Многие из пациентов, которые выдергивают себе волосы, также грызут ногти и кусают губы.
— Доктор, пациент не записался заранее и говорит, что зашел лишь ненадолго поздороваться, как с ним быть? — спросила меня медсестра.
Я посмотрела на часы: до следующего приема оставалось примерно десять минут.
— А как зовут пациента? — спросила я.
— Он представился Ли Сынваном. Он в военной форме.
Я отчетливо вспомнила лицо ребенка.
— А-а-а, Сынван…
Сынван был моим бывшим пациентом, который завершил курс лечения на зимних каникулах во втором классе старшей школы. После первого курса в университете его забрали в армию, и по пути обратно в военную часть после первого отпуска он зашел в больницу поздороваться.
Родители привели Сынвана ко мне на прием летом, когда мальчик учился в пятом классе начальной школы. У него наблюдалось выпадение волос на голове и бровях, и родители обратились к дерматологу, но там порекомендовали пройти лечение у детского психолога. Во время первого приема на Сынване была бейсболка.
— Сынван, ты можешь снять кепку? — спросила я.
И Сынван, чуть поколебавшись, словно этого и ожидал, равнодушно сдернул бейсболку. В области челки и на макушке белела полоска кожи примерно три сантиметра шириной. Я посмотрела запись дерматолога: «Пациент сам выдергивает себе волосы. Наблюдаются оборванные волоски. Это сопровождается потерей волос в бровях. Картина облысения не соответствует естественному росту волос. Рекомендация — обратиться к детскому психологу».
Сынвану поставили диагноз «трихотилломания». При этом заболевании пациент выдергивает себе волосы, что приводит к значительной степени облысения. Термин появился в результате сочетания трех греческих слов: thrix, что означает «волосы», tíllein — «выдергивать» и mania — «безумство». По-корейски это заболевание раньше называлось «безумие выдергивания волос», а в последнее время, благодаря уточнению перевода, — «расстройство выдергивания волос».
Среди взрослых оно встречается у женщин в 10 раз чаще, чем у мужчин; у детей и подростков соотношение между мальчиками и девочками равное. У детей это заболевание встречается довольно редко — приблизительно в двух-трех случаях на 1000 человек. За 20 лет моей работы в отделении детской психотерапии примеров типичной трихотилломании было лишь 10.
Трихотилломания в прошлом входила в «расстройство контроля импульсов», но в DSM-5 его классифицировали как болезнь, связанную с обсессивно-компульсивным расстройством, поскольку у расстройств, связанных с ОКР, сходные симптомы, причины появления, наследственная природа, зависимость от темперамента и реакция на медикаментозное лечение.
К ним относятся обсессивно-компульсивное расстройство и дисморфофобия с явными признаками когнитивного искажения (даже если у пациента нет физических изъянов или они незначительны, он поглощен идеей о них), расстройство накопительства (при котором пациент не выбрасывает то, что нужно выбросить, из-за вероятности, что это когда-нибудь пригодится, и обсессивно накапливает вещи), при этом при расстройствах вырывания волос, кусания ногтей и губ пациенты повторяют действия, направленные на тело.
Многие пациенты с трихотилломанией еще и грызут ногти и кусают губы. Пациенты делают это тайком, а находясь в присутствии других людей, сдерживаются.
Так и родители Сынвана узнали о проблеме сына только спустя долгое время, ведь мальчик вырывал себе волосы, только когда находился один в комнате.
— Сынван, ты пробовал прекратить выдергивать волосы? — спросила я, глядя ребенку в глаза.
Сынван молча кивнул.
Я задала вопрос:
— Пробовал, но не получилось?
И мальчик тихо ответил:
— Да…
— Вот как. Это, конечно, сложно. В чем бы ты хотел, чтобы я тебе помогла?
— Помогите мне прекратить выдергивать себе волосы…
— А еще?
— Хорошо бы, чтобы я перестал злиться.
— Ты часто злишься? В какие моменты это происходит?
Сынван ничего не ответил и покосился на сидевшую рядом маму. Я попросила родителей подождать снаружи и начала с Сынваном беседу наедине.
До поступления в школу Сынван хотя и был немного чувствительным и тревожным ребенком, но особых проблем у него не было. Когда мальчик учился во втором классе, его мама стала много времени проводить на работе, и за Сынваном в основном присматривала бабушка. В четвертом классе у мальчика увеличилось количество дополнительных занятий и он переживал из-за большого объема домашних заданий.
Сынван каждый день говорил, что не хочет идти на дополнительные занятия, на что бабушка сильно сердилась. Мальчику приходилось меньше спать, чтобы доделать все уроки. Сынван не любил бабушку за то, что она не понимала, насколько ему тяжело, злился на родителей, что поручили заботу о нем бабушке.
Родители не знали об этом. В дни, когда было много заданий, мальчик особенно сильно злился и начал вырывать волосы на макушке, делая домашнюю работу. Когда он смотрел на кучку скопившихся волос на столе, то чувствовал облегчение. Он начал с макушки, а затем постепенно переместился в зону лба и даже на брови. Сначала Сынван вырывал волосы, только когда злился, но со временем стал непроизвольно делать это и когда смотрел телевизор, и когда ему было скучно. Начавшееся как способ унять свой гнев, вырывание волос давало чувство облегчения и спокойствия и превратилось в привычку.
Прежде чем рассказать родителям о методе лечения, я объяснила им, почему Сынван так себя ведет:
— Сынван не привык выплескивать при окружающих свои отрицательные эмоции. Он боится потерять любовь родителей, если расскажет им о своих проблемах в школе и о конфликте с бабушкой. Вам стоит позволить Сынвану выражать свои чувства словами. Ребенок только и делал, что сдерживал раздражение, поэтому внутренний гнев проявлялся в выдергивании волос, это повторялось снова и снова, и теперь это вошло в привычку.
Я подчеркнула, что первоочередная задача — это изменение поведения родителей:
— Чтобы Сынван смог без колебаний выражать свои чувства, нужно больше времени проводить с ребенком, внимательно прислушиваться к его словам и демонстрировать дружеское отношение, когда вы вместе проводите время. Это очень поможет лечению. Ребенок временно может начать чрезмерно выражать эмоции или вести себя необычно. Не волнуйтесь, такие периоды длятся недолго. Это необходимый переходный период для улучшения состояния ребенка.
Часто проявления чувств ребенка бывают невербальными. Например, он вздыхает во время учебы или никак не реагирует, когда родители объявляют ему расписание дополнительных занятий. Каждый ребенок по-своему подает сигнал, говорящий об усталости от учебы или дополнительных занятий. И в таком случае родителям стоит не пропускать этот сигнал и создать спокойную атмосферу, чтобы ребенок мог рассказать, что у него на душе. Нужно, чтобы он знал: что бы он ни сказал, порицания со стороны родителей не будет.
Впоследствии родители приложили немало усилий и добились значительных перемен, но поведение бабушки менялось медленнее. Женщина по-прежнему делала ребенку замечания из-за незначительных оплошностей. Я посоветовала родителям взять на себя воспитание и контроль за учебой сына.
Мама Сынвана взяла долгосрочный отпуск на год и стала много времени проводить с ребенком. Мальчик постепенно стал чаще выражать свои чувства и реже дотрагиваться до волос. Папа тоже старался каждые выходные уделять внимание сыну.
Вмешательство бабушки постепенно сократилось. Одновременно с изменениями в семье Сынван прошел тренинг по изменению привычек на основе модели когнитивно-поведенческой терапии. Он направлен на тренировку осознания импульса, предшествующего выдергиванию волос (например, зуд, досада и прочее). Если ребенок как следует осознает этот импульс, в миг возникновения желания он сможет предотвратить прикосновение руки к голове и заменить его другим действием.
Так как Сынван выдергивал волосы в основном левой рукой, на противоположное запястье ему надели мягкий на ощупь браслет. Его приучили левой рукой прикасаться к браслету на правой руке каждый раз, когда появлялся импульс выдернуть волосы. Конечно, лечение проходило гладко благодаря предшествовавшей перемене в поведении родителей. К моменту перехода Сынвана в среднюю школу у него практически исчез симптом выдергивания волос, и после он приходил на консультации только на каникулах.
В день завершения лечения Сынван пообещал мне, что заглянет поздороваться, когда станет студентом, и действительно зашел. Он отдал мне честь и выглядел особенно бравым в армейской форме. Он нахлобучил солдатскую кепку и вышел, а я смотрела ему вслед, и меня переполняла радость.