С анатомии начинается все, поэтому и книгу о здоровье голоса я начинаю именно с этой главы. Как любой музыкант должен знать, как устроен его музыкальный инструмент, так и любой профессионал голоса должен понимать, как устроен его главный инструмент – голосовой аппарат. Увы, но в своей ежедневной практике я сталкиваюсь совершенно с обратным: многие профессиональные певцы порой удивляются, когда узнают, как выглядит их гортань. Конечно, это упущение со стороны вокальных вузов и педагогов, но сейчас не об этом. Знание анатомии убережет от работы вслепую, когда профессиональный певец или оратор в своей деятельности руководствуется образами и ощущениями, не имея представления о реальном анатомическом строении главного рабочего органа. К каким последствиям приводит такое мышление «образами», мы обязательно поговорим в отдельной главе. А пока давайте ликвидируем этот пробел и разберемся – как же устроен наш голосовой аппарат?

Голосовой аппарат – обширное понятие, включающее в себя те органы и системы, которые так или иначе задействованы в голосообразовании. Но начнем мы с главного звена этой системы – гортани.

Итак, гортань (лат. larynx) [1] – это орган, непосредственно отвечающий за голосообразование, или фонацию (от древнегреческого phone – звук). Для нас эта функция представляет основной интерес, но с точки зрения эволюции она не является основной. В первую очередь, гортань является частью дыхательной системы и отвечает за прохождение воздуха из полости носа и носоглотки ниже в трахею, бронхи и легкие. То есть основная функция гортани – дыхательная.

Также гортань предохраняет дыхательные пути от попадания в них инородных предметов, например, пищи во время еды. О том, какие части гортани участвуют в этом важном защитном механизме, мы поговорим более подробно.

Итак, гортань выполняет три важные функции:

1) Дыхательная – является границей между верхними и нижними отделами дыхательных путей и отвечает за проведение воздуха в легкие.

2) Защитная – является преградой, не позволяющей пище и инородным телам попасть в дыхательные пути.

3) Голосообразовательная – гортань непосредственно отвечает за фонацию, что не только является основой речи и общения, но и имеет художественный результат – вокал.

Гортань расположена в передней части шеи. Обозначим скелетотопию гортани или, иначе, расположение гортани относительно скелета и костей. Гортань находится на уровне 4–6 шейных позвонков у взрослых мужчин. У детей и женщин гортань расположена несколько выше, чем у мужчин, а у пожилых людей – несколько ниже за счет снижения тонуса мышечного и связочного аппарата.

К слову, отчасти расположением и обусловлена разница в высоте голоса: у мужчин голос более низкий, глубокий, а у женщин и детей – более высокий, но это лишь одна из причин.

Выше гортани расположена подъязычная кость, к которой гортань как бы подвешена (см. рис 1).

Рис. 1. Строение голосового аппарата

1. Клиновидная пазуха

2. Носовой ход (верхний, средний, нижний)

3. Отверстие слуховой трубы

4. Глоточная миндалина

5. Носоглотка

6. Нёбный язычок

7. Нёбная миндалина

8. Зев

9. Ротоглотка

10. Гортаноглотка

11. Вестибулярная складка

12. Голосовая складка

13. Пищевод

14. Лобная пазуха

15. Решетчатая кость

16. Обонятельный эпителий

17. Носовые раковины

18. Преддверие носа

19. Ноздря

20. Твердое нёбо

21. Мягкое нёбо

22. Язык

23. Язычная миндалина

24. Надгортанник

25. Подъязычная кость

26. Щитовидный хрящ

27. Перстневидный хрящ

28. Щитовидная железа

29. Трахея

Теперь несколько слов о синтопии гортани, или ее расположении относительно других органов. Выше гортань переходит в глотку. Сзади гортани расположен пищевод – орган, который принимает пищевые массы из полости рта. При пережевывании пищевой комок спускается из полости рта через глотку ниже в пищевод. Тут включается защитный механизм гортани – один из ее хрящей, надгортанник, словно стрелочник перекрывает вход в гортань и дыхательные пути. Поэтому пищевой комок как бы соскальзывает в пищевод. Если работа этого механизма нарушается, например, при внезапном вдохе, кашле или разговоре во время еды, то пищевой комок может попасть в дыхательные пути, то есть вызвать аспирацию. В народе об этом нередко говорят: «пошло не в то горло», так как по старой терминологии считалось, что у человека есть два горла – дыхательное и пищеварительное, что в современном обозначении – гортань и пищевод. К счастью, надгортанник – не единственный барьер на пути инородных тел. Эту же функцию выполняют вестибулярные и непосредственно голосовые складки, которые при преодолении инородным телом или пищей преграды надгортанника спазмируются и также препятствуют попаданию в дыхательные пути.

Ниже гортань переходит в трахею (см. рис. 2).

Рис. 2. Анатомия гортани

1. Щитовидная железа

2. Трахея

3. Щитовидный хрящ

4. Околощитовидная железа

5. Артерия

6. Вена

7. Возвратный гортанный нерв

Спереди гортани расположена щитовидная железа.

Нередко объемные процессы [2] или увеличение щитовидной железы (например, узловой зоб) могут вызывать нарушения голоса, ощущение инородного тела в горле и т. д. Это обусловлено прямым механическим давлением щитовидной железы на гортань.

К тому же щитовидная железа воздействует на голос и опосредованно, за счет своих гормонов. Об этом мы поговорим в соответствующем разделе.

По бокам гортани расположены крупные сосуды и нервные пучки. Патологии, затрагивающие нервы и сосуды данной области, могут оказывать влияние на голос.

Сама по себе гортань – это подвижный орган, она активно двигается при фонации, дыхании, глотании. Например, при выдохе, глотании, фонации высоких нот гортань поднимается, а при вдохе и фонации низких нот – опускается.

Кроме активных движений вверх и вниз, гортань пассивно подвижна из стороны в сторону (то есть гортань можно захватить пальцами и подвигать в боковом направлении). Кстати, такой «маневр» применяется в клиническом обследовании врачами, и наличие достаточной подвижности гортани говорит о ее здоровье.

Особенно хорошо движение гортани прослеживается у мужчин с выраженным кадыком.

Кадык, или иначе «адамово яблоко», представляет собой не что иное, как выпирающий угол щитовидного хряща, выражен бывает только у мужчин. Чем больше он выпирает, тем больше размер гортани и, как следствие, голосовых складок, а значит – ниже голос.

Рис. 3. Кадык

По форме гортань напоминает песочные часы – расширена в верхней и нижней части, а по центру, где располагаются голосовые складки и голосовая щель, гортань сужена. Гортань делится на три этажа, или три анатомо-функциональных отдела:

–надскладковый, или преддверие гортани,

– складковый,

– подскладковый.

Разберем каждый из них поподробнее.

Надскладковый отдел включает надгортанник, черпало-надгортанные складки и вестибулярные складки (или, по старой терминологии, ложные связки).

Чем складки отличаются от связок, узнаем совсем скоро.

Надгортанник и вестибулярные складки являются теми самыми защитными барьерами, о которых мы говорили выше. Кроме того, вестибулярные складки могут включаться в процесс фонации.

Рис. 4. Отделы гортани

Послушайте, как звучит горловое пение (народная музыка народов Якутии, Хакасии, Монголии и т. д.) – это именно тот звук, который образуется при их смыкании. Также вестибулярные складки задействуются при некоторых приемах экстремального вокала.

К складковому отделу относится расширение между вестибулярными и голосовыми складками – гортанные желудочки (или по имени автора – Морганиевы желудочки) и непосредственно сами голосовые складки.

Рис. 5. Джованни Баттиста Морганьи – итальянский врач XVIII века, основоположник дисциплины патологической анатомии.

Голосовые складки имеют две основные позиции. При дыхании, когда мы молчим, они разомкнуты, и тогда воздух беспрепятственно проходит через голосовую щель в нижележащие отделы. А при фонации они смыкаются для образования звучного голоса.

Вы наверняка слышали выражение «связки плохо смыкаются». Это на самом деле имеет место при некоторых патологических процессах, которые мы обсудим в соответствующем разделе.

Рис. 6. Положение голосовых складок

Поэтому на приеме у фониатра врач обязательно во время исследования просит пациента делать вдох и затем произнести звук «и-и-и», чтобы оценить голосовые складки на вдохе и во время фонации.

У вас может возникнуть вопрос, почему именно звук «И», а не звук «А» или «О». Это связано с тем, что в ряду гласных фонем «А», «О», «У», «Э», «И» голосовые складки смыкаются от наименьшей до наибольшей силы. То есть самое слабое смыкание будет на звук «А», а самое сильное – на звук «И». Для адекватной оценки тонуса нужно проводить исследование на смыкании в полную силу.

В норме голосовые складки серо-перламутрового цвета у большинства людей. Но есть исключения – например, во время мутации голоса у подростков они могут иметь розоватый оттенок, у низких мужских голосов голосовые складки также могут быть розоватыми.

Толщина и длина голосовых складок – параметры индивидуальные, которые лежат в основе типа певческого голоса. Длинные и толстые голосовые складки свойственны низким голосам, а короткие и тонкие – высоким. Это легко запомнить, проведя аналогию с фортепиано – откройте крышку рояля, и увидите, что струны слева более толстые и длинные, а звук низкий, а справа – струны короче и тоньше, а звук выше.

Как и многие другие свойства нашего организма, размер гортани обусловлен генетически, поэтому по голосу мамы и бабушки можно предположить, каким будет голос девочки. И, соответственно, по голосу папы и дедушки – спрогнозировать голос мальчика.

К подскладковому отделу относится пространство под голосовыми складками до перехода гортани в трахею. Подскладковый отдел имеет куполообразную форму, устремленную к одной линии. Проходя от легких через бронхи и трахею, воздух направляется именно к этой линии, что и вызывает колебания голосовых складок. Об этом мы поговорим подробно в главе по физиологии.

Эти отделы выделены не просто так, они позволяют соотнести тот или иной физиологический или патологический признак с анатомическим ориентиром. Например, патология в верхнем этаже гортани часто проявляется дисфагией (от др.-греч. δυσ (dys) – нарушение, φαγεῖν (phagia) – есть, глотать), то есть нарушением глотания; в среднем этаже гортани – дисфонией, то есть нарушением голоса; а в нижнем этаже – нарушением дыхания.

Что касается строения голосовых складок (обратите внимание, что в тексте я всегда использую именно этот термин – голосовые складки, а не голосовые связки, как это широко распространено в повседневной речи), то тут стоит уделить внимание гистологии, или клеточному строению. Это не так сложно, как может показаться на первый взгляд, зато вопрос: «почему же все-таки складки?» будет закрыт.

Голосовая складка – это многослойная структура. Голосовая связка же является лишь одним из этих слоев. Думаю, что подавляющее большинство при слове связка представляют себе сухожилие, однородную бело-серую волокнистую структуру, которая прикрепляет мышцу к кости. Если вы хоть раз разделывали мясо, то прекрасно представляете, как выглядят связки. Однако их структура гораздо сложнее.

Рис. 7. Послойная структура голосовой складки

Различают три основных слоя голосовой складки:

– поверхностный слой, многослойный плоский неороговевающий эпителий;

– собственная пластина голосовой складки

Включает в себя 3 слоя: поверхностный (пространство Рейнике), средний и глубокий. Последние два слоя вместе представляют собой голосовую связку;

– голосовая мышца.

Именно этот поверхностный слой серо-перламутрового цвета мы видим при видеоосмотре гортани.

Такой эпителий устойчив к травматизации, которая может возникнуть при вибрации. Напомню, что наша кожа покрыта многослойным ороговевающим эпителием, и если бы таким же эпителием были покрыты голосовые складки, то наш голос был бы хриплым и грубым.

Следующий слой – собственная пластина голосовой складки, которая, в свою очередь, тоже неоднородна и делится на три слоя:

– поверхностный (по имени автора называется пространство Рейнке). Он представлен желеобразной массой, в которой содержатся гиалуроновая кислота, эластин, коллаген и прочие белки. Состав этого «желе» обусловлен генетически, и в этом контексте формирование узелков голосовых складок, которые возникают в ответ на травматизацию слизистой, можно рассматривать как заболевание с генетической предрасположенностью. То есть, если этот слой более упругий, эластичный, то при одинаковой нагрузке вероятность возникновения «мозолек» – узелков – будет меньше по сравнению с теми, у кого этот слой более рыхлый. Кстати, именно этот слой обеспечивает слизистую волну, о которой мы поговорим в разделе про физиологию;

– средний и глубокий слои собственной пластины голосовой складки. Именно эти два слоя и представляют собой ту самую голосовую связку. Голосовая связка имеет толщину приблизительно 1 мм и состоит из того же коллагена, эластина, гиалуроновой кислоты, но уже в другой концентрации и расположении по сравнению с пространством Рейнке. То есть голосовая связка – это второй и третий слои собственной пластинки голосовой складки;

– самый глубокий и толстый слой – голосовая мышца. Этот слой занимает большую часть голосовой складки.

Но гортань не подвешена в воздухе, у нее есть «скелет» – хрящевой остов, который состоит из трех парных и трех непарных хрящей. Между собой и с прилежащими структурами хрящи соединяются с помощью связок. Например, с помощью связок гортань прикрепляется к подъязычной кости.

Подъязычная кость – единственная в нашем организме кость, которая расположена в толще мягких тканей и не соединяется непосредственно с другими костями организма.

Поговорим поподробнее о скелете гортани. Итак, хрящи гортани можно разделить на парные и непарные. Из непарных хрящей самый большой – это щитовидный хрящ, о котором мы уже упоминали ранее.

Он состоит из двух пластин, которые соединяются под углом (как раз этот угол и образует кадык). Сзади пластины щитовидного хряща переходят на верхние и нижние рога, к этим рогам прикрепляются различные связки и мышцы.

Рис. 8. Скелет гортани

Следующий непарный хрящ – перстневидный. Его название обусловлено тем, что он по своей форме напоминает перстень. Спереди он более узкий, а сзади расширяется. Перстневидный хрящ – это основа, база, на которой расположена гортань. Щитовидный и перстневидный хрящи относятся к гиалиновым хрящам, то есть более плотным.

Третий непарный хрящ гортани – надгортанник. Он имеет более мягкое, гибкое строение и относится к эластическим хрящам. Это обусловлено его функцией – так как он должен быть гибким и подвижным, участвуя в акте глотания.

К парным хрящам гортани относятся черпаловидные, рожковидные, клиновидные. Кроме того, бывают и зерновидные хрящи. Зерновидные хрящи есть не у всех и встречаются примерно в 30–40% случаев.

К черпаловидным хрящам, расположенным на перстневидном хряще, прикрепляются голосовые складки в задней части. Клиновидные хрящи расположены по бокам от черпаловидных и находятся в толще мягких тканей. Рожковидные хрящи располагаются на черпаловидных хрящах.

Все хрящи соединяются между собой при помощи связочного аппарата. И если в обиходе, говоря про гортань, мы упоминаем термин «голосовые связки» и подразумеваем, что только они и существуют, то на деле связок в гортани намного больше.

Название множественных связок гортани формируется, исходя из их расположения. Например, связка, которая соединяет между собой подъязычную кость и щитовидный хрящ, называется щитоподъязычной мембраной. Эта связка подвешивает гортань к подъязычной кости. Снизу гортань прикрепляется к трахее перстнетрахеальной мембраной. Как несложно догадаться, эта связка расположена между перстневидным хрящом и трахеей.

Рис. 9. Хрящи гортани

1. Надгортанник

2. Подъязычная кость

3. Щитоподъязычная связка

4. Щитовидный хрящ

5. Выступающий угол щитовидного хряща

6. Рожковидный хрящ

7. Черпаловидный хрящ

8. Перстнещитовидная связка

9. Перстневидный хрящ

10. Перстнетрахеальная связка

11. Хрящи трахеи

Подъязычно-надгортанная мембрана соединяет надгортанник и подъязычную кость. Перстнещитовидная мембрана, соединяющая два непарных хряща гортани, является поистине жизненно важной анатомической структурой.

Эта мембрана важна при экстренной медицинской помощи. Средняя часть мембраны называется конической связкой, отсюда и название процедуры – коникотомия, которая может быть проведена в экстренных условиях и не требует специального медицинского инструментария. Она заключается в том, что в этой области между щитовидным и перстневидным хрящами делается отверстие в случаях, если человек задыхается и необходимо обеспечить поступление кислорода в трахею и нижележащие отделы дыхательных путей. Эта ситуация может возникнуть при инородном теле в верхних отделах гортани или отеке гортани. Возможно, вы видели, как в фильмах или сериалах герои в экстренной ситуации протыкают шею подручными средствами, будь то шариковая ручка или маникюрные ножницы. Конечно, в реальной жизни этой манипуляции нужно учиться и, в первую очередь, знать анатомию, чтобы ненароком не повредить органы, сосуды и нервы.

Но названия не всех связок можно так легко запомнить, иначе студентам медицинских вузов было бы слишком легко учиться. Например, связка, которая выстилает боковые стенки гортани и соединяет между собой надгортанник и черпаловидные хрящи, называется четырехугольной мембраной, потому что по форме представляет собой четырехугольник.

Сюда же относится еще одна связка с нетипичным названием – эластический конус, он составляет боковые стенки гортани и, приближаясь к средней линии, утолщается и формирует голосовую связку. То есть голосовые связки – это утолщенные края эластического конуса. Голосовые связки прикреплены к внутренней поверхности щитовидного хряща спереди и к голосовым отросткам черпаловидных хрящей сзади. При эндоскопии гортани в самой задней части голосовой складки иногда можно увидеть просвечивающийся голосовой отросток черпаловидного хряща.

Хрящи и связки составляют опору гортани, а основную работу совершают мышцы. Давайте разберемся, какие мышцы участвуют в голосообразовании. Все мышцы можно поделить на две большие группы – наружные и внутренние. Наружные мышцы гортани прикрепляют ее к окружающим структурам и органам. Это, например, те мышцы, которые соединяют гортань с ключицей и нижней челюстью.

Внутренние мышцы гортани разделяются на мышцы, напрягающие и расслабляющие голосовые складки, и мышцы, отводящие и приводящие голосовые складки. То есть можно выделить два основных направления мышечной работы: первое – приведение голосовых складок к средней линии или смыкание и, соответственно, отведение или размыкание.

Рис. 10.1. Мышцы гортани: вид сзади

Рис. 10.2. Мышцы гортани: вид справа

Рис. 10.3. Мышцы гортани: вид слева

Рис. 10.4. Мышцы гортани: вид сверху

И второе – напряжение, при котором голосовая складка удлиняется и становится тоньше, и расслабление, при котором она, наоборот, укорачивается и утолщается.

Отводящая мышца – задняя перстнечерпаловидная мышца. По аналогии со связками название мышцы строится в зависимости от тех анатомических структур, к которым она прикрепляется. При сокращении этой мышцы голосовые складки отходят от средней линии. Образуется треугольник, который обеспечивает прохождение воздуха через голосовую щель в нижние отделы дыхательных путей.

При сокращении приводящих мышц, наоборот, происходит смыкание голосовых складок и приведение их к средней линии. К этим мышцам относятся поперечная и косая черпаловидные мышцы, а также боковые перстнечерпаловидные мышцы.

Рис. 10.5. Мышцы гортани: гортань вдох

Мышца, напрягающая голосовые складки, – перстнещитовидная мышца, то есть она расположена между перстневидным и щитовидным хрящами. При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ немного сдвигается вперед и тянет за собой голосовые складки, таким образом и происходит напряжение голосовых складок.

Работа голосовой мышцы обеспечивает все тонкие нюансировки, которые присущи вокальному голосу.

Мышцы, расслабляющие голосовые складки, – щиточерпаловидная и голосовая мышцы. Некоторые авторы рассматривают их как две части одной мышцы, некоторые – как две отдельные. Это вопрос терминологии и принципиального значения не имеет. Сокращение этих мышц приводит к притягиванию щитовидного хряща к черпаловидным, голосовая складка становится более короткой и расслабленной.

Так как голосовая мышца расположена непосредственно по краю голосовой щели, то именно она играет ключевую роль в регулировании работы фонаторного края (рабочего свободного края голосовой складки). Работа мышц регулируется работой нервных волокон, передающих сигналы из центральной нервной системы. Среди нервов гортани важную клиническую роль играют возвратные гортанные нервы.

Эти нервы справа и слева проходят неодинаково. Сначала они опускаются сверху вниз, а потом возвращаются к гортани, отсюда и название. Как правило, возвратный гортанный нерв проходит через толщу щитовидной железы и в конечном итоге доходит до задней перстнечерпаловидной мышцы (той мышцы, которая отвечает за отведение голосовых складок).

При объемных процессах в легких, грудной клетке, при различных оперативных вмешательствах на щитовидной железе этот нерв может быть поврежден. В таком случае нарушается сокращение задней перстнечерпаловидной мышцы с одной или с двух сторон, что в свою очередь затрудняет или делает полностью невозможным прохождение воздуха в нижние дыхательные пути. Эти ситуации носят названия пареза или паралича гортани (в зависимости от степени и сроков патологии). Состояние двустороннего паралича гортани требует экстренной помощи для обеспечения поступления воздуха в трахею – это уже упомянутые ранее процедуры коникотомии, если ситуация возникает внезапно вне медицинского учреждения, и трахеотомии с наложением трахеостомы – отверстия в верхних частях трахеи, чтобы человек мог дышать. Парезы и параличи гортани требуют долгой и непростой реабилитации, что делает такую ситуацию особенно драматичной для профессионалов голоса.