При изучении расстройств психики больных врачи-психиатры используют понятия и методы психологии. Вся история русской и зарубежной психиатрии свидетельствует о связи каждого нового этапа в развитии этой науки с современным ей уровнем развития психологии.

Традициями отечественных психиатрических клиник было практическое использование современных им психологических теорий и экспериментальных данных. Психологические лаборатории в клиниках нервных и душевных болезней существуют в России с 80-х годов XIX столетия (лаборатория А.А. Токарского при клинике С.С. Корсакова, Б.Л. Телятника, а затем Г.А. Осиповой при клинике В.М. Бехтерева, А.С. Бернштейна при клинике В.П. Сербского и много других). Особенно содействовал развитию экспериментальной психологии в психиатрической клинике С.С. Корсаков. Под его руководством и при его ближайшем участии была в 1894 г. организована психологическая лаборатория, которой заведовал А.А. Токарский. С.С. Корсаков доказывал жизненную необходимость связи психологии и психиатрии. Один из центральных вопросов, в решении которых должны быть использованы данные психологии, это вопрос о мышлении и его патологии. Изложения расстройств мышления в учебниках и монографиях (С. С. Корсаков, Э. Крепелин, К. Ясперс, В.А. Гиляровский, М.О. Гуревич, М.Я. Серейский, Г.Е. Сухарева, Т.П. Симеон, В.П. Осипов) базировались на положениях современной им психологии о закономерностях нормального мышления. Однако специальных исследований, посвященных общим вопросам патологии мышления, мало; вместе с тем почти в каждом труде, посвященном той или иной клинической проблеме, содержатся высказывания относительно нарушений мышления. Эти исследования содержат, как известно, описания нарушений мышления при различных психических заболеваниях, описания, которые отличаются богатством, тонкостью, четкостью; однако объяснение этих нарушений проводилось с позиций функциональной психологии, рассматривающей психические процессы как изолированные, врожденные способности, которые увеличиваются количественно при развитии и уменьшаются количественно при распаде. Объяснение состояло в анализе того, какие функции или какие отношения между функциями страдают при распаде мышления. Так, нарушения мышления при эпилепсии сводились к нарушению функции памяти, функции внимания и т. п., в других случаях нарушения мышления выводились из нарушения других областей психики. Например, нарушения мышления при шизофрении выводились из так называемого «основного нарушения». Нарушения мышления пытались также объяснить поражением определенных мозговых зон.

Основываясь на концепции отдельных врожденных функций, представители всех этих направлений стремились найти для каждой нозологической группы специфические для нее нарушения мышления. Образовалась некая шкала нарушений мышления, присущих больным той или иной нозологии. Так, например, резонерство считалось симптомом, специфичным для шизофрении. При этом делалась попытка найти различный генез мыслительных нарушений при грубых органических заболеваниях и при шизофрении. В первом случае эти нарушения определялись как нарушения интеллекта или его предпосылок; нарушения же высших познавательных процессов при шизофрении трактовались как нарушения мышления. Подробный отрыв интеллектуальной деятельности от мышления, привнесенный Ясперсом, базируется на положениях Вюрцбургской школы, которая рассматривала мышление как «духовный» процесс, не имеющий связи с жизнедеятельностью организма, оторванный от восприятия и речи. Теоретической основой этих взглядов является философия Брентано и Гуссерля.

Значительно выраженными были и попытки объяснения распада мышления с позиций гештальтпсихологии, согласно которой мышление не способно отражать действительность, а является лишь состоянием, в которое приходит человек при восприятии объекта.

За последние годы в исследованиях нарушений мышления наметились два противоположных направления: одно, базирующееся на рефлекторной теории психики Сеченова-Павлова, и другое, исследования которого группируются вокруг принципов функциональной психологии и эклектических сочетаний последней с фрейдизмом, гештальтпсихологией.

С 1950 г. павловское направление исследований нарушений мыслительной деятельности стало генеральной линией работ наших советских психиатров и психологов и некоторого числа исследований зарубежных передовых ученых. Второе же направление в большей мере продолжает распространяться среди американских и английских исследователей и ученых некоторых других стран. Такое противопоставление не случайно, ибо проблема мышления, его формирования, а следовательно, и распада, связана с кругом наук общественного характера, и поэтому расхождение идейных позиций в этой области резко выражено.

Господствующим направлением в области психологии мышления в США до настоящего времени является гештальтпсихология. Работы Вертгеймера, Кёлера, Дункера вызвали появление целого ряда исследований, которые стремились объяснить нарушения мышления при шизофрении распадом «категориальности», нарушением «структуры» мышления (Ганфман, Казанин). Распад мышления при шизофрении, по мнению других авторов, означает регресс на более низкие филогенетические уровни развития.

В ряде работ других зарубежных авторов нарушения мышления рассматриваются как снижение изолированной функции, которая может быть выражена в количественном отношении.

Психоморфологические концепции представлены в ряде работ английских авторов (Кричли, Мак Фрей, Пирси).

Следует, однако, отметить, что в целом за последние годы в зарубежной литературе появляется мало работ, посвященных проблеме нарушений мышления. Происходит это по следующим причинам. Во-первых, в центре внимания части психологов, работающих в клинике, не стоят проблемы психопатологии, проблемы искажений познавательной деятельности. «Компетенцией» клинического психолога объявляется не столько анализ нарушений психических процессов, сколько исследование отдельных индивидуально-психологических особенностей больных (Лягаш, Бенасси, отчасти Пишо). Во-вторых, проблеме нарушений мыслительной деятельности уделяется недостаточное внимание потому, что психопатологические проявления рассматриваются не как проявления изменения корковой нейродинамики (и, следовательно, психические нарушения не рассматриваются как искажения процесса отражения), а как проявление «игры» либидозных потребностей.

Исследования нарушения мышления, его развития, проводимые у нас в Советском Союзе в настоящие годы, базируются на марксистско-ленинской теории познания и рефлекторной теории психики И.М. Сеченова и И.П. Павлова.

Работ, посвященных патофизиологии нарушений мышления, много. Эти исследования ставят целью изучение динамики нервных процессов и индукционных соотношений между сигнальными системами при разных заболеваниях.

Еще в 1934 г. А. Г. Иванов-Смоленский исследовал патофизиологические основы явлений речевой бессвязности при шизофрениях. Используя ассоциативный эксперимент, А.С. Чистович отметил у больных шизофренией с разорванностью мышления наличие низших ответов типа эхолалий, конкретность и многословность ответных реакций.

Большое количество работ посвящено исследованию фазовых состояний (В. А. Кононяченко, С.Д. Каминский, В.И. Савчук), нарушению подвижности нервных процессов при различных психических заболеваниях (Д. Е. Мелехов, В.М. Каменская).

М. И. Середина и А.С. Ремезова отмечают нарушения взаимоотношения сигнальных систем при эпилепсии.

Вопрос об изменении индукционных отношений обеих сигнальных систем при различных психических заболеваниях разрабатывается А.Г. Ивановым-Смоленским и его сотрудниками (И. Г. Миролюбов, В.К. Фадеева, Н.Г. Гарцштейн, Т.В. Строкина), коллективом сотрудников лаборатории патофизиологии высшей нервной деятельности человека ИЭМ. АМН СССР (Л. Б. Гаккель и Д.А. Кауфман из лаборатории акад. Л.А. Орбели).

Большое место занимают исследования высшей нервной деятельности при шизофрении (Е. А. Попов, Г.А. Рушкевич, В.П. Протопопов, Д.В. Орлов). Эти исследования имеют большое значение; в них изучаются физиологические механизмы нарушения мышления. Однако в этих работах по самому характеру экспериментальных приемов мышление как психологический процесс не может быть изучено.

Работы клинических психологов посвящены в основном анализу нарушений мышления при разных формах психических заболеваний. Большое количество работ посвящено изучению нарушения мышления при шизофрении. В них исследовалось, как изменяются при этом заболевании различные приемы мышления, такие как анализ и синтез, абстракция и обобщение. Л.С. Выготский подчеркивал, что особенностью нарушения мышления при шизофрении является распад образования понятий. При этом он указывал, что это не является «основным нарушением» шизофренического процесса, а лишь его следствием, следствием быстро наступающего торможения. Работы М.С. Лебединского, А.М. Шуберт посвящены нарушению мышления и речи при шизофрении. М.П. Кононова исследовала нарушение мышления у детей-подростков.

Ряд работ клинических психологов посвящен сравнительной характеристике нарушений мышления у больных шизофренией и эпилепсией. В монографии А.И. Залманзона указывается, что в то время как мышление больных шизофренией характеризуется распадом анализа, у больных эпилепсией выступает распад синтеза. Ранние работы Г.В. Бирнбаум и Б.В. Зейгарник показали псевдоабстрактный характер суждений больных шизофренией и чрезмерную конкретность мышления больных эпилепсией.

Для всех этих исследований, относящихся к 1930-м гг., характерна тенденция рассматривать нарушения мышления как распад образования понятий. Другим видам нарушений мышления уделялось мало внимания.

Большое количество исследований посвящено нарушению интеллектуальной деятельности при травмах мозга и сосудистых заболеваниях центральной нервной системы. Э.А. Коробкова, Н.М. Костомарова, Е.И. Рузер, С. Сагалова, А.М. Шуберт, Б.В. Зейгарник обнаружили нарушения мышления при травмах мозга в виде истощаемости, замедленности мышления; ряд работ посвящен установлению зависимости нарушения мыслительной деятельности от локализации очага поражения (В. К. Бубнова, Э.А. Евлахова, Б.В. Зейгарник, М.С. Лебединский и др.).

За последнее время опубликована серия исследований мышления умственно отсталых детей, в которой приводится тщательный анализ особенностей различных приемов их мышления. И.М. Соловьев указывает, что вместо обобщения у умственно отсталых детей происходит приравнивание старого знания и элементов нового задания, что умственно отсталый ребенок не в состоянии найти общее в многообразии единичного. Остается схема, старый шаблон старой задачи, которую умственно отсталый ребенок пытается применить к новой.

Проблеме нарушений познавательных процессов умственно отсталого ребенка посвящена работа Л.В. Зайкова «Психологические особенности учащихся младших классов вспомогательной школы». Автор указывает, что для этого рода детей основная трудность заключается в переходе к мыслительным задачам, решение которых требует изменения способа деятельности по сравнению с тем, которые были использованы ранее.

Этой проблеме посвящена и работа А.И. Липкиной.

Нарушениям познавательной деятельности посвящены исследования А.Р. Лурия и его сотрудников (А. И. Мещеряков, О.К. Тихомиров, Е.Д. Хомская и др.). Эта группа работ посвящена анализу формирования познавательных процессов у олигофренов, роли включения речи.

В ряде неопубликованных, но обсуждавшихся на научных конференциях экспериментальных исследованиях клинических психологов психиатрических клиник (А. М. Шуберт, М.П. Кононова, Э.А. Коробкова, М.С. Лебединский, Б.В. Зейгарник, С.Я. Рубинштейн) накоплен большой материал. Однако эти исследования, к которым относятся и наши работы, носят дробный характер, они посвящены изучению отдельных частных вопросов, в них нет единой системы понятий, в них мало сравнительного материала.

Назрела необходимость проанализировать нарушения мышления с позиций современной советской психологии.

Остановимся на основных положениях советской психологии по вопросу о мышлении.

Мышление определяется в современной психологии как высшая функция мозга, заключающаяся в обобщенном и опосредованном отражении действительности. Исторически мышление развивалось от конкретных наглядно-образных форм к отвлеченным. Характеризуя диалектический путь познания объективно существующего мира, В.И. Ленин писал: «От живого созерцания к абстрактному мышлению и от него к практике – таков диалектический путь познания истины, познания объективной реальности»[11]. Марксистско-ленинская теория познания учит нас, что процесс отражения действительности включает в себя две ступени познания: чувственное созерцание и рациональное мышление. Подчеркивая диалектическое единство этих обеих ступеней познания, классики марксизма-ленинизма указывают, что именно рациональная ступень дает возможность проникновения в сущность вещей и явлений природы и общества. «Представление не может схватить движения в целом, например, не схватывает движения с быстротой в 300 000км в 1 секунду, а мышление схватывает и должно схватить»[12]. Рациональное познание не ограничивается отражением единичного, частного, а отражает наиболее существенные связи внешнего мира.

Процесс познания выражается не только в переходе от чувственного познания к рациональному, но и в постоянном движении от практики к теоретической мысли и обратно. «Познание начинается с практики; обретая через практику теоретические знания, нужно вновь вернуться к практике»[13].

Этот процесс, наиболее полно отражая действительность, возможен лишь благодаря языку, который является, по словам К. Маркса, «непосредственной действительностью мысли».

Эти общие положения марксистско-ленинской теории познания и легли в основу взглядов советской психологии на природу психических процессов, в том числе и мышления. В основных трудах советских психологов (С. Л. Рубинштейн, А.А. Смирнов и др.) мышление рассматривается как особый вид деятельности, деятельности теоретической, формирующейся в человеческой практике. Для понимания природы мыслительной деятельности имеет значение исследование ее генезиса, проводившегося последнее время рядом советских психологов.

Уже начиная с 1930-х гг. советскими психологами – Л.С. Выготским, А.Н. Леонтьевым – высказывалась мысль, что психические свойства формируются в процессе онтогенетического развития. В настоящее время такая точка зрения является не только положением общего философского характера, она представляет собой вывод из ряда конкретных исследований. Исследования П.Я. Гальперина, А.Н. Леонтьева и их сотрудников показали, что умственные процессы формируются из действий с внешними предметами. Особенно четко эта точка зрения сформулирована в работах П.Я. Гальперина. Он указывает, что всякий процесс усвоения начинается с конкретного действия с предметами. Для обоснования этого положения он привел результаты исследования счетных операций детей. Последние выполняются вначале в виде внешнего действия – реального перемещения предметов. Например, ребенок должен сосчитать спички; далее этот процесс, который сопровождается словесным названием чисел, видоизменяется: движения рук заменяются движением взора, то есть ребенок считает спички, не дотрагиваясь до них, а лишь глядя на каждую из них. В дальнейшем ребенок производит счет словесно, а потом «про себя», «в уме». Следовательно, процесс усвоения начинается с конкретного действия с предметами.

В дальнейшем он утрачивает характер внешнего действия с предметами, осваивается во внешней речи и, «благодаря этому, абстрагируется от конкретных предметных условий и приобретает более обобщенный характер». Происходит, по выражению автора, специфическое «сокращение процесса», его автоматизация, его переход в динамический стереотип. А.Н. Леонтьев называет этот переход «моментом образования механизма соответствующей „психической функции“», указывая далее, что многие звенья процесса становятся излишними, не получают подкрепления, затормаживаются и выпадают. Вместе с этим сокращением процесса происходит закрепление соответствующих рефлекторных связей «редуцированной системы».

А. В. Запорожец проводит эту точку зрения на основании изучения образования произвольных движений у ребенка. Он показывает на основании экспериментальных данных, что регуляция движения осуществляется на ранних возрастных этапах с помощью развернутой ориентировочно-исследовательской деятельности, которая носит характер двигательно-осязательного исследования ситуации. На ее основе вырастает потом зрительная ориентировка, не требующая непосредственного контакта с объектом. По мере того как у ребенка создаются прочные стереотипы ориентировочных реакций, создается предпосылка для более высоких форм регуляции движения. «Указанные стереотипы связываются со словом и могут быть актуализированы при помощи слова в отсутствии непосредственно воспринимаемых условий деятельности».

Все эти данные позволили нашим психологам объяснить генез теоретического акта мысли, а именно: выдвинуть положение, что наша теоретическая деятельность развивается из внешней, что психические свойства – как общие, так и специальные – являются продуктом онтогенетического развития в процессе обучения и воспитания. Они являются «продуктом опыта усвоенных действий, отраженного и преобразованного в голове у человека».

Эта точка зрения советской психологии на психические процессы означает собою признание рефлекторной природы психики и опирается на учение И.М. Сеченова и И.П. Павлова. Уже в «Элементах мысли» И.М. Сеченов высказал положение, что мысль начинается с образования представлений о предмете и непосредственно переходит во «внечувственную область». И.М. Сеченов показывает, что такие абстрактные понятия, какими являются математические понятия однородности, неизменяемости образовались под влиянием действий с реальностями, «заимствованы от фактов действительности с тем лишь различием, что в математических величинах все эти свойства сведены, так сказать, до идеала, а в реальных вещах они представляют лишь приближение к материалу». Он заканчивает свой труд «Элементы мысли» словами: «Переход мысли из опытной области во внечувственную совершается путем продолженного анализа, продолженного синтеза и продолженного обобщения. В этом смысле она составляет естественное продолжение предшествующей фазы развития, не отличающееся от нее по приемам, а следовательно, и процессами мышления»[14]. Точка зрения советской психологии на мышление как на деятельность, выросшую из практической, опирается на учение И.П. Павлова о рефлекторной деятельности мозга. Рефлекс – это осуществляемая корою связь организма с внешней средой. Временная связь в учении И.П. Павлова – это «замыкание приводимых цепей между явлениями внешнего мира и реакциями на них животного организма». Установление временных связей и является процессом отражения, процессом возникновения знаний о предметах и явлениях.

Таким образом, выдвигая положение о рефлекторной природе мышления, советские психологи тем самым отрицают положение так называемой функциональной психологии, которая подходит к мышлению как к врожденной способности, как к «функции», которая увеличивается количественно при развитии и уменьшается также количественно в патологии. В работах советских психологов делается и дальнейшая попытка психологического анализа природы мышления.

Психологическое исследование мышления, его становления и развития состоит в раскрытии его закономерностей как аналитико-синтетической и обобщающей деятельности, в которой слиты воедино чувственное и рациональное познание. С.Л. Рубинштейн отмечает, что важнейшая задача, стоящая перед советскими психологами, заключается «не только в том, чтобы проследить переход от одной ступени к другой, но и в том особенно, чтобы раскрыть на каждой ступени внутренние закономерности основных мыслительных процессов»[15].

Являясь особым видом человеческой деятельности, мышление выступает в виде совокупности многообразных операций; наиболее существенными операциями являются анализ и синтез, обобщение и абстракция.

Положение о рефлекторной природе психики означает характеристику психического как процесса, «мысль о психическом акте как процессе должна быть удержана как основная»[16].

Даже самые элементарные психические акты человека, такие как ощущение и восприятие, являются процессами в том смысле, что они протекают во времени, обладают некоторой изменчивой динамикой. Открытие рефлекторной основы всех этих, даже элементарных, актов особенно ярко обнаружило их процессуальную, многоэтажную структуру. В каждом акте мышления человека она выражена в максимальной степени.

При анализе мышления, как особого вида деятельности, следует учесть и его целенаправленность.

Мыслительная деятельность заключается не только в умении познать окружающие явления, но и в умении действовать адекватно поставленной цели. Мыслительный процесс является активным, целеустремленным процессом, направленным на разрешение определенной задачи. Для того чтобы результат деятельности был адекватен поставленной цели, человек должен мысленно сопоставить свои действия и суждения с объективными условиями реальности, он должен уметь контролировать себя, правильно оценивать ситуацию и свои возможности. И.М. Сеченов указывал, что мышление не только отражает действительность, но оно служит регулятором действий. Аналогичное положение выдвигает И.П. Павлов, когда он говорит в «Среде» от 4-го декабря 1935г. о «…регулирующих, корригирующих влияниях общих понятий словесных, которые отражают собой основные законы жизни и которые не допускают, чтобы в представлениях существовали связи, противоречащие связям, существующим в действительности»[17].

Таким образом, мыслительный процесс характеризуется наличием проверки. Советские психологи указывают, что проверка характеризует мышление как сознательный процесс. С.Л. Рубинштейн подчеркивает, что только в процессе мышления, при котором субъект более или менее сознательно соотносит результаты мыслительного процесса с объективными данными, возможна ошибка и что «возможность осознать ошибку является привилегией мысли».

Выделяя качества ума, Б.М. Теплов указывает на критичность ума и оценивает эту критичность как «умение строго оценивать работу мысли, тщательно взвешивать все доводы за и против намечающихся гипотез и подвергать эти гипотезы всесторонней проверке». Следовательно, адекватная мыслительная деятельность, направленная на выполнение какой-либо задачи, должна включать в себя возможность критики.

Таковы вкратце взгляды советских психологов на мышление. Оно характеризуется как деятельность, складывающаяся при жизни, в зависимости от обучения и воспитания; оно является процессом, обладающим своим течением и динамикой; оно направлено на выполнение цели и регулирует наши действия. Как всякая деятельность, оно имеет и свои операции, и способы выполнения.

Исходя из этой характеристики мышления, мы попытались проанализировать нарушения мышления, которые мы наблюдаем в клинике.

Мы пытались, исследуя достаточное количество типичных больных разных нозологий, изучить те реальные изменения, которые происходят в мыслительной деятельности, и сгруппировать их, отправляясь от фактов. Гипотеза, из которой мы исходили при этой задаче, была следующая.

Мы не предполагали, что различные виды нарушений мышления окажутся симптомами, специфичными только для определенных нозологий; например, мы не считали вероятным обнаружение какого-либо единого общего вида расстройства мышления для больных шизофренией всех форм и стадий, так же как для различных посттравматических состояний; мы предполагали, что те общие виды нарушений мышления, которые могут в результате нашей группировки экспериментальных данных возникнуть, должны лишь частично, но отнюдь не полностью, совпадать с видами заболеваний. Многообразие клинических форм расстройств мышления должно объясняться сочетанием отдельных видов нарушений мышления с другими симптомами болезни, с особенностями личности больного, возможностью компенсации и т. д.

Рассмотрение материала привело нас к более общей теоретической проблеме соотношения распада и развития. Всякая болезнь коры головного мозга поражает в первую очередь филогенетические более поздние, молодые образования. Из этих фактов, важных с точки зрения эволюционной концепции развития, делают иногда неправильные умозрительные построения о том, что психические процессы больных регрессируют на уровень ранних этапов развития психики. Нам же казалось неправомерным предполагать, будто специфическе формы и приемы мышления и речи в их распаде могут являться как бы негативом развития. Этого нельзя ожидать потому, что формирование мышления зависит от воспитания и обучения, то есть процессов общественно обусловленных, в то время как болезнь течет по закономерностям биологическим.