А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, Р.Н. Терлецкая, А.Е. Иванова, Е.В. Антонова
Состояние здоровья и развитие общества во многом определяется уровнем популяционного здоровья подростков, которые оказывают значимое влияние на здоровье нации в целом и формируют ее культурный, интеллектуальный, производственный и репродуктивный потенциал. В РФ в 2009 г. насчитывалось 9 260 943 подростка в возрасте 15–19 лет, что составляет 6,5 % от общего числа жителей страны [7], а умерло 8667 человек (6038 юношей и 2629 девушек).
Для любой страны смертность населения подросткового возраста является актуальной социально-демографической проблемой, а ее тенденции, причины и возрастно-половая специфика – объектами пристального изучения. В РФ это, прежде всего, связано с устойчивостью сложившейся кризисной демографической ситуации, уменьшением численности населения и его плотности [2].
Потери жизни в подростковом возрасте сказываются на уровне средней продолжительности жизни, уменьшении числа лиц активного трудоспособного возраста и связанных с этим экономическими потерями государства. Главное экономическое последствие преждевременной смертности подростков – уменьшение численности трудового потенциала страны и связанное с этим недополучение валового внутреннего продукта. Т. н. демографические инвестиции на содержание, воспитание и профессиональную подготовку подростков не окупаются их трудовым вкладом вследствие их преждевременной смерти [12].Смерть в подростковом возрасте оборачивается весомой потерей непрожитой (что важно в общечеловеческом аспекте) и, соответственно, непроработанной (что важно в экономическом аспекте) жизни [14].
В последние 5 лет смертность российских подростков в возрасте 15–19 лет находилась в пределах 108–120 на 100 тыс. населения данного возраста. Данные о частоте и структуре основных причин смертности российских подростков представлены в табл. 19.
Таблица 19. Уровень и структура основных причин смертности населения в возрасте 15–19 лет в Российской Федерации, 2008 г.[68]
Показатель смертности российских подростков в 3–5 раз выше, чем в большинстве стран Европы. С сожалением приходится констатировать, что состояние здоровья российских подростков существенно хуже, чем у их сверстников в других странах. Об этом красноречиво свидетельствуют данные самооценки здоровья 15‑летних юношей и девушек. Так, считают себя здоровыми: в Швейцарии – 93 %, во Франции – 55 %, в Германии – 40 %, в России – 28 % опрошенных юношей и девушек [3]. Такая ситуация, конечно, не может не сказываться на формировании уровня смертности российских подростков.
Анализ подростковой смертности за длительный период показал (рис. 11), что ведущими факторами ее изменения являются социально-экономические сдвиги, происходящие в России. Об этом свидетельствует полное совпадение тенденций показателей с событиями, происходящими в стране. Так, заметное снижение подростковой смертности в начале 80‑х гг. прошлого века совпало с введением обязательного среднего образования, в дальнейшем позитивные тенденции заметно ускорились в связи с антиалкогольной кампанией 1985–1987 гг. Как и следовало ожидать от конъюнктурных изменений, эффект антиалкогольной кампании был очень быстро исчерпан, и начался рост смертности, заметно ускорившийся после 1991 г.
Рисунок 11. Динамика подростковой смертности (на 100 000) от всех причин и от травм и отравлений в России в 1980–2008 гг.
Позитивные тенденции второй половины 90‑х гг. были прерваны экономическим кризисом 1998 г., однако стабилизация и улучшение экономической ситуации начала 2000‑х гг. привели к формированию позитивных тенденций подростковой смертности. Однако сопоставление показателей 2008 и 1991 г., последнего года советского периода, приводит к более скромным выводам: в 1991–2008 гг. смертность российских юношей снизилась на 12,4 %, девушек – практически не изменилась.
У юношей снижение смертности происходило от всех ведущих причин. Так, смертность от травм и отравлений снизилась на 44,6 %, от болезней органов дыхания – на 55,6 %, от сердечно-сосудистых заболеваний – на 4,1 %; онкологическая смертность снизилась на 26,6 %, смертность от болезней нервной системы – на 55,3 %. Смертность от неточно обозначенных состояний у юношей в 2008 г. по сравнению с 1996 г. практически не изменилась (5,6 и 5,3 на 100 000, соответственно). У девушек ситуация складывалась не столь однозначно: при выраженных позитивных тенденциях касательно таких эндогенных заболеваний, как новообразования и болезни нервной системы (снижение на 32,2 и 45,5 %) и таких экзогенных причин, как травмы и отравления и болезни органов дыхания (снижение на 29,1 и 23,5 %), наблюдался заметный рост смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и неточно обозначенных состояний (на 17,9 и 26,7 %, соответственно).
Смертность подростков, как ни в какой другой возрастной группе, определяется внешними причинами. В 2008 г. отрыв смертности от травм и отравлений от новообразований, занимающих 2‑е место, был почти 18‑кратным у юношей и 8,1‑кратным у девушек. Основными внешними причинами смертности подростков являются дорожно-транспортные происшествия, которые определяют более четверти всех случаев смерти от травм в этом возрасте. Специфической особенностью дорожно-транспортной смертности являются ее позитивные тенденции в 1989–1997 гг., в разгар экономического кризиса в России. Таких тенденций не было отмечено для какой-либо другой внешней причины смерти. За постсоветский период (1991–2006) дорожно-транспортная смертность российских юношей снизилась на 26,1 %, а девушек – выросла на 8,7 %. Однако за последнее десятилетие (1996–2008) рост показателя отмечен и у юношей и у девушек.
Второй важнейшей причиной подростковой травматической смертности являются самоубийства. В отличие от дорожно-транспортных происшествий, динамика суицидальной смертности подростков характеризуется традиционными для России тенденциями: сокращение смертности в 1980–1987 гг. (на 28,8 и 27,6 %), рост в 1987–1995 гг. (более чем в 2 раза), возврат к снижению смертности в последнее десятилетие (на 10,4 и 9 %, соответственно). В целом в период реформ (1991–2008.) суицидальная смертность юношей выросла на 23,2 %, девушек – на 28,1 %.
Поскольку убийства (нападения) являются причиной, полностью социально обусловленной, оценка насильственной смертности представляется крайне актуальной. В 1980–1987 гг. показатели официально зарегистрированной смертности от убийств снизились на 47,8 и 13,8 %, в 1987–1995 гг. – выросли в 3,5 и 2,9 раза, в 1996–2008 гг. наблюдалось существенное сокращение показателей (в 1,8 и 1,9 раза для юношей и девушек). По официальным данным, смертность юношей от убийств в 1991–2008 гг. снизилась в 1,4 раза, девушек – на 15,4 %.
В России крайне высока смертность от повреждений с неопределенными намерениями или повреждений без уточнений. Смертность от повреждений с неопределенными намерениями российских юношей обусловлена убийствами почти на 1/2 (на 45 %), суицидами – на 1/3 (33,2 %), девушек – соответственно на 32,8 и 34 %. В 1980–1987 гг. смертность от этих причин российских юношей снизилась на 11,8 %, девушек – выросла на 27,3 %, в 1987–1995 гг. темпы роста смертности были соответственно 4,5‑ и 4,8‑кратными, в последнее десятилетие показатели снизилась примерно на 1/3 (на 41,6 и 27,5 %, соответственно). В период реформ (1991–2008) смертность российских юношей от повреждений с неопределенными намерениями выросла на 21,2 %, девушек – на 35,3 %. Эти размытые причины маскируют значительную часть смертности от таких социально обусловленных и социально значимых причин, как убийства и передозировка наркотиками.
Более сложным представляется вопрос о разного рода отравлениях. С одной стороны, подобные инциденты могут быть следствием суицидов, с другой, нельзя забывать, что подростки, особенно из малообеспеченных слоев населения, часто экспериментируют с химическими веществами, используя их как суррогаты наркотиков.
Зачастую конкретная причина смерти подростка остается неизвестной. В 2008 г. неточно обозначенные состояния занимали 4‑е место среди всех причин смерти подростков, смертность от которых в постсоветский период выросла в максимальной степени – в 2,2 раза у юношей и в 1,7 раз у девушек.
Краткий перечень причин смерти, принятый в России, не позволяет в явном виде выделить смертность подростков, обусловленную потреблением наркотиков: она скрыта как в рубрике «неалкогольные (прочие) отравления», так и в рубрике «повреждения с неопределенными намерениями».
В отношении региональных особенностей смертности подростков отчетливо сформировался северо-восточный вектор нарастания смертности. Дальневосточный регион практически в целом и республики Восточной Сибири формируют полюс неблагополучия, который определяется внешними причинами смерти, прежде всего, самоубийствами, убийствами и другими формами насилия (повреждения с неопределенными намерениями). Даже по составу групп с низкими и высокими уровнями видно, что региональное распределение смертности подростков от дорожно-транспортного травматизма отличается существенной спецификой в сравнении с распределением по уровню травматической смертности в целом, что означает наличие специфических факторов, детерминирующих смертность подростков от насилия и дорожно-транспортного травматизма.
Многочисленные данные литературных источников и материалы ВОЗ свидетельствуют о том, что основными факторами, приводящими к подростковой смертности, являются бедность и определяемые ею беспризорность и безнадзорность, наркомания и токсикомания, суицидальное поведение. Значимыми в гибели подростков были и остаются такие внешние факторы как несчастные случаи и насилие.
Основу официально публикуемых данных об уровне бедности составляет индекс численности бедного населения, определяемый в российских условиях как доля населения с доходами ниже прожиточного минимума. Согласно данным Госкомстата России, в 2007 г. доля бедных в населении России составляет 13,4 % или 18,9 млн человек [9].
В наиболее сложном материальном положении находятся неполные и многодетные семьи: доля бедных среди них достигает 60–80 %. Высоким риском попадания в категорию бедных граждан характеризуются семьи, имеющие в своем составе инвалидов, безработных, семьи беженцев и вынужденных переселенцев, проживающие в сельской местности.
Абсолютная детская бедность – нередкое явление, но, к сожалению, получение достоверных статистических данных о масштабах и характере данной проблемы связано со значительными трудностями. С другой стороны, ЮНИСЕФ (2005) удалось произвести оценку риска бедности для детей. Согласно этой оценке, РФ отвечает критериям бедности, представляющей угрозу для детей. В докладе ЮНИСЕФ подчеркивается, что бедность это более широкое явление, чем только материальные лишения, и что по сравнению со взрослыми для детей она имеет другие характеристики и последствия [24].
Беспризорность и безнадзорность – одна из самых тревожных проблем современной России. По данным официальной статистики, сегодня в стране зарегистрировано около 1 млн беспризорных детей, и цифра эта весьма приблизительна, потому, что фиксирует только тех, кто задерживается полицией, либо попадает в специализированные социальные учреждения для беспризорных и безнадзорных детей [26]. По разным подсчетам, в России количество беспризорников колеблется от 2 до 5 млн человек [11, 18].
Наряду с беспризорностью остро стоит и проблема безнадзорности подростков, оказавшихся без должного родительского внимания, причем на каждого беспризорника приходится по 2–3 безнадзорных ребенка. В России насчитывается около 1 млн безнадзорных детей, у которых есть родители. Из них более 367 тыс. – в возрасте 6–17 лет – не учатся, более 200 тыс. находятся в приютах, у 182 тыс. родители лишены родительских прав, около 30 тыс безнадзорных находятся в приемниках-распределителях [26].
Существующее законодательство России по вопросам детской беспризорности весьма устарело [15]. Так, отсутствует уголовная ответственность за сводничество и сутенерство; в России узаконены самые низкие в Европе возрастные пороги (от 14 лет) сексуальных контактов; уголовно-процессуальные нормы по защите свидетелей и пострадавших недостаточно эффективны, что приводит к отказу несовершеннолетних давать показания против сексуальных насильников [21].
Ведущими причинами беспризорности считают криминализацию общества, широкое распространение новых для России видов правонарушений (проституция, наркоторговля), слабый контроль за работодателями, вовлекающими детей в нелегальные виды деятельности. Выделяется также нелегальная миграция детей (часто без сопровождения взрослых) из бывших республик СССР, вызываемая вооруженными конфликтами и еще более тяжелым экономическим положением этих стран [20]. Существенно сократилось число, выросла платность и снизилась доступность для семей детских дошкольных учреждений, образовательных заведений, домов детского творчества, детских санаториев, домов культуры, спортивных учреждений, музеев, учреждений семейного отдыха и досуга и летнего отдыха детей, музыкальных и художественных школ. Детей фактически вытесняют на улицу.
Сведений о состоянии здоровья и смертности среди данной когорты детей практически нет [17, 19]. Мониторинг за беспризорными и безнадзорными детьми, поступившими в медицинские учреждения г. Москвы, показал, что у 58,2 % из них были выявлены социально опасные и социально значимые болезни, 11 % страдают различными психическими расстройствами, 6 % регулярно употребляют алкоголь, наркотические и психоактивные вещества [1].
В России, как и в большинстве развитых стран мира, одним из значимых индикаторов социально-экономической ситуации является уровень потребления алкоголя, наркотических средств и психоактивных веществ (ПАВ), а также распространенности таких социально-значимых заболеваний, как алкоголизм, нарко– и токсикомании. За период 1996–2006 гг. количество официально зарегистрированных случаев наркомании среди детей в возрасте 15–17 лет увеличилось в 1,2 раза, токсикомании – в 2,3 раза, алкоголизма – в 2,4 раза [26].
По данным государственной статистики, количество подростков, больных наркологическими расстройствами, последние годы колеблется в пределах 12,6–12,7 тыс. человек, т. е. около 1,8 % от численности подросткового населения. Показатель распространенности данных расстройств составляет более 1890 на 100 тыс. детей в возрасте 15–17 лет. При этом на потребителей алкоголя пришлось 75 %, наркотиков – 9,6 %, ненаркотических ПАВ – 15,4 %. Среди них удельный вес больных с синдромом зависимости (алкоголизм, наркомания, токсикомания) составил 7,1 % [26].
Высокая смертность, выраженная социальная дезадаптация, криминализация, поражение ВИЧ-инфекцией и другими опасными заболеваниями – вот далеко не полный перечень последствий наркоманий, токсикомании и алкоголизма [10]. Официальные данные свидетельствуют о том, что смертность подростков в 5–6 % случаев связана с острым отравление наркотиками и алкоголем [26].
Суицидальное поведение подростков стало весьма актуальной проблемой в экономически развитых странах. Во многих европейских странах самоубийства подростков занимают 2–3‑е место среди всех причин смерти в этом возрасте. Россия входит в число государств с наиболее неблагоприятной суицидальной обстановкой.
Причины подростковых самоубийств – это прежде всего конфликты с окружающими [13]. Анализ материалов уголовных дел и проверок обстоятельств причин самоубийств несовершеннолетних, проведенный Генеральной прокуратурой России, показывает, что 62 % всех самоубийств несовершеннолетних связано семейными конфликтами и неблагополучием, боязнью насилия со стороны взрослых, бестактным поведением отдельных педагогов, конфликтами с учителями, одноклассниками, друзьями, черствостью и безразличием окружающих.
Дорожно-транспортный травматизм является второй по масштабам причиной смерти детей и молодежи в возрасте от 5 до 25 лет в мире [4].
Актуальность проблемы дорожно-транспортного травматизма в России обусловливают глобальная автомобилизация, недостаточно безопасные транспортные средства, низкий профессионализм водителей, отсутствие своевременной полноценной медицинской помощи пострадавшим.
Каждое девятое дорожно-транспортное происшествие в РФ происходило с участием несовершеннолетних, большая часть из них (56,9 %) зафиксирована в период летних каникул (с мая по сентябрь) [5]. Причинами такого положения дел являются, прежде всего, отсутствие должного контроля за детьми со стороны взрослых, а также неудовлетворительное состояние улично-дорожной сети, отсутствие дорожной разметки, пешеходных переходов, барьерных ограждений, освещения улиц в темное время суток, дорожных знаков «Дети» вблизи образовательных учреждений.
Анализ данных показывает, что в подавляющем большинстве случаев дети страдают по вине взрослых участников дорожного движения: управление транспортом в состоянии опьянения, превышение скорости, выезд на полосу встречного движения и т. д. [8].
Отмечающиеся в последнее время в России экономический рост, сокращение масштабов бедности, стабилизация экологической ситуации, расширение международных контактов и обмена информацией создали определенные благоприятные условия для сокращения смертности детского населения. В то же время, несмотря на формирующиеся положительные тенденции, динамика показателя подростковой смертности, ее уровень продолжают оставаться выше среднеевропейского.
Проблема сохранения жизни, сохранения и укрепления здоровья детей и подростков требует комплексного подхода к ее решению в рамках специальных федеральных и региональных программ. Основным механизмом реализации таких программ должно являться проведение целенаправленных скоординированных действий федеральных органов исполнительной власти, служб государственной и муниципальной системы здравоохранения, социальной защиты и образования, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, научных и общественных организаций.
Как показывают материалы специальных широкомасштабных исследований [2, 25], методологической основой и важнейшими принципами комплексных медико-социальных программ по снижению смертности детского населения РФ должны быть:
– законодательное (правовое) обеспечение прав детей на жизнь и охрану здоровья;
– межсекторальный подход;
– региональный подход (учет территориальных, социально-экономических, этнических и культурных, экологических и др. особенностей субъекта федерации);
– приоритет профилактических мер, направленных на устранение (снижение) предотвратимых причин детской заболеваемости и смертности;
– приоритетное внимание детям, оказавшимся в сложной жизненной ситуации.
В качестве одного из важнейших методологических документов для разработки федерального и регионального плана действий по снижению смертности подростков в РФ следует использовать предложенную ВОЗ «Стратегию по вопросам здоровья и развития детей и подростков» [23]. В этом документе можно считать приоритетными для России, в плане снижения смертности подростков, следующие направления деятельности:
– охрана психического здоровья;
– охрана сексуального и репродуктивного здоровья;
– профилактика ВИЧ-инфекции среди молодых людей;
– профилактика непреднамеренных травм;
– борьба с насилием над детьми;
– внимание подросткам, «живущим в особо трудных условиях или имеющим особые нужды»;
– организация служб здравоохранения специально для подростков.
Среди причин смерти подростков в РФ свыше 70 % приходится на травмы и отравления. Изложенные выше материалы позволяют сформулировать следующие задачи, решение которых будет способствовать снижению детских потерь от этих причин:
– организация профилактики детского травматизма;
– предотвращение формирования суицидального поведения у подростков;
– профилактика употребления подростками психоактивных веществ;
– создание эффективной системы оказания медицинской помощи детям на всех ее этапах при неотложных состояниях.
В концентрированном виде основные, конкретные направления деятельности по снижению подростковой смертности, с учетом международного опыта и рекомендаций ВОЗ/ЮНИСЕФ [6, 16, 22], в России представлены в табл. 20.
Таблица 20. Основные направления работы на федеральном и региональном уровнях по снижению смертности подростков в Российской Федерации
Следует оговориться, что большинство этих предложений не должны оформляться как самостоятельная программа действий, ибо смерть – хотя и трагический, но все-таки частный случай (составная) в популяции детского населения. Они должны входить как составная часть (фрагмент) в федеральные и региональные программы по охране здоровья детей и подростков, в Российскую национальную «Стратегию по вопросам здоровья и развития детей и подростков».
Кроме того, в каждом направлении работы авторами представлены только 2 приоритетные, с их точки зрения, задачи по снижению подростковой смертности. Конечно же, круг конкретных задач много шире, их формулировка будет необходима при разработке конкретных программ (плана действий).
Список литературы
1. Арефьев А. Л. Беспризорные дети // Социологические исследования – 2003. – № 9. – С. 61–72.
2. Баранов А. А., Альбицкий В. Ю. Смертность детского населения России (тенденции, причины и пути снижения) / М.: Союз педиатров России, 2009. – 392 с.
3. Более одного миллиарда подростков нуждается в принятии мер по охране здоровья и защите прав // http://undp.by/pdf/keymessages.doc
4. Всемирный доклад о предупреждении дорожно-транспортного травматизма. – М., 204. – С. 236–237.
5. Всероссийская акция «Внимание – Дети!». – ГИБДД МВД РФ http://www.gibddsao.ru.
6. Декларация «Молодежь и алкоголь» // резолюция EUR/RC51/R4.
7. Демографический ежегодник России. 2009 // М: Статистический сборник Росстата, 2009. – 557 с.
8. Дорожная безопасность для детей и молодежи в Европе // ВОЗ, Копенгаген, 2007. – 35 с.
9. Европейская стратегия «Здоровье и развитие детей и подростков» / ВОЗ. – Копенгаген, 2005. – 23 с.
10. Егоренков А. М., Рачина Л. В., Пирожникова Н. А. Организация оказания медицинской помощи беспризорным детям в условиях столичного мегаполиса // Мат. XII Конгресс педиатров России. – М., 2008. – С. 438.
11. Здравоохранение в России, 2006 // Статистический сборник. – М., 2007. – С. 60.
12. Иванова А. Е., Семенова В. Г., Гаврилова Н. С. и др. Медико-демографическая ситуация в городе и в селе – сходство и различия // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2002. – № 5. – С. 11–17.
13. Игумнов С. А. Психотерапия детей и подростков: Психоанализ в детском возрасте; Суицидальное поведение подростков; Семейное консультирование; Комплексная реабилитация / Ростов: Феникс. – 2005. – 288 с.
14. Ильин А. Г. Состояние здоровья детей подросткового возраста и совершенствование системы их медицинского обеспечения: Автореф. дис. … докт. мед. наук. – М., 2005. – 48 с.
15. Климантова Г. И., Федотовская Т. А. О профилактике беспризорности и безнадзорности несовершеннолетних, находящихся в трудной жизненной ситуации // Аналитический вестник. Сер. № 46 «Основные проблемы социального развития России». – 2002. – № 20. – С. 24.
16. Клиники дружественные к молодежи (руководство для врачей и организаторов здравоохранения. – М., 2006. – 60 с.
17. Нечаева А. М. Детская беспризорность – опасное социальное явление // Государство и право. – 2001. – № 6. – С. 57–65.
18. Озеров В. А. Детская безнадзорность и беспризорность как один из факторов угрозы национальной безопасности России // Аналитический вестник. Сер. № 46 «Основные проблемы социального развития России», 2002. – № 20. – С. 17.
19. Подросток мигрант (Информация Московского городского центра «Дети улиц») // Социальное обеспечение. – 2002. – № 12. – С. 5.
20. Проблемы детской безнадзорности и беспризорности в Российской Федерации: социально-политические последствия и современные технологии решения // Аналитический вестник Совета Федерации ФС РФ. – 2003. – № 14. – С. 12.
21. Прудников Б. П., Рыбалкина О. П. Профилактика беспризорности, безнадзорности наркомании среди несовершеннолетних. Административно-правовое регулирование. Монография / М.: Закон и право, ЮНИТИ-ДАНА, 2004. – 447 c.
22. С какими проблемами здоровья сталкиваются подростки и что можно сделать для их предотвращения и решения? // http://www. who.int/ child_adolescent_health. – 2008.
23. Стратегия по вопросам здоровья и развития детей и подростков (доклад Секретариата) / ВОЗ ЕВ111/7 5 декабря 2002 г.
24. Структура денежных доходов и удельный вес расходов в денежных доходах населения. – Федеральная служба государственной статистики. – http://www.gks.ru
25. Яковлева Т. В. Инвалидность и смертность детского населения России: региональные особенности и законодательное обеспечение путей снижения: Автореф. дис. … докт. мед. наук. – М., 2005. – 42 с.
26. UNICEF Innocenti Research Centre. Child poverty in in rich countries 2005 // Florence, United Nations Children’s Fund (Report Card No. 6; http://www.unicef-icdc.org/publications.