1. Твердо знать и строго придерживаться стандартного выполнения процедур.
В обычной ситуации при отсутствии каких-либо факторов, препятствующих нормальному выполнению процедуры, все действия должны быть выполнены в установленном стандартном порядке.
Для чего? Для того, чтобы вас мог проконтролировать ваш коллега, который впервые летит с вами, а вы — могли ему сказать «спасибо!», если он подскажет вам, где вы допустили ошибку.
CRM — это педантизм!
И, как мы уже говорили, CRM — это не твердолобость. Если ситуация все же требует выполнения процедуры, частично или полностью, нестандартно, этому выполнению всегда, когда это возможно, должно предшествовать обсуждение, которое обеспечит необходимое понимание каждым участником процесса:
a) причин данного отклонения от стандарта;
b) возможные риски, как следствие данного отклонения;
c) новый план действий.
Не стесняйтесь обсуждать, даже если вам кажется, что изменение интуитивно понятно. Нарабатывайте навык хорошего CRM, который впоследствии поможет вам в куда более интересной ситуации.
Пример
Пилоты Б-737 иногда откладывают выполнение чек-листа BEFORE START («Перед запуском двигателей») на буксировку, пытаясь тем самым сэкономить время. Отмечу, что производитель не запрещает так делать (вообще ничего по этому поводу не пишет), но некоторые компании устанавливают рекомендации или даже запрет: не приступать к буксировке без выполнения этого чек-листа. А некоторые не устанавливают, и экипажи используют это упущение творчески.
Запрос на буксировку и запуск согласно FCOM производится в середине процедуры BEFORE START и является ее логическим разделителем. Под давлением расписания пилоты иногда приступают к буксировке сразу по получении разрешения от диспетчера, а в процессе получают доклад о готовности «земли» на запуск, затем в соответствии с рефлексом Павлова этот запуск производят, начинают руление…
Не раз, не два и не десять в подобной ситуации пилоты забывали выполнить этот чек-лист. И взлетали — без установленной на панели МСР скорости V2, например. Собственно поэтому некоторые авиакомпании и весьма строги в отношении данного чек-листа.
Если в вашей авиакомпании все иначе и «творчество» имеет место, потратьте десять секунд, обсудите, что сегодня вы выполните следующую последовательность действий: запро́сите разрешение на буксировку и запуск, а остальные действия, включая чек-лист, сделаете в процессе буксировки. Такое обсуждение сохранится в краткосрочной памяти и, возможно, поможет не забыть выполнить чек-лист.
Если пилоты не просто твердо знают процедуры, а еще и задумываются над тем, как и почему они написаны, то могут с удивлением обнаружить скрытые лайфхаки, помогающие не совершать ошибки, вроде той, что описана выше.
Если вы пилот Б-737NG и четко выполняете процедуру ENGINE START, то, следуя принципам работы по SOP, вряд ли эту ошибку допустите.
Обратите внимание, что процедура ENGINE START на B737NG начинается с действий:
Первый пункт «Select the secondary engine indications» означает выбрать на нижнем дисплее индикацию ENG — страницу с оборотами, давлением, температурой масла и прочим. Если до этого вы все делали по SOP22, к запуску нижний дисплей должен быть в режиме SYS — показывать количество и давление жидкости в гидросистемах, ведь на только что законченной процедуре BEFORE START вы должны были проверить давление.
А на процедуре PREFLIGHT PROCEDURE — FO вы должны были проверить отсутствие символов RF на нижнем дисплее. Да-да, еще раз, несмотря на то что вы только что проверяли это на PRELIMINARY. Не обращали внимание на этот пунктик? Теперь обращайте, пожалуйста.
Что является логическим триггером выполнения процедуры запуска двигателя на Б-737NG? Таковых даже не один, а три:
1. Получение разрешения на запуск от диспетчера.
2. Получение готовности «земли» к запуску.
3. Выполнение BEFORE START CHECKLIST.
Как только все три пункта выполнены, можно приступать к запуску двигателей, то есть начинать выполнение процедуры ENGINE START. Второй пилот самостоятельно, без команды, выбирает страничку ENG на нижнем дисплее и выключает «паки». КВС контролирует и лишь после этого командует запуск двигателя — такая последовательность установлена процедурой.
Так в чем же прикол?
Если оба пилота понимают SOP, взаимосвязь пунктов и триггеров, то даже если КВС и подаст опрометчиво команду на запуск двигателя, хотя бы одного пилота должен смутить вид страницы SYS на нижнем дисплее. Значит, что-то не сделано, надо бы разобраться!
Вот так выглядит «работа по SOP» хорошего экипажа. Простые принципы CRM позволяют минимизировать ошибки.
Не очень задумывающийся пилот-торопыга ставит страницу ENG сразу после проверки давления в гидросистемах еще на процедуре BEFORE START. А совсем нехороший даже не проверяет давление (одна из часто наблюдаемых ошибок), а ставит эту страничку сразу по приходу на самолет. Мол, ее все равно надо ставить, так почему бы не поставить сразу?
2. Работать ожидаемо для другого пилота.
Каждый пилот при выполнении своих процедур должен придерживаться установленной последовательности действий, тем самым позволяя другому пилоту проконтролировать свою работу.
3. Информировать другого пилота в случае отклонения от стандарта, о пропущенном действии.
Всегда, когда это возможно, каждый пилот должен проверять свои выполненные действия и контролировать действия другого пилота. В случае, если другой пилот пропустил необходимое действие, об этом следует ему сообщить — четко и достаточно громко. Орать не надо, но в доброжелательной корректной форме отклонение необходимо озвучить.
Убедитесь, что коллега информацию принял правильно и что отклонение исправляется.
Обратите внимание!
Если вы замечаете, что коллега постоянно выполняет действия в манере, отличной от стандартных, это должно вас насторожить, так как может являться признаком плохого самочувствия пилота и частичной потери работоспособности (Partial Incapacitation).
4. Строго придерживаться установленных стандартных докладов.
Использование нестандартных команд и/или докладов может затруднить их понимание другим пилотом.
Оба пилота проверяют фактическое соответствие!
Обратите внимание!
Постоянное ощущение непонимания может привести к резкой потере производительности пилота, к состоянию ступора, невнимательности и, как следствие — частичной потери работоспособности.
5. Соблюдать правила выполнения чек-листов.
При чтении чек-листов оба пилота еще раз проверяют фактическое состояние по каждому пункту.
6. Подтверждать изменения.
Оба пилота должны подтвердить следующие изменения:
— вносимые в FMC;
— изменения режимов работы автопилота на MCP;
— режим работы автомата тяги.
От себя добавлю, что будет здорово подтверждать изменение частоты ведения радиосвязи и навигации — в оригинале у «Боинга» такого требования нет, но на практике это помогает не допустить ошибку.
7. Не бояться, не стесняться докладывать об отклонениях.
Особенности национальных культур, манеры поведения, принятой в обществе, могут вызвать определенные трудности с информированием об отклонениях. Подобная проблема характерна и для пилотов, имеющих малый опыт работы. Такие пилоты могут стесняться доложить об отклонении, допускаемом более опытным коллегой, не имея твердой уверенности, что это является именно отклонением, а не манерой работы данного командира.
Проблема коммуникации стоит очень остро. Не каждый человек способен адекватно принять замечания о своей работе, особенно если это маститый КВС, получающий доклад о личной ошибке от неавторитетных людей — молодого второго пилота, например.
Одной из задач CRM является изменение отношения человека к замечаниям в свой адрес.
Важно
Если пилот хочет достичь успехов как в CRM, так и в полетах в целом, он должен воспринимать сообщения о своих ошибках как помощь, а не как обиду, насмешку или унижение.
С точки зрения всех документов, КВС является организатором работы в экипаже, обеспечивает позитивную рабочую атмосферу в этом небольшом коллективе. Ведь именно он руководит ресурсами. Однако руководить и управлять — это не всегда одно и то же. Если КВС давит на второго пилота авторитетом или авторитарностью, на корню гасит попытки проявить инициативу, летает «по понятиям», не реагируя на замечания, или пытается найти оправдания своим ошибкам, мол, это и не ошибка вовсе, а метод, основанный на опыте, либо вообще ерунда, не заслуживающая внимания…
Я не удивлюсь, если послужной список событий, подлежащих расследованию, у такого КВС тянет на рекорд.
У него постоянно кто-то виноват: коммерсанты, планирование, пассажиры, проводники, диспетчеры, техники… Но только не он сам, конечно. Его манера работы никогда не является причиной.
Руководство авиакомпании должно мотивировать пилотов сообщать об отклонениях, не стесняться разницы в опыте, статусе или возрасте.
Каким образом это можно реализовать на уровне процедур?
Например, посредством включения в предполетный брифинг обязательных фраз КВС, поощряющих других членов экипажа докладывать о любых отклонениях, которые те, возможно, заметят в работе друг друга.
Примерно такие слова вот уже много лет я говорю, и они замечательно работают и в нашей стране и за рубежом:
— Пожалуйста, не стесняйся. Если что-то покажется непонятным — докладывай, задавай вопросы. Если я что-то пропустил — подсказывай, буду рад. Все люди совершают ошибки, и я не исключение. Если что-то тебе показалось необычным: в самолете, вне его, в моей работе или в моем поведении — дай мне знать, пожалуйста. И я тоже буду стараться тебе помогать. Договорились?
8. Контролировать, что адресат получил и понял информацию об отклонении, и что отклонение исправлено.
После выявления отклонения и доклада об отклонении пилот должен убедиться, что информация об отклонении дошла до адресата, необходимые действия предприняты и отклонение исправлено.
Пилот, принявший данную информацию, должен вербально подтвердить факт ее получения таким образом, чтобы это было очевидно члену экипажа, доложившему об отклонении. Рекомендуется применение стандартных слов: «Checked»/«Понял».