ГЛАВНОЙ ОСОБЕННОСТЬЮ национального проекта «Здоровье» является то, что в качестве ударной сферы (модернизируемой в первую очередь) выделена не специализированная медицина (научные, лечебные центры, клиники), а то, что называется здравоохранением – базовая сеть постоянно доступной медицинской помощи – поликлиники, «скорая помощь». Здесь, как и в случае со средней школой, объектом работы является среда в целом, а не отдельные точечные объекты, направления или регионы. Путин ставит задачу обеспечить 10 000 муниципальных поликлиник и районных больниц новым оборудованием, диагностической базой и, соответственно, новыми кадрами. Планируемое резкое увеличение зарплаты участковым врачам сразу создает конкурентную зону в этой сфере, из которой практически все ушли.

Решения, связанные с реализацией проекта «Здоровье», все дальше разводят сферу здравоохранения и сферу медицины.

Базовые индикаторы, по которым президент предлагает измерять успех или неуспех проекта «Здоровье», здесь отчасти внешние по отношению к самой системе здравоохранения. Измеряться будет не количество больных, число оказываемых услуг, выделенных лекарств и т. д. Главный показатель, за которым будут следить – индекс средней продолжительности жизни. Проект «Здоровье» в первую очередь нацелен на преодоление тех катастрофических показателей, которые сейчас есть в этой сфере (вроде средней продолжительности жизни мужчин в 57 лет).

Больница, поликлиника, так же, как и школа, есть инструмент несилового контроля над пространством, удержания его в качестве пригодного для жизни и тем самым управляемого. Наличие или отсутствие первой медицинской помощи – критический показатель для наличия или отсутствия перспектив развития поселений на территории.

Решения, связанные с реализацией проекта «Здоровье», все дальше разводят сферу здравоохранения и сферу медицины. В сфере медицины стационаров, клиники упор делается на рынок – т. е. на платную медицину, а социальные проблемы демпфируются за счет развития общедоступного и недорогого медицинского страхования. Но здравоохранение, профилактика, диагностика, первая помощь остаются общедоступным социальным благом, и государство берет всю ответственность за его поддержание на уровне обязательного стандарта качества жизни.

На этом направлении также имеются сложности и противоречия. Прежде всего следует обратить внимание на то, что есть две медицины – бесплатная и платная. И во вторую, естественно, перетекают лучшие кадры. Система бесплатной медицины на данный момент, даже если в нее вливать деньги, конкурировать за кадры с коммерческим сектором не может просто в силу ее устройства. Поэтому при рассмотрении ситуации разумнее использовать другую критериальную шкалу, пользуясь которой можно точнее определить политику в этой сфере. В данном случае более адекватно применять понятия первичного или базового медицинского звена здравоохранения (сюда входят поликлиники, участковые и детские врачи, система первой помощи, диспансеризации и т. д.) и высокотехнологичной медпомощи (специализированные центры). При этом следует понимать, что в данном случае речь идет не о медицине как таковой, а о системе здравоохранения.

В рассматриваемой сфере политический курс, очевидно, состоит в том, чтобы ситуацию двух медицин переконвертировать в ситуацию, когда имеется бесплатная система здравоохранения и платная, но доступная медицина. Платный сектор снабжен всякими, во-первых, рыночными, а во-вторых, социальными механизмами, которые дают возможность пользоваться им проблемным с материальной точки зрения слоям. Оставшееся бесплатным здравоохранение соответственно получает максимальные финансовые инъекции из государственных источников для поддержания его на адекватном уровне. Именно в рамках этой политики и развиваются, например, программы радикального повышения зарплат медперсоналу первичного звена.[39]

Фактически у нас вместо одной сферы возникают две, причем одна с преобладанием частного сектора. В последней государство скорее участвует в качестве социального демпфирующего механизма. То есть если у кого-то нет денег на высокотехнологичную операцию, то за решение этой проблемы берется государство, естественно, при условии, что не срабатывают другие механизмы, например страховые. В базовой части, то есть собственно здравоохранении, государство играет главенствующую роль, сохраняя эту сферу в качестве общедоступной и соответственно сфокусировавшись на этом конкретном секторе, оно стремится сделать его привлекательным для качественных кадров.

Тем самым достигается следующее: более развитое базовое здравоохранение в значительном числе случаев позволяет вовремя диагностировать и лечить заболевания, не доводя дело до необходимости высокотехнологичного клинического лечения. Впрочем, и в рамках этой стратегии есть проблемы, которые пока лишь обозначены, но решить их, несмотря на все усилия, не удается. Это связано, например, с программами, которые являются в каком-то смысле «принудительными», такими как диспансеризация или противоэпидемические мероприятия.

Кроме прочего, в этой сфере действуют факторы, напрямую не связанные с медициной и политикой в этой сфере. Главным образом это касается действий разного рода лоббистов, в том числе и отраслевых. Пространство правил и норм, безусловно, в значительной мере подвержено их влиянию. Примером тому могут быть вполне очевидная непрекращающаяся война медиков с пивоварами или постоянный многоуровневый конфликт с табачниками.

Есть и еще одно направление, не оказавшееся пока, к сожалению, среди наиболее проработанных.

Весьма похоже, что никто не питает серьезных надежд на то, что реальным субъектом потребления услуг страховой медицины будет человек, несмотря на то что это, как подразумевается, одна из базовых идей в системе решений проблемы доступности медуслуг. Очевидно, что эта желаемая ситуация сложится даже не завтра, это послезавтрашний день. Пока реальным потребителем таких услуг, по крайней мере целевым, является предприятие или компания. То есть пока все решения здесь лежат в плоскости так называемой социальной ответственности бизнеса.

Реальным потребителем услуг страховой медицины должен стать не отдельный человек, а компания или профсоюз.

Это же, кстати, в полной мере можно отнести и к пенсионным вопросам. Альтернативное накопительное пенсионное страхование – это сфера действий специалистов, и вряд ли у кого-то есть серьезные надежды на то, что непрофессионалы смогут в массовом порядке судить о реальном качестве работы того или иного пенсионного фонда. Определенные надежды здесь можно возлагать разве что на то, что компании-работодатели будут заключать соответствующие договоры, в рамках которых будут учтены интересы сотрудников. То есть реально можно рассчитывать на включение этой системы лишь в том случае, если нормальной общей практикой станет предоставление нанимаемым сотрудникам страхового соцпакета, в который включена медицинская страховка. Тем более что то с определенного момента это становится неким конкурентным рычагом на рынке труда. Вопрос о том, куда идти работать, человек будет решать исходя не только из размеров зарплаты, но и принимая во внимание наличие этих дополнительных бонусов. Таким образом включение этих механизмов будет переструктурировать рынок труда. Но и эти механизмы, разумеется, не решают проблему в целом, так как они не действуют в отношении тех, кто занимается индивидуальным предпринимательством, а также сотрудников малых предприятий. С ростом этого сектора производства будет возрастать и масштаб проблемы.