К книге
CRM. Просто о несложном. Настольная книга хорошего пилотаСитуационная осведомленность. История рейса American Airlines 965
80%
Ситуационная осведомленность. История рейса American Airlines 965
91

Поздним вечером 20 декабря 1995 года самолет Боинг 757 авиакомпании American Airlines, следовавший рейсом 965, снижался с эшелона в простых метеорологических условиях для захода на посадку в аэропорту Кали (Колумбия). С момента вылета до начала захода на посадку полет проходил без каких-либо отклонений от нормы.

До начала снижения экипаж планировал совершить посадку на полосу 01, для чего пилоты выполнили соответствующую подготовку кабины.

Командир, выполнявший роль PM, вышел на связь с диспетчером Кали-Подход и сообщил о снижении до эшелона 200. Диспетчер подтвердил и дал разрешение проследовать к маяку VOR Кали для захода на посадку.

Обратите внимание: проследовать, но не следовать прямо на Кали.

И вслед за этим диспетчер выдал указание: снижаться и сохранять эшелон 150, доложить прохождение маяка VOR Тулуа.

Подтвердив указания диспетчера, КВС полез в FMC, где ввел CALI в первую строчку, будучи уверенным, что они получили разрешение следовать прямо на маяк Кали. И активировал изменение. Из-за этого действия в бортовом компьютере были удалены все ранее введенные точки навигации, включая VOR Тулуа.

Через несколько минут диспетчер спросил, готов ли экипаж выполнить заход с прямой на ВПП 19. У земли стоял штиль и таким образом можно было сократить время в полете.

— Э-э… Да, сэр! — согласился КВС и запросил дальнейшее снижение. Диспетчер разрешил и выдал инструкцию:

— Американ 965, разрешено на маяк VOR/DME для захода на посадку на полосу 19, схема прибытия Розо 1, доложить пролет маяка Тулуа.

Экипаж продолжил снижение, причем снижаться пришлось, как говорят пилоты, активно — с применением интерцепторов, так как из-за смены полосы самолет оказался выше нормального профиля, его пришлось догонять.

Вскоре КВС запросил у диспетчера разрешение взять курс на маяк Розо и получил указание следовать на него и выполнять схему прибытия Розо 1.

В этот день на аэродроме не работала система вторичной радиолокации, поэтому диспетчер не мог контролировать траекторию полета самолета. Разрешив заход по VOR/DME на ВПП 19 по схеме прибытия Розо 1, диспетчер попросил экипаж доложить прохождение удаления 21 миля от маяка Тулуа на высоте 5000 футов. Но так как точка Тулуа была удалена из активного маршрута FMC, у командира возник затык с ее поиском. Ему пришлось отвлечься на то, чтобы достать бумажные схемы и найти на них Тулуа.

В 21:40:40 КВС поделился сомнениями со вторым пилотом:

— Эту… точку Тулуа… я никак не могу выбрать почему-то. Видишь, никак не могу выбрать… Окей, знаешь… нет. Окей, Тулуа нашел…

Подумав, продолжил:

— Я могу ввести Тулуа в FMC, если ты хочешь.

Второй пилот ответил:

— Я не хочу Тулуа. Давай выберем продолженную осевую для… э…

КВС подсказал:

— Для Розо.

В 21:40:56 КВС спросил второго пилота:

— Почему бы тебе тогда не взять курс прямо на Розо? Согласен?

ВП согласился. Затем командир сказал:

— Я собираюсь выбрать эту точку.

Второй пилот кивнул и заметил:

— …пошла высота, мы уже ниже десяти сейчас.

Когда экипаж принял решение лететь на точку Розо, командир нажал на клавишу R пульта управления FMC, чтобы система отобразила все точки пути, начинающиеся на эту букву. И здесь крылся очередной подвох: на схеме прибытия маяк Розо был обозначен одной буквой R — это был позывной радиомаяка, но в базе данных FMC этот маяк был сохранен под полным названием ROZO.

Командир торопился. Не приняв во внимание эту особенность, не определив что маяк ROZO в появившемся списке был, но не первым, он выбрал то, что было на верхней строчке — точку «R», позывной приводного маяка ROMEO… Боготы! Такими были в то время правила кодирования маяков с одинаковыми позывными: для более крупного аэропорта в базе данных указывался позывной (R в данном случае), для обозначения маяков меньших по размеру аэропортов использовалось наименование (ROZO).

Командир активировал изменение. Второй пилот ошибку командира не заметил. Самолет продолжил снижение на неправильном курсе.

Оба пилота были заняты подготовкой к посадке на полосу 19, изучением новой схемы подхода и лишь спустя несколько минут поняли что самолет летит по неправильной траектории.

Осознав ошибку, пилоты решили повернуть на настоящую точку Розо, не приняв во внимание, что между текущей позицией самолета и этой точкой находятся горы. Внесли изменение в FMC. Самолет лег на опасный курс.

Через пару минут в кабиине заверещала система предупреждения об опасном сближении с землей. Угроза столкновения! Менее двух секунд потребовалось на то, чтобы сунуть руды вперед и тут же потянуть штурвал на себя, но…

…В кабине экипажа сработала сигнализация GPWS об опасном сближении с землёй: «TERRAIN! WHOOP WHOOP!». Командир крикнул:

— Вот!.. — и потянул штурвал на себя, отключив автопилот.

Пилоты тянули штурвалы на себя, КВС, обращаясь к самолёту, просил: «Давай вверх, детка!» Набатом в кабине звучала монотонная сигнализация GPWS:

— PULL UP! WHOOP! WHOOP! PULL UP!40

Пилоты увеличили тягу двигателей, задрали угол тангажа, но забыли убрать интерцепторы… Скорость упала до опасной, сработала сигнализация о приближении к сваливанию, на что пилоты отреагировали незначительной отдачей штурвала от себя и затем снова потянули на себя… И снова самолет вышел на сваливание.

Попытка экипажа избежать столкновение была безуспешной. В 21 час 41 минуту 28 секунд запись самописца оборвалась.

Все находившиеся на борту люди погибли.

Фотография с места крушения

В отчете о расследовании, подготовленном управлением гражданской авиации Колумбии, указаны следующие возможные причины авиакатастрофы:

— Пилотам не удалось, используя системы автоматического управления самолетом, должным образом спланировать и выполнить заход на посадку на ВПП 19 аэропорта Кали.

— Пилоты не прекратили заход на посадку в Кали, несмотря на то что многое указывало на опасность его продолжения.

— В работе экипажа отмечен недостаток ситуационной осведомленности относительно высоты полета, вертикальной скорости, расположения самолета относительно радионавигационных средств и опасного сближения с землей.

— Неспособность членов экипажа воспользоваться другими радионавигационным средствами, когда навигационные данные FMC стали вводить в заблуждение, увеличивая нагрузку на пилотов на критическом этапе полета.

Пилоты потерялись — вследствие пары ошибок перестали понимать, где самолет летит сейчас и куда направляется. В горной местности это особенно опасно!

Катастрофа в Кали стала важным триггером скорого появления систем раннего предупреждения столкновения с землей (TAWS, или Enhanced GPWS), которая сегодня является обязательной на турбовинтовых и турбореактивных самолетах с количеством пассажиров более девяти и взлетным весом более 5700 кг.

Предыдущая главаГлава 91 из 114Следующая глава