Тревожные люди часто проявляют желание сбежать в укрытие, осуществляя стратегию побега вместо того, чтобы вступить в открытый конфликт.
Входит девочка с напряженным выражением лица, крепко сжимая руку мамы.
— Так ты Ынхо. Привет.
Несмотря на мое радушное приветствие, Ынхо не расслабляется и ничего не говорит. И тогда мама подталкивает безмолвствующего ребенка:
— Ынхо, надо сказать доктору «Здравствуйте».
Но Ынхо лишь смотрит в пол.
— Присаживайтесь. Вот место для Ынхо, — мягко указываю я. — Ынхо, тяжело тебе было ждать в коридоре? — спрашиваю я у наконец усевшегося ребенка.
Но и теперь девочка ничего не отвечает и лишь сверлит взглядом стол.
— Да нет, доктор. Ынхо даже не заметила, как пролетело время за просмотром любимых мультиков. Да, Ынхо? — отвечает за дочь мама.
— Да?.. Вот как. Ынхо, тебе правда понравилось?
Ынхо, наклонив голову, продолжает молчать, и мама вновь начинает беспокоиться и собирается что-то сказать.
Я жестом прошу маму подождать и говорю:
— Мама, может, подождем, пока Ынхо ответит?
Семь — восемь секунд ожидания мама не находит себе места.
— В вашей анкете я вижу, что Ынхо не разговаривает ни с кем, кроме членов семьи, да? С какого времени это началось? — задаю я первый вопрос, сообщая маме о начале приема.
— Она всегда была стеснительным ребенком, но после смены детского сада перестала разговаривать. Ее друзья думают, что она совсем не умеет говорить.
Голос мамы чуть-чуть дрожит. Прежде чем прийти к врачу, она просила совета на форумах для мам и консультировалась в центре развития ребенка. Она надеялась, что ситуация улучшится с поступлением в школу, но состояние Ынхо только усугубилось.
— Моя мама говорит, что я в детстве была такой же, как Ынхо. Говорит, что раз я благополучно выросла, то и с Ынхо будет так же, и советует не волноваться. Когда я сказала, что мы идем к детскому психологу, мама стала причитать, что я из здорового ребенка делаю больного. Ынхо нормально разговаривает с членами семьи и хорошо учится, поэтому дома не понимают серьезности ее состояния. Каждый раз, когда я слышу вопрос от учителей, нет ли у Ынхо нарушений речи, у меня внутри все горит… — чуть не плачет мама.
Ынхо косится взглядом на плачущую маму и краснеет от смущения.
— Ынхо, давай нарисуем дерево?
Пока мама приводит себя в порядок, я даю Ынхо бумагу и карандаш. Девочка осторожно берет карандаш и тут же начинает рисовать ветви дерева, на которых даже висят яблоки.
— Ух ты! Ынхо, как ты хорошо рисуешь. У тебя дома, наверное, много твоих рисунков, покажешь их мне потом? Хорошо?
Ынхо кивает. Это первая реакция спустя двадцать минут с начала приема. Мама краснеет.
Синдром, как у Ынхо, когда ребенок свободно разговаривает с членами семьи, но молчит с незнакомыми людьми или в социальной обстановке, например в школе, называют селективным мутизмом. В среднем это случается в трех случаях на 10 тысяч человек. В 1877 году немецкий врач Адольф Кусмауль впервые описал случай намеренного молчания и назвал его избирательной афазией.
Спустя приблизительно шестьдесят лет термин был заменен на «избирательное безмолвие», а в 1994 году приняли термин «селективный мутизм» как обозначение одного из нарушений детской психики. Он используется и сегодня. На ранних этапах изучения этого заболевания врачи включали в него и намеренное молчание ребенка ради манипулирования или противостояния собеседнику. И только в конце XX века из этого заболевания исключили намеренное нежелание говорить и сфокусировались на обстоятельствах избирательного молчания. «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» пятого издания (DSM-5) классифицирует селективный мутизм как одно из тревожных расстройств. Нынешняя классификация отражает мнение о том, что селективный мутизм — это не намеренное молчание, а состояние, в котором ребенок не способен говорить из-за крайней степени тревожности, даже если хочет этого.
Мама Ынхо достает из сумочки смартфон и показывает, как дочь щебечет и играет с младшей сестрой. Не верится, что эта живая и разговорчивая девочка — тот же ребенок, что молчит в моем кабинете.
Ынхо унаследовала стеснительный характер. Ее мама тоже была такой в детстве: когда она говорила с посторонними, у нее дрожали руки и сильно билось сердце. Я понимаю, что в заболевании Ынхо есть семейный (генетический) фактор. Мне стало интересно, когда у девочки всерьез начали проявляться симптомы.
Мама рассказала, что после переезда и смены детского сада произошел небольшой инцидент. Дети по очереди отвечали на вопрос воспитателя, подстраиваясь под звуки и ритм пианино, Ынхо не успела, и ее ответ наложился на ответ следующего ребенка, и все дети захихикали. С того дня Ынхо полностью замолкала, как только приходила в детский сад, и даже на вопросы воспитателя отвечала лишь жестами.
Отдел человеческого мозга, отвечающий за страх, формируется вокруг миндалевидного тела, расположенного глубоко в височной доле. Когда человек сталкивается с опасностью, автоматически активизируется миндалевидное тело и запускается стратегия «бей или беги», но у людей с тревожными расстройствами даже не очень опасный стимул вызывает чрезвычайную активность миндалевидного тела и заставляет реагировать вегетативную нервную систему. По этой причине при крайней тревожности у человека учащается сердцебиение и выступает холодный пот. Тревожные люди часто проявляют стремление укрыться в безопасном убежище, выбирая стратегию «бежать», а не «бить».
Так и у Ынхо с самого детства повторяется стремление снизить тревогу, укрывшись в молчании, когда возникает ситуация, требующая от нее ответа. Каждый раз, когда Ынхо молчит в ответ на вопрос, окружающие дети или взрослые тоже начинают тревожиться. У них появляется стремление помочь Ынхо. И в результате молчания Ынхо снижает тревожность и получает выгоду, поэтому каждый раз, когда она сталкивается со стрессовой ситуацией, в которой ей необходимо отвечать, девочка прячется в молчании. С точки зрения когнитивно-поведенческой терапии это называется «цепь усиления селективного мутизма». С этим связан способ коммуникации Ынхо, молчавшей в течение первых двадцати минут нахождения в моем кабинете, с мамой, которая отвечала за нее.
Процесс усиления молчания при селективном мутизме
Французский проповедник и литератор XVIII века Жозеф Антуан Туссен Динуар в своей книге L’art de se taire («Мастерство молчания») среди четырнадцати принципов молчания назвал такой: «когда закрыть рот безопаснее, чем говорить». Для детей с селективным мутизмом, как у Ынхо, молчание наименее опасно, поэтому они не могут поступать по-другому хотя бы ради самой жизни.
Ынхо в течение полутора лет параллельно проходила когнитивно-поведенческую терапию и лечение тревожного расстройства; обучение прошли и ее родители. Когда ребенок молчит, родители должны не торопливо устранять беспокойство (отвечать вместо ребенка или допускать молчание), а набраться терпения и быть готовыми в любой момент вознаградить ребенка в случае малейшей попытки ответить.
То есть в схеме, которую я привела выше, в случае если ребенок от сильной тревожности уходит от ответа и замолкает, родителям лучше не помогать ребенку, отвечая вместо него, а подождать и подбодрить. То есть не позволять ребенку получать выгоду от молчания. Когда ребенок ответит, пусть и тихим голосом, нужно тут же похвалить его. Тогда у ребенка сформируется ассоциация «не уходить от ответа → получить похвалу» и тенденции к тому, чтобы отвечать, будет усиливаться. И здесь родителям нужно тренироваться, чтобы сдерживать желание мгновенно помочь ребенку, который молчит или отказывается отвечать.
Спустя примерно шесть месяцев после начала лечения Ынхо стала говорить со сверстниками и беседовать с учителем. Пусть не так свободно, как с членами семьи, но прогресс был заметен, ведь ребенок смог обмениваться необходимыми словами. Что произошло бы с Ынхо, если бы она не прошла лечение в детстве, а продолжила бы считать молчание оружием и избегать стрессовых ситуаций? Селективный мутизм, как правило, сопровождается социофобией и может перерасти в депрессию, поэтому, если оставить его как есть, в будущем это может сказаться на способности человека строить межличностные отношения и выполнять другие важные функции.
Прошло десять лет с моего знакомства с Ынхо. Сейчас мы встречаемся раз в семестр, и я слежу за процессом развития ребенка. Каждый раз Ынхо приносит мне в подарок рисунок, иногда это мой портрет. Она увлекается рисованием и хочет стать дизайнером одежды. Теперь разговор с незнакомыми больше не представляется ей опасностью, которой нужно избегать, вооружившись молчанием.