Голос – это не просто звук. Он зачастую способен рассказать специалисту гораздо больше, чем сам пациент. Однако, чтобы распознать, что именно происходит с голосом, врачу-фониатру нужен арсенал точных методов диагностики.

В этой главе мы подробно разберем, какие инструментальные и субъективные методы используются для оценки состояния голосового аппарата и почему наука о голосе – это синтез медицины, физики и цифровых технологий.

Начну с основных методов, без которых невозможно ни одно фониатрическое обследование, – эндоскопических методов диагностики. В ходе таких исследований врач видит гортань «вживую» через оптическую систему с подсветкой и камерой.

Времена, когда основным методом исследования гортани было зеркало, давно канули в Лету. Действительно, когда-то ларингеальное зеркало было главным инструментом фониатра – маленькое зеркальце на длинной ручке, которое вводили в рот, чтобы с его помощью «заглянуть» в гортань.

Этот метод действительно сыграл важную роль в становлении оториноларингологии и фониатрии, но сегодня, к счастью, он уступил место современным технологиям. Современный стандарт – это видеоларингоскопия и видеостробоскопия: эндоскопические методы, которые позволяют врачу в деталях оценить состояние голосовых складок, увидеть мельчайшие изменения слизистой, зафиксировать запись для последующего анализа и, что немаловажно, показать пациенту, как работает его голосовой аппарат. Это особенно важно при голосовых нарушениях, узелках, кистах, параличах голосовых складок – там, где зеркало не просто малополезно, а может дать ложное чувство «все в порядке». И все же, к сожалению, до сих пор приходят пациенты, которые с удивлением сообщают: «Меня смотрели только зеркалом. Сказали, что этого достаточно». Но зеркальный осмотр – это как попытка поставить диагноз по фотографии в темноте. Он может что-то показать, но чаще всего – не все и не точно. В XXI веке голос заслуживает точной диагностики, а не устаревших подходов.

Эндоскопические методы исследования гортани сделали диагностику голосовых нарушений точной и наглядной. Мы действительно можем заглянуть в гортань и буквально посмотреть, как работают голосовые складки во время речи, пения или дыхания. Существует два основных подхода: жесткая и гибкая эндоскопия.

Жесткий эндоскоп – это прямой металлический прибор, который вводится через рот. Он дает очень четкое и детальное изображение, идеально подходит для обследования при спокойном дыхании и фонировании звука «и-и-и».

Минус – может вызвать дискомфорт или глоточный/рвотный рефлекс, особенно у чувствительных пациентов. Зато картинка – как с киноэкрана.

Рис. 21. Жесткий эндоскоп

Выбор угла обзора жесткого эндоскопа зависит от положения врача. Если он работает сидя – чаще используют прибор с углом 90°, стоя – 70°.

Гибкий эндоскоп – это тонкий, подвижный зонд, который вводится через полость носа. Он позволяет наблюдать гортань в естественных условиях: во время речи, дыхания, глотания и даже пения. Особенно ценен этот метод для обследования детей и пациентов с повышенным рвотным рефлексом. Однако внутри гибкой эндоскопии тоже есть нюансы. Ее можно разделить на фибро- и видеоскопию.

Фиброскопия – более старая технология, основанная на волоконной оптике, камера расположена у основания эндоскопа. Изображение на экране получается не очень четким, но все еще информативным.

Современная альтернатива – видеоскопия, где на кончике эндоскопа установлена миниатюрная видеокамера, – это позволяет подойти камерой максимально близко к голосовым складкам. Изображение получается ярким, четким, цветным, с высоким разрешением, и, что важно, его можно записать, чтобы пересмотреть позже или показать пациенту.

Благодаря этим методам врач не «догадывается», а видит. А пациент может сам убедиться: его голос – это не абстракция, а сложная и удивительно красивая система.

Рис. 22. Гибкий видеоскоп

Видеостробоскопия: видеть невидимое

Голосовые складки при фонации вибрируют со скоростью от 50 до 1500 Гц и выше. Человеческий глаз не способен различить такие быстрые движения. Поэтому разработана методика видеоларингостробоскопии. Этот метод основан на эффекте стробоскопа: пульсирующий свет синхронизируется с частотой основного тона голоса пациента, создавая оптическую иллюзию замедленного движения. Мы как будто видим голосовые складки в замедленной съемке.

Стробоскопический эффект основан на законе Тальбота и достигается при помощи микрофона или ларингофона, фиксирующего частоту основного тона. Вспомните, как выглядят танцующие люди на дискотеке со стробоскопом – в гортани то же самое – создается эффект замедленных движений.

Данный метод видеостробоскопии позволяет детально оценить целый ряд параметров:

• амплитуду колебаний,

• симметричность движения правой и левой складок,

• состояние слизистой оболочки,

• наличие невибрирующих участков,

• фазы фонации: открытие, закрытие, контакт.

Особое значение имеет фаза контакта – она напрямую связана с насыщенностью голоса обертонами. Чем она короче, тем более «плоским» и слабым становится голос.

Наука не стоит на месте, и появляются новые методы диагностики. К таким методам относится высокоскоростная видеосъемка гортани (ВСГ). В отличие от стробоскопии, ВСГ позволяет видеть реальные колебания голосовых складок без оптической иллюзии. Камеры фиксируют до 4000 кадров в секунду, что дает возможность изучить мельчайшие особенности вибраций. На основании ВСГ можно построить видеокимограмму – графическое представление амплитуды и симметрии вибрации по всей длине голосовых складок.

Также к относительно новым методикам эндоскопии можно отнести хромоэндоскопию.

Рис. 23. Видеокимограмма [4]

Хромоэндоскопия использует свет особой длины волн (в сине-зеленом спектре), который поглощается гемоглобином. Это дает высокий контраст между сосудами и окружающей слизистой оболочкой, что позволяет выявлять участки патологического роста – например, при подозрении на опухоли. Наиболее известны технологии хромэндоскопии – NBI (Narrow Band Imaging) – фирма Olympus, i-Scan – фирма Pentax.

Еще один вид диагностики – контактная эндоскопия. Это уникальный метод, позволяющий вживую (in vivo) исследовать сосудистую и клеточную структуру слизистой оболочки. Используется эндоскоп с увеличением до 150 раз. Подходит для диагностики дисплазий и предраковых изменений.

От техник визуализации гортани перейдем к оценке физических параметров голоса. И, конечно, здесь основным методом является компьютерный акустический анализ. Современные методы позволяют объективно измерить параметры голоса, не полагаясь только на слух врача.

Что оценивается в акустическом анализе?

• F(0) – частота основного тона голоса.

• Jitter – колебания частоты основного тона.

• Shimmer – колебания амплитуды.

• Noise-to-Harmonics Ratio (NHR) – соотношение шума к гармоникам. Повышается при дисфонии.

• Pitch range – диапазон высоты голоса.

• Intensity range – динамический диапазон (громкость голоса).

В норме у здорового человека Jitter и Shimmer минимальны. Их повышение – важный критерий при диагностике нарушений вибрационного цикла голосовых складок.

Безусловно, человеческим ухом минимальные изменения этих параметров услышать невозможно, однако компьютерная программа позволяет математически рассчитать и объективно оценить физические параметры голоса.

Как проводится акустический анализ?

Есть множество различных речевых и вокальных команд, например, прочитать фонетически сбалансированный текст, посчитать от 21 до 31, прокричать и прошептать фразу, длительно произносить устойчивый гласный звук (обычно /а/) в течение нескольких секунд. Программа записывает и анализирует звуковую волну, предоставляя графики и числовые параметры.

Важно: определение типа и подтипа певческого голоса – прерогатива вокального педагога, а не фониатра.

Другие возможности акустического анализа – определение тонового и динамического диапазонов речевого и вокального голоса, выявление проблем в области переходных нот вокального голоса, а также помощь в определении типа певческого голоса.

По длине и толщине голосовых складок нельзя безапелляционно утверждать, что перед вами лирико-колоратурное или лирико-драматическое сопрано, бас-баритон или драматический баритон. Тип голоса не сводится к простому суммированию анатомических данных, будь то размеры гортани или форма нёба. Конечно, в абсолютном большинстве случаев опытный фониатр может сказать, какому голосу соответствуют природные данные начинающего певца. Но при затруднении определения типа певческого голоса вокальным педагогом основная задача фониатра – исключить медицинские проблемы, которые могут затруднить, исказить определение этого важного аспекта в жизни любого, тем более академического певца. И если даже после этого остаются сомнения, то необходимо прибегнуть к консилиуму опытных вокальных педагогов.

Кроме объективных методов диагностики, о которых мы говорили выше, есть и ряд субъективных методов оценки голоса. Даже при наличии аппаратуры слух врача остается важным инструментом. Но чтобы минимизировать вариативность, используются различные шкалы оценки.

Одна из таких систем оценки – это шкала GRBAS (grade, roughness, breathiness, asthenia, strain). Она оценивает:

G – общее качество голоса,

R – хрипоту,

B – дыхание (шумность),

A – астению (слабость),

S – напряженность.

Каждый параметр оценивается от 0 до 3 баллов, баллы выставляются тремя экспертами.

Также применяется шкала Yanagihara, в которой оценивается дисфония по пятибалльной шкале – от 0 (норма) до 4 (афония).

Есть и шкалы для самооценки пациента – как он сам ощущает свой голос? Пациент может сам заполнить опросник Voice Handicap Index (VHI) – международно признанный инструмент. Этот опросник включает 30 утверждений по трем шкалам:

• физические (напряжение, утомляемость);

• функциональные (влияние на работу, общение);

• эмоциональные (самооценка, тревожность).

Пациент выставляет баллы в соответствии с каждым утверждением от 0 (никогда) до 4 (всегда).

Опросник VHI Jacobson В. Н., 1997; перевод и адаптация на русский язык Шиленковой В.В., Коротченко В.В., 2018

Исследование голоса – это симфония науки и технологий. Только комплексный подход позволяет точно определить, что происходит с голосовыми складками и как вернуть голосу силу, гибкость и красоту.