Что, если я скажу вам, что общий механизм, который мы ищем, может не ограничиваться психическими заболеваниями?
Как мы уже видели, в настоящее время медицина отделяет психические расстройства от других болезней. Они рассматриваются как отдельные категории, не имеющие практически ничего общего друг с другом.
Между тем существует множество медицинских расстройств, которые обычно сопутствуют психическим, и наоборот. Да, мы снова имеем дело с двунаправленными связями, причем они существуют не только между отдельными психическими расстройствами: корреляции наблюдаются между разными метаболическими и неврологическими расстройствами. Эти связи дают важные подсказки о природе общего механизма, который поможет нам разгадать загадку психических заболеваний.
Я рассмотрю эти взаимосвязи на примере трех метаболических (ожирения, диабета и сердечно-сосудистых заболеваний) и двух неврологических (болезни Альцгеймера и эпилепсии) расстройств. Все пять заболеваний обычно связаны с такими психическими симптомами, как депрессия, тревога, бессонница и даже психоз. С другой стороны, у страдающих психическими расстройствами гораздо выше риск развития этих пяти медицинских расстройств. Очевидно, что не у всех людей с указанными медицинскими расстройствами имеются психические расстройства, и наоборот.
Когда у пациентов с одним из этих медицинских заболеваний действительно имеются симптомы психического расстройства, их иногда списывают на естественную реакцию на тяжелую болезнь. Люди с сердечной недостаточностью часто страдают депрессией, что представляется вполне объяснимым, учитывая тяжесть этого состояния. Будет ли у них диагностировано «психическое» расстройство, зависит от врачей, которые могут по своему усмотрению приписать наблюдаемые психиатрические симптомы «органическому» заболеванию. Как бы то ни было, в конечном счете это одни и те же симптомы, независимо от того, что называют их причиной. Все та же депрессия, все та же тревога, все та же паранойя. Даже лечатся они одинаково: антидепрессанты, противотревожные препараты и антипсихотики широко применяются у людей с этими «органическими» расстройствами.
Более пристальное изучение подобных расстройств позволит выявить связи между обменом веществ, метаболическими расстройствами и расстройствами мозга как психическими, так и неврологическими.
Давайте начнем с трех метаболических расстройств: ожирения, диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Термин «метаболические расстройства» на самом деле включает в себя гораздо больше заболеваний, но чаще всего он относится к расстройствам, связанным с так называемым метаболическим синдромом. Он диагностируется при наличии трех или более из следующих состояний: повышенное кровяное давление, повышенный уровень сахара в крови, избыток жировой ткани вокруг талии, высокий уровень триглицеридов и низкий уровень ЛПВП (или «полезного холестерина»). Люди с метаболическим синдромом подвержены повышенному риску развития диабета второго типа, инфарктов и инсультов.
ДИАБЕТ
О наличии связи между диабетом и психическими заболеваниями известно уже более 100 лет. В 1879 году сэр Генри Модсли писал: «Диабет – это болезнь, которая часто проявляется в семьях, где много безумцев». Многие психические расстройства связаны с более высокими показателями заболеваемости диабетом.
Люди, страдающие шизофренией, в три раза чаще болеют диабетом [1]. Люди с диагностированной депрессией болеют диабетом на 60 % чаще [2].
А что насчет обратной связи? Чаще ли развиваются психические расстройства у больных диабетом? На самом деле да. Большинство исследований данного вопроса посвящено изучению связи между депрессией и диабетом. Согласно полученным данным, у людей с диабетом в два-три раза выше вероятность развития большого депрессивного расстройства. Более того, когда у них начинается депрессия, она продолжается в два раза дольше, чем у людей без диабета. В любой момент примерно у каждого четвертого больного диабетом наблюдается клиническая картина депрессии [3]. К тому же депрессия оказывает влияние на уровень глюкозы в крови – у больных диабетом с депрессией показатели глюкозы выше, чем у пациентов без нее. В одном исследовании приняли участие 1,3 миллиона подростков, уровень распространения психических заболеваний среди которых отслеживался на протяжении 10 лет. В итоге было установлено, что больные диабетом подростки чаще страдали от аффективных расстройств, пытались покончить с собой и посещали психиатра, у них чаще развивались все психические расстройства [4].
ОЖИРЕНИЕ
Известно, что у людей с психическими расстройствами чаще наблюдается избыточный вес и ожирение. Так, в ходе одного исследования в течение 20 лет велось наблюдение за пациентами с диагностированной шизофренией и биполярным расстройством. Когда им только поставили диагноз, у большинства не было ожирения. Двадцать лет спустя ожирение наблюдалось у 62 % людей с шизофренией и у 50 % страдающих биполярным расстройством [5]. На тот момент уровень распространения ожирения среди всего взрослого населения Нью-Йорка, где проводилось исследование, составлял 27 %. У детей с аутизмом вероятность развития ожирения возрастает на 40 % [6]. Так, один метаанализ 120 исследований показал, что пациенты с тяжелыми психическими расстройствами в три раза чаще страдают от ожирения, чем люди без психических проблем [7].
Многие предполагают, что причиной ожирения становятся применяемые методы лечения. Конечно, нет никаких сомнений, что прием психиатрических препаратов связан с набором лишнего веса – это распространенный побочный эффект антидепрессантов и антипсихотиков, – однако наблюдаемые закономерности невозможно объяснить только последствиями лечения. Так, в рамках одного исследования изучались люди с СДВГ, которые либо принимали, либо не принимали лекарства, после чего в последующие годы проводилось сравнение уровня распространения ожирения среди них и среди людей без СДВГ. В результате было обнаружено, что все участники исследования с СДВГ, независимо от того, принимали ли они соответствующие лекарства, подвержены большему риску развития ожирения. Несмотря на то что основным методом лечения СДВГ обычно является прием стимулирующих препаратов, которые подавляют аппетит, у людей с СДВГ, которые их принимали, риск развития ожирения был выше, чем у людей без СДВГ. У тех же, кто не принимал стимуляторы, вероятность ожирения была еще выше [8].
А что насчет людей с ожирением? Подвержены ли они повышенному риску развития психических расстройств? И снова ответ утвердительный. У людей с ожирением на 25 % выше вероятность развития депрессии или тревожного расстройства и на 50 % выше вероятность развития биполярного расстройства. Одно исследование показало, что увеличение веса в период полового созревания связано с четырехкратным ростом риска развития депрессии к 24 годам [9]. Было установлено, что своим влиянием на работу мозга ожирение способствует развитию психических расстройств. Так, например, у людей с ожирением были обнаружены изменения в связях между различными отделами мозга, а также изменения в гипоталамусе [10], характерные для людей с психическими расстройствами.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
У сердечно-сосудистых заболеваний – в частности, инфарктов и инсультов – также имеется двунаправленная связь с психическими расстройствами. Так, согласно статистике, у 20 % людей, переживших сердечный приступ, у 33 % с застойной сердечной недостаточностью и 31 % людей с инсультом в течение года после постановки диагноза развивается большое депрессивное расстройство [11]. Эти показатели в 3–5 раз выше, чем в среднем по стране.
На первый взгляд это может показаться логичным. Большинство пациентов испытывают тревогу или депрессию после таких травмирующих событий, как сердечный приступ или инсульт. Вместе с тем в данной ситуации мы также имеем дело с двунаправленной связью, и дело здесь не просто в психологической реакции.
Известно, что депрессия влияет на сердце. У людей, у которых никогда не было сердечного приступа, большое депрессивное расстройство увеличивает его риск в будущем на 50–100 % [12]. У перенесших сердечный приступ депрессия удваивает вероятность его повторения в течение следующего года.
Причем депрессией дело не ограничивается. У страдающих шизофренией и биполярным расстройством вероятность преждевременного развития сердечно-сосудистых заболеваний возрастает на 53 % [13], даже с учетом таких факторов риска, как ожирение и диабет. Тринадцатилетнее исследование почти миллиона ветеранов показало, что люди с диагностированным ПТСР в два раза чаще сталкивались с транзиторной ишемической атакой (временные симптомы инсульта) и на 62 % чаще переносят инсульт [14].
Нам уже давно известно, что люди с серьезными психическими расстройствами, такими как шизофрения, биполярное расстройство и тяжелая хроническая депрессия, умирают гораздо раньше, чем население в целом. В среднем они теряют от 13 до 30 лет от своей ожидаемой продолжительности жизни [15]. Недавние исследования, проведенные на основе базы данных более семи миллионов человек населения Дании, указывают на еще более тревожную тенденцию [16].
Согласно изученным данным, к сокращению продолжительности жизни приводят не только «серьезные» психические расстройства. На самом, деле все без исключения психические расстройства – даже в легкой форме или самые распространенные, такие как тревожные расстройства или СДВГ, – связаны с существенным сокращением продолжительности жизни.
⇨ В среднем мужчины с психическими расстройствами живут на 10 лет меньше, а женщины – на 7.
Почему же эти люди умирают так рано? Большинство полагает, что все дело в высоком уровне самоубийств, однако это не так. Да, уровень самоубийств среди психически больных определенно выше, однако преждевременная смерть в этой группе в первую очередь связана с инфарктами, инсультами и диабетом – метаболическими расстройствами. Как мы только что видели, у людей с психическими расстройствами эти заболевания встречаются гораздо чаще.
Причем дело здесь не только в смерти: известно, что страдающие хроническими психическими расстройствами подвержены преждевременному старению, и это можно увидеть по целому ряду различных показателей. Одним из них является длина теломер – своеобразных защитных колпачков на концах хромосом. С годами они, как правило, становятся короче. Укороченные теломеры были обнаружены у людей с болезнями, связанными со старением, такими как ожирение, рак, сердечно-сосудистые заболевания и диабет, а также у людей с депрессией, биполярным расстройством, ПТСР и наркологическими расстройствами [17].
И неврологические, и психические расстройства затрагивают мозг и обычно включают «психические симптомы». Однако неврологические расстройства отличает наличие как минимум одного объективного теста или анализа, который может быть использован для диагностики заболевания. Это может быть какое-то отклонение от нормы, обнаруженное при проведении томографии мозга или снятии ЭЭГ, либо какие-то патологические изменения тканей мозга или жидкости, которая его окружает. Для психических расстройств, как я уже говорил, не существует объективных диагностических тестов.
БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА
Болезнь Альцгеймера – наиболее распространенная форма деменции, обширной группы неврологических расстройств, которые со временем приводят к нарушению нормальной работы мозга. Общие симптомы всех видов деменции включают нарушения памяти и мышления, изменения личности. С возрастом риск развития болезни Альцгеймера увеличивается в геометрической прогрессии, удваиваясь каждые пять лет после достижения 65 лет. К 85 годам заболевание развивается примерно у 33 % населения [18]. Существуют варианты болезни Альцгеймера, характеризующиеся развитием в более раннем возрасте – например, в результате редкой генетической мутации или синдрома Дауна. Между тем во всех остальных случаях у нас отсутствует понимание точной причины появления болезни Альцгеймера. Помимо возраста, известные факторы риска включают случаи болезни в семье, травмы головы… и метаболические расстройства.
Наличие ожирения, диабета и болезней сердца в среднем возрасте увеличивает риск развития болезни Альцгеймера в старости. Равно как и факторы риска метаболических расстройств, такие как курение сигарет, повышенное кровяное давление, повышенный уровень холестерина в крови и малоподвижный образ жизни. Любопытно, что один из генетических факторов риска обусловлен вариантом гена под названием APOE4, который отвечает за фермент, связанный с обменом жиров и холестерина в организме.
Среди факторов риска болезни Альцгеймера есть и такие, которые зачастую рассматриваются как проблемы исключительно «психического» характера. Так, наличие депрессии в более ранние годы удваивает вероятность развития болезни Альцгеймера в старости [19]. Шизофрения также значительно повышает риск – одно исследование с участием более восьми миллионов человек показало, что к 66 годам вероятность развития деменции у больного шизофренией в 20 раз выше, чем у людей без шизофрении [20]. Помните то масштабное датское исследование, которое выявило двунаправленные связи между всеми психическими расстройствами по отдельности? Болезнь Альцгеймера была включена в категорию так называемых органических психических расстройств, которая используется для классификации психических симптомов, вызванных медицинскими заболеваниями, такими как делирий[5] и другие виды деменции. В этом исследовании каждое психиатрическое расстройство увеличивало вероятность развития органического психического расстройства от 1,5 до 20 раз. К сожалению, болезнь Альцгеймера не рассматривалась отдельно от других органических психических заболеваний, но два наиболее распространенных органических психических расстройства – это делирий и болезнь Альцгеймера.
Первыми признаками болезни Альцгеймера обычно становится забывчивость и «психические» симптомы, такие как депрессия, тревога или изменения личности. После постановки диагноза почти у всех пациентов появляются психиатрические симптомы – у 97 % в одном исследовании [21]. Это может быть что угодно – тревога, депрессия, изменения личности, повышенная возбудимость, бессонница, социальное расстройство.
Примерно у 50 % пациентов с болезнью Альцгеймера развиваются психотические симптомы, такие как бред и галлюцинации [22].
Таким образом, при болезни Альцгеймера может проявиться практически любой психиатрический симптом. Что же их вызывает? Та же причина, которая вызывает психические симптомы и расстройства на более ранних этапах жизни? Одно можно сказать наверняка: подобное совпадение симптомов указывает на то, что для выяснения причин психических заболеваний мы не можем обойти стороной болезнь Альцгеймера.
ЭПИЛЕПСИЯ
Эпилепсия – относительно редкое заболевание мозга, у которого также имеется двунаправленная связь с психическими расстройствами. Эпилепсия может дать о себе знать в любом возрасте, однако чаще всего развивается в детстве, поражая примерно одного из 150 детей. Иногда ее причиной становится какая-то конкретная выявленная патология мозга – например, инсульт, черепно-мозговая травма, опухоль или редкая генетическая мутация. В большинстве случаев, однако, причина заболевания так и остается невыясненной.
У людей с эпилепсией часто наблюдаются психиатрические симптомы, которые иногда приводят к диагностике какого-то психического расстройства. В других случаях предполагается, что симптомы вызваны самими эпилептическими припадками. Несомненно, припадки могут повлечь необычные эмоции, ощущения или поведение. Между тем больные эпилепсией также чаще испытывают психические симптомы даже в отсутствие припадков.
У 20–40 % детей с эпилепсией также диагностируется умственная отсталость, СДВГ или аутизм [23]. Тревожные расстройства у больных эпилепсией встречаются в 3–6 раз чаще, чем среди общей популяции [24]. Одно исследование показало, что 55 % людей с эпилепсией страдают от депрессии, а треть всех эпилептиков сообщили как минимум об одной попытке самоубийства [25]. Интересно, что попытки суицида часто происходили до того, как эпилепсия была официально диагностирована [26]. Другие исследования выявили шестикратное увеличение случаев биполярного расстройства и девятикратное увеличение случаев шизофрении [27]. Эти данные убедительно демонстрируют, что психиатрические диагнозы – по всему их спектру – чрезвычайно распространены при эпилепсии.
Что же насчет обратной связи? Оказывается, что люди с психическими расстройствами действительно чаще страдают эпилепсией или просто подвержены эпилептическим припадкам. Так, припадки наблюдаются среди 6–27 % детей с аутизмом [28]. Признаки эпилепсии обнаруживаются на ЭЭГ у 16 % детей с СДВГ [29]. Кроме того, детям, испытывающим припадки, в два с половиной раза чаще диагностируют СДВГ [30]. В более позднем возрасте наличие диагностированного большого депрессивного расстройства увеличивает в шесть раз вероятность неспровоцированного эпилептического припадка [31].
Судорожные припадки дают нам важную подсказку в поисках общего механизма, еще больше связывая между собой метаболические, психические и неврологические расстройства: у эпилепсии имеется двунаправленная связь не только с психическими заболеваниями, но и с метаболическими расстройствами.
Давно известно, что гипогликемия (низкий уровень сахара в крови) может приводить к судорожным припадкам. Это часто происходит у больных диабетом – как первого, так и второго типа. Пониженный уровень сахара в крови может стать следствием недоедания либо слишком большой дозы медикаментов. Между тем в большей ли степени диабетики подвержены судорожным припадкам, не связанным с тяжелой гипогликемией? Да. У детей с диабетом первого типа вероятность развития эпилепсии в три раза выше [32] и в шесть раз выше, если диабет начался в возрасте до шести лет [33]. У взрослых 65 лет и старше с диабетом второго типа вероятность развития эпилепсии повышается на 50 % [34].
А как насчет ожирения? Вы можете подумать, что вес не имеет никакого отношения к эпилепсии, и все же одно масштабное исследование показало, что у людей с чрезвычайно низким или избыточным весом вероятность развития эпилепсии на 60–70 % выше, чем у тех, кто имеет нормальный вес [35]. То, что избыточный и недостаточный вес являются факторами риска, может быть неожиданностью, однако, как я объясню позже, обе эти крайности приводят к дополнительной нагрузке на наш обмен веществ. Кроме того, у детей, чьи матери во время беременности страдали ожирением, впоследствии чаще развивается эпилепсия – тем чаще, чем больше весила их мать. У женщин с индексом массы тела (ИМТ) более 40 риск рождения детей с эпилепсией на 82 % выше – почти в два раза больше, чем в среднем по популяции [36].
Итак, мы имеем дело с весьма любопытным фактом: у психических расстройств есть двунаправленные связи не только между собой, но и с совершенно другими медицинскими расстройствами. Как я уже говорил, наличие такой связи предполагает возможность общего механизма развития, который вызывает эти расстройства либо как минимум способствует их прогрессированию. Возможно ли это?
Многие люди считают, что знают причину, стоящую за некоторыми из этих связей, особенно между метаболическими и психическими расстройствами. Мы уже затрагивали тему стигматизации психических расстройств, однако метаболические расстройства также зачастую вызывают скоропалительное осуждение. Многие думают, что больные диабетом и ожирением либо пережившие инфаркт люди недостаточно заботятся о своем здоровье. Они много едят, курят и/или мало занимаются спортом. Таким образом, бытует мнение, что эти болезни становятся следствием беспечности – то есть больные сами виноваты в своем диагнозе.
Точно так же многим кажется очевидным, что психические расстройства заставляют людей плохо заботиться о себе. Например, депрессия приводит к потере энергии и мотивации. Когда это происходит, люди целыми днями сидят, смотрят телевизор и едят. Они набирают вес. Они не занимаются спортом. Всем известно, что стресс способствует появлению нездоровых привычек. Разумеется, люди с психическими расстройствами испытывают больше стресса, чем большинство других, или, по крайней мере, им так кажется. Поэтому, опять же, страдающие стрессовыми симптомами плохо питаются и недостаточно занимаются спортом. Неудивительно, что у них чаще встречаются нарушения обмена веществ.
⇨ На самом деле, многие убеждены, что все гораздо проще – попросту виноваты нехватка силы воли и дисциплины.
Но вот в чем загвоздка: за последние 50 лет уровень всех этих заболеваний стремительно вырос. Люди стали намного чаще болеть ожирением, диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями и психическими расстройствами. С чем это связано? Неужели наше общество повально обленилось и перестало следить за своим здоровьем? Может, люди стали неспособны к самодисциплине? Или им стало наплевать на собственное здоровье? Если вы ответили утвердительно, как это бы сделали многие, то возникает еще один вопрос: почему? Что стало причиной этой «эпидемии лени»?
Как мы уже говорили в первой главе, можно предположить, что всему виной общество: постоянно ускоряющийся темп современной жизни, всевозможные стрессы, электронные письма, сообщения в социальных сетях, которые накапливаются и требуют нашего внимания. Рука так и тянется к телефону, чтобы что-то посмотреть, пролистать, проверить. Возможно, что решающий фактор – современная пища: искусственные ингредиенты и переработанные продукты.
Судя по всему, эти факторы действительно вносят свой вклад, однако являются ли они истинной причиной наблюдаемой проблемы? Как именно они приводят к лени, апатии и выгоранию, из-за которых люди начинают переедать и бросают занятия спортом, что приводит к развитию психических или метаболических расстройств? Как на самом деле все это происходит в мозге и организме в целом? И почему не у всех, кто подвержен воздействию этих факторов, в конечном счете развивается диабет или депрессия? Как именно связь с неврологическими расстройствами, признанными физическими заболеваниями мозга, вписывается во все эти рассуждения о современной жизни и ее нездоровых привычках? Казалось бы, эти психические и метаболические взаимосвязи легко объяснить, однако на уровне человеческой физиологии все становится гораздо более туманным.
Когда медицинские работники говорят с людьми о необходимости изменить свое поведение для сохранения здоровья – меньше есть или больше заниматься спортом, – они слышат типичные ответы: «Это слишком тяжело» или «У меня не хватает на это энергии». Подобные оправдания лени почти всегда встречают резкое неодобрение. Они рассматриваются как признаки несерьезного отношения к проблеме или как недостаток самодисциплины. Но может ли быть так, что эти ответы – не попытка оправдаться, а подсказки, в которых кроется важная информация? Бывает ли апатия и нехватка мотивации симптомом каких-то метаболических нарушений? Возможно ли, что людям буквально не хватает энергии?
Как выясняется, в пользу этого предположения имеется множество доказательств. Обмен веществ, или метаболизм, связан с вырабатыванием энергии внутри клеток. Как вы узнаете в последующих главах, у людей с психическими и метаболическими болезнями был обнаружен низкий уровень выработки энергии в клетках организма. Эти люди говорят правду. Им действительно не хватает энергии.
Проблема не в мотивации. Проблема в обмене веществ.
Итак, давайте подытожим.
• Я описал текущую ситуацию в области психического здоровья и объяснил, почему используемые методы лечения неэффективны.
• Я разобрал имеющиеся данные об общих характеристиках психических расстройств, а также рассмотрел недостатки современных критериев разделения диагнозов. Мы убедились, что наличие любого психического расстройства значительно увеличивает вероятность развития всех остальных психических расстройств. Эти двунаправленные связи позволяют предположить, что во всех психических расстройствах может быть задействован какой-то единый общий механизм.
• Я также привел данные, подтверждающие наличие двунаправленных связей между психическими расстройствами и как минимум тремя метаболическими и двумя неврологическими болезнями: ожирением, диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, болезнью Альцгеймера и эпилепсией. Таким образом, возможно существование общего механизма развития не только психических, но и всех упомянутых расстройств.
Уже сейчас все это кажется немыслимым. Возможно, вы воскликнули: «Но это же совсем разные болезни!» Шизофрения – это не то же самое, что расстройство пищевого поведения или легкое тревожное расстройство. Сердечно-сосудистые заболевания, биполярное расстройство, эпилепсия, диабет и депрессия – все это разные болезни. У них непохожие симптомы. Они поражают разные части тела и проявляются в разном возрасте. Некоторые из них, например, инсульт, могут быстро убить человека. Другие, например, непродолжительная легкая депрессия, – пройти сами по себе.
Трудно представить, что у всех этих расстройств может быть общий механизм развития. Если он действительно существует, то должен затрагивать различные аспекты работы нашего организма. Он должен объединить все, что нам уже известно об этих различных расстройствах, – их факторы риска и симптомы, а также эффективные методы лечения. Получается довольно масштабная роль.
Как вы убедитесь, обмен веществ с ней прекрасно справляется.
Да, мы добрались до нашей общей нити, основополагающего фактора, который позволяет ответить на запутанные вопросы о причинах и способах лечения, о симптомах и совпадениях. Психические расстройства – все без исключения – представляют собой метаболические расстройства мозга.