Ключ: поддерживающее, непредвзятое слушание
Карл Роджерс был, пожалуй, первым, кто подчеркнул ценность непредвзятого слушания. Он также утверждал, что клиенты могут прямо говорить о том, что их беспокоит. Источник проблем не всегда так запрятан и защищен, что клиницист может добраться до него только через интерпретацию переноса и контрпереноса, снов, опозданий на сессии и т. д. В этом он схож с Эллисом, Беком и другими практиками КПТ.
Но, подобно многим экзистенциальным психотерапевтам, Роджерс использовал недирективный подход. Он глубоко верил во врожденную доброту всех людей и в то, что выражение клиентам безусловного уважения «необходимо и достаточно». В таких условиях люди могут самоактуализироваться, что для Роджерса и многих других представителей нашей культуры является высшей целью человека.
Терапевты часто говорят о «духе» МИ. Под этим они подразумевают мягкую, сострадательную, не осуждающую терапевтическую позицию. Без этого трудно или невозможно создать рабочий альянс, который поможет клиентам чувствовать себя достаточно безопасно, чтобы обсуждать травмирующие события своего прошлого.
Сосредоточьтесь на «точках застревания»: когнитивная процессинговая терапия
Доктор Патриция Ресик и ее коллеги (2016) создали когнитивную процессинговую терапию[37] специально для лечения ПТСР. Их книга «Cognitive Processing Therapy for PTSD»[38] (2016) содержит множество полезных рабочих листов. Как и КПТ, процессинговая терапия фокусируется на убеждениях, которые сформировались у клиентов в результате травматического события или событий, особенно на убеждениях, которые мы определяем как «точки застревания». Убеждения могут быть попытками ассимилировать произошедшее в существующую систему убеждений клиента и часто обращены назад в попытке осмыслить случившееся (Resick et al., 2016).
«Поскольку я никому ничего не сказала, я сама виновата в жестоком обращении».
«Это не было изнасилование. Это было недоразумение. Должно быть, я что-то сделала, что он подумал, что это нормально».
Другие убеждения касаются клиента или всего мира. Эти убеждения, как правило, направлены на будущее.
«Никому нельзя доверять».
«Я всегда принимаю неверные решения».
«Из-за изнасилования я навсегда испорчена».
В центре внимания терапии, использующей сократовский диалог, листы с упражнениями ABC и другие раздаточные материалы, находится помощь клиентам в переосмыслении вышеупомянутых убеждений в более реалистичные.
«Я старался изо всех сил. Я был самым молодым и самым неопытным человеком, но я сделал все, что мог». «Больше я ничего не мог сделать».
«Обидчик был старше и намного сильнее меня. Он угрожал расправиться с моей сестрой, если я кому-нибудь что-то расскажу».
«Я ничего не могла сделать. Никто не защитил меня».
Многие исследования показали, что когнитивная процессинговая терапия значительно уменьшает симптомы ПТСР, причем часто в течение относительно короткого периода – трех недель. В 2007 году Американская администрация ветеранов приняла когнитивную процессинговую терапию для лечения ПТСР. Однако доктор Ресик отмечает, что среди военнослужащих, «даже среди тех, кто получал индивидуальную терапию, примерно у 50 % все еще сохранялось ПТСР и клинически значимые симптомы. В военной популяции необходимо усовершенствовать существующие методы лечения, такие как когнитивная процессинговая терапия, или разработать новые» (Resick et al., 2017).
Структурированное вмешательство, направленное на устранение травматического стресса у ребенка и семьи (CFTSI), в котором участвуют как жертва, так и ее опекун или опекуны, оказалось эффективным и позволило значительно снизить количество симптомов ПТСР всего за 4–6 сессий (Berkowitz et al., 2011; Stover et al., 2022). У участников программы симптомы травмы уменьшились на 54 %, а вероятность развития ПТСР снизилась на 65 %, по сравнению с теми, кто проходил обычную программу поддерживающего лечения такой же продолжительности. Сто шесть детей в возрасте от 7 до 18 лет, переживших травматическое событие, были случайным образом распределены на программу CFTSI или на «обычную» поддерживающую терапию. Каждая сессия была тщательно структурирована, использовались инструменты для оценки, а между сессиями выполнялись домашние задания. Первая сессия проводилась с опекуном (опекунами), который заполнял три оценочных документа. На втором занятии ребенок один заполнял те же или похожие тесты, а затем вместе с воспитателем (воспитателями). Ответы на вопросы сравнивались и обсуждались совместно терапевтом, ребенком и воспитателем (воспитателями). В конце второй сессии из «модулей поведенческих навыков» были выбраны два вида для межсессионного домашнего задания. В центре внимания каждого модуля были типичные проблемы, связанные с ПТСР, такие как нарушение сна, навязчивые мысли, тревога, избегание и фобические реакции. Навыки, полученные на модуле, рассматривались и отрабатывались во время каждой сессии и между ними. Дополнительные сессии были доступны как для одного, так и для обоих участников – ребенка и воспитателя (воспитателей) – по запросу.
Экспозиционная терапия
Многие исследования показали, что экспозиционная терапия более эффективна, чем поддерживающая. Однако здесь есть и существенные проблемы. Самая большая из них заключается в том, что 40 % участников бросают терапию, возможно, потому, что не делается различия между посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) и комплексным посттравматическим стрессовым расстройством (КПТСР). Клиенты, страдающие КПТСР, могут получить больше пользы от развития новых навыков, чем от экспозиционной терапии.
Десенсибилизация и переработка движением глаз (EMDR/ДПДГ)
В 1994 году я побывал на семинаре, который проводила доктор Френсин Шапиро, придумавшая этот метод. EMDR была совершенно новой техникой. Доктор Шапиро рассказала, что однажды утром она была чем-то очень обеспокоена и отправилась на прогулку по пляжу. Во время прогулки она стала смотреть на океан, затем на дюны, на океан, затем на дюны, и так несколько раз. Внезапно она разрыдалась. Движение глаз туда-сюда каким-то образом высвободило то, что она до сих пор не могла переработать. В результате она разработала методику EMDR. Она просила своих клиентов следить за ее пальцем, которым она двигала вперед-назад перед их глазами. Это помогало клиенту переработать травматические воспоминания, о которых он не мог говорить раньше.
Впоследствии среди исследователей разгорелась бурная дискуссия, в ходе которой было отмечено, что не существует исследований, подтверждающих эффективность этой техники. Шапиро представила ряд исследований, доказывающих эффективность EMDR, но некоторые исследователи и практики продолжали критиковать методику на том основании, что никто не мог объяснить, как она работает. Другие, однако, отмечали, что мы также не знаем, как работает аспирин или электросудорожная терапия.
Впоследствии лечению травмы стали уделять больше внимания, и популярность EMDR, а также ее новой разновидности – Flash – возросла. По мнению ее сторонников, одним из преимуществ Flash является то, что клиенту вообще не нужно говорить о травмирующем событии.
Основы психодинамики: свободные ассоциации
Первоначальная теория, выдвинутая Жане, Фрейдом, Адлером и др., заключалась в том, что бессознательные мысли подавляются. Первоначально, чтобы вывести их на поверхность, Фрейд и другие использовали гипноз и даже давление на череп, пытаясь вытолкнуть мысли наружу, «сделать бессознательное сознательным». В конце концов Фрейд остановился на свободных ассоциациях, и на свет появился метод лечения разговорами.
Как отмечалось ранее, для работы свободных ассоциаций считалось важным, чтобы анализируемый лежал на кушетке и не мог видеть психоаналитика. Анализируемый мог проецировать свои мысли на своего рода чистый экран. Затем психоаналитик интерпретировал перенос, контрперенос, оговорки и т. д. Нельзя было ожидать, что пациент действительно скажет то, что скрыто в его подсознании. Такие мысли были слишком хорошо защищены. Но намеки на то, что было скрыто, могли просочиться наружу, пока пациент занимался свободными ассоциациями, высказывая любую, казалось бы, случайную мысль, пришедшую ему в голову.
Если другие подходы не сработали, вы тоже можете попросить клиента высказать все, что придет ему в голову. Свободные ассоциации могут вывести на поверхность материал, который так и останется погребенным, если на протяжении всей терапии придерживаться стандартного подхода. EMDR может работать именно таким образом. Движение глаз или простукивание могут помочь людям говорить о тех вещах, о которых они не могли говорить без посторонней помощи. Также может помочь рескриптинг образов.
Три первых воспоминания Адлера
Если вам кажется, что вы не достигли большого прогресса, или вы чувствуете даже на первой сессии, что есть что-то важное, о чем ваш клиент не говорит, вы можете задать ему вопрос Альберта Адлера о первых трех его воспоминаниях (Adler, 2002). Адлер был членом первой группы Фрейда, но он не верил, что главной движущей силой человека является сексуальное влечение, и порвал с Фрейдом. Он считал, что люди в первую очередь стремятся овладеть ключевыми жизненными задачами – от постройки дома и выпечки хорошего торта до управления компанией.
По мнению Адлера, первые три воспоминания клиента позволяют понять, какие темы лежат в основе его жизни и мышления. Учитывая, что клиент может вспомнить любое из тысяч различных событий, тот факт, что он назовет вам лишь некоторые, очень важен.
Клиентка Софи обратилась к психотерапевту, потому что, по словам ее жениха, она была слишком тревожна. Никогда не могла расслабиться. Когда я попросил ее привести конкретный пример, она сказала:
– Мы были в отпуске во Флориде. Лежали около бассейна. У меня не было абсолютно никаких причин волноваться или напрягаться, но он заметил, что я как будто погрузилась в свои мысли, и, по его словам, мое лицо было напряженным, и, наверное, он был прав. Я очень редко расслабляюсь без помощи травки, – сказала она и рассмеялась.
Поэтому я спросил:
– Какое ваше первое воспоминание?
Она немного подумала, а потом сказала:
– Это был очень солнечный день, мы были в гостях у друзей моих родителей в Калифорнии. Мне было так весело. Это было великолепно. Было жарко и солнечно, у них был бассейн, и я бегала вокруг него, а потом поскользнулась и упала прямо в воду. Мне было всего около трех лет, я думаю. Я четко помню, как оказалась на дне и посмотрела вверх. Я была до смерти напугана! К счастью, мамина подруга увидела, что случилось, прыгнула в бассейн и вытащила меня. Я начала плакать и схватилась за ее шею. Это все, что я помню.
Я сидел ошеломленный. Я знал, что не должен улыбаться или смеяться, но в этом было что-то комичное, по крайней мере для меня. В начале сессии она рассказывала о том, как она была напряжена около бассейна, а теперь всплыла эта история. Для нее это, конечно, было не смешно. Наконец я сказал:
– Думаю, вам было очень, очень страшно. Это счастье, что вы не утонули.
– Да. Я знаю. Мне повезло. И я не ударилась головой о край бассейна. Наверное, я просто поскользнулась и упала.
– Вы видите связь между тем случаем и вашим напряжением в бассейне во Флориде? – спросил я.
Она выглядела удивленной, а затем начала улыбаться.
– Вы действительно думаете, что здесь есть связь? – спросила она.
– Возможно. Ваш мозг помнит. Это как обжечь руку о плиту. Большинство детей не делают этого дважды. Как вы думаете, какое убеждение или правило вы могли бы вынести из того случая в бассейне?
– Осторожно! Когда все очень хорошо, Бог может наказать тебя! – И она снова засмеялась.
– Значит, никогда не расслабляйтесь, особенно если дела идут хорошо?
– Да, наверное.
– Какое ваше второе воспоминание? – спросил я.
– Я отправилась на прогулку в лес со своей семьей и потеряла своего любимого плюшевого медведя.
– Что еще?
– Когда мне было около четырех лет, папа и мама ужасно поссорились, и я побежала наверх в ванную и начала плакать. Когда я спустилась, папы уже не было, и он так и не вернулся, – сказала Софи.
Я сидел молча.
– Должно быть, это было очень тяжело.
Мы еще немного поговорили об этих трех событиях.
– Мне кажется, что, когда все кажется хорошо, вы думаете, что можете поскользнуться, упасть в бассейн и чуть не утонуть или потерять любимую игрушку. У вас есть масса причин оставаться начеку, быть сверхбдительной и никогда не терять контроль.
Мы вместе задались вопросом: помнит ли она эти три события затем, чтобы не терять бдительность и не пострадать снова?
Ей потребовался год, чтобы постепенно осмыслить и интегрировать свое понимание тех травмирующих событий и их влияния на ее тревогу. Для этого потребовались и другие техники. Инсайт был очень важен, но медитация, особенно направленная на самосострадание, помогла ей стать более принимающей жизнь и менее бдительной. Также помогли внимательное отношение к своему дыханию в течение дня и паузы, чтобы сделать несколько глубоких вдохов.
Подавленные воспоминания?
Когда-то многие сомневались в том, что человек может подавить в себе память о чем-то ужасном, случившемся в юности, а затем эти воспоминания внезапно всплывают на поверхность через много-много лет. Однако люди настолько внушаемы, а память настолько творческая и пластичная вещь, что не все подавленные воспоминания могут оказаться правдой. Ущерб, нанесенный клиенту, может быть непоправимым. Люди очень мотивированы на поиск ответов, и часто упрощенные ответы очень привлекают их. Поэтому терапевты и консультанты должны быть очень осторожны и никогда не предлагать то, что может привести к серьезным последствиям для самых важных отношений человека. Позвольте клиенту вести беседу.
Для этого достаточно создать в своем кабинете атмосферу принятия и отсутствия осуждения, использовать метод свободных ассоциаций, три вопроса Глассера (см. следующую главу) и EMDR, если вам нравится эта техника, – и этого будет достаточно, чтобы вытащить на поверхность большинство воспоминаний. А реальность такова, что большинство людей могут довольно легко получить доступ к своим воспоминаниям о травмирующем событии.
Анализ сновидений
Поскольку КПТ обычно не занимается анализом сновидений, большинство клиентов никогда не упоминают о своих снах, если только их не мучают кошмары. Это печально; сны могут дать нам понимание тех глубоких проблем, которые, возможно, не всплыли в ходе терапии. Будучи терапевтом, ориентированным на клиента, я иногда спрашиваю о снах, и, если клиент хочет поделиться, я считаю очень важным выслушать его, особенно потому, что анализ сна может помочь лучше понять конфликт, с которым имеет дело клиент.
В этой книге нет места для подробного обсуждения способов толкования снов, однако надо помнить, что, как говорил Фриц Перлз, все в сновидении является частями личности. По мнению Перлза, если клиенту приснился сон, в котором его теща едет на розовом кадиллаке, а рядом с ней на сиденье лежит дамская сумочка, то каждый из этих предметов символизирует какой-то аспект жизни и мышления клиента. Чтобы понять скрытый смысл сновидения, Перлз просил клиента взять на себя роль каждого значимого объекта или человека из сна. Он просил их произносить предложения, начинающиеся с «я», становясь поочередно свекровью, кадиллаком или сумочкой. Например, с позиции кадиллака: «Я могущественный, и все хотят меня», а в роли сумочки: «Я просто сумочка. Я ничего не могу сделать. Я просто лежу здесь. Люди используют меня» (подробнее о методе Перлза см. в книге «Гештальт-семинары» (Perls, 1969)[39]).
Посттравматический рост
Согласно исследованиям (Ogle et al., 2013), большинство людей переживает одно или несколько травмирующих событий в течение жизни. К счастью, большинство не испытывает никаких долгосрочных последствий, и даже есть исследования, подтверждающие наличие так называемого «посттравматического роста» (ПТР; Henson et al., 2021). Далай-лама призывает задуматься о том, как можно вырасти после травматического события. Однако людям обычно легче думать о том, что они могут развиваться после стихийного бедствия, например цунами, чем после нападения другого человека. Изнасилование или сексуальное насилие со стороны родственника или члена семьи могут быть гораздо более сложными для переработки, понимания и развития.
Очевидно, что предположение о том, что клиент может найти способ вырасти из травматического опыта, станет проверкой мастерства практически любого консультанта или терапевта. Клиент легко почувствует, что его не слышат, что ужас его переживаний не признается и не подтверждается.
У Чарли было много качеств, которые нравились другим людям. Однако сам он был недоволен собой. Он постоянно беспокоился, что недостаточно хорошо справляется с работой и что его могут уволить. Хотя он и согласился составить список из десяти вещей, которые у него получаются хорошо, он не сделал этого. Он признал, что, вероятно, ему было бы полезно больше концентрироваться на позитивных моментах и меньше на негативных и что список, в котором были бы четко написаны вещи, которые он сделал, и сделал хорошо, возможно, и помог бы, но он пришел на три сессии подряд, не потратив и пяти минут на его составление. Поэтому мы занялись этим в моем кабинете.
– Я практически вижу и слышу, как некоторые члены вашего «комитета» кричат: «Вы не понимаете. Есть дела поважнее. Сосредотачиваться на позитиве – пустая трата времени. Это не имеет никакой ценности», – сказал я ему, наблюдая за выражением его лица, когда он начал составлять этот список.
– Да. Я не понимаю, какой в этом смысл. Ну, вообще-то, я понимаю, но мне не хочется этого делать.
– Мне кажется, вы боитесь, что, тратя время на составление списка, мы отвлекаемся от ракет.
– Да. Важно держать в голове то, что может случиться и что может пойти не так.
– Ну, – добавил я, – это, безусловно, заставляет вас постоянно напрягаться и волноваться. Так говорит ваша жена.
– Ага.
– Но она очень устала жить с таким человеком, хотя и любит вас. Думаю, вы тоже очень устали от такой жизни.
– Да. Это точно.
– Так что давайте поговорим о том, что вы сделали или делаете хорошо, а я составлю список. А это поможет? – спросил я.
– Может быть.
Итак, я составил список.
– Половина «членов комитета», кажется, закоренелые консерваторы, всегда кричащие: «Мир – опасное место. Нам нужно тратить больше денег на армию и меньше на программы социальной поддержки». Вам не удастся так легко убедить их отказаться от своих убеждений. Вы согласны с этим?
– Вообще-то да.
– Вы уже окунулись в реальный политический мир или мне кажется?
– Политически и экономически. Но я понял вашу мысль. Как я собираюсь изменить «баланс сил» в моем «комитете»?
– Хороший вопрос. Я бы хотел предложить комбинацию из трех стратегий. Что вы думаете?
– Звучит неплохо.
– Ну, я думаю, мы можем согласиться, что, если вы придерживаетесь этих убеждений и всегда ждете, что вот-вот произойдет что-то плохое, вы будете постоянно чувствовать тревогу и подавленность. Возможно, вам поможет некоторое количество ответных возражений. Ваша жена говорит, что ваш босс ни за что не уволит вас. Ваш босс разными способами – в том числе недавним повышением зарплаты – показывал, что очень вас ценит. Поэтому, хотя полезно следить за тем, что происходит, иногда можно расслабиться и позволить кому-то другому наблюдать за происходящим. Кроме того, вы можете взять на вооружение стратегию людей, практикующих осознанность, – наблюдать за некоторыми мыслями и просто отпускать их. Им нет места в том, что вы делаете в данный момент. Ваш мозг подбрасывает их, но вам не нужно обращать на них внимание. Вы можете позволить им улетучиться, как листьям, которые уносятся течением вниз по реке. Наконец, мы также можем проанализировать то, что знаем о вашем детстве, которое, вероятно, убедило вас в том, что такой режим повышенной бдительности необходим для выживания. Думаю, в то время так оно и было. Понимание того, что тогда это было так, а сейчас в этом нет необходимости, может дать вам больше мотивации, чтобы измениться. Я не уверен, что понимание само по себе все изменит, но оно может помочь вам реорганизовать «комитет». Как бизнесмен, вы знаете, что, когда времена меняются, часто приходится реорганизовывать персонал в своем бизнесе.
– Это точно, – сказал он. – Возможно, это поможет. Мне до сих пор тяжело думать о том, что то, что произошло тогда, может влиять на меня сейчас. Пора повзрослеть! Мое детство было не таким уж плохим.
– Хорошо, давайте предположим, что это не так. Но, возможно, вы усвоили какие-то правила, которые сейчас работают не так хорошо, например: «Всегда будьте начеку! Никогда не расслабляйтесь. Опасность подстерегает за каждым углом».
– Возможно.
Постепенно Чарли обнаружил, что все больше наслаждается жизнью, и даже его дети заметили, что он выглядит более расслабленным и счастливым.