На протяжении всей истории происхождение психических заболеваний основывалось на оккультных, сверхъестественных и биологических представлениях [1]. Хотя болезни и несчастья в Древнем мире обычно приписывались сверхъестественным причинам – злым духам, стремящимся причинить вред людям, – врачи, начиная с греко-римских времен, как правило, не считали физические и психические заболевания следствием исключительно одержимости, немилости богов, движений планет, проклятий или греха. В медицине подобные суеверные объяснения постепенно вытеснялись теориями, рассматривающими природную, физическую подоплеку болезней и лечения. Однако, несмотря на все более «просвещенные» мнения, суеверные взгляды и практики сохранялись среди многих врачей, а также образованных слоев населения Европы, вплоть до XVII века.
Например, Ричард Нейпир (1559–1634), священник, врач, ученый и выпускник Оксфордского университета, не только молился о выздоровлении своих пациентов, но и выдавал им различные талисманы и амулеты для защиты от злых духов, фей и «волшебства». В европейском бестселлере того времени Religio Medici, или «Вероисповедание врачевателей», опубликованном в 1643 году, новоиспеченный врач сэр Томас Браун (1605–1682) излагал свои взгляды на христианскую веру, герметическую философию, алхимию и астрологию. Как и подавляющее большинство жителей Европы XVII века, Браун верил в существование ангелов, ведьм и колдовства, которые оказывают влияние на физическое благополучие человечества. В аналогичном ключе Сэмюэл Пипс (1633–1703), лондонский сановник, член парламента, главный судья и член Лондонского королевского общества, однажды почувствовав себя необычайно хорошо – Пипс страдал от хронических заболеваний на протяжении всей жизни, – не знал, как объяснить такую удачу. В своем дневнике он серьезно размышлял, не была ли эта она вызвана заячьей лапкой, которую он всегда носил с собой, или тем, что он «принимал живицу каждое утро» [2].
Несмотря на столетиями сохранявшиеся суеверия, в древности медицина в целом стояла на структурированной и рациональной основе, какими бы странными ни были некоторые из теорий. Из этих рациональных представлений выросла гуморальная теория. Ее влияние доминировало в медицине и в том, как она понимала человеческое тело, на протяжении тысячелетий до становления контролируемой эмпирической науки. Гуморальная теория, вероятно, развилась, так как практически всем болезням и симптомам она могла дать хоть какое-то простое обоснование. Хотя она практически бесполезна, в эту теорию «на протяжении почти 2000 лет верили и действовали на ее основе и врачи, и представители других профессий, не считая ее <…> сущей чепухой» [3].
Для того чтобы понять медицину древних времен, необходимо изложить гуморальную теорию, поскольку именно она формировала диагностическую и терапевтическую основу для всех физических, а также психических заболеваний вплоть до середины XIX века. Гуморальная теория основывалась на представлении, что вся материя во вселенной, включая человеческое тело, состоит из четырех элементов: огня, воздуха, воды и земли [4]. Эта модель, конечно, была в значительной степени адаптирована ко многим человеческим реалиям: временам года, ветрам, стихиям, а также движениям небес. С этой системой убеждений переплеталась идея, обычно приписываемая греческому врачу Гиппократу: человеческое тело содержит четыре основных элемента в форме жидкостей. Она предлагала логическое обоснование, согласно которому человеческой личности, предрасположенности, а также всем болезням можно было найти объяснение, а недомогания и расстройства приписывались дисбалансу четырех жидкостей.
Понять это проще, если принять во внимание, что слово «гумор» произошло от латинского umorem, означающего «жидкость». Считалось, что «тело подвержено ритмам развития и изменения, определяемым основными жидкостями, содержащимися в кожной оболочке; здоровье и болезнь являются результатом изменения их баланса» [5]. Гиппократ заметил, что кровь, извлеченная из тела, разделяется на четыре части: черное вещество, которое оседает на дне; красная жидкость; белая материя, окрашивающая красную жидкость; и желтоватая жидкость сверху. В древности врачи классифицировали их как четыре основные жидкости организма: черную желчь, кровь, флегму [6] и желтую желчь [7, 8].
Древняя медицина известна нам в основном по греческим и латинским медицинским трактатам, начиная с греческого «Корпуса Гиппократа» (ок. 410 до н. э.) и заканчивая византийскими медицинскими сборниками (ок. 400). Среди многочисленных задокументированных и описанных заболеваний психические расстройства, такие как мания и меланхолия, не считались отдельными медицинскими категориями. Все медицинские расстройства рассматривались как недуги тела. Другими словами, в этих текстах не было общепринятых терминов для «психических заболеваний» или древнегреческих и латинских слов, обозначающих «безумие» или «психоз» [9].
Что касается безумия или психоза, Гиппократ настаивал на том, что все психические состояния можно объяснить физическими причинами. «Полезно также знать людям, что не из иного места возникают в нас удовольствия, радости, смех и шутки, как именно отсюда (от мозга), откуда также происходят печаль, тоска, скорбь и плач; <…> от этой же самой части нашего тела мы и безумствуем, и сумасшествуем, и являются нам страхи и ужасы, <…> а также сновидения и заблуждения неуместные, заботы беспричинные; отсюда также происходит у нас незнание настоящих дел, неспособность и неопытность. И все это случается у нас от мозга, когда он нездоров»[5] [10]. В случае безумия причиной считался дисбаланс жидкостей или гуморов, «поднимающихся» к мозгу. «Таким образом, медицина исключает сверхъестественное по определению» [11].
Термин «психиатрия» буквально означает «медицинское лечение души или разума». Предшественником современного понятия «разум» является древнегреческая концепция «души» (psykhē), с помощью которой досократовские мыслители (VI–V вв. до н. э.) различали то, что живо, и то, что мертво. Они могли понимать выражение «он испустил дух» в буквальном смысле – его душа покинула тело. Позже, начиная с Платона (ок. 427–348 до н. э.), философы стали задавать более сложные вопросы о том, как люди чувствуют, думают, принимают решения, а также приобретают знания и удерживают их в памяти.
В древние времена не доктора, а философы были известны как «врачи души». Эллинистические философские школы подробно рассуждали о «болезнях» души – негативных эмоциональных предрасположенностях, которые считались вредными для человеческого счастья и удовлетворенности. Древняя философия поощряла свободу от всех страхов, тревог и неудовлетворенности. Считалось, что это состояние «свободы» поддерживает гармонию и хорошее здоровье тела и разума, о чем свидетельствует классическая латинская фраза mens sana in corpore sano, означающая «в здоровом теле здоровый дух». Считалось, что хорошее физическое здоровье зависело от баланса тела, регулируемого четырьмя гуморами.
Согласно Платону, «болезни души», которые он описывал как моральные недостатки, в идеальном обществе должны быть искоренены. Это способствует эмоциональной стабильности, самообладанию и благополучию всех граждан, отчего улучшается их физическое и психическое здоровье. Однако те, кто психически нестабилен или сошел с ума из-за физических болезней, должны находиться под строгим надзором своей семьи [12, 13].
Платон поместил физическое средоточие мышления, интеллекта, осознанности и понимания в голову, в отличие от представителей других философских школ его времени, которые придерживались кардиоцентрической модели. Следовательно, психические заболевания проистекали из головы, где испорченные и неправильно расположенные гуморы отравляли физическое вместилище разума и отрицательно влияли на него. Платон подчеркивал, что безрассудство – состояние, в котором рациональная душа или интеллект не функционируют должным образом, – может быть вызвано различными физическими нарушениями. Он считал, что даже естественный рост физического тела подавляет рациональное мышление, поэтому дети становятся полностью рациональными только после того, как перестают расти [14]. Он советовал поддерживать крепкое здоровье, активно занимаясь умственными и физическими упражнениями.
В отличие от Платона, его ученик Аристотель (384–322 до н. э.) считал физическим центром интеллекта и восприятия сердце. Соответственно, Аристотель предположил, что психические расстройства зарождаются в области сердца. Однако он также утверждал, что в психических расстройствах равную роль может играть мозг, поскольку именно он, будучи самым холодным органом тела, компенсирует жар и сухость сердца. Но если мозг перестает выполнять свою регулирующую функцию, это приводит к «болезням, безумию и смерти» [15].
Столетия спустя, когда Рим стал доминировать над большей частью цивилизованного мира (ок. 260 до н. э.), врачи, поддерживающие греческую традицию, продолжали отстаивать теории о медицине и психических расстройствах.
В своих знаменитых работах «О причинах и симптомах острых и хронических болезней» и «О лечении острых и хронических болезней» греческий врач Аретей из Каппадокии (жил во второй половине II в.) различал нервные заболевания и психические расстройства, а также описывал истерию, манию и меланхолию. Он утверждал, что эмоциональные состояния были просто усиленными или утрированными преобладающими чертами характера – новая концепция для того времени. Он также установил, что симптомы мании и депрессии могут проявляться у одного и того же человека [16], тем самым на много столетий предвосхитив открытия немецкого психиатра XIX века Эмиля Крепелина (1856–1926), что мания и меланхолия являются частью одного и того же расстройства, а именно биполярного [17].
Известный греческий врач Гален придерживался теории Гиппократа о четырех жидкостях, но затем расширил эту концепцию, включив в нее различные темпераменты и определенные комплекции людей. Кроме того, он также связал каждый гумор с органом его формирования и с определенным временем года. Например, черная желчь была связана с селезенкой, осенью и меланхолическим состоянием. Она вызывала грусть, депрессию и беспокойство, а также была причиной коварства и трусости. Считалось, что у меланхоликов темная кожа и волосы. Такие сложные классификации применялись ко всем четырем гуморам. В наше время остатки гуморальной теории все еще живут в терминах «меланхолик», «сангвиник», «флегматик» и «холерик», которые мы используем для описания различных темпераментов. По-английски также до сих пор можно сказать, что человек в «хорошем или плохом гуморе»[6], говоря о его настроении.
Гален не говорил о психических заболеваниях как таковых, но противопоставлял мыслительные функции, такие как память, мышление и восприятие, физическим. Неспособность проявлять любую из этих нормальных человеческих функций была равносильна медицинскому диагнозу. Согласно энцефалоцентрической модели, он поместил «функции основных способностей» – физический центр познания и восприятия – в мозг, «утверждая, что он действует через нервную систему и вещество, называемое психической пневмой, содержащееся в желудочках мозга и в нервах» [18].
Согласно взглядам Галена, лечение психических заболеваний заключается в устранении доминирующего физического дисбаланса жидкостей организма с помощью кровопускания и слабительных средств. Эта точка зрения доминировала в рекомендациях по лечению как физических, так и психических заболеваний на протяжении почти двух тысячелетий.
С крахом Римской империи в V веке н. э. греко-римская медицинская культура переместилась в Византию. Изучение медицины в Европе пришло в упадок, и фактически несколько столетий систематического изучения медицины там не существовало. Однако в VII веке в результате роста исламской культуры все изменилось.
В позднем Средневековье врачи из исламских стран пользовались большим уважением, и заслуженно, поскольку изучение и практику медицины в то время возглавляли мусульманские общества на своих обширных территориях, простирающихся от современной южной Испании до Ирана [19]. Исламская средневековая медицина сохранила и структурировала медицинские знания классической Античности, включая труды греческих врачей Гиппократа, Галена и Диоскорида. Между 600 и 1200 годами исламская средневековая медицина была самой развитой и сложной в мире, включала в себя теории и труды древнегреческой, персидской, а также индийской аюрведической медицины. Европейские врачи познакомились с трактатами исламских авторов в период Возрождения и вместе со знаниями древней классической медицины внедрили эти теории и принципы в западную медицину [20].