Авторы В. Шюффель, Б. Шад, Т. Шанк[4]

Имя или шифр__________________Возраст_____________

Дата____

____________________________________________________

Описание и инструкция. Следующие вопросы касаются вашего состояния в настоящий момент и типичных реакций, которые могут появляться у людей после нагрузок.

Обведите, пожалуйста, цифру, отражающую степень выраженности предложенного состояния. Обведите 0, если такого состояния не было; 1, если оно было незначительным; 6, если проблема постоянно присутствует и для Вас оказывается очень обременяющей.

В течение последних 7 дней у меня были…

1. Проблемы со сном

2. Кошмары от обременительного события

Какое событие?____________________________________

3. Депрессия, чувствую себя подавленным(-ой)

4. Пугливость, т. е. я легко испугаюсь, если вдруг услышу звуки или замечу движение

5. Потребность уединиться

6. Раздраженность, т. е. я быстро раздражаюсь

7. Колебания настроения

8. Нечистая совесть, делаю упреки самому себе, есть чувство вины

9. Страх перед местами или ситуациями, которые могли бы напомнить мне об обременительном событии

10. Напряжения мышц