Отрывок из книги врача-эндокринолога Диляры Лебедевой «Загадки щитовидки: почему перестает работать и как это исправить»
Щитовидная железа – маленький орган, который состоит из двух долей, соединенных перемычкой, перешейком. Каждая доля в норме размером с дистальную – ногтевую – фалангу большого пальца. Вес щитовидной железы составляет не более 20 грамм.
Скорость и объем кровотока щитовидной железы в 50 раз интенсивнее, чем в мышцах. Рядом с железой проходят магистральные артерии и вены, а также нервы, идущие к гортани и связкам. Именно поэтому операции на этом органе должны выполняться специалистами высокой квалификации.
Основная функция щитовидной железы – это выработка йодсодержащих гормонов. Процесс их синтеза можно представить в виде последовательности биохимических процессов:
– окисление йодидов (органификация йодида);
– йодирование тирозина в молекуле тиреоглобулина;
– конденсация;
– перемещение тиреоглобулина в коллоид фолликула;
– протеолиз тиреоглобулина (то есть его разложение с помощью специальных ферментов) с образованием гормонов трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4);
– проникновение Т3 и Т4 в кровь.
Итак, когда атомы йода попадают в организм человека в виде йодидов, они перемещаются с током крови к клеткам щитовидной железы и моментально захватываются ими с помощью белка-переносчика – натрий-йодного симпортера (Na+/I – symporter; NIS). Кстати, NIS найден не только в щитовидной железе, но и в других тканях: слюнных и молочных железах, желудке, тонком кишечнике, почках, плаценте, эпителии бронхов, цилиарном теле глаза. Это доказывает тот факт, что йод нужен нашему организму не только для синтеза гормонов щитовидной железы, но и для иных целей.
Работа этого переносчика контролируется тиреотропным гормоном (тиреотропин, ТТГ; в лабораторных документах вы можете встретить сокращение TSH, от английского Thyroid Stimulating Hormone) – гормоном передней доли гипофиза, а также общим содержанием йода в организме. NIS обладает способностью переносить как йодиды, так и радиоизотопы технеция, что используется в радиоизотопном исследовании.
Основной аминокислотой для синтеза гормонов является L-тирозин, который входит в состав большой белковой молекулы тиреоглобулина, синтезирующегося в тиреоците.
После того как Т4 и Т3 попали в кровь, бо́льшая их часть – примерно 99,95 % Т4 и 99,5 % Т3 – связывается с белками плазмы. Таким образом, гормоны находятся как бы на сохранении, потому что в этом состоянии они неактивны. А активны только оставшиеся 0,05 % Т4 и 0,5 % Т3, которые доставляются к органам в свободном виде.
Т4 связывается:
– с тироксинсвязывающим глобулином – на 80 %;
– тироксинсвязывающим преальбумином – на 15 %;
– альбумином плазмы – на 5 %.
Т3 связывается:
– с тироксинсвязывающим глобулином – на 90 %;
– тироксинсвязывающим преальбумином – на 5 %;
– альбумином плазмы – на 5 %.
Эти белки синтезируются в печени, и их концентрация, а значит, и связывающая активность напрямую зависят от способности данного органа выполнять свои функции. Продукция белков увеличивается при повышении уровня эстрогенов, беременности, гепатитах и блокируется андрогенами и большими дозами глюкокортикоидов (это группа стероидных гормонов, вырабатываемых надпочечниками). Также выработка белков снижается при нефротическом синдроме (состоянии потери белка почками).
Кроме того, имеются врожденные дефекты синтеза необходимых для связывания гормонов щитовидной железы белков. Все эти и другие факторы сказываются на концентрации общего уровня трийодтиронина и тироксина. Именно поэтому, чтобы получить информацию об истинной работе щитовидки, рекомендуется сдавать кровь на свободные фракции гормонов.
Гормон Т4 обладает менее выраженным биологическим действием, чем Т3 (его еще называют прогормоном), и 80 % свободного тироксина конвертируется в Т3, то есть от молекулы тироксина отщепляется один атом йода. Это происходит внутри каждой клетки организма и называется процессом дейодирования, но основная часть конвертируется в печени. Он осуществляется с участием «йод-отрывающего фермента» дейодиназы.
Говоря о предназначении щитовидной железы, в первую очередь следует отметить основную функцию ее гормонов – регуляцию метаболизма.
Думаю, вы уже слышали об обмене веществ и метаболизме. Что это такое и чем одно отличается от другого?
Объясняю.
Еда может идти на образование энергии для обеспечения нужд организма, а также для синтеза других веществ внутри организма. В первом случае речь идет о катаболизме (расщеплении), во втором – об анаболизме (накоплении, синтезе). Метаболизм – это некий баланс между этими реакциями, это процесс взаимопревращений белков, жиров и углеводов. Например, превращение углеводов в жиры.
Обмен веществ включает в себя обмен жиров, белков, углеводов, витаминов, минералов и других важных для организма веществ. Скорость метаболизма зависит:
– от пола;
– возраста;
– физической тренированности;
– сопутствующих заболеваний;
– массы и состава тела.
Мужчины в среднем тратят больше калорий, чем женщины. С возрастом метаболизм замедляется. Каждые 10 лет метаболизм снижается на 7–10 %. У активно тренирующихся людей, а также при некоторых заболеваниях (тиреотоксикозе) он ускорен; при ожирении, гипотиреозе, сахарном диабете и других состояниях замедлен. Вот как раз за скорость основного обмена отвечают щитовидная железа и ее гормоны.
Я предлагаю вам провести самодиагностику вашей щитовидки по тем признакам, которые я перечислю, а также функциональным и лабораторным тестам.
Состояние, когда щитовидная железа работает нормально, называется эутиреозом. Этот термин означает, что у вас нет явных и скрытых симптомов дисфункции органа, а также хорошие результаты тестов.
Неблагополучие щитовидки бывает двух видов: это гипотиреоз и гипертиреоз. Гипотиреоз (от греческого «под», «внизу» и латинского «щитовидная железа») – это состояние, обусловленное длительным, стойким недостатком гормонов щитовидной железы. Его характеризуют:
– вялость, сонливость, слабость;
– депрессия;
– запоры;
– сложность подъема по утрам;
– плохая переносимость холода;
– сухость кожи и слизистых;
– повышение массы тела;
– отеки;
– осиплость голоса;
– выпадение волос и ломкость ногтей;
– сниженное артериальное давление и редкий пульс;
– раздражительность и негативизм;
– снижение памяти и забывчивость;
– сложность концентрации внимания;
– снижение либидо;
– бесплодие (мужчин и женщин).
Противоположное гипотиреозу состояние гипертиреоз (первая часть слова с греческого переводится как «над», «выше», «сверх») – это синдром, обусловленный повышенной функцией щитовидной железы. Гипертиреоз отличают:
– тревожность и суетливость;
– нездоровый блеск в глазах;
– экзофтальм (пучеглазие);
– потливость;
– диарея;
– стремительная потеря веса;
– ощущение сердцебиения;
– учащенный пульс и повышенное артериальное давление;
– дрожь в руках и всем теле.
Определить сниженную или повышенную активность щитовидной железы можно с помощью функционального температурного теста, поскольку основной железой, которая поддерживает градус нашего существования, является именно щитовидка, ее гормоны влияют на выработку тепла и сохранение его в стабильном состоянии, а нормальная температура тела отражает степень благополучия обмена веществ. Однако в этом процессе участвуют еще надпочечники, работа которых влияет на функционирование щитовидной железы и ее гормонов. Низкая температура тела говорит о снижении основного обмена, то есть о неэффективной работе гормонов самой щитовидки или уставших надпочечниках.
Как правильно измерять базальную температуру тела?
Вам в помощь метод Барнса.
1. Измеряйте базальную температуру (во рту под языком) ртутным или электронным термометром сразу после пробуждения. Если используете электронный прибор, подержите его во рту еще две-три минуты после звукового сигнала. Все это нужно делать, не вставая с постели, в течение четырех-пяти дней. Мужчины, дети и дамы в климаксе измеряют в любой день. Женщины с сохраненным менструальным циклом измеряют с первого по пятый день цикла.
2. Высчитайте среднее арифметическое значение и проанализируйте динамику по графику. В норме температура тела не опускается ниже 36,5 °C. Идеально, если у вас 36,6–36,8 °C. При средней температуре меньше 36,5 °C вероятен гипотиреоз независимо от лабораторных анализов. Если температура выше 36,8 °C с утра, то возможен гипертиреоз.
Вы можете также прибегнуть к методу Ринда. В этом случае температура измеряется тоже под языком, только это нужно делать трижды в течение дня (через три часа после пробуждения, а затем еще два раза каждые три часа), натощак или минимум через 20 минут после приема пищи. Далее высчитывается среднее арифметическое. Нормальная средняя температура по Ринду – 37,0 °C.
Однако внимание: низкая температура тела может сопровождать синдром хронической усталости, которая связана с функциональной дисфункцией надпочечников. И как понять, кто виноват больше: щитовидная железа или надпочечники?
Для этого достаточно изучить график изменения температуры. При гипотиреозе температура стабильно низкая, разница колебания – 0,1–0,2 °C.
Если проблема заключается в надпочечниках, то колебания температуры могут достигать 0,5–1,0 °C.
Что дает это знание?
Во-первых, вы убедитесь, что у вас не все отлично с метаболизмом, даже несмотря на отсутствие жалоб. Во-вторых, вы будете знать, какая именно проблема преобладает, будете бить точно в цель, правильно определяя приоритеты. В результате быстрее приведете свое состояние в норму. В-третьих, вы сможете оценивать эффективность проводимой терапии, периодически измеряя температуру тела и сравнивая ее с нормой.
Сколько по времени занимает терапия?
Если основная причина кроется в надпочечниках, то времени нужно больше, может пройти 6–12 месяцев. Гипотиреоз можно ликвидировать быстрее, на это потребуется около 2–4 месяцев, хотя это, естественно, не точно. Думаю, вы понимаете, что процесс выздоровления всегда исключительно индивидуальный.
Разумеется, подтвердить или опровергнуть ваши предположения по поводу здоровья щитовидной железы могут результаты анализов на гормоны. Однако хочу обратить ваше внимание, что референтные значения, которые для сравнения указывают в результатах лабораторных тестов, и оптимальные показатели здоровья – это не одно и то же. Референсы всегда имеют широкий диапазон.
Как определяют, какими они должны быть?
Делают выборку условно здоровых людей и определяют нужный показатель, например, уровень тиреотропного гормона. И конечно, в этой выборке окажется небольшая часть людей с высоковатыми и низковатыми показателями (по краям диапазона), однако в основной массе результаты попадают в средние значения.
Чтобы оценить работу щитовидной железы нам нужно сделать тесты на содержание в крови:
– тиреотропного гормона;
– свободных фракций Т3 и Т4;
– общих фракций Т3 и Т4;
– реверсивного Т3 (неактивной формы Т3).
В норме показатели лабораторных тестов должны быть такими (обратите внимание на единицы измерения):
– ТТГ – 0,4–2,0 мЕд/л;
– Т4 свободный – 15–23 Пмоль/л;
– Т3 свободный – 5–7 Пмоль/л;
– Т3 общий – 120–181 нг/дл;
– rТ3 – 11–18 нг/дл.
Для диагностики щитовидной железы также важны несколько индексов, которые исчисляются на основе приведенных тестов.
Индекс Т3 общий / rТ3 позволяет выявить проблему повышения реверсивного трийодтиронина и обнаружить развитие синдрома эутиреоидной патологии (или, как его еще называют, тканевого гипотиреоза).
Интегральный тиреоидный индекс (ИТИ), рассчитываемый по формуле (Т3 свободный + Т4 свободный) / ТТГ, отражает соотношение суммы свободных тиреоидных гормонов трийодтиронина и тироксина к тиреотропину. Его снижение свидетельствует о начальных признаках гипотиреоза, а повышение – о приближении гипертиреоза.
Индекс периферической конверсии (ИПК), представляющий отношение Т4 свободного к Т3 свободному (Т4 свободный / Т3 свободный), позволяет оценить нарушение превращения тироксина в трийодтиронин на периферии, то есть выявить тканевый гипотиреоз (синдром эутиреоидной патологии). Повышение показателя при нормальном ТТГ свидетельствует о нарушении конверсии. Снижение при нормальном ТТГ выступает одним из механизмов приспособительной реакции к эндемическому дефициту йода в пищевом рационе – эндемическому эутиреоидному повышению Т3.
В норме представленные индексы должны быть такими:
– индекс Т3 общий / rТ3 – больше 6;
– ИТИ – 7,04–27,21;
– ИПК – 1,37–4,43.
Есть мнение, что для людей старше 65 лет, не имеющих жалоб на работу щитовидной железы, умеренное повышение тиреотропного гормона при нормальных значениях трийодтиронина и тироксина, отсутствии антител к тиреопероксидазе (ТПО) и тиреоглобулину, хорошем липидном профиле и спокойных маркерах воспаления (С-реактивный белок и интерлейкин-6) является нормой и не требует медикаментозной коррекции. Это своеобразная адаптивная реакция организма и защита от катаболического действия гормонов щитовидной железы. Замечено также, что долгожители имеют более высокие показатели ТТГ.
Таким образом, рекомендация держать уровень тиреотропного гормона ниже 2 мЕд/л актуальна больше для людей молодого и среднего возраста, но не для пожилых. При этом важно учитывать перечисленные выше факторы.
Как можно определить гипотиреоз по анализам?
Для этого мы смотрим такие показатели крови, как тиреотропный гормон, гормоны щитовидной железы – свободный Т3 и свободный Т4. Общие фракции гормонов для скрининга сдавать необязательно, но иногда они могут помочь в более сложных и спорных случаях.
Вы уже достали бланки с результатами своих анализов?
Сравнивайте.
При первичном гипотиреозе будет наблюдаться следующее:
– ТТГ выше нормы лаборатории;
– Т3 свободный и (или) Т4 свободный ниже нормы или на нижней границе.
При вторичном гипотиреозе мы увидим:
– ТТГ ниже нормы лаборатории;
– Т3 свободный и (или) Т4 свободный ниже нормы.
При тканевом гипотиреозе:
– ТТГ в норме или выше оптимального значения, то есть выше 2 мЕд/л;
– Т3 свободный ниже нормы или на ее нижней границе;
– Т4 свободный в норме.
Как можно определить гипертиреоз по анализам?
Для этого мы проверяем те же показатели крови, что и при подозрении на гипотиреоз: тиреотропный гормон, гормоны щитовидной железы – Т3 свободный и Т4 свободный.
При разных видах гипертиреоза результаты анализов различные. Доставайте свои бланки и сравнивайте.
При первичном гипертиреозе будет наблюдаться следующее:
– ТТГ – ниже нормы лаборатории;
– Т3 свободный и (или) Т4 свободный – выше нормы или на ее верхней границе.
При вторичном гипертиреозе мы увидим:
– ТТГ – выше нормы лаборатории;
– Т3 свободный и (или) Т4 свободный – выше нормы.
При гипертиреозе, не связанном с работой щитовидной железы:
– ТТГ – ниже нормы лаборатории;
– Т3 свободный и (или) Т4 свободный – выше нормы или на ее верхней границе.
И все эти случаи будут сопровождаться определенной клинической картиной.
Хотите знать, что любит щитовидная железа? Что ей нужно, чтобы она работала как часы и никогда не болела?
Запоминайте:
– тепло и солнце;
– спокойствие и релакс;
– море и океан;
– свежий воздух;
– чтобы ее любили и принимали;
– возможность высказать свои желания, сообщить
о дискомфорте и недовольстве.
Расшифровываю.
Тепло и солнце – это витамин D, иммуномодулятор Всея Тела Человеческого, а также снижение потребности в поддержании температуры организма, а значит, и излишней нагрузки на щитовидную железу.
Спокойствие и релакс – это нормальный уровень кортизола, а значит, нормальная конверсия Т4 в Т3 и отсутствие гипотиреоза.
Море и океан (вода, воздух, рыба, морепродукты и водоросли) – это источники йода и цинка. Йод, как вы уже поняли, – основа синтеза гормонов щитовидки, а цинк помогает этому процессу. Также море и океан даруют нам омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты – главного врага воспаления.
Свежий воздух – это кислород и, следовательно, нормальное тканевое дыхание органа. Поэтому проверяйтесь на наличие анемий и больше дышите свежим воздухом. Довольно часто при гипотиреозе наблюдается дефицит железа или витаминов В12 и В9.
Кроме того, наука утверждает, что психосоматика проблемы щитовидной железы – это невысказанные обиды, недовольства, нереализованность. Человеку постоянно закрывают рот и не дают заявить о себе, не понимают его и не принимают. Людям, имеющим проблемы с щитовидкой, все время нужно быть сильными, но часто они очень ранимы и поэтому надевают маску сильного и успешного, чтобы скрыть свои слабости, так как для них это позорно. Это люди, которые помогают другим в ущерб своим потребностям и не могут об этом сказать. В итоге их жизненная батарейка садится. Улыбаемся и машем, стиснув зубы, – вот девиз этих людей.