Как было указано выше, развитие симптоматики идет по порочному кругу: усиление выраженности одной из составляющих невроза приводит к усилению выраженности остальных (см. рис. 10). Невроз может развиваться по различным порочным кругам: соматовегетативно-психопатологическому, личностно-психопатологическому, личностно-соматовегетативному, личностно-адаптационному, адаптационно-психопатологическому, адаптационно-соматовегетативному.
Подбор психотропных средств проводился в соответствии с теорией Г. Н. Крыжановского (1980) о гиперактивных детерминантных структурах и генераторных механизмах, согласно которой универсальной основой нейропатологических синдромов является патологическая система (ПС), устойчивость последней определяет генератор патологически усиленного возбуждения, выполняющий роль детерминантной структуры (ДС). Специфика синдрома зависит от того, где образуется патологическая детерминанта и какие структуры мозга вовлечены в ПС. Простой синдром является выражением функционирования относительно простых ПС. Сложные синдромы обусловлены развитием разветвленных, многозвеньевых ПС или комплекса соответствующих простых ПС (С. Б. Аксентьев и др., 1987).
Эффективным методом борьбы с ПС является применение триады – бензодиазепинов, галоперидола и солей лития, которые в таком сочетании воздействуют на различные части ПС, что с успехом использовалось при лечении невротических синдромов (С. Б. Аксентьев и др., 1987). Начальные суточные дозы: галоперидол – 1,5 мг, феназепам – 1 мг, карбонат лития – 300 мг. Суточная доза разбивалась на два приема – утренний и вечерний. В дальнейшем подбор доз шел в зависимости от соотношения и выраженности эмоциональных и идеаторных компонентов в структуре синдрома. При большей выраженности тревоги и страха увеличивалась доза феназепама и в отдельных случаях доходила до 3,0–4,0 мг в сутки. При большей выраженности идеаторных компонентов доза галоперидола увеличивалась до 4,5 мг в сутки. Доза карбоната лития не изменялась.
При определении времени приема и дозы препарата учитывалась также и суточная выраженность того или иного симптома. Так, если у больного в утренние часы преобладали обессии или двигательные нарушения, а в вечернее время – тревога, 75% дозы галоперидола он принимал в утренние часы, а 25% – в вечерние. Дозы феназепама в данном случае назначались в обратном соотношении. Если при этом наблюдались нарушения сна, а применение феназепама оказывалось недостаточным, часть его дозы заменялась соответствующей дозой других бензодиазепинов, которые на данного больного оказывали снотворное действие (например, радедора). Если предвиделась психотравмирующая ситуация, за час до нее назначался дополнительный прием триады.
Подбор дозы зависел и от индивидуальной переносимости препарата. Если начальная суточная доза галоперидола – 1,5 мг – вызывала нейролептические явления, ее уменьшали до 0,75 мг, а иногда до 0,375 мг. Таким же образом регулировалась и доза феназепама. Она уменьшалась, если возникали затруднения в интеллектуальной деятельности или вялость.
Продолжительность фармакотерапии была обусловлена скоростью и полнотой редукции психопатологического синдрома и составляла в успешных случаях 10–45 дней. Если полной редукции синдрома не наступало, то проводилась длительная (6–8 месяцев) поддерживающая терапия.
На сроки лечения влияли результаты личностной коррекции при проведении психотерапевтического лечения. По мере увеличения активности больного, перестройки его системы отношений и овладения им навыками адаптивного поведения дозы фармакологических препаратов постепенно уменьшались. Затем в зависимости от состояния пропускался один прием, и наконец происходила полная отмена препаратов. Если после этого симптоматика рецидивировала, вновь возвращались к приему триады.
Больных обучали самостоятельно подбирать дозы препаратов и определять сроки лечения, в затруднительных случаях они консультировались с лечащим врачом. Общий принцип был такой: «Помнишь, что болен, – должен лечиться». При улучшении состояния нарастала творческая активность больного, и он в процессе деятельности забывал принимать лекарства. Пропустив несколько приемов, больной самостоятельно прекращал лечение.
При выраженности депрессивной симптоматики дополнительно назначались антидепрессанты. Доза их подбиралась индивидуально. В реабилитационном периоде при успешной личностной коррекции, когда еще сохранялись невротические, как правило, астенические остаточные явления, дополнительно назначалсяоротат калия в дозе 0,5–1,0 3–4 раза в день. Это связано с тем, что он не только влияет на метаболические процессы, но и действует как транквилизатор (В. В. Молчановский, М. Е. Литвак, 1987).
Медикаментозное лечение проводилось в зависимости от конкретно сложившейся терапевтической ситуации, обычно ограничивались подбором симптоматических средств. Но, как правило, купирование психопатологического синдрома приводило одновременно к купированию или ослаблению соматовегетативной симптоматики. Исключением являлись те случаи, где имелось сопутствующее соматическое заболевание, требующее специального лечения, которое и проводилось совместно с терапевтом.
Целенаправленное воздействие на соматовегетативную составляющую проводилось путем обучения больных технике аутогенной тренировки и специальной гимнастике.
При аутогенной тренировке за основу была взята методика репродуктивной тренировки (В. С. Лобзин и др., 1980). Суть ее заключается в том, что сначала больные обучаются диафрагмальному дыханию, приемам идеомоторной тренировки и осваивают специальный комплекс упражнений, после которых легко достигается релаксация. Затем начинается освоение упражнений аутогенной тренировки. С целью максимальной активации больного были полностью исключены гетеротренинг и формулы самовнушения по какому-либо стандарту. Вместо этого больному после релаксации предлагалось следить за характером и местом появления ощущений, связанных с развитием аутогенного погружения. В дальнейшем вербализация этих ощущений становится формулой самовнушения, которая принадлежит только данному больному. Сам врач при таком методе выступает в роли консультанта.
Параллельно больные осваивают комплекс упражнений гимнастики тай-дзи (медленные вращательные движения, захватывающие практически все суставы и группы мышц, сложная координация движений), которая позволяет достаточно эффективно воздействовать на соматовегетативную сферу и активизировать нервную систему, а необычные движения вызывают у больных стойкий интерес к их выполнению. Занимаются больные в группе и самостоятельно. В группе каждый больной делает гимнастику в своем темпе.
Теоретической основой здесь явилось открытие Л. Х. Гаркави и др. (1979) закономерности развития качественно отличающихся общих неспецифических адаптационных реакций организма: реакций тренировки и активации. Для их вызывания в стационаре использовались малые дозы инсулина (4–12 ед.) 1 раз в день, в амбулаторных условиях – настойка элеутерококка 20–40 капель 1 раз в день. При контроле за ходом реакций определялись процентное содержание лимфоцитов в лейкоцитарной формуле и их соотношение с сегментоядерными нейтрофилами. Остальные форменные элементы крови и общее число лейкоцитов свидетельствуют о полноценности реакций.
Для реакции тренировки: лимфоциты – 21–28%, сегментоядерные нейтрофилы – 55–65%. Остальные показатели белой крови в норме. Для реакции активации в зоне спокойной активации: лимфоциты – 28–33%, сегментоядерные нейтрофилы – 47–50%, остальные показатели белой крови в пределах нормы. В зоне повышенной активации: лимфоцитов – 33–45%, сегментоядерных – менее 47%, остальные показатели белой крови в норме.
Для острого стресса характерно уменьшение лимфоцитов – менее 20% и увеличение сегментоядерных нейтрофилов – более 65%, лейкоциты – более 9–10, эозинофилы – 0%. Для хронического стресса: лимфоциты – менее 20%, сегментоядерные нейтрофилы – более 65%. Число лейкоцитов и эозинофилов может быть и снижено, и повышено, и в пределах нормы; число палочкоядерных и моноцитов в пределах нормы и выше.
Если исходный анализ показывает активацию, это не является противопоказанием для специального поддержания ее длительности. Периодическая активация может возникнуть во время болезни, но она не бывает стойкой и часто оказывается неполноценной.
При катамнестическом наблюдении указанные выше показатели белой крови использовались в качестве дополнительного критерия оценки состояния адаптационных физиологических механизмов.
Подобрать нужную дозу препарата помогает и наблюдение за состоянием больных. Для реакции тренировки отмечаются спокойствие, небольшая сонливость, иногда легкое кратковременное головокружение, хорошие самочувствие, сон, аппетит. Для зоны спокойной активации характерны спокойное, ровное состояние, хороший сон, аппетит. Для зоны повышенной активации – бодрое настроение с оттенком эйфории, жажда деятельности, хороший сон, аппетит.
В результате терапии необходимо сделать личностный комплекс стабильным и ликвидировать минусы в его позициях. Таким образом, лечение можно считать завершенным, если редуцировалась психопатологическая симптоматика, восстановились адаптационные резервы, нормализовалось соматовегетативное состояние, а личностный комплекс можно определить как комплекс «демократической общности» («Я+, ВЫ+, ОНИ+, ТРУД+»). Это комплекс психического здоровья, обладатель его верно оценивает свои качества, как положительные, так и отрицательные, продуктивно общается с близкими, охотно расширяет круг общения, а процесс деятельности является для него радостью.
Жизненные неудачи и кризисы такие люди переносят спокойно и стойко, без излишнего самокопания и попыток переложить свою вину за неудачи на других. Он никогда не станет одиноким, даже если его реальное окружение исчезнет (переезд на новое место жительства, переход на другую работу и т. д.). Если результаты труда не найдут признания, это будет не поводом для нервного срыва, а лишь толчком для объективного анализа своих ошибок. Такие люди умеют принимать жизнь такой, какая она есть, они обращены к миру, успешно переделывают его, а при необходимости и себя. Их психологический портрет описан в трудах G. Allport, 1942; A. Maslow, 1971; и др.
Такая стратегия психотерапевтического воздействия включает в себя не только лечебный аспект, но и направлена на профилактику обострений и процессы реабилитации.
У наших больных в процессе неправильного воспитания появление одного или двух минусов в позициях личностного комплекса приводило к развитию фонового эмоционального напряжения, которое искажало познавательные процессы, вело к возникновению неполноценных отношений, содержащих в себе зародыш конфликта. Кроме того, эмоциональное напряжение неблагоприятно сказывалось на соматовегетативном обеспечении и процессах адаптации. При развитии заболевания эмоциональная патология у наших больных была ведущей.
Приведенные соображения и данные литературы о роли эмоций в жизнедеятельности личности, данные многочисленных исследований, касающихся роли и места эмоций в жизнедеятельности организма, а также взаимных переходов одних эмоций в другие, позволили разработать принцип и технику целенаправленного моделирования эмоций. Данный принцип заключается в следующем: воздействие на чувства больного с тем, чтобы сформировать у него аффективные состояния интереса и радости, которые сопровождают адаптивные реакции тренировки и активации.
Целенаправленное моделирование эмоций проводилось по следующей схеме: удивление – интерес – радость. Удивление необходимо для снятия (хотя бы временного) фоновой патологической эмоциональности, ибо оно обладает свойством как бы «стирать» предыдущие впечатления. Формирование этой эмоции достигается с помощью нетрадиционного поведения врача или аргументированной критики устаревших жизненных концепций больного, которые последнему представляются исходящими из позиции разума. При проведении такой беседы используются методика сократического диалога (Платон, 1986), прием парадоксальной интенции (V. Frankl, 1975). Мною для вызывания удивления предложена техника амортизации: согласие со всеми, зачастую неверными, установками и утверждениями больного, которые ранее другими не поддерживались. Удивление, усиливая ориентировочный рефлекс, в одних случаях приводит к возникновению интереса, в других вызывает недоумение, негодование, а иногда и гнев, которые в адаптационном плане более целесообразны, чем тревога, страх и тоска, входящие в спектр эмоциональной патологии при неврозах. Эмоция гнева легко снимается техникой амортизации и переводится в эмоцию интереса.
Приведу пример целенаправленного моделирования эмоций с применением этой техники.
Больная пришла на прием вся в слезах и протянула мне два листа тетрадной бумаги, на которых был список препаратов, которые она принимала в течение трех лет болезни.
Больная: Вот что я уже принимала. Никто меня не вылечит, и вы не вылечите!
Я: И я вас не вылечу. (Принцип амортизации)
Наступила пауза. Больная перестала плакать. На лице появились легкая растерянность, недоумение, а затем гнев.
Больная: Как это не вылечите?!
Я: А как я могу вылечить, если вы убеждены, что вылечить вас нельзя? Кроме того, назначения вам делали правильные, а я ничем не отличаюсь от тех врачей, которые лечили вас раньше.
Больная (более спокойно): А говорили, что вы можете лечить такие болезни.
Я: Да, иногда получается.
Больная (несколько напряженно): Так вы отказываетесь меня лечить?
Я: Да. А какой смысл, если вы убеждены, что я вас не вылечу? Лучше найти такого врача, которому бы вы доверяли. В этом я могу помочь.
Больная (с интересом): Доктор, а может, все-таки попробуем?
Я: Можно попробовать. Только потребуется ваша активность.
Больная (с чувством облегчения и энтузиазмом): Я буду выполнять все ваши инструкции.
Я: А вот этого как раз делать не следует.
Больная (удивленно): А как же тогда лечиться?
Я: Мы будем с вами вместе работать. Из моих рекомендаций вы должны выбрать те, которые вам по душе. Вы вправе отказаться от метода, который вам не подходит или не понятен. Мы попробуем найти лучший. Не должно остаться ничего неясного. Прежде всего мы должны разобраться в механизмах вашей болезни.
Дальнейшая беседа вызвала у больной большой интерес, а когда удалось установить истинную причину заболевания (напряженные отношения с мужем) и найти возможность коррекции ситуации при ее психологически грамотном поведении, настроение у больной стало приподнятым.
А так я провожу вводную беседу при групповой психотерапии.
Я: Для чего мы с вами здесь собрались?
Больной А.: Для того, чтобы вылечиться от невроза.
Я: Это ясно. А для чего здесь я?
Больной Б.: Чтобы нас лечить.
Я: Конечно, и для этого. А еще для чего? Какая моя основная цель?
Больные (недоученно): А какая же еще?
Я: Подумайте сами. Дня два-три назад я даже не подозревал о вашем существовании (на лицах некоторых больных появился гнев, стали слышны возмущенные голоса). У меня в жизни свои задачи, связанные с семьей, работой и т. п. (Напряжение в группе нарастает.) Но решить эти задачи я смогу лишь в том случае, если мне удастся добиться в вашей группе быстрого и стойкого выздоровления. Это для меня единственный путь, так как ничего другого делать не умею. Я буду стараться вылечить вас ради себя. Вы же понимаете, что лучше человек делает то дело, в котором кровно заинтересован.
Больные быстро успокаиваются. Возникает живой интерес. В ходе дальнейшей дискуссии выясняется, что личные интересы неотделимы от общественных, что решить свои проблемы можно, только продуктивно общаясь со своими партнерами, что такому взаимодействию нужно учиться.
Поддержание интереса как оптимальной эмоции, способствующей познавательной деятельности и стимуляции нервной системы, является основной задачей психотерапевта. Именно на фоне интереса больной может сам отказаться от своих иррациональных невротических установок и мыслей, уяснить причины возникновения заболевания. Необходимо организовать деятельность больного так, чтобы у него были реальные достижения, повышающие его самооценку и приносящие радость, которая имеет наибольшую адаптивную ценность в плане протекания восстановительных процессов (С. Izard, 1980).
Такой подход позволяет применить многие известные психотерапевтические приемы и методики из других лечебных систем и модифицированные в свете целенаправленного моделирования эмоций.
Кроме упомянутых выше «сократического диалога» и парадоксальной интенции, использовались приемы когнитивной и поведенческой терапии, техника трансактного и сценарного анализа Е. Berne (1976, 1977), практические упражнения, применяемые в группах встреч (С. Rogers, 1975), гештальт-группах (F. Perls, 1972), Т-группах (K. Rudestam, 1982) и др. Разнообразие психотерапевтических приемов способствовало поддержанию стойкого интереса. Для каждого больного удавалось подобрать те приемы и методы, которые вызывали у него стойкий интерес, помогали достичь успехов в процессе лечения, приносили радость.
Групповая психотерапия сочеталась с индивидуальной. За основу была взята методика Б. Д. Карвасарского (1985), в которой сочетаются дискуссия (две формы) и игровые методы. При ведении дискуссии в группе применялась техника трансактного и сценарного анализа, для чего больные обучались соответствующей терминологии. Дискуссия имела две основные формы.
Тема первой формы дискуссии – сиюминутные жизненные проблемы и ситуации, сложившиеся у больного в семье и на производстве, волнующие его. Основная ее цель – показать, что действия партнеров, наносящие ущерб больному, во многом спровоцированы его собственным ошибочным поведением, и дело не в них, а в нем самом. Сначала группа, используя законы общения, анализировала поведение больного в рассматриваемой конфликтной ситуации. Затем разрабатывался и обыгрывался сценарий его поведения в психотравмирующей ситуации. Роль больного играл другой больной или психотерапевт, а сам больной играл роль своего партнера. Довольно быстро становилось ясно, что при правильных действиях «больного» его «партнер» не мог нанести ему обиды. Затем больной пытался реализовать данный сценарий на практике и на следующем занятии рассказывал об этом.
Тема второй формы дискуссии – жизнь больного. Материалом служили составленные им биография и дополнения, которые он вносил в ходе дискуссии. Основными задачами были определение личностного комплекса и демонстрация того, что вся цель жизненных событий и развитие невроза определялись не только внешними обстоятельствами, но и структурой личностного комплекса. В ходе такой дискуссии больной осознавал необходимость работы над собой в плане коррекции характера (сценарное перепрограммирование).