Тиком называют ненамеренные внезапные быстрые повторяющиеся движения или звуки.
При приеме амбулаторных пациентов я иногда замечаю, что кто-то ждет снаружи. В тот день я поняла, что в комнате ожидания сидит Сучхан, потому что послышался быстрый и повторяющийся кашель, словно бы царапающий голосовые связки. Ученик первого класса средней школы Сучхан третий год лечился у меня от нервного тика. Он впервые пришел ко мне осенью, когда учился в пятом классе начальной школы.
— Скажите, вы заметили у Сучхана улучшения за последние несколько месяцев? — спросила я у мамы мальчика, и она, видимо ожидая этот вопрос, быстро открыла на смартфоне видеоролик.
— Да. В последние две-три недели есть улучшения, но пока мы ехали сюда на метро, он постоянно повторял действия… Странно, но при вас он их не совершает. Я сняла ребенка на видео, когда его симптомы усиливаются, показать вам?
Сучхан был снят со спины, когда он смотрел соревнования по бейсболу. На видео запечатлено, как он снова и снова поворачивает голову налево и быстро подергивает правым плечом. С переднего ракурса также видно, что он широко раскрывает рот.
После поступления в школу Сучхан в течение трех-четырех недель постоянно моргал и шмыгал носом, поэтому даже прошел лечение у офтальмолога и оториноларинголога. Ему поставили диагноз «аллергический конъюнктивит и ринит», он некоторое время принимал противоаллергическое средство, и симптомы практически исчезли. Мальчик и после этого иногда моргал и шмыгал носом, но это длилось недолго и проходило, поэтому родители не сильно переживали. К тому же симптомы усиливались в межсезонье и проходили с течением времени, поэтому родители думали, что это точно хроническая аллергическая реакция.
На зимних каникулах, когда Сучхан был в четвертом классе, из-за работы его отца семья переехала в большой город, и мальчика перевели в другую школу. Сучхана разлучили с друзьями, с которыми он ходил в один детский сад и одну школу, и мальчику пришлось приспосабливаться к совершенно новой среде. Сучхану, который с детства был мнительным и боязливым ребенком, было трудно сблизиться с новыми одноклассниками. К тому же в новой школе было не принято играть на улице во время перемен. Он старательно учился, но достижения в учебе оказались ниже, чем он ожидал, из-за чего мальчик сильно переживал. Сучхан скучал по старому району и друзьям, и в нем росла обида на то, что его перевели в школу против его воли.
— Сучхан, если бы тебя попросили назвать три желания, которые тут же исполнятся, что бы ты назвал? — спросила я мальчика на втором приеме, и он ответил следующее:
— Первое — переехать в свой старый район. Второе — встретиться со старыми школьными друзьями. Третье — не ходить в мою новую школу.
Все три желания Сучхана были о возвращении к прежней жизни.
Симптомы тика начались у Сучхана в шесть лет, но они не бросались в глаза и прошли, поэтому их считали аллергической реакцией, и только в пятом классе в связи с переходом в новую школу и ростом тревоги и напряжения произошло серьезное ухудшение.
Нервным тиком называют ненамеренные внезапные быстрые повторяющиеся движения или звуки. Двигательные тики, как правило, начинаются с одной части тела: на лице, шее, плече, торсе, — но место и форма тика меняются. Моргание — это самый распространенный двигательный тик. Голосовым тиком называют непроизвольное быстрое произнесение каких-либо звуков, чаще всего это шмыганье носом или кашель. Сучхан на начальном этапе развития болезни тоже моргал и шмыгал носом.
Если у пациента и двигательный, и голосовой тик и симптомы длятся более года, заболевание называют синдромом Туретта. Это расстройство назвали в честь французского невролога второй половины XIX века Жоржа Жиля де ла Туретта. Туретт описал примеры тиков девяти человек, а его учитель ученый-невролог Жан Мартен Шарко предложил назвать заболевание именем ученика.
Тиковое расстройство — это распространенное заболевание, которое встречается у 15–20% детей, но синдром Туретта возникает у трех-шести человек из 1000. Симптомы тикового расстройства обычно начинают проявляться в четыре-шесть лет, к 10–12 годам достигают максимума, в 30–50% случаев смягчаются к подростковому возрасту и в 50% проходят во взрослом возрасте.
Наиболее важный фактор возникновения нервного тика — это наследственность. И это не один наследственный фактор, а сочетание нескольких. Самые вероятные гены-кандидаты — те, что связаны с дофамином. Из-за этого в нервной системе возбуждения — торможения в области базальных ядер головного мозга образуется диспропорция нейромедиатора под названием дофамин, и возникает ошибка функции контроля за движениями, поэтому и происходят повторяющиеся непроизвольные движения.
Особенность развития тикового расстройства — это повторение беспричинных периодов ухудшения и улучшения. Поэтому часто родители записываются на прием из-за ухудшения тика, а пока несколько месяцев ждут своей очереди (ожидание приема по записи в отделении детской психиатрии обычно составляет несколько месяцев), происходит улучшение, и родители отменяют посещение врача. И родители Сучхана записались на прием при ухудшении, но по прошествии нескольких месяцев, на момент начала лечения, наступил период улучшения. Вместе с этим окружающая среда и психологический стресс тоже влияют на состояние — например, в тревожном или возбужденном состоянии симптомы тика усугубляются.
Многие родители, когда у их детей появляются симптомы тикового расстройства, ошибочно считают, что его можно сдержать усилием воли и что ребенок нарочно не старается. Поэтому иногда некоторые родители укоряют детей: «Пожалуйста, ты можешь так не делать?» Из-за упреков ребенок старается не совершать непроизвольных движений, но это, напротив, усиливает позыв к тику.
Позыв к тику — это предвестник симптома, возникающий до проявления самого симптома, это физиологическое ощущение, возникающее непосредственно перед тиком. Если человек ощущает позыв к тику, избавиться от него можно, только совершив движение тика, и чем сильнее позыв, тем длительнее тик. По этой причине специалисты говорят родителям не упрекать ребенка за тик и учат их не обращать на него внимания.
Предвещающий позыв — это очень важный фактор, который необходимо понять во время поведенческой терапии. Это необъяснимое дискомфортное ощущение, например, зуд в определенном месте, напряжение или зажим во всем теле. Более 90% пациентов с нервным тиком говорят, что испытывают такой предвещающий позыв. Успех поведенческой терапии зависит от того, насколько хорошо пациент осознаёт этот предвещающий позыв.
Типичная поведенческая терапия при тике — тренинг по изменению привычки — заключается в том, чтобы заставить пациента совершить действие альтернативной реакции, которое сможет заместить тик в момент ощущения предвещающего позыва, и нейтрализовать его. В качестве альтернативной реакции выбирают более естественное, чем тик, и социально незаметное действие.
Сучхан сказал, что непосредственно перед тиком у него глубоко в груди возникает чувство дискомфорта и зуда. Я повторяла, что это чувство — предвещающий позыв, предупреждающий о появлении тика, и помогала ему это осознать. А еще, когда Сучхан чувствовал этот позыв, он тренировался замещать тик альтернативным действием — складывать обе руки под противоположные подмышки. Сучхану очень понравился этот способ.
Сложив так руки, он даже пошутил:
— Разве я не выгляжу очень крутым?
Я улыбнулась и предложила другие альтернативные реакции:
— Еще ты можешь сцеплять пальцы или убирать руки за спину.
Сучхан и дома с помощью мамы тренировался осознавать предшествующий позыв и замещать движение альтернативной реакцией. Сучхан был очень доволен, что у него появился способ управления чем-то по своей воле.
Лекарства эффективны при лечении тикового расстройства, но сочетание их с поведенческой терапией дает лучший результат. Вот краткое содержание того, чему я научила родителей: «Движения, которые повторяет Сучхан, — это непроизвольные симптомы, он и сам их не замечает. Поэтому не упрекайте ребенка за сам факт тика. Тем не менее не позволяйте ребенку избегать того, чего он не хочет делать, при помощи тика. Например, если пришло время делать домашнее задание, а ребенок смотрит телевизор, и у него тик, без колебаний сообщите, что пора делать уроки. Если результатом тика станет освобождение от обязанностей, то это может усугубить тик».
Сучхан обладал врожденной повышенной тревожностью и чувствительностью. Это дополнялось обсессивно-компульсивными чертами. Поэтому мы сочетали психотерапию для облегчения тревожности с медикаментозным лечением, регулирующим концентрацию дофамина в головном мозге. Родителей научили распознавать обостренную реакцию ребенка на повседневный стресс в семье, сопереживать особенностям его характера и успокаивать мальчика.
Сейчас Сучхан учится в старшей школе. Высока вероятность того, что в будущем тиковое расстройство Сучхана пройдет само собой.