться. Очевидно, что он просто не может воздержаться от сопротивления.

Поражаешься тому, какие отговорки находятся для того, чтобы скрыть сопротивление. Пациент может сказать, что у него сегодня все мысли разбегаются, что его отвлекает тиканье часов или звуки рояля в соседней комнате. На это я привык отвечать: «Ничего подобного, просто вам пришло на ум нечто такое, о чем вам не хотелось бы рассказывать. Так вы ничего не добьетесь. Просто постарайтесь сосредоточиться». Чем дольше затягивается пауза между надавливанием рукой на лоб пациента и его ответом, тем сильнее я настораживаюсь, тем больше у меня оснований подозревать, что пациент в данный момент обдумывает то, что пришло ему на ум, и излагает свою мысль в искаженном виде. Наиболее важные сведения зачастую выступают в обличии пустых мелочей, словно опереточные принцы, переодетые нищими: «Мне пришло кое– что на ум, но это не имеет никакого отношения к делу. Скажу вам об этом лишь потому, что вы велели рассказывать обо всем». После такого предуведомления чаще всего звучит долгожданная разгадка; всякий раз, когда пациент столь пренебрежительно отзывается о своей догадке, я настораживаюсь. Ведь то, что патогенное представление, которое припомнилось пациенту, представляется ему в данный момент столь незначительным, как раз и свидетельствует о том, что защита удалась; это позволяет судить о том, какова была цель процесса защиты; а цель его состояла в том, чтобы ослабить сильное представление, изъять из него аффект.

Стало быть, патогенное воспоминание, помимо прочих признаков, выдает и то, что пациент считает его не–значительным, хотя рассказывает о нем не без сопротивления. В некоторых случаях пациент пытается откреститься от подобного воспоминания в момент его возникновения: «Мне кое–что пришло на ум, но это явно вы мне внушили» или «Я знаю, какого ответа на этот вопрос вы ожидаете. Вы наверняка хотите услышать, что я подумал именно об этом». Наиболее искусным образом открещиваются от воспоминаний те пациенты, которые говорят: «Хотя мне и пришло кое–что на ум, мне все же кажется, что я это придумал, а не припомнил». Во всех описанных случаях я продолжаю твердо стоять на своем, вместо того чтобы вдаваться во все эти нюансы, я объясняю пациенту, что подобные отговорки попросту служат предлогом для того, чтобы сопротивляться воспроизведению воспоминания, которое нам, несмотря ни на что, необходимо узнать и оценить по достоинству.

Воспроизведение зрительных образов дается легче, чем воспроизведение мыслей; истерики, склонные по большей части к галлюцинациям, доставляют аналитику куда меньше хлопот, чем пациенты с навязчивыми представлениями. Когда у пациента всплывает в памяти зрительный образ, нередко приходится слышать, что образ этот бледнеет и становится все более смутным по мере того, как он его описывает. Пациент словно рассеивает его, облекая в слова. Теперь для того  чтобы выбрать направление для дальнейшей работы, нужно ориентироваться по самому мнемоническому зрительному образу.

– Попробуйте представить это еще раз. Вы уже ничего не видите?

– Почти ничего, кроме одной детали.

– Значит, она еще что–то означает. Либо вы увидите что–то еще, либо она наведет вас на какую–то мысль.

Когда работа подходит к концу, прежний зрительный образ исчезает полностью, и тогда можно вызвать у пациента другой зрительный образ. Однако иной раз подобная картина продолжает стоять перед внутренним взором пациента, несмотря на то, что он ее уже описал, и я воспринимаю это как признак того, что пациент может сообщить мне по поводу данного зрительного образа еще нечто важное. Стоит ему это сделать, как образ исчезнет, словно призрак, который, отмучившись, обретает наконец вечный покой.

Разумеется, большое значение для успешного проведения анализа имеет то, что пациент всякий раз убеждается в правоте врача, ведь в противном случае приходится полагаться лишь на те сведения, которые пациент сочтет нужным сообщить. Поэтому отрадно сознавать, что процедура надавливания рукой на лоб пациента и впрямь никогда не бывает безрезультатной, если не принимать во внимание один–единственный случай, о котором я расскажу позже, хотя могу сразу охарактеризовать его, отметив, что сопротивление в тот раз было продиктовано особыми мотивами. Правда, иной раз сама обстановка, в которой применяется данная процедура, не позволяет ничего выведать; так происходит, например, в том случае, когда врач продолжает расспрашивать пациента о причинах появления какого–то симптома, между тем как этиология его давно ясна, или пытается проследить психическую родословную симптома, скажем боли, которая в действительности была соматической; в этих случаях пациент точно так же уверяет, что ему ничего не пришло на ум, но на сей раз говорит сущую правду. Когда берешь себе за правило не упускать из виду выражение лица покойно лежащего пациента во время анализа, несправедливости по отношению к нему можно избежать. Вскоре без труда начинаешь замечать разницу между душевным спокойствием пациента в тот момент, когда воспоминания у него действительно не возникают, и тем напряжением, теми признаками волнения, которые сопровождают попытки пациента отделаться от возникшего воспоминания в целях защиты. Подобные наблюдения позволяют применять процедуру надавливания рукой на лоб пациента и для дифференциального диагностирования.

Таким образом, даже применение процедуры надавливания рукой на лоб пациента не облегчает работу врача. Преимущество этого метода заключается лишь в том, что на основании результатов его применения учишься определять верное направление для дальнейших расспросов и понимаешь, к чему следует подталкивать пациента. В некоторых случаях этого бывает вполне достаточно; по существу, мне нужно угадать, что скрывает пациент, и сказать ему об этом прямо в лицо; после этого ему уже нечего возразить. В иных случаях этого недостаточно; при затяжном сопротивлении пациента рвутся все связи, не находится никакого объяснения, в памяти у него возникают лишь смутные и отрывочные зрительные образы. Оглядываясь назад с высоты пройденного аналитического пути, зачастую поражаешься тому, насколько были искажены на начальном этапе анализа все мысли и картины, которые возникали у пациента при надавливании рукой на его голову. Лишенный как раз самого главного, не соотнесенный с самой личностью или предметом, зрительный образ оставался непонятным. Приведу в пример несколько случаев, позволяющих получить представление о том, как происходит подобное цензурирование в момент первого появления патогенных воспоминаний. Например, пациенту привиделся женский торс, прикрытый одеждой неплотно, словно по небрежности; лишь гораздо позже он начинает различать лицо женщины, узнает ее и вспоминает, когда и где он ее видел. Или же пациент вспоминает о том, что двух мальчишек, чей облик видится ему крайне смутно, вроде бы упрекали за какой–то проступок, когда он был ребенком. Много месяцев и немало плодотворного труда в ходе анализа потребовалось для того, чтобы у него вновь возникло это воспоминание, и он узнал в одном мальчике себя самого, а в другом – своего брата. Какие же средства позволяют преодолеть такое затяжное сопротивление?

Их немного, но почти все они относятся к числу тех средств, с помощью которых один человек обычно оказывает психическое воздействие на другого. Прежде всего нужно отдавать себе отчет в том, что психическое сопротивление, в особенности то сопротивление, основы которого были заложены давно, преодолевается медленно и постепенно, поэтому врачу следует запастить терпением. В дальнейшем можно полагаться на интеллектуальную заинтересованность, которую вскоре начинает проявлять пациент. Просвещая пациента, рассказывая ему о причудливом мире психических процессов, о котором получаешь представление лишь благодаря такому анализу, врач приобщает пациента к совместной работе, добивается того, что пациент начинает наблюдать за собой с беспристрастным интересом исследователя, и тем самым подавляет сопротивление, покоящееся на фундаменте аффектов. И наконец, разгадав мотивы защиты, нужно применить самое действенное средство: попытаться лишить эти мотивы былого значения или даже заменить их мотивами более вескими. Пожалуй, тут психотерапевт уже не может действовать по шаблону. Когда невежество порождает стыд, он по мере сил просвещает и наставляет пациента, демонстрируя ему житейскую мудрость или широту своих взглядов на жизнь, выступает в роли исповедника, участливость и деликатность которого действуют на того, кто сознался в своей вине, как отпущение грехов; он проявляет сочувствие к пациенту в той мере, в какой располагают к этому характер их личных отношений и сила взаимной симпатии. Для подобного душевного участия крайне необходимо получить хотя бы приблизительное представление о характере заболевания и мотивах применяемой в данном случае защиты, и к счастью, этого можно добиться, проявляя настойчивость и применяя процедуру надавливания на голову пациента. Чем больше таких загадок уже разгадано, тем проще разгадывать новые, тем скорее удается приступить к психической работе, направленной непосредственно на исцеление. Ибо нужно до конца уяснить следующее: даже если пациент избавляется от истерического симптома только благодаря тому, что воспроизводит и с чувством выражает словами патогенные переживания, послужившие причиной данного симптома, задача терапевта заключается лишь в  том, чтобы его к этому побудить, а когда задача эта выполнена, врачу уже нечего подправлять или устранять. Все необходимые для этого противовнушения уже были произведены, пока врач пытался сломить сопротивление. Когда отпираешь дверь, трудно лишь отомкнуть замок, а уж потом ничего не стоит повернуть ручку и открыть дверь.

Помимо интеллектуальной заинтересованности пациента, которую используют для преодоления сопротивления, редко можно обойтись без влияния эмоционального фактора, личного авторитета врача, а в некоторых случаях одного этого достаточно для того, чтобы сломить сопротивление. Такова и обычная медицинская практика, да и вряд ли найдется хоть один терапевтический метод, применяемый вообще без опоры на взаимодействие этих личных факторов.

III

Ввиду всех трудностей, сопряженных с применением моего метода, о которых я откровенно рассказал в предыдущих разделах, впрочем, примером мне послужили самые сложные случаи, часто все дается куда легче, – так вот, ввиду этих обстоятельств любой читатель наверняка спросит, не целесообразнее ли с большей настойчивостью применять гипноз или использовать данный метод лишь при лечении тех пациентов, каковых можно погрузить в глубокий гипноз, вместо того чтобы подвергать себя таким мучениям. Если бы я последовал второму совету, то количество пациентов, которым подошло бы такое лечение, неминуемо сократилось бы до предела; что же касается первого совета, то я подозреваю, что усиленный гипноз ненамного ослабляет сопротивление. Как ни странно, я не обладаю достаточно богатым опытом в этой области, чтобы пойти дальше подозрения; но когда я проводил лечение с помощью катартического метода, погружая пациента в гипнотический транс вместо того, чтобы велеть ему сосредоточиться, я не чувствовал, что работать мне от этого становится проще. Буквально на днях я завершил лечение, в ходе которого значительно облегчил с помощью такого метода состояние пациентки, страдавшей истерическим парезом ног. Психическое состояние пациентки заметно отличалось от бодрствования, а физическое ее состояние было примечательно тем, что она не могла открыть глаза или привстать до тех пор, пока я не говорил ей: «А теперь просыпайтесь!», и все же именно в этом случае мне довелось столкнуться с самым сильным сопротивлением. Я не придавал никакого значения этим соматическим проявлениям, и под конец лечения, растянувшегося на десять месяцев, они уже стали незаметными; состояние, в котором пребывала пациентка, не мешало ей сохранять индивидуальность, способность к воскрешению в памяти бессознательных переживаний и своеобразие в личном отношении к врачу. В истории болезни фрау Эмми фон Н. я описал катартическое лечение пациентки, пребывающей в состоянии глубочайшего гипноза, в ходе которого сопротивление не играло почти никакой роли. Однако и от нее мне не пришлось добиваться ответа, прилагая особые усилия, все сказанное ею она могла бы доверить мне и во время бодрствования, если бы мы были знакомы подольше. Об истинных причинах ее заболевания, наверняка тождественных причинам рецидивов, произошедших с ней после завершения нашего лечения, я совершенно не догадывался – тогда я попробовал применить этот терапевтический метод впервые, – и стоило мне однажды случайно вызвать у нее воспоминание, к которому было подмешано немного эротики, как она стала говорить столь же неохотно и давать такие же ненадежные сведения, что и любая другая из числа последующих моих пациенток, не пребывавших в сомнамбулическом состоянии. О том, какое сопротивление выказывала эта дама даже под гипнозом в ответ на иные вопросы и предположения, я уже рассказывал в истории болезни. После того как мне несколько раз довелось наблюдать, какое резкое неприятие вызывала терапия со стороны пациентов, проявлявших в иных отношениях редкое послушание в состоянии глубокого гипноза, я вообще стал сомневаться в том, что под гипнозом легче применять катартический метод. Об одном случае такого рода я вкратце упомянул и могу добавить к нему другие примеры. Впрочем, должен признаться, что все это вполне отвечало моему стремлению обнаружить и в психической сфере количественную связь между причиной и следствием.

До сих пор внимание наше было сосредоточено на идее сопротивления; я показал, как сама терапевтическая работа наводит на мысль о том, что истерия возникает в результате продиктованного защитными соображениями вытеснения несовместимого представления, после чего от вытесненного представления остается слабый (едва заметный) след в памяти, а отнятый у него аффект используется для соматической иннервации: конверсии возбуждения. Стало быть, причиной появления симптома болезни, то есть патогенным, представление становится именно за счет вытеснения. Истерию, при которой действует такой психический механизм, можно назвать «защитной истерией». Мы оба, Брейер и я, неоднократно писали о двух других формах истерии, для обозначения которых мы воспользовались терминами «гипноидная истерия» и «ретенционная истерия». Впервые мы столкнулись именно с гипноидной истерией; лучше всего ее характеризует первый случай, описанный Брейером. По мнению Брейера, психический механизм, который действовал при гипноиднои истерии, значительно отличался от психического механизма конверсионной защиты. В данном случае представление стало патогенным за счет того, что оно, будучи воспринятым в тот момент, когда пациентка пребывала в особом психическом состоянии, с самого начала оставалось за пределами Я. Стало быть, для того чтобы не подпускать его к Я, никакая психическая сила была не нужна, а проникновение его в пределы Я, благодаря умственной деятельности в гипнотическом состоянии, сопротивления вызвать не могло. В истории болезни Анны О. ничто и не указывает на такое сопротивление.

Различие это представляется мне столь существенным, что я готов только на этом основании ставить диагноз гипноиднои истерии. Как ни странно, мне самому не доводилось сталкиваться с истинной гипноиднои истерией; за что бы я не взялся, все превращалось в защитную истерию. Не то чтобы я никогда не занимался устранением симптомов, которые, по достоверным сведениям, возникли в тот момент, когда человек пребывал в состоянии обособленного сознания, и поэтому не могли быть восприняты Я, – такое бывало иной раз и в моей практике, – просто я всегда убеждался, что так называемое гипноидное состояние обязано своей обособленностью тому обстоятельству, что в этом состоянии заявила о себе психическая группа, ранее отколовшаяся под действием защиты. Коротко говоря, я не мог избавиться от подозрения, что гипноидная истерия и защитная истерия в основе своей едины и первостепенное положение при этом занимает защита. Но утверждать что–либо наверняка я не берусь.

Сейчас я не берусь судить и о «ретенционной истерии», при которой терапевтическая работа вроде бы не должна наталкиваться на сопротивление. Мне довелось лечить одного пациента, у которого, на мой взгляд, была типичная ретенционная истерия; я уже предвкушал нехлопотное и стойкое излечение, но добиться мне этого не удалось, хотя работа и впрямь недоставила мне особых хлопот. Поэтому со всей осторожностью, приличествующей неведению, я предположу, что и в основе ретенционной истерии можно отыскать элемент защиты, под влиянием которой процесс в целом приобрел истерический характер. Будем надеяться, что новые наблюдения вскоре позволят решить, не рискую ли я утратить объективность и оказаться в плену заблуждений, намереваясь распространить понятие защиты на истерию в целом.

До сих пор речь шла о трудностях, сопряженных с применением катартического метода, и практических приемах лечения, к этому я хотел бы добавить еще несколько замечаний о том, какой отпечаток накладывают на анализ данные приемы. Тема эта представляется мне крайне интересной, но я не могу рассчитывать на то, что она вызовет живейший интерес у тех, кто подобный анализ еще не практиковал. Так что речь снова пойдет о приемах, но на сей раз в центре внимания окажутся трудности принципиальные, возникающие не по вине пациента, и хотя за образец я беру защитную истерию, мне кажется, что при лечении гипноидной и ретенционной истерии врач должен сталкиваться с трудностями почти аналогичными. Я перехожу к заключительной части этой главы, уповая на то, что приведенное ниже описание некоторых психических особенностей послужит когда–нибудь тем сырьем, благодаря которому раскрутится маховик мысли.

В ходе подобного анализа самое сильное впечатление сразу производит то, что патогенный психический материал, вроде бы позабытый, неподвластный Я и не играющий никакой роли в ассоциации и памяти, почему–то всегда лежит наготове, да еще и содержится в образцовом порядке. Чтобы добраться до него, нужно лишь сломить сопротивление, возникающее на этом пути. Однако обычно его сознают в той мере, в какой мы вообще способны что–либо знать; правильные связи между отдельными представлениями, равно как и с представлениями непатогенными, которые часто припоминаются, имеются в наличии, задействуются в должный срок и сохраняются в памяти.

Таким образом, патогенный психический материал находится в ведении интеллекта, который не обязательно стоит ниже интеллекта нормального Я. Часто создается полная иллюзия того, что человек имеет еще одну личность.

Верно ли это впечатление и не складывается ли оно из–за того, что задним числом врачу кажется, будто в период болезни данный психический материал содержался в таком же порядке, какой был внесен в него благодаря анализу, – от обсуждения этих вопросов я пока воздержусь. В любом случае наблюдения, сделанные в ходе такого анализа, удается представить в наиболее наглядном виде лишь после его завершения, когда можно окинуть взором весь пройденный путь.

Обычно все обстоит отнюдь не так просто, как в частных случаях, например в том случае, когда вследствие серьезной травмы возникает лишь один симптом. Чаще всего у пациента возникает не один истерический симптом, а множество симптомов, некоторые из которых не зависят друг от друга, а иные друг с другом связаны. Поэтому нельзя надеяться на то, что анализ ограничится поисками единственного травматического воспоминания и единственного патогенного представления, составляющего его ядро, нужно быть готовым к тому, что придется выуживать вереницы парциальных травм и цепи взаимосвязанных патогенных представлений. По сравнению с тяжелым истерическим неврозом, имеющим сложное строение, моносимптоматическая травматическая истерия напоминает простейшее, одноклеточный организм.

Психический материал, характерный для тяжелого истерического невроза, подобен многомерному, по меньшей мере, трехслойному изображению. Надеюсь, вскоре мне удастся показать, что выбор этой метафоры вполне оправдан. Подобные воспоминания (о переживаниях или мыслях) обладают ядром, которое являет собой средоточие травматического переживания или чистейшую форму выражения патогенной мысли. Вокруг этого ядра располагается иной мнемонический материал, объем которого зачастую неимоверно велик, этот материал подлежит переработке в ходе анализа и организован, как уже отмечалось, на трех уровнях. Во–первых, он, несомненно, располагается в хронологической линейной последовательности в пределах каждой отдельной темы. В пример я могу привести порядок расположения материала, полученного в ходе анализа случая Анны О., проведенного Брейером. Общей темой была глухота, утрата слуховых способностей, эта тема подразделялась на ряд более узких тем в соответствии с семью критериями, и в каждом подразделе были собраны по темам и расположены в хронологической последовательности от десяти до ста и более отдельных воспоминаний. Изучать этот материал было все равно что просматривать архив, содержащийся в образцовом порядке. В ходе анализа случая моей пациентки Эмми фон Н. тоже были обнаружены воспоминания, словно разложенные по папкам, хотя и не представленные в столь полном виде: впрочем, они всегда обнаруживаются в ходе анализа, всегда располагаются в хронологической последовательности, не менее правильной и строгой, чем дни недели или месяцы в сознании душевно здорового человека, и осложняют аналитическую работу из–за того, что характерным образом воспроизводятся в обратной последовательности; сперва обнаруживается самое последнее, недавнее переживание, лежащее в папке, словно лист кальки поверх книжной иллюстрации, а завершает всю вереницу изначальное впечатление, которое в действительности должно занимать первую страницу.

Объединение однородных воспоминаний в одну большую группу, где они располагаются слоями в линейной последовательности, словно бумаги в папке, я назвал оформлением темы. Все эти темы организованы в соответствии с еще одним принципом; они расположены – не могу подобрать другое выражение – концентрическими слоями вокруг патогенного ядра. Нетрудно объяснить, из чего состоят эти наслоения и по какому принципу они расположены: по принципу убывания или возрастания. Каждая тема проходит сквозь слои равного, возрастающего по мере приближения к ядру сопротивления с полосами соответствующего изменения сознания. Самые крайние периферические слои вмещают в себя те воспоминания (или группы воспоминаний), относящиеся к различным темам, которые возникают без труда и всегда отчетливо осознаются; чем глубже в эти слои погружаешься, тем труднее пациенту признавать подлинность возникающих воспоминаний, вплоть до того, что от воспоминаний, близких к ядру, он отрекается уже в момент их воспроизведения.

Эта особенность концентрического расположения слоев патогенного психического материала и придает аналитическому процессу характерные черты, о которых речь пойдет ниже. Пора перейти к рассмотрению третьего принципа организации патогенного материала, охарактеризовать который труднее всего. В этом отношении патогенный материал организован в соответствии с содержанием мыслей, связан логической нитью, достигающей самого ядра, нитью, которая всякий раз прокладывает особый, беспорядочный и витиеватый маршрут. Организация эта носит динамический характер в отличие от первых двух систем стратификации, которые являются морфологическими. Если последние можно представить в виде трехмерной схемы с дугообразными, прямыми и перпендикулярными линиями, то извивы этой логической связи пришлось бы проследить указкой, которая то опускалась бы из верхних слоев в нижние, то поднималась наверх, выписывая запутанные узоры, но в целом продвигалась бы от периферии к центру, проходя все полустанки, словно выписывая зигзаг, огибающий шахматное поле при решении задачи, рассчитанной на ход коня.

Еще ненадолго задержусь на последнем сравнении, дабы показать, какую особенность описываемого предмета оно не передает. Логическая связь напоминает скорее разветвленную, чем витиеватую зигзагообразную линию, а точнее говоря, конвергентную линейную систему. В ней встречаются узлы, в которых сходятся две нити или несколько нитей, исходя оттуда соединенными, а в ядре сливается, как правило, множество разобщенных или местами сплетающихся нитей. Иначе говоря, примечательно то обстоятельство, сколь часто симптом бывает многократно детерминирован, сверхобусловлен.

Теперь осталось внести всего лишь один штрих, усложняющий всю картину, чтобы завершить описание организации патогенного психического материала. Иной раз в патогенном материале обнаруживается не одно ядро, а больше, так происходит, например, в том случае, когда необходимо проанализировать причины рецидива истерии, имеющего собственную этиологию, но связанного с первой вспышкой острой истерии, с которой удалось справиться несколько лет назад. Нетрудно представить, сколько требуется дополнительных слоев и мыслительных связей, чтобы наладить сообщение между двумя ядрами.

В представленное описание организации патогенного материала я собираюсь внести еще несколько уточнений. Здесь уже отмечалось, что материал этот является инородным телом; терапия, в свой черед, направлена на удаление инородного тела из живой ткани. Теперь мы можем понять, чего недостает этому сравнению. Инородное тело не вступает ни в какую связь с окружающей его тканью, хотя и вызывает в ней изменения, вынуждая ее реагировать воспалением. Описанная нами психическая группа, напротив, не изъята из Я без остатка, внешние ее слои со всех сторон проникают в области нормального Я, они в такой же степени являются составной частью этих областей, как и частью патогенной организации. В процессе анализа граница между ними становится лишь условной, сдвигается то в одну, то в другую сторону, а кое– где четко указать ее местоположение вообще невозможно. Внутренние слои, в свой черед, все больше отчуждаются от Я, так что граница патогенного повсюду остается неразличимой. По существу, патогенная организация подобна инфильтрату, а не инородному телу. В данном случае сопротивление мы уподобляем тканям, которые подвергаются инфильтрации. Да и терапия заключается не в том, чтобы провести экстирпацию[9], – это ей пока и не по силам, – а в том, чтобы смягчить сопротивление и тем самым проложить путь для циркуляции инфильтрата в той области, которая до сих пор была изолирована.

(Я использую сравнения, которые передают далеко не все особенности описываемого предмета и не согласуются между собой. Я прекрасно это понимаю и не рискую переоценить их достоинства, но руководствуюсь намерением показать в наглядном виде различные аспекты крайне сложного предмета, который еще ни разу не описывали, и поэтому выговариваю себе право и впредь пользоваться сравнениями, не претендуя на их безупречность).

Если бы можно было после извлечения всего патогенного материала показать стороннему человеку всю сложность и многомерность выявленной ныне организации этого материала, то он наверняка задал бы правомерный вопрос: каким образом этакий верблюд прошел через игольное ушко? Ведь не напрасно говорят об «узости сознания». Для врача, который проводит подобный анализ, эти слова обретают смысл и первозданную свежесть. В сознание Я никогда не проникает больше одного воспоминания; пациент, поглощенный его переработкой, не замечает того, что теснится вслед за ним, и забывает о том, что уже успело протиснуться. Если на пути осознания этого патогенного воспоминания возникают препятствия, например в том случае, когда пациент продолжает оказывать ему неослабевающее сопротивление, когда он стремится его вытеснить или исказить, то узкий проход, в котором теснятся воспоминания, преграждается; работа приостанавливается, другие воспоминания пробиться не могут, а единственное пробившееся воспоминание маячит перед пациентом до тех пор, пока он не заключит его в пределы своего Я. Вся масса патогенного материала, растянувшись в пространстве, протискивается сквозь узкую щель в сознание и достигает его, словно разрезанная на куски или полосы. Задача психотерапевта заключается в том, чтобы снова свести все воедино, восстановив предполагаемое первоначальное взаимное расположение патогенного материала. Если угодно, это можно сравнить с раскладыванием пасьянса.

Перед тем как приступить к такому анализу, в том случае когда можно загодя предположить, что патогенный материал организован подобным образом, стоит принять во внимание то, что уже известно по опыту: устремляться прямо к ядру патогенной организации – предприятие совершенно безнадежное.

Если бы самому врачу и удалось его угадать, то пациент все равно не знал бы, что делать с этим дареным объяснением, и никаких психических изменений оно бы за собой не повлекло.

Не остается ничего иного, как держаться поначалу на периферии патогенного психического строения. Вначале пациента просят рассказывать обо всем, что он знает и помнит, а тем временем направляют его внимание в нужную сторону и преодолевают незначительное сопротивление с помощью процедуры надавливания ладонью на его голову. Всякий раз, когда благодаря надавливанию удается обнаружить новый путь, можно надеяться на то, что пациент продвинется по нему чуть дальше, уже не выказывая сопротивление.

Если немного поработать в такой манере, то у пациента обычно появляется желание сотрудничать с врачом. Теперь ему не нужно задавать наводящие вопросы, рассказ его и без того изобилует воспоминаниями; а все потому, что проложен путь во внутренний слой, из которого пациент стихийно черпает материал, вызывающий равное сопротивление. Некоторое время нужно воздерживаться от вмешательства, предоставляя ему возможность воспроизвести все самостоятельно; хотя сам он и не способен выявить важные взаимосвязи, извлечение залежей в пределах одного слоя доверить ему можно. Зачастую сообщения его выглядят бессвязными, однако служат тем сырьем, в которое вдохнут жизнь взаимосвязи, выявленные впоследствии.

Тут нужно избежать сразу двух ошибок. Если врач прерывает пациента, когда тот воспроизводит мысли, которые пришли ему на ум, он рискует, что под «завалом» будет погребено многое из того, что впоследствии все равно придется из–под него высвобождать, хотя сделать это будет труднее. Вместе с тем нельзя переоценивать бессознательный «интеллект» пациента и перепоручать ему руководство всей работой. Если бы я взялся составить схему этого способа работы, то, пожалуй, мог бы сказать, что вскрытие внутренних слоев, продвижение к центру врач берет на себя, между тем как пациент занимается углубленной разработкой периферических слоев.

Продвигаться вперед удается за счет того, что вышеописанным способом преодолевается сопротивление. Но, как правило, до того необходимо решить еще одну задачу. Нужно ухватить кусок логической нити, поскольку только ведомый ею может надеяться на то, что ему удастся проникнуть в недра. Не приходится рассчитывать на то, что сообщения пациента, сделанные им по собственному разумению и относящиеся к материалу, который залегает в самых поверхностных слоях, помогут аналитику угадать, где намечается глубина и к чему крепятся искомые мыслительные связи. Как раз наоборот; именно это пациент старательно затемняет, а рассказ его только кажется исчерпывающим и связным. На первых порах стоишь перед этим рассказом, как перед стеной, из–за которой невозможно ничего разглядеть и угадать, скрывается ли за ней что– нибудь и что же именно там скрывается.

Впрочем, если взглянуть критически на объяснение, которое удалось получить от пациента без особого труда и сопротивления с его стороны, то в нем непременно обнаружатся пробелы и упущения. В одном месте связь явно прервана, и пациент кое–как латает прореху общими фразами, не рассказывая обо всем; в другом месте попадается довод, который показался бы слабым, если бы речь шла о нормальном человеке. Когда обращаешь внимание пациента на эти пробелы, он не желает их замечать. Но врач поступает правильно, когда рассчитывает на то, что эти слабые места в рассказе пациента помогут ему добраться до материала, залегающего в более глубоких слоях, когда именно в них он надеется обнаружить ту нить взаимосвязи, которую старается отыскать, надавливая на голову пациента. Он говорит пациенту: «Вы заблуждаетесь; ваши объяснения не имеют никакого отношения к сказанному. Наверняка причина в другом, сейчас я надавлю вам на голову, и вы припомните».

Ход мыслей истерика, даже когда мысли его простираются до бессознательного, можно оценивать на предмет логической связности и обоснованности точно так же, как рассуждения нормального индивида. Ослабить эти взаимосвязи невроз не может. Когда связь представлений у невротика, в частности у истерика, производит иное впечатление, когда, даже с психологической точки зрения, взаимосвязь различных по силе представлений кажется необъяснимой, мы понимаем, почему складывается именно такое впечатление, и знаем, что виной тому наличие  скрытых, бессознательных мотивов. Мы вправе предполагать, что такие скрытые мотивы имеются везде, где обнаруживается подобная несообразность во взаимосвязи, где превышается степень естественной и оправданной мотивировки.

Разумеется, приступая к такой работе, необходимо избавиться от теоретических предрассудков, не стоит заранее полагать, будто имеешь дело с degeneres[106] и desequilibres[107], чей мозг далек от нормы, с теми, кого отличает способность по собственному желанию нарушать всеобщие психологические законы взаимосвязи представлений, с теми, у кого одно представление может неимоверно разрастись безо всякой причины, а другое представление безо всякого психологического обоснования – остаться неизменным. Судя по опыту, при истерии все обстоит совершенно иначе; если обнаружены и приняты к сведению скрытые – зачастую остающиеся бессознательными – мотивы, то истерическая мыслительная связь уже не представляется загадочной и нелогичной.

Таким образом, выискивая пробелы в первоначальном рассказе пациента, которые зачастую заполняются за счет «ошибочных связей», врач подбирает на периферии какую–то часть логической нити и с помощью процедуры надавливания на голову пациента начинает отсюда продвигаться дальше.

Крайне редко удается достигнуть недр, держась за одну–единственную нить; чаще всего она обрывается на полпути, когда при надавливании рукой пациент вообще ничего не сообщает или в сообщении его невозможно разобраться, а за этим сообщением больше ничего не следует. Вскоре врач учится ограждать себя от путаницы, которая естественным образом может возникнуть в подобном случае. По выражению лица пациента можно понять, рассказал ли он и впрямь обо всем, что знал, или просто упомянул об обстоятельствах, которые не нужно разъяснять с психической точки зрения, или же работа приостановилась из–за чрезмерного сопротивления. Если сопротивление не удается сломить сразу, можно предположить, что нить привела врача к тому слою, который пока остается непроходимым. Эту нить отпускают, дабы подхватить другую, которая, возможно, заведет столь же далеко. Когда с помощью всех нитей удается добраться до этого слоя и обнаружить узлы, из–за которых в свое время невозможно было следовать за каждой нитью по отдельности, можно опять попытаться сломить новое сопротивление.

Нетрудно представить, сколь сложной может быть такая работа. Постоянно преодолевая сопротивление, врач проникает во внутренние слои, собирает сведения о том, какие темы сосредоточены в данном слое и какие нити здесь проходят, проверяет, насколько позволяют продвинуться вперед имеющиеся в наличии средства и полученные сведения, добывает с помощью процедуры надавливания на голову пациента предварительные сведения о содержимом следующего слоя, отпускает эту нить и снова ее подбирает, следует за ней, пока не доберется до узлов, старается ее не упустить и, выискивая группы воспоминаний, следит за всеми ответвлениями, которые в конце концов все равно сливаются воедино. Действуя таким образом, удается наконец проникнуть настолько далеко, что можно уже не переходить с одного слоя на другой, а двинуться по главному пути прямо к ядру патогенной организации. Бой выигран, но еще не кончен. Теперь нельзя упустить остальные нити, нужно извлечь весь материал без остатка; впрочем, пациент уже энергично помогает врачу, сопротивление его в основном сломлено.

На поздних стадиях этой работы полезно сообщать пациенту о предполагаемой взаимосвязи до ее выявления. Если предположение подтвердится, то аналитический процесс начнет развиваться быстрее, хотя и ошибочная гипотеза оказывается по–своему полезной, ибо вынуждает пациента занять определенную позицию и решительно высказать возражения, выдающие в нем человека, которому все известно наверняка.

При этом с изумлением убеждаешься в том, что невозможно навязать пациенту какие–то свои мысли о том, чего он якобы не знает, или повлиять на результаты анализа, подстегивая его  нетерпение. Мне ни разу не удалось с помощью прогноза изменить или исказить воспроизведение воспоминаний или взаимосвязь событий, а это наверняка было бы заметно по разладу в их структуре. Если мой прогноз и подтверждался, то многие внушающие доверие воспоминания всегда свидетельствовали о том, что я попросту высказал верное предположение. Стало быть, можно свободно делиться с пациентом своим мнением о следующей взаимосвязи; это не повредит.

Еще одно наблюдение, которое всегда можно подтвердить на практике, относится к воспроизведению, выполняемому пациентом самостоятельно. Можно утверждать, что все воспоминания, возникающие во время такого анализа, имеют определенное значение. По существу, ни с чем не соотнесенные мнемонические образы, которые как–то ассоциируются с образами важными, никогда не вклиниваются между иными воспоминаниями. Исключение, подтверждающее это правило, составляют лишь те воспоминания, которые, будучи сами по себе незначительными, все же необходимы в качестве соединительных звеньев, поскольку лишь через них поддерживается связь между двумя соотнесенными воспоминаниями. Как уже говорилось, продолжительность пребывания воспоминания в узком проходе, ведущем к сознанию пациента, напрямую зависит от его значения. Если какой–то образ не теряет яркости, значит, его еще не оценили по достоинству; если от какой–то мысли невозможно избавиться, значит, за ней нужно проследить дальше. Полностью избытое воспоминание никогда не возникает повторно; исчерпанный образ не явится снова. Если же это происходит, то наверняка прежний образ наполняется уже иным содержанием, а прежняя догадка подразумевает другой вывод, и значит, полностью они исчерпаны не были. Одни и те же мысли и образы разной степени выраженности, напротив, зачастую возникают повторно, представая поначалу в виде смутного намека, а затем с предельной ясностью, но нашему утверждению это не противоречит.

Если в ходе анализа необходимо, в частности, устранить некий симптом, который может обостряться или возникать повторно (боли, симптомы раздражения, вроде рвоты, изменения чувствительности, контрактур), то в процессе работы замечаешь любопытное и вполне желательное явление: симптом словно «вторит» анализу. Стоит добраться до того участка патогенной организации, который отвечает за происхождение данного симптома, как симптом этот возникает вновь или обостряется и впредь следует по стопам анализа, причем характерные колебания степени его выраженности весьма показательны для врача. Степень выраженности симптома (скажем, рвотных позывов) возрастает по мере погружения в глубины соответствующих патогенных воспоминаний, достигает пика незадолго до того, как их полностью выговаривают, а после этого разом снижается, или же симптом на какое–то время исчезает вовсе. Если пациент долго воздерживается от выговаривания, неприятные ощущения и рвотные позывы становятся невыносимыми, принудить пациента к выговариванию не удается и его начинает рвать на самом деле. Это живо иллюстрирует постулат конверсионной теории истерии, согласно которому «рвота» заменяет психический акт (в данном случае выговаривание).

Колебания степени выраженности определенного симптома наблюдаются всякий раз, когда приступаешь к анализу очередного патогенного воспоминания; этот симптом все время стоит, так сказать, на повестке дня. Если приходится ненадолго выпустить нить, связанную с этим симптомом, то и сам симптом опять погружается во тьму, а затем в ходе анализа возникает вновь. Эта игра продолжается до тех пор, пока за счет переработки патогенного материала не удается полностью избыть все, что связано с данным симптомом.

Строго говоря, с истерическим симптомом происходит то же самое, что и с мнемоническим образом или воспроизведенной мыслью, которые воскрешаются в памяти, благодаря надавливанию руками на голову пациента. В данном случае упорство, с которым воспоминание снова и снова навязывается пациенту, тоже указывает на то, что его нужно избыть. Различие заключается лишь в том, что истерический симптом возникает с виду самопроизвольно, а что касается образов и мыслей, то пациент ясно помнит, что они возникли с его подачи. Однако в действительности к истерическим симптомам ведет непрерывная череда не подвергнувшихся изменению остаточных воспоминаний об эмоциональных переживаниях и мыслительных актах,чьими мнемоническими символами и являются симптомы.

То обстоятельство, что истерический симптом вторит анализу, оборачивается одним житейским неудобством, с которым пациентам нужно как–то примириться. Ведь совершенно невозможно проанализировать симптом за один присест или составить такой график работы, чтобы перерывы приходились точно на периоды затишья в анализе. Учитывая побочные обстоятельства лечения, поздний час и т. п., анализ куда чаще приходится прерывать в самый неподходящий момент, именно тогда, когда разгадка близка, именно тогда, когда обнаруживается новая тема. Такое же неудобство портит удовольствие от чтения романа, фрагменты которого ежедневно печатаются в газете, когда сразу вслед за решающей репликой героини или хлопком выстрела читатель натыкается на фразу: «Продолжение следует». В нашем случае затронутая, но не исчерпанная тема, обострившийся, но не истолкованный симптом владеют мыслями пациента и докучают ему, возможно, больше, чем прежде. Ничего не поделаешь, приходится с этим мириться; иного не дано. Встречаются пациенты, которые в ходе такого анализа никак не могут оставить единожды затронутую тему, мысль об этом преследует их даже в промежутках между двумя лечебными сеансами, а поскольку сами–то они не могут ее исчерпать, страдают они поначалу сильнее, чем до лечения. В конце концов, подобные пациенты тоже учатся дожидаться врача, сдерживать нетерпение, с которым они стремятся исчерпать патогенный материал, до тех пор пока не наступят часы приема, и начинают лучше чувствовать себя в промежутках между сеансами.

Достойно внимания и общее состояние пациента во время такого анализа. Поначалу лечение никак на него не влияет, и оно продиктовано факторами, оказавшими на него влияние прежде, однако в определенный момент пациент «увлекается», его охватывает любопытство, и вот тогда общее его состояние начинает все больше зависеть от результатов работы. Всякий раз, когда удается отыскать очередное объяснение, добраться до важного фрагмента в структуре анализа, пациент тоже испытывает облегчение, словно предчувствуя скорое исцеление; но когда работа приостанавливается, когда угрожает путаница, бремя, давящее на его психику, тяжелеет, он начинает острее ощущать свое несчастье, становится в большей степени недееспособным. Правда, и то и другое сохраняется недолго, поскольку анализ продолжается, и воздавать хвалы сиюминутному улучшению состояния, равно как и уделять внимание временному его ухудшению, некогда. Когда состояние пациента начинает меняться не самопроизвольно, а с подачи врача, которому ведомы причины этих перемен, испытываешь не меньшую радость, чем в тот момент, когда симптомы перестают исчезать спонтанно и устраняются в порядке, соответствующем текущим результатам анализа.

Как правило, вначале, чем глубже проникаешь в вышеописанное многослойное психическое строение, тем труднее становится работать, тем сильнее сгущается тьма. Но стоит добраться до ядра, как все озаряется, и отныне общему состоянию пациента не грозит резкое ухудшение. Впрочем, вознаграждения за проделанную работу, исчезновения симптомов болезни можно ожидать лишь после завершения анализа каждого симптома по отдельности; если отдельные симптомы скреплены множеством узлов, то даже на частичный успех, который мог бы воодушевить во время работы, рассчитывать не приходится. Вследствие изобилия причинно–следственных связей любое доселе неизбытое патогенное представление дает повод для проявления всех симптомов невроза, и лишь после того как прозвучит последнее слово и анализ будет доведен до конца, все признаки болезни исчезнут, подобно отдельным воспроизведенным воспоминаниям.

Когда патогенное воспоминание или патогенная взаимосвязь, прежде изъятая из сознания Я, выявляется благодаря аналитической работе и внедряется в пределы Я, пациенты, чья психическая индивидуальность таким образом обогатилась, по–разному реагируют на подобное приобретение. После того как их с трудом заставили принять это к сведению, они чаще всего заявляют: «Мне это было известно всегда, я мог бы вам и раньше об этом сказать». Самые благоразумные из них впоследствии понимают, что это был просто самообман, и упрекают себя в неблагодарности. В целом отношение Я к такому приобретению обычно зависит от того, из какого аналитического слоя это почерпнули. То, что относится к самым верхним слоям, воспринимается без труда, ведь эти сведения оставались в пределах Я, и внове для Я оказалась лишь и х связь с более глубокими слоями патогенного материала. То, что извлекается на поверхность из более глубоких слоев, пациент тоже признает и принимает, но чаще всего перед этим он долго колеблется и размышляет. Разумеется, от зрительных мнемонических образов откреститься сложнее, чем отвергнуть исключительно мыслительное построение, следы которого сохранились в памяти. Нередко пациент первым делом говорит: «Возможно, у меня и были такие мысли, но я что–то не могу припомнить», и лишь освоившись с этим предположением, он наконец признает их своими; воспоминания и побочные обстоятельства, связанные с ними, убеждают его в том, что когда–то у него действительно появлялись такие мысли. Однако я взял себе за правило оценивать во время анализа любое внезапно возникшее воспоминание вне зависимости от того, признает ли его сам пациент. Я не устану повторять, что мы обязаны принимать в расчет все, что нам удалось обнаружить, пользуясь имеющимися у нас средствами. Если в эти сведения и закралась ошибка или неточность, то впоследствии ошибочные сведения сами выпадут из контекста. Кстати сказать, я не могу припомнить, чтобы у меня хоть раз были основания задним числом сомневаться в подлинности ранее принятого к сведению воспоминания. Каким бы сомнительным и противоречивым ни казалось воспоминание, в конце концов, выяснялось, что оно все же было подлинным.

В представлениях, почерпнутых из глубин и составляющих ядро патогенной организации, пациентам труднее всего признать собственные воспоминания. Даже когда все миновало, когда, сдавшись под натиском логики и убедившись в эффективности терапии, пациенты сообщают именно об этих представлениях, когда они допускают, что у них появлялись определенные мысли, – так вот, даже тогда они часто добавляют: «Но вот вспомнить о том, что я так подумал, мне не удается». В подобном случае с ними нетрудно сойтись на том, что мысли эти были бессознательными. Но как же согласовать этот факт с собственными воззрениями на психологию: не считаться с тем, что пациент после всей проделанной работы безо всякой причины отказывается признавать свои воспоминания; допустить, что эти мысли у него и впрямь не возникали, а лишь могли возникнуть, и терапия позволила осуществить психический акт, который тогда не имел места? Очевидно, что невозможно судить о характере патогенного материала до анализа, пока не внесешь полную ясность в собственные воззрения на психологию, по меньшей мере, в свои представления о сущности сознания. Пожалуй, еще предстоит осмыслить тот факт, что в ходе подобного анализа можно наблюдать за тем, как вереница мыслей следует из сознания в бессознательное (т. е. туда, где мысли эти никоим образом не принимают за воспоминание), оттуда протягивается в сознание и вскоре опять возвращается в бессознательное, между тем как эти изменения «психического освещения» никак не сказываются ни на самой веренице мыслей, ни на ее логической связности, ни на согласованности ее отдельных звеньев. Если бы такая вереница мыслей предстала передо мной целиком, мне не пришлось бы гадать о том, какое ее звено пациент признает своим воспоминанием и какое звено таковым не считает. Но мне некоторым образом видны лишь вершины мысленного построения, погруженного в бессознательное, в противоположность тому, что утверждают о наших нормальных психических процессах.

В заключение необходимо затронуть еще одну проблему, которая, к сожалению, играет важную роль в ходе подобного катартического анализа. Я уже признавал, что процедура надавливания руками на голову пациента может оказаться безрезультатной, когда пациенту, несмотря на все заверения и требования, ничего не удается вспомнить. Кроме того, я утверждал, что в этом могут быть повинны два обстоятельства: либо поиски действительно ведутся там, где отыскать ничего невозможно, о чем свидетельствует спокойное выражение лица пациента, либо врач натолкнулся на сопротивление, которое можно преодолеть лишь со временем, добрался до очередного слоя, куда пока невозможно проникнуть, о чем можно судить по взволнованному и напряженному выражению на лице пациента, выдающему работу мысли. Однако в этом может быть повинно и еще одно обстоятельство, которое связано с препятствиями внешними, а не внутренними. Так происходит в том случае, когда отношения пациента с врачом разладились, вот тогда и возникает самое сложное препятствие из тех, на которые можно натолкнуться. Впрочем, в ходе основательного анализа к этому нужно быть готовым всегда.

Я уже упоминал о том, какая важная роль отводится самому врачу, когда нужно подобрать доводы, позволяющие одолеть психическую силу сопротивления. Нередко пациенты, в особенности женщины, главным образом при анализе эротических мыслительных построений, воспринимают содействие врачу как самопожертвование, которое может искупить разве что некое подобие любви. Для того чтобы поддержать эту иллюзию, от врача требуется лишь любезность и неизменное дружелюбие.

Если же отношения пациентки с врачом разладились, она уже не может проявить готовность к сотрудничеству; и когда врач осведомляется об очередной патогенной мысли, осознать эту мысль ей мешает обида на врача. Насколько мне известно, препятствие это может возникнуть главным образом в трех случаях:

1) Когда происходит личная размолвка, когда пациентке кажется, что ею пренебрегают, ее недооценивают и обижают, или до нее доходят слухи, порочащие врача или сам метод лечения, складывается наименее затруднительное положение; препятствие можно без труда устранить, если сказать обо всем напрямик и объясниться, хотя не всегда можно предугадать, куда заведет истеричку ее обидчивость и мнительность.

2) Когда пациентку охватывает страх, ибо ей мнится, будто она слишком привязалась к врачу, попала под его влияние и рискует оказаться даже в сексуальной зависимости от него, складывается более сложное положение, поскольку оно в меньшей степени обусловлено личными обстоятельствами. Причина коренится в самой природе врачебной заботы. Пациентка находит новый повод для сопротивления, но теперь она противится не только воспроизведению определенного воспоминания, но и любой попытке заняться лечением. Как правило, пациентка жалуется на головные боли, когда врач надавливает ей руками на голову. Из этого явствует, что чаще всего она не осознает, что дает ей новый повод для сопротивления, и чувства ее выражаются в виде очередного истерического симптома. В данном случае головная боль дает понять, что пациентка не хочет попасть под чужое влияние.

3) Препятствия возникают и в том случае, когда пациентка опасается того, что может перенести на личность врача выявленные в ходе анализа представления, вызывающие у нее чувство неловкости. Такое случается часто, а иной раз происходит в процессе анализа постоянно. Перенос[10] на врача осуществляется за счет установления ошибочной связи. Пожалуй, это нужно проиллюстрировать примером: определенный истерический симптом у моей пациентки возник из– за того, что когда–то давно она испытала и сразу же отогнала, вытеснив в бессознательное, одно желание – ей захотелось, чтобы мужчина, с которым она в тот момент беседовала, решительно прижал ее к себе и насильно поцеловал. И вот однажды после окончания сеанса у пациентки возникает такое же желание, но теперь уже по отношению ко мне; это ее путает, ночью она не может сомкнуть глаз и является на следующий сеанс, совершенно не готовая к работе, хотя и не отказывается от моих услуг. Я обо всем узнаю и устраняю это препятствие, работа продолжается, и что же, – оказывается, что желание, которое так напутало пациенту, опередило соответствующие патогенные воспоминания, которые только теперь возникли у нее по инерции логической связи. Стало быть, произошло следующее: поначалу пациентка осознала это желание, но не припомнила, при каких обстоятельствах она его испытала, поэтому и не смогла понять, что желание это давнее; поддавшись навязчивой тяге к ассоциации, властвующей над сознанием, она увязала возникшее желание со мной, ведь в данный момент именно моя личность могла занимать мысли пациентки, и от этого мезальянса – каковой я и именую ошибочной связью – вновь возник тот самый аффект, который в свое время заставил пациентку отогнать это неприемлемое желание. Теперь, когда мне об этом уже известно, я могу предполагать, что всякий раз, когда меня пытаются вовлечь в нечто подобное, происходит перенос или устанавливается ошибочная связь. Как ни странно, пациентка снова и снова становится жертвой подобного заблуждения.

Врачу никогда не удастся довести анализ до конца, если он не знает, как ему относиться к сопротивлению, которое пациент выказывает по этим трем причинам. Впрочем, из этого положения можно найти выход, если загодя решить, что с новым симптомом, сработанным по старому образцу, нужно обходиться как с прежними симптомами. Прежде всего необходимо добиться того, чтобы пациент осознал, из–за чего возникло «препятствие». Например, когда после очередного применения процедуры надавливания одна из моих пациенток неожиданно перестала мне отвечать и у меня имелись все основания для того, чтобы предполагать, что у нее появилось бессознательное представление вроде тех, что указаны выше под номером 2, я решил захватить ее врасплох. Я сказал ей, что мы наверняка столкнулись с каким–то препятствием, но процедура надавливания позволит ей, по крайней мере, увидеть, что именно препятствует продолжению лечения, после чего надавил ей на голову. Он сказала с изумлением: «Я вижу вас, вы сидите здесь в кресле, но ведь это вздор; что бы это могло значить?» Вот теперь я мог ей все объяснить.

Другая пациентка при надавливании на голову обычно не могла сразу увидеть, из–за чего возникло «препятствие», но мне всегда удавалось выявить причину, как только я добивался того, чтобы она мысленно вернулась к тому моменту, когда оно возникло. Когда нужно было восстановить у нее в памяти это мгновение, процедура надавливания меня не подводила. Но отыскать и выявить препятствие – было только полдела, предстояло еще решить проблему посложнее: добиться от пациентки ответа в тот момент, когда она, по всей видимости, принимала в расчет какие–то личные отношения с другим человеком, образ которого совместился с образом врача. Поначалу я был раздосадован тем, что в психическом отношении передо мной встала более сложная задача, но вскоре я стал постигать закономерность всего процесса и к тому же заметил, что подобный перенос вроде бы не доставлял мне чрезмерных хлопот. Перед пациенткой стояла прежняя задача: она должна была преодолеть болезненный аффект, связанный с мыслью о том, что на какое–то мгновение у нее могло возникнуть подобное желание, и, по всей видимости, успех этого предприятия не зависел от того, затрагивала ли она проблему душевного неприятия, которое вызвали у нее давние происшествия или нынешние отношения со мной. Мало–помалу пациенты тоже стали понимать, что подобные переносы на личность врача возникают поневоле и по вине иллюзии, которая исчезает после завершения анализа. Но мне кажется, упусти я возможность показать им, откуда взялось это «препятствие», у них возник бы новый, пусть и более мягкий, истерический симптом взамен прежнего, развившегося самопроизвольно.

Полагаю, что теперь сказано достаточно о том, как проводится такой анализ и какие наблюдения были в ходе него сделаны. Возможно, на практике кое–что выглядит проще; к тому же в ходе работы многое получается само собой. Я перечислил все трудности, сопряженные с подобной работой, вовсе не затем, чтобы у читателей сложилось впечатление, будто требования, предъявляемые к врачу и пациенту, столь высоки, что применять катартический анализ имеет смысл лишь в редчайших случаях. В своей врачебной практике я руководствуюсь совершенно иными соображениями. Правда, я не могу назвать предельно четкие показания к применению описанного мною терапевтического метода, не пускаясь в рассуждения на более важную и пространную тему терапии неврозов в целом. Сам я часто сравнивал катартическую психотерапию с хирургическим вмешательством, называл свои лечебные сеансы психотерапевтическими  операциями, усматривал аналогию между ними и вскрытием наполненной гноем каверны, выскабливанием участка ткани, пораженного кариесом, и т. п. Подобные аналогии оправданны, если подразумевается не удаление больных тканей, а скорее, создание более благоприятных условий для развития процесса.

Когда я обещал своим пациентам, что катартическое лечение им поможет или принесет облегчение, мне не раз приходилось слышать возражение: «Вы же сами сказали, что мой недуг, скорее всего, связан с обстоятельствами моей жизни и превратностями судьбы: тут вы не в силах что–либо изменить; как же вы собираетесь мне помочь?». В ответ я мог бы сказать: «Я и не сомневаюсь в том, что судьбе было бы легче, чем мне, избавить вас от страданий: но вы сами убедитесь в том, что все изменится к лучшему, если мы сумеем превратить ваши истерические беды в обычное несчастье. С ним вам будет легче справиться, когда вы поправите свое душевное здоровье».

Примечания

[1] ...навязчивые представления, соответствующие примерам, описанным Вестфалем... – Вестфаль, Александр Карл Отто (1863–1941) – известный немецкий невролог и психиатр, впервые описавший агорафобию и предложивший рассматривать навязчивые состояния, согласно терминологии, введенной в 1868 году немецким психиатром Р. Крафтом–Эббингом (1840 – 1902), как обособленные заболевания, отличающиеся от патологической тревоги и депрессии (Westphal, С. F. О. Ueber Zwangvorstellungen, 1877). В личной библиотеке Фрейда имелась одна книга Вестфаля «Психиатрия и преподавание психиатрии» (Westphal С. F. О. Psychiatrie und psychiatrischer Unterricht, 1880) (СП.).

[2] ... психологический механизм... нельзя назвать патогномоническим для истерии... – патогномический, патогномичный (от греч. pathos – страдание и gnomonikos – способный судить) – характерный, симптоматичный для определенной болезни.

[3] ... мне посчастливилось добиться ощутимых результатов... Этот и три последующих абзаца были опубликованы Фрейдом в его статье о невропсихозах защиты (1894) и неврозах тревоги (1895). Фрейд здесь выделяет нозологическую единицу «истерия страха», в которой страх – очевидный симптом, но механизм психической работы близок конверсионной истерии. Наиболее детальное описание этой истерии содержится в истории болезни «Маленького Ганса» (1909).

[4] ...выявил еще Геккер... – Геккер, Эвальд (1843–1899) – немецкий психиатр, друг и сотрудник Карла Людвига Кальбаума, вместе с которым ввел в научный обиход термин «гебефрения» и описал это заболевание. В библиотеке Фрейда находилась книга Геккера Uberlarvirte und abortive Angstzustande bei Neurasthenie (1893), на которую он ссылается в данном абзаце.

[5] ... лечения усиленным питанием по Вейру Митчеллу... – Митчелл, Сайлас Вейр (1829–1914) – американский врач из штата Филадельфия, один из основоположников неврологии в США, создатель метода лечения нервных расстройств с помощью длительного постельного режима, обильного питания и массажа. Фрейд рецензировал немецкий перевод книги Вейра Митчелла«Лечение неврастении и истерии некоторых видов» (Die Behandlung gewisser Formen von Neurasthenie und Hysterie, 1877) (С.П.).

[6] ... no примеру Бернгейма... – см. прим. 8.

[7] ... для обозначения процесса цензурирования... – Здесь впервые используется термин «цензура». Появление его Фрейд в письме Флиссу от 22 декабря 1897 года связывает с аналогией цензурирования, вымарывания слов, фраз, абзацев из газет на русской границе. Дальнейшая разработка этого понятия производится им в «Толковании сновидений» (1899) .

[8] ... что... должно было объясняться фотопсией... – фотопсия (от греч. phos, photos – свет и opsis – зрение) – ложное ощущение света в глазах в виде искр, вспышек, светящихся линий, колец, пятен, огненных поверхностей, зигзагов, молний, блеска и др.

[9] ...провести экстирпацию... – экстирпация (отлат. ехstirpo – искоренять) – хирургическая операция полного удаления какого–либо органа, преимущественно при его поражении злокачественной опухолью.

[10] ...перенос на врача... – Здесь впервые в психоаналитическом смысле слова появляется понятие «перенос». Причем, перенос понимается как «искусственная болезнь», замещающая клинический невроз.