До современной эпохи среди хирургов не существовало единого мнения по поводу того, является ли предпочтительным заживление без образования гноя или же, наоборот, с ним. Большинство хирургов продолжили следовать учению Галена о заживлении per secundam intentionem. Per secundam intentionem – это латинский медицинский термин, который означает заживление «вторичным намерением» (или вторичным натяжением). Этот процесс заживления раны происходит, когда края раны не могут быть сведены вместе (например, из-за большой потери тканей или инфекции), и рана заживает открыто, через образование грануляционной ткани, которая затем заполняет рану. С маниакальной настойчивостью человечество придерживалось этой идеи и доктрины о вредном влиянии воздуха на заживление.
Серьезная критика этой концепции впервые была высказана хирургами в Средние века, в Салерно и Болонье, только аж в XII веке. Однако хирурги, выступавшие за заживление ран без гноя, оставались в меньшинстве. Одним из них был Теодорико де Боргоньони (1205–1298) из Болонской школы хирургов. Он давал четкие указания о том, как можно добиться заживления ран без образования гноя[147]:
«Прежде всего, стороны раны следует очистить или соскоблить (abradantur), затем рана должна быть полностью очищена от ворса, волос и всего прочего, ее нужно протереть сухой тканью, смоченной теплым вином, чтобы стороны раны могли быть соединены как можно лучше в соответствии с их исходным состоянием, и ее следует перевязать таким образом, чтобы края раны не могли быть нарушены».
Кроме заживления per secundam intentionem – через загнивание раны, – нужно рассказать про pus laudabile. Это термин, использовавшийся в средневековой медицине для описания «благородного», или «хорошего», гноя, который врачи считали признаком успешного процесса заживления раны или абсцесса. В контексте медицинских знаний того времени гной, если он был белым, густым и не имел резкого неприятного запаха, считался хорошим знаком. Врачи, такие как Ги де Шолиак, видели в этом явлении положительное развитие воспаления, указывающее на то, что организм справляется с инфекцией и рана очищается.
Это убеждение, разумеется, основывалось на ошибочной интерпретации процессов воспаления и не отражало современные знания о бактериальных инфекциях и процессах нагноения. В современной медицине наличие любого гноя рассматривается как признак инфекции, которую нужно немедленно лечить, а не как положительный показатель.
Теодорико де Боргоньони первым вставил палки в колеса этого сумасшествия только в XIII веке – он прямо высказывался против традиционной концепции pus laudabile как необходимого элемента выздоровления[148]:
«Но это не обязательно, как писали Роджер и Роланд (хирурги Салернской школы), как учат многие их последователи, и как утверждают все современные хирурги, что в ранах должен образовываться гной. Нет ошибки больше, чем эта. Такая практика, по сути, мешает Природе, продлевает болезнь и препятствует сращению и заживлению раны».
Критика традиционного подхода к лечению ран также была высказана придворным хирургом при французских королях Филиппе IV и Людовике X, Генриком де Мондевилем (около 1260 – около 1320), который, возмущенный дурными привычками хирургов, дает следующее яркое описание повседневного лечения ран в Средние века[149]:
«Старые хирурги лечили раны следующим образом: если рана была маленькой, они сначала всовывали в нее мизинец и насильно раздвигали ее, затем использовали средний и, наконец, указательный палец, чтобы еще больше расширить рану. Затем ее еще больше увеличивали, засовывая в нее ткань, сделанную холодной и липкой от какой-то влажной субстанции, такой как яичный белок. После этого они накладывали тампоны, пропитанные той же субстанцией».
Вместо этого Генрих де Мондевиль рекомендовал не вмешиваться в процесс заживления и оставить рану в покое после того, как края раны были закрыты швом; ткань, пропитанная вином, должна была помещаться не в рану, а только снаружи нее. Он утверждал, что быстрое закрытие краев раны необходимо, чтобы избежать раздражения и образования гноя из-за воздействия воздуха. Его объяснение показывает силу традиции, оказывавшую влияние на него, несмотря на его реформаторские идеи. Традиции, заложенной Галеном.
Эти ранние попытки небольшой группы хирургов внедрить некоторые формы антисептического или асептического процесса в заживление ран не получили развития в то время. Ги де Шолиак (умер в 1368 году), личный врач трех пап, доминировал в практике хирургии на протяжении столетий благодаря своему классическому труду Chirurgia Magna (1363), который придерживался строго галенистской позиции. Среди более чем 100 медицинских авторитетов, цитируемых в этом труде, Гален упоминается 890 раз, Авиценна – 661 раз, а Гиппократ 120 раз. Ги де Шолиак высмеивал концепцию Теодорико и Мондевиля о заживлении без гноя и назначении горячих винных напитков в качестве диеты. С непоколебимой уверенностью в древних авторитетах он рекомендовал лечить раны с потерей ткани путем образования гноя после того, как они были покрыты обычными порошками, пластырями, розовым медом («апостольской мазью») и египетской мазью. Для глубоких ран он советовал вставлять turundae sive eliychnia – полоски ткани из старого льна или металлические дренажные трубки «из меди или серебра с отверстиями» для оттока гноя[150].
В конечном счете нельзя сказать, что какой-то метод стал единственно правильным, вторичный – per secundam intentionem или первичный – per primam intentionem. Появились антисептики, подход стал гибким. Раны с возможным заражением стали обеззараживать и, если это безопасно, зашивать. Раны уже зараженные – дренировать и лечить. Сейчас это тонкая наука, которая требует десятка лет обучения и практики. Проблема, скорее, в том, что слепой выбор между первым и вторым, выбор наугад или по ощущениям – теплая или холодная поверхность, – будет неправильным всегда. Потому что не имеет под собой достоверной информации для принятия решения. Какая разница, как хорошо умеет шить хирург, если в итоге он зашьет гангрену? Или какой толк от невероятно подробного описания дренирования, если доктор пихает жир с заячьими волосами в здоровую рану начинает ее дренировать и поливать кислым вином, пока не начнется заражение? Чтобы потом пытаться ее подсушить какой-нибудь солью. Это все бессмысленные меры. Простая систематизация, хотя бы список на 100 больных, которым в одних условиях провели одну и ту же процедуру, и на 100 больных, которых оставили в тех же условиях в покое, казалось бы, мог решить дело. Но увы, всё – эмоционально, эпатажно, и каждый подход индивидуален. И это придумал ввел и установил как истину Гален, один из первых врачей, отцов-основателей.